bpprm buku 2
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
1/37
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian Rekam Medis
I. Pengertian Umum
a. Arti secara sempit
Rekam medis adalah erkas !ang erisikan catatan tentang
identitas pasien" pemeriksaan" peng#atan aik !ang ra$at
%alan maupun ra$at inap dan pela!anan lain kepada pasien pada
sarana pela!anan kesehatan.
. Arti secara luas
Rekam medis adalah suatu s!stem pen!elenggaran dan
pecatatan rekam medis"&edangkan kegiatan pencatatann!a han!a merupakan salah
satu kegiatan dari pen!elenggaran rekam medis.
Pen!elengaraan rekam medis adalah kegiatan !ang di mulai
pada saat diteriman!a pasien di rumah sakit dan di lan%utkan
dengan penaganan erkas rekam medis !ang meliputi
pen!elenggaran" pen!impanan serta pengeluaran erkas
rekam medis dari tempat pen!impanan untuk mela!ani
permintaan keperluan lain.
II .Pengertian 'husus
Rekam medis adalah keterangan aik !ang tertulis maupun !ang
terekam tentang identitas" anamnase"pentuan (sik la#rat#rium"
diagn#se segala pela!anan dan tindakan !ang di erikan kepada
pasien " dan peng#atan aik !ang di ra$at inap" ra$at %alan maupun
!ang mendapatkan pela!anan ga$at darurat.
B. )u%uan Dan 'egunaan Rekam Medis
)u%uan rekam medis adalah menun%ang tercapain!a terti
administrasi dalam rangka upa!a peningkatanpela!anan kesehatan di
rumah sakit.'egunaan rekam medis dapat dilihat dari eerapa aspek" antara lain *
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
2/37
+
1. Aspek Administrasi
&uatu erkas rekam medis mempun!ai mempun!ai nilai administrasi"
karena isin!a men!angkut tindakan erdasarkan $e$enang dan
tangung %a$a seagai tenaga medis dan para medis dalam
mencapai tu%uan pela!anan kesehatan.
+. Aspek Hukum
&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai hukum" karena isin!a
men!angkut adan!a %aminan kepastian hukum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta pen!edia ahan ukti
untuk menegakkan keadilan.
,. Aspek Medis
&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai medis" karena catatan
terseut diperguanakan seagai dasar untuk merencanakan
peng#atan- pera$atan !ang harus di erika kepada se#rang pasien.
. Aspek 'euangan
&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai keungan" karena isin!a
mengandung data-in/#rmasi !ang dapat digunakan untuk erapa
ia!a !ang harus di a!ar saat menerima pela!anan kesehatan.
0. Aspek Penelitian
&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai penelitian karena di
dalamn!a erisikan in/#rmasi data medis untuk pengemangan ilmu
pengetahuan diidang kesehatan.
. Aspek Pendidikan
&uatu erkas rekam medis mempun!ai nilai pendidikan karena
isin!amen!akut data- in/#rmasi tentang perkemangan kr#n#l#gis
dan kegiatan pela!anan medic !ang dierika kepada pasien .
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
3/37
,
In/#rmasi terseut dapat digunakan seagai ahan-re/erensi
penga%aran di idang pr#/esi si pemakai.
2. Aspek D#kumentasi
&uatu erkas rekam medis mempu!ai nilai d#kumentasi" karena isin!a
men!angkut sumer ingatan !ang harus did#kumentasikan dan
dipakai seagai ahanpertanggung %a$aan dan lap#ran rumah sakit.
Adapun kegunanan rekam medis secara umum !aitu *
1. &eagai alat k#munikasi antara d#kter dengan tenaga ahli lainn!a
!ang ikut agian didalam memerikan pela!anan " peng#atan""
serta pera$atan kepada pasien.
+. &eagai dasar untuk merencanakan peng#atan-pera$atan !angharus dierikan kepada se#rang pasien.
