Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta :

Nama Wahana :

Topik : Benign Paroxysmal Positional VertigoTanggal (kasus) : 15 Juni 2015

Nama Pasien : Ny. ANo. RM : 021591

Tanggal Presentasi : Januari 2016Nama Pendamping :

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan PenyegaranTinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing berputar 5 jam SMRS

Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis vertigo beserta penatalaksanannya

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien :Nama : Ny. SHNomor Registrasi : 127143

Nama Tempat : Ruang Rawat Inap 1 Belakang

Data utama untuk diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Benign Paroxysmal Positional Vertigo 2. Keluhan Utama : Pusing berputar 5 jam SMRSKeluhan tambahan : mual , muntah

3. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum neuralgin namun belum dirasakan adanya perbaikan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : HT+ terkontrol, ao-

5. Riwayat Keluarga : HT

6. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Pasien berumur 55 tahun , saat ini tinggal bersama anaknya . Pekerjaan sehari- hari ibu rumah tangga. Makan- minum normal. Pasien berobat dengan biaya pensiunan.

7. Pemeriksaan Fisik

Tanda- tanda vitalKesadaran :Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum :Tampak sakit sedang.

Tekanan darah :130/90 mmHg

Nadi :80x/ menit, regular

Suhu :36,8 o celcius

Pernapasan :19 x/ menit

Status Generalis

Kepala : Normochepali. Deformitas -

Mata :Ca -/- , SI -/- , RCL/RCTL +/+ , Pupil isokor

THT :Nistagmus -/-normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-) faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)

Leher :JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi

Jantung :S1S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),jantung tidak membesar.

Paru :simetris, suara dasar vesikuler (+/+), sonor di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi dinding dada -/-

Abdomen :flat, Bising usus (+) Normal, timpani di keempat kuadran abdomen, nyeri tekan ulu hati (+)

Ekstremitas :akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)

Status Neurologis :NVIII: nnistagmus -/-, Romberg dipertajam bergoyang kekiri.

Sensorik : propiosepsi normal

Koordinasi: tes tunjuk hidung normal. Tes tumit lutut normal. Disdadokokinesis normal.

Tes dix hallpike tidak dilakukan

Daftar Pustaka : 1. Bashirudin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104 109.

Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa BPPV dan melakukan penatalaksanaannya

Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :

1. Subjektif

Pasien datang Ke UGD RS Pertamina Jaya pada tanggal 15 Juni 2015, pasien merasa pusing berputar sejak 5 jam SMRS. Pusing berputar muncul tiba tiba saat bangun tidur. Keluhan dirasakan hilang timbul, setiap serangan hilang sendiri setelah kurang lebih 10-15 detik dan yang berputar adalah ruangan sekitar pasien. Keluhan dirasakan memberat dengan perubahan posisi terutama saat bangun dari tidur, tidur menyamping, dan saat membungkuk pada waktu solat. Berkurang saat memejamkan mata dan istirahat. Pasien juga merasakan mual dan muntah 2 kali. Pasien sudah makan obat neuralgin tapi belum berkurang. Telinga terasa berdenging disangkal oleh pasien.penglihatan terganggu juga disangkal oleh pasien. jatuh disangkal.

2. Objektif

Tanda- tanda vital

Kesadaran :Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Tekanan darah :130/90 mmHg

Nadi :80x/ menit, reguler

Suhu :36,8 o celcius

Pernapasan :19x/ menit Status Generalis

Dalam batas normal Status Neurologis

NVIII: nnistagmus -/-, Romberg dipertajam bergoyang kekiri.

Sensorik : propiosepsi normal

Koordinasi: tes tunjuk hidung normal. Tes tumit lutut normal. Disdadokokinesis normal.

Pemeriksaan Penunjang :

-

3. AssessmentDiagnosis klinis : BPPV

Diagnosis topis : sistem vestibular

Diagnosis etiologi: idiopatik

4. Plan

Non- medikamentosa

1. Pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien

2. Berikan posisi nyaman

Medikamentosa

Betahistin 2 tab + flunarizin 1 tab + Alprazolam 1 tab ( gerus Inj Ranitidin 1A iv

Edukasi

1. Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

2.Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien

3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien4. Edukasi pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan lahan.

5. Menerangkan pasien tentang latihan Brand Daroff untuk latihan di rumah agar pasien terbiasa dengan beberapa posisi sehingga tidak muncul keluhan pusing berputar saat berpindah posisi.Konsultasi

Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis THT untuk penanganan lebih lanjut.