Download - CA Nasofaring
LAPORAN KASUS
KARSINOMA NASOFARING
Disusun oleh :Farhana Oktoriana
1102009106
Pembimbing :dr. Moh. Andi Fatkhurokhman, Sp THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK BAG. ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK RUMAH SAKIT TK. II MOH. RIDWAN MEUREKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
BAB ISTATUS PASIEN
I. IDENTITAS
NAMA : Tn. SJENIS KELAMIN : Laki - lakiUSIA : 46 tahunAGAMA : IslamPEKERJAAN : SupirPENDIDIKAN : STMALAMAT : Kp. Rawa Selatan RT 03/07, Johar Baru, Jakarta PusatTANGGAL PEMERIKSAAN : 20 Januari 2014
II. ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Hidung sebelah kiri mampet disertai meler, dan terdapat benjolan di leher sebelah kiri.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.
Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien.
Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala.
Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih.
Keluhan sesak napas disangkal, pernah mengalami batuk lama sebelumnya disangkal, pernah batuk dengan dahak disertai darah disangkal, sering mengalami demam disangkal. Kesulitan menelan disangkal. Pernah keluar darah dari hidung disangkal.
Pasien memiliki kebiasaan merokok. Makanan pasien sehari hari seperti orang biasa, tidak terlalu sering mengkonsumsi makanan yang diawetkan seperti ikan asin atau makanan pengawet lainnya. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien tidak memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Riwayat penyakit serupa di keluarga tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringanKESADARAN : Compos mentisTANDA VITAL : Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 78 x / menit Respirasi : 24 x / menit Suhu : 36,7 >C
STATUS GENERALIS
KEPALA :MATA
- Konjungtiva : Tidak anemis, kanan dan kiri- Sklera : Tidak ikterik, kanan dan kiri- Pupil : Bulat, isokor
LEHER : Teraba benjolan a/r colli sinistraTHORAX :
- Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris- Palpasi : Nyeri tekan ( - )- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru- Auskultasi: VBS kanan = kiri, wheezing ( -/- ), rhonki ( -/- ) Bunyi jantung reguler, murmur ( - ), gallop ( - )
ABDOMEN :- Inspeksi : Datar - Palpasi : Lembut, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan ( - )- Perkusi : Tympani- Auskultasi : Bising usus (+) Normal
EXTREMITAS : Akral hangat- Edema : ( -/- )- Sianosis : ( - )
NEUROLOGIS :- Refleks fisiologis : Tidak diperiksa- Refleks patologis : Tidak diperiksa
GENITALIA : Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne Positif Positif
Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Bentuk
WarnaMassaNyeri tekan tragus
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )( - )
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )( - )
Aurikuler BentukWarnaMassa
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )Retroaurikuler Edema
Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi
( - )( - )( - )( - )( - )( - )
( - )( - )( - )( - )( - )( - )
CAE BentukKulitSekretCerumenEdemaJaringan granulasiMassa
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )( - )( - )( - )( - )
Tidak ada kelainanTidak hiperemis
( - )( - )( - )( - )( - )
Membran Timpani WarnaIntakRefleks CahayaGambar
Putih Perak( + )
( + )baik
+
Putih perak( + )
( + ) baik
Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
B. HIDUNG
PEMERIKSAAN KELAINAN KANAN KIRIKeadaan luar Inspeksi :
Bentuk dan ukuranKulitTanda frakturTanda deviasiPalpasi :Nyeri tekanMassa
NormalHiperemis ( + )
( - )( - )
( - )( - )
NormalHiperemis ( + )
( - )( - )
( - )( - )
RhinoskopiAnterior
Mukosa Tidak hiperemis HiperemisSekret ( + ) ( ++ )Krusta ( - ) ( - )Konka inferior Tidak ada
pembesaran atau udem
Udem ( + )
Septum deviasi ( - )Polip tumor ( - ) ( - )Pasase udara ( + ) menurun ( + ) menurunGambar:
RhinoskopiPosterior
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukanChoana Tidak dilakukan Tidak dilakukanFossa Rossenmuller Tidak dilakukan Tidak dilakukanMassa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sinus paranasal Tidak ada nyeri tekan pada sinus paranasal
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGANMukosa Hiperemis ( - )Lidah NormalGigi geligi NormalUvula Dalam batas normalPilar Hiperemis ( + ), simetris +/+Halitosis ( - )Palatum Molle NormalTonsil :
MukosaBesarKriptaDetritusPerlengketanGambar :
Hiperemis ( - )T2-T2( -/- )( -/- )( -/- )
Faring :MukosaGranulaPost nasal drip
Hiperemis ( - )( - )( - )
Laring :1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4. Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotis
Tidak diperiksa
D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGANMaxillofacial :BentukParese N.Cranialis
Simetris( - )
E. LEHER
BAGIAN KETERANGANLeher :BentukMassa
Simetrisa/r Regio colli sinistra- Inspeksi : Massa a/r colli sinistra- Palpasi : Ukuran diameter 3cm, konsistensi
kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - )
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang.