,. &eagai ukti tertulis atas segala tindakan pela!anan"
perkemangan pen!akit dan peng#atan selama pasien
erkun%ung-dira$at di rumah sakit.. &eagi ahan !ang erguna untuk analisa" penelitian dan e3aluasi
terhadap kualitas pela!anan !ang dierikan kepada pasien.0. Melindungi kepentingan hukum agi pasien" rumah sakit maupun
d#kter dan tenaga kesehatan lain.. Men!ediakan data 4 data khusus !ang sangat erguna untuk
keperluan penelitian dan pendididkan.2. &eagai dasar didalam perhitungan ia!a pema!aran pela!anan
medic pasien.5. Men%adi sumer ingatan !ang harus did#kumentasikan" serta
seagai ahan pertanggung %a$aan dan lap#ran.
6. &i/at Rekam Medis
In/#rmasi didalam rekam medis ersi/at rahasia 'arena hal ini
men%elaskan huungan !ang khusus antara pasien dan d#kter!ang $a%i melindungi dari pem#c#r#n sesuai dengan k#de etik
ked#kteran dan peraturan perundang 4 undang !ang erlaku.
D. Nilai Rekam Medis
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
4/37
1. Bagi Pasien
a. Mengandung data !ang dapat memantu untuk peng#atan
dimasa depan.. Memantu pasien untuk mengerti mengenai pen!akit !ang
dideritan!a.
+. Bagi Petugas 'esehahatan
a. Alamat k#munikasi antar petugas kesehatan.. Dasar perencanaan - peng#atanc. Dasar penagihand. E3aluasi kualitas pela!anan kesehatane. &umer kasus untuk pendidikan
/. Perencanaan peng#atan untuk masa depan
,. &arana 'esehatan
a. Akreditasi rumah sakit. Dasar pemia!aan
. Pen!andang Dana
M#nit#r pemia!aan
0. Pr#ses Hukum
Penentuan kasur perdata-pidana
. 'esehatan Mas!arakat
a. Mem#nit#r pen!akit menular. Penelitian p#la pen!akitc. Perencanaan pr#gram pela!anan kesehatan
E. 7isi" Misi Dan 8alsa/ah Rekam Medis Rumah &akit Pr#klamasi
1. 7isiMemerikan Pela!anan rekam medik dengan cepat" lengkap dan tepat
$aktu
+. Misi
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
5/37
0
a. Dengan kelengkapan data rekam medis dapat menun%ang
peningkatan mutu pela!anan rumah sakit.. Menerapkan s!stem pelap#ran" penda/taran dan pen!impanan status
rekam medis dengan rapi.c. Meningkatkan terti administrasi rekam medis dalam rangka
peningkatan mutu pela!anan kesehatan !ang er#rientasi
kepadakepuasan pelanggan.
,. 8alsa/ah
a. Rekam medis harus memuat in/#rmasi!ang cukup dan akurat tentang
identitas pasien" diangn#sa" per%alan pen!akit" peng#atan dan
tindakan medis serta d#kumentasi hasil pela!anan.
. Rekam medis tersimpan aik disususn secara akurat"tepat $aktu"
mudah didapat serta mudah dianalisa untuk keperluan statistic dan
in/#rmasi.c. Rekam medis ersi/at rahasia" aman serta dapat dipertanggung
%a$akan !ang mudah diaca dan lengkap.
8. )u%un Pen!elengaran Rekam Medis Rumah &akit Pr#klamasi
Pen!enggaran rekam medis di Rumah sakit pr#klamasi ertu%uan
menun%ang tercapain!a terti administrasi dalam rangka
peningkatan pela!anan kesehatan di rumah sakit !ang didukungdengan s!stem pencatatan" pengel#laan" p$en!impanan" serta
pengeluaran rekam medis !ang aik dan enar"serta cepat" akurat"
lengkap dan mudah didapat.
9. Isi Rekam Medis
Isi rekam medis adalah catatan 4 catatan pemeri pela!anan
kesehatan aik dari pr#/essi#nal medis ataupun n#n medis !ang dicatat
dalam entuk /#rmulir 4 /#rmulir dan penun%ang !ang diisi secara
kr#n#l#gis dan dapat dipertanggung%a$akan aik kepada pasien" rumah
sakit dan segi hukum.
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
6/37
Dilihat dari isin!a" rekam medis di rumah sakit pr#klamasi di edakan
atas eerapa
Pela!anan antara lain *
1. Unit Ra$at :alan&usunan sesuai dengan !ang tercantum dalam pr#tap penda/taran
pasien ra$at %alan+. Unit Ra$at Inap
&usunan sesuai dengan !ang tercantum dalam pr#tap penda/taran
pasien ra$at inap
BAB II
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RS PATAR ASIH
Setiap pasien yang memperole pelayanan me!is !i R"ma Sa#it Pro#lamasi ar"s
memp"nyai $ile re#am me!is% &ile ini !itan!ai !engan a!anya nomor re#am me!is !an
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
7/37
2
pen"lisan i!entitas sosial lain% Pem'erian i!entitas pasien mer"pa#an sala sat" al yang
penting !alam pengelolan re#am me!is yang 'erg"na#an "nt"# mem'e!a#an pasien yang
sat" !engan pasien yang lainnya%
A% Pem'erian Nomor Re#am Me!is
Sistem penomoran re#am me!is !i R"ma Sa#it Pro#lamasi mengg"na#an sisitem
Unit Numbering System a!ala s"at" system penomoran !imana system ini
mem'eri#an sat" penomoran re#am me!is pa!a pasien 'ero'at (alan ma"p"n ra)at inap
!an ga)at !ar"rat% Setiap pasien yang 'er#"n("ng men!apat#an sat" nomor pa!a saat
pertama #ali pasien !atang #e r"ma sa#it * !an !ig"na#an "nt"# selamanya "nt"#
#"n("ngan 'eri#"tnya* seingga re#am me!is pen!erita terse'"t anya tersimpan
!i!alam sat" 'er#as !i'a)a sat" nomor% Ke"nt"ngan !engan mengg"na#an "nit
n"m'ering system a!ala in$ormasi me!is !apat 'er#esinam'"ngan% +nit N"m'ering
System ter!iri !ari , ang#a -
.% Ang#a A#ir
/% Ang#a Tenga0% Ang#a Depan
a% Ang#a a#ir se'agai penent" gro"p nomor penyimpanan ses"ai !engan
terminal !igit system%
'% Sat" nomor* sat" 'er#as re#am me!is "nt"# sel"r" pem'eri pelayanan%
B% Pem'erian I!entitasPasien Ana# !an De)asa
+nt"# men!apat#an i!entitas yang 'er"pa $ile !engan nomor re#am me!is ma#asetiap pasien ar"s men!a$tar#an !iri #e 'agian pen!a$taran "nt"# mela#"#an registrasi
pasien 'ar" 1 pasien ra)at (alan* ra)at inap* +GD 2 g"na pem'"atan !ata 'ase $ile pertama
'agi pasien yang 'ersang#"tan% A!ap"n proses terse'"t a!ala -
.% Pengisian $orm"lir !ata pri'a!i pasien yang !iisi ole pet"gas pen!a$taran!engan
mer"("# #epa!a #art" i!entitas resmi yang 'erla#" 1missal - KTP* SIM 2 pasien*
ata" #eterangan se3ara lisan (i#a pasien ata" #el"arganya ti!a# mem'a)a #art"
in!entitas%
/% Data terse'"t !i inp"t #e 3omp"ter me!i3al re3or! in$ormasi system 1MRIS2
"nt"# men!apat#an nomor re#am me!is%
0% Selan("tnya (i#a pasien !atang 'ar" pet"gas pen!a$taran men"lis nomor re#am
me!is !an nama pasien #e!alam map !an mem'"at#an #art" in!entitas 'ero'at
1KIB2 yang !isera#an #epa!a pasein ata" #el"arga yang men!a$tar#an "nt"#