V. RESUME
Seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke RS Moch. Ridwan Meureksa dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa mampet disertai meler. Hidung mampet dirasakan sepanjang hari sejak 4 bulan sebelum ke rumah sakit. Hidung mampet dirasakan semakin berat bila pasien menundukan kepala. Selain hidung mampet, pasien juga mengeluh meler atau keluar ingus terus menerus. Cairan ingus yang keluar cair, jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.
Selain itu, pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kiri yang semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien mulai muncul sejak 10 bulan sebelum ke rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan tidak nyeri, sehingga pasien tidak pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter. Tetapi semakin lama benjolan semakin membesar hingga sekarang hampir sebesar telur ayam. Benjolan tidak terasa nyeri ataupun mengganggu aktifitas pasien.
Pasien juga mengeluh telinga kiri sering terasa berdenging sejak 1 bulan sebelum ke rumah sakit. Pasien mengeluh terkadang suaranya serak. Dan terkadang disertai keluhan sakit kepala.
Sebulan sebelum ke rumah sakit pasien pernah berobat ke dokter, dengan keluhan meler terus menerus dengan cairan ingus yang keluar dari hidung kental dan berwarna kehijauan. Dokter yang memeriksa memberikan obat berupa antibiotik. Setelah minum obat, meler tidak berhenti tetapi ingus tidak berwarna hijau lagi melainkan cair dan jernih.
Pasien memiliki kebiasaan merokok. Berat badan pasien sedikit menurun namun tidak banyak.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kulit hidung hiperemis, pada pemeriksaan rhinoskopi anterior mukosa hidung kiri hiperemis, sekret ( + ), dan udem ( + ) pada konka inferior. Sekret juga didapatkan pada hidung sebelah kanan. Pasase udara pada hidung
massa
menurun. Pada pemeriksaan leher didapatkanmassa a/r Regio colli sinistra, dengan ukuran diameter 3cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan ( - ).
VI. DIAGNOSIS KERJA
Lymphadenopati a/r colli sinistra
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Karsinoma nasofaring- Limfadenitis
VIII. IPDx
- Swab tenggorok - Pem. Lab darah rutin- Rontgen soft tissue AP lateral- Biopsi- Endoskopi
IX. IPTx
Medikamentosa- Anti inflamasi - Antipiretik- Dekongestan - Vitamin
Non-Medikamentosa :- Suportif
Istirahat yang cukup- Preventif
Jaga kesehatan Minum vitamin Makan makanan yang bergizi
X. MONITORING
- Subyektif : Memantau adanya perburukan keadaan seperti hidung tersumbat terus menerus, sesak napas, efek samping obat, serta gejala lain yang memperberat keadaan pasien.
- Objektif : Memantau tanda vital, pembesaran pada massa di leher, dan hasil pemeriksaan lanjutan.
XI. EDUKASI
- Jaga kesehatan - Istirahat yang cukup- Minum vitamin- Makan makanan yang bergizi
XII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad malam
Quo ad Functionam : dubia ad malam