!i'a)a (i#a pasien 'ero'at #em'ali #e R"ma Sa#it Pro#lamasi%
4% Pem'erian I!entitas Pa!a Bayi Bar" Lair
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
8/37
5
Yang !ima#s"! pem'eri i!entitas 'ayi 'ar" lair !isini a!ala memas"##an !ata 'ayi
yang 'ar" !ilair#an* !imana i'"nya tela ter!a$tarse'agai pasien R"ma Sa#it
Pro#lamasi yang #em"!ian se3ara otomatis 3omp"ter a#an mengasil#an nomor re#am
me!is 'ar" "nt"# 'ayi terse'"t !an !ata 'ayi ini langs"ng !imas"##an #e pen!a$taranpasien ra)at inap%
Proses pem'erian i!entitas 'ayi lair -
.% Penomoran re#am me!is 'ayi 'ar" lairBayi yang 'ar" lair segera !i!a$tar#an ole pera)at r"angan #e "nit
pen!a$taran ra)at inap !engan 3ara menel$on !engan menye'"t#an nama i'"%
Data terse'"t !i inp"t #e 3omp"ter "nt"# men!apat#an nomor re#am me!is %
/% Pem'"atan Ring#asan Mas"# !an #el"ar 'ayi
Ring#asan mas"# !an #el"ar 14M .2 "nt"# 'ayi sama !engan re#am me!is
ana# 5 ana# !an !e)asa% Seorang 'ayi ar"sla !ianggap in!i6i!" yang
memp"nyai 3atatan tersen!iri !an 3atatan terse'"t !i simpan se3ara terpisa
!engan re#am me!is i'"nya%Ole #arena it" mer"pa#an al yang penting "nt"#
sem"a #eterangan pengenalan pa!a re#am me!is 'ayi%
0% Ri)ayat Kelairan
Do#ter ata" 'i!an yang menolong melair#an 'ayi 'ertangg"ng (a)a' "nt"#
men3atat ri)ayat #elairan%
7% I!entitas 'ayi
Se'agai '"#ti tert"lis 'a)a 'ayi yang lair tela memp"nyai i!entitas !engan
3ara mem'"at 3ap #a#i 'ayi #anan #iri* 3ap i'" (ari tangan !ari i'"nya 'ayi !an
pem'erian gelang nama #epa!a 'ayi !engan !isa#si#an ole !o#ter ata" 'i!an !i
ra"ng pera)atanr"ang 'ayi%
D% Pem'erian I!entitas !an Penomoran Di +nit Ga)at Dar"rat
Pa!a !asarnya pem'erian i!entitas !an penomoran "nt"# pasien !i ga)at !ar"rat a!ala
sama !engan #etent"an !iatas* anya 3ara men!apat#an in$ormasi !ari pasien tentang
i!entitas pasien sa(a yang m"ng#in 'er'e!a* (i#a masimem"ng#in#an pasien
!i)a)an3arai "nt"# men!apat#an !ata i!entitas ses"ai !i $orm"lir 'er#as re#am me!is
!an ata" a!a penagg"ng (a)a' 1 #el"arga 2 yang 'isa men!a$tar#an !iri !i 'agian
pen!a$taran ma#a prosesnya sama !engan !i atas* tetapi (i#a pasien !alam #ea!aan ti!a#
sa!ar !an ti!a# a!a penangg"ng (a)a'8#el"arga ma#a "nt"# sementar !i!a$tar#an
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
9/37
;
!engan i!entitas ma#simal yang a!a pa!a pasien "nt"# men!apt#an nomor re#am me!is
"nt"# tin!a# lan("t pen!o#"mentasian 'er#as pera)atannya%
E% Pen"lisan Nama
1. System pen"lisan nama yang !ipa#ai !i R"ma Sa#it Pro#lamasi mengg"na#anfisrt
name, middle name dan last name./% Pen"lisan nama !it"lis !engan "r"$ 3eta# !engan mengg"na#an spi!ol permanen
!an 'olpoint tinta itam* se'agai peleng#ap !i'eri#an #eterangan Ny* Nn* Tn !i
'ela#ang nama%
0% Title !an gelar #e'angsa)aan !it"lis setela nama pasien%
&% In!e#s +tama Pasien
In!e#s "tama pasien a!ala sala sat" 3ara "nt"# men"n(ang #elan3aran pelayanantera!ap pasien* Karena apa'ila seorang pasien l"pa mem'a)a #art" 'ero'at* ma#a
in!e#s "tama pasien a#an !apat mem'ant" "nt"# men3ari#an !apat pasien yang
!iperl"#an% In!e#s "tama pasien mer"pa#an tna!a pengenal setiap pasien 'ar" yang
!isimpan selamanya%
4ara pem'erian nomor pa!a pasien 'ar" a!ala se'agai 'eri#"t -
.% Pet"gas pen!a$taran pasien 'ar" me)a)an3arai pasien menanya#an i!entitas !iri
pasien%/% Pet"gas memas"##an !ata !iri pasien #e !alam Kart" In!e#s +tama Pasien
1KI+P2 yang s"!a !imas"##an #e 3omp"ter%
0% Pet"gas mem'eri#an nomor re#am me!is 'ar" setela meliat nomor yang
se'el"mnya yang tertera pa!a KI+P 3omp"ter%7% Pet"gas mem'"ata#n #art" In!e#s Bero'at 1KIB2 pasien yang ar"s !i'a)a
setiap pasien 'ero'at #e r"ma sa#it
G% 4ara Pem'erian Kart" In!e#s +tama Pasien 1KI+P2
Kart" in!e#s "tama pasien a!ala sala sat" 3ara "nt"# men"n(ang #elan3aranpelayanan tera!ap pasien*apa'ila seorang pasien l"pa mem'a)a #art" 'ero'at ma#a
KI+P a#an mem'ant" "nt"# men3ari !ata pasien* seingga KI+P ar"s !i'"at 'ai# it"
pasien ra)at (alan ma"p"n pasien ra)at inap%
KI+P !i R"ma Sa#it Pro#lamasi s"!a mengg"na#an sistem #omp"terisasi *
pet"gas re#am me!is langs"ng memas"##an !ata pasien #e !alam 3omp"ter !an pasien
!i 'eri #art" 'ero'at 1KIB2 yang ar"s !i'a)a setiap pasien 'ero'at #e R"ma Sa#it
Pro#lamasi%
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
10/37
1% Menan!atangani*men"lis tanggal !an mana leng#ap
.=% Diselesai#an selam'at 5 lam'atnya .7 ari setela pasien p"lang
..% Yang 'ertangg"ng(a)a' "n"t# menyelesai#an res"me me!is a!ala !o#ter yang
mera)at%
D% In$orm! 4onsent 1 Perset"("an Ra)at Inap 2
Seorang pasien 'era# menerima !an menola# sem"a saran !o#ter 'ai# it" 'er"pa
pemeri#saan* pengo'atan !an tin!a#an yang m"ng#in a#an !ila#"#an tera!ap seorang
pasien 'ai# yang yang 'era#i'at '"r"# tera!ap seorang pasien%
Se!ang#an perset"("an it" sen!iri a!a !"a 3ara -
.% Perset"("an Se3ara Langs"ng
Yang artinya a!ala pasien 8 )ali segera menyet"("i "s"lan pengo'atan *pemeri#saan* tin!a#an yang !ita)ar#anole seorang !o#ter 8 pia# r"ma sa#it*
se!ang#an perset"("an ini !apat 'er'ent"# lisan ma"p"n t"lisan%
/% Perset"("an Se3ara Ti!a# Langs"ng
Yang artinya sem"a pengo'atan pemeri#saan !an tin!a#an !ila#"#an !alam #ea!aan
!ar"rat ata" #eti!a#mamp"an mengingat an3aman tera!ap nya)a pasien%Di R"ma Sa#it Pro#lamasi "nt"# penangganan ini !ila#"#an !engan 3ara
penan!atangganan $orm"lir #"s"s "nt"#
a% Perset"("an ra)at inap !ila#"#an !i'agian pen!a$taran
'% I(in 8 menola# operasi* penerangannya !i !epan !o#ter yang mera)at yang!ila#"#an !i poli#lini#
&orm"lir perset"("an 8 penola#an yang a!a !i R"ma Sa#it Pro#lamasi !iataranya -
.% &orm"lir perset"("an tin!a#an me!is%
/% &orm"lir s"rat pernyataan penola#an tin!a#an me!is%0% &orm"lir s"rat pernyataan mengenti#an ra)at inap 1 p"lang pa#sa 2 $orm"lir
p"lang atas permintaan sen!iri%
E% Pem'"atan is"m Et Repert"m
is"m Et Repert"m a!ala laporan tert"lis yang !i'"at ole !o#ter atas permintaan
pia# penyi!i# 1 #epolisian 2 tera!ap #or'an i!"p%
9enis 6is"m Et Repert"m -
.% is"m Et Repert"m L"#a
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
19/37
1;
is"m yang !i'"atole !o#ter (aga yang pertaman #ali menanggani% Apa'ila a!a
#or'an 'ai# ole se'a' #e3ela#aan lal" lintas ata" !"gaan #or'an tin!a# pi!ana !i
+GD R"ma Sa#it Pro#lamasi* ma#a permintaan pem'"atan 6is"m Et Repert"m
/% is"m Et Repert"m Perme#osaanis"m yang '"at ole !o#ter spesialis o'gyn ses"ai !engan #on!isi pasien saat it"
1 saat !ila#"#an pemeri#saan 2
&% Ri)ayat Penya#it Pasien
Ketent"an pen"lisan ri)ayat penya#it pasien !iarap#an !apat ter)"("! terti'
a!ministrasi me!is mengenai pen"lisan ri)ayat per(alanan penya#it* penya#it #el"arga*
!iangnosa pasien% Yang 'ertangg"ng (a)a' !alam pen"lisan ri)ayat penya#it pasien
a!ala !o#ter yang memeri#ssa* !engan tata la#sana se'agai 'eri#"t -
.% Menyiap#an $orm"lir 3atatan !o#ter
/% Men"lis#an i!entitas pasien ses"ai !engan #etent"an pen"lisan i!entitas pasien0% Setiap !o#ter yang mela#"#an pemeri#saan tera!ap pasien !iar"s#an men"lis#an
a2% Anamnesa* ri)ayat pasien* ri)ayat penya#it #el"arga
'2% Pemeri#saan $isi#
32% Pemeri#saan pen"n(ang yang !i'"at!2% Diagnosa
e2% Ren3ana pem'erian o'at
$2% Ren3ana tin!a# lan("t 'ila perl"
G% 4atatan Pengo'atan 8 Perinta Do#ter
Sem"a al mengenai pem'erian o'at pasien ra)at inap ata" perinta !o#ter tentangpengo'atan pasien ar"s !i3atat leng#ap !i $orm"lir !a$tar pem'erian o'at yang tela
!ise!ia#an%
Prose!"r pen3atatan !i $orm"lir terse'"t a!ala -
.% Am'il $orm"lir !a$tar pem'erian o'at
/% T"lis i!entitas pasien ses"ai !engan #etent"an yang a!a0% T"lis tanggal !an (am pela#sanaan pem'erian o'at yang !ila#sana#an
Pem'erian o'at - mengisi (am pem'erian o'at ses"ai perinta !o#ter%
H% Laporan Anestesi
&orm"lir anestesia a!ala $orm"lir yang !ise!ia#an "nt"# men"lis#an al 5 al yang
'er#aitan !engan tin!a#an anestesiyang !ila#"#an tera!ap pasien% Sem"a tin!a#an !an
al 5 al yang ter#ait !engan tin!a#an anestesia ar"s !it"lis leng#ap se'agai 3atatan
tin!a#n pelayanan tera!ap pasien !engan prose!"r -
a% Mengam'il lem'ar $orm"lir 3atatan anestesi%
-
7/25/2019 Bpprm Buku 2
20/37
+