BAB I

BAB IPENDAHULUANA. Sejarah Rumah Sakit ............ ............Rumah Sakit ............ ............ adalah Rumah Sakit Umum yang dimiliki oleh PT. ............ ............ Bersama. PT. ............ ............ ................ berdiri tanggal ...................., dengan Akta Notaris ..................................., disyahkan dengan SK Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor ......................................

Latar belakang berdirinya RS. ............ ............ adalah adanya keprihatinan dari beberapa Dokter dan Paramedis di ............ dan sekitarnya akan belum terdapatnya Rumah Sakit di ............ yang cukup representatif, padahal animo masyarakat ............ cukup tinggi, di samping dari data statistik dan studi kelayakan menunjukkan bahwa penduduk ............ dan sekitarnya (................................................) masih membutuhkan Rumah Sakit.

Rumah Sakit ............ ............ terletak di Jalan Jend. ............ ............ ............, berdiri di atas tanah seluas .m2, dengan luas bangunan (2 lantai) .. m2. Pembangunan fisik dimulai .. dan selesai pada bulan . Registrasi Rumah Sakit : .. dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tanggal ... Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit ., dikeluarkan oleh Bupati Kabupaten ............ pada tanggal . Penetapan Kelas Rumah Sakit khusus ............ ............ Di ..................... Milik PT. ............ ............ Bersama Provinsi Timor-timor dengan Klasifikasi Kelas C dengan Nomor Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia: ............................., ditetapkan pada tanggal 24 Juni 2010 oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pada awal operasional pelayanan meliputi Rawat Jalan dan Rawat Inap dengan .............. tempat tidur. Pada tanggal ...................mendapat izin dari Dinas Kesehatan ................ untuk menyelenggarakan rawat inap dengan ..................... tempat tidur.

Jumlah pegawai Rumah Sakit ............ ............ saat ini sekitar karyawan dan tenaga dokter umum dan spesialis. Pelayanan yang ada di Rumah Sakit ............ ............ antara lain praktek dokter umum dan praktek dokter spesialis (Spesialis Anak, Kebidanan dan Kandungan).

Fasilitas pelayanan yang ada di Rumah Sakit ............ ............ adalah Instalasi Gawat Darurat, Praktek dokter umum dan spesialis, Radiologi, Laboratorium, Fisioterapy, HCU, Dll.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Rumah Sakit ............ ............ mempunyai visi, misi dan motto.

Visi Rumah Sakit ............ .............Misi Rumah Sakit ............ ............1. .2. .Motto Rumah Sakit ............ ......................................................................................................................................B. Sejarah Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............ ada sejak rumah sakit ini dibangun yaitu pada tahun 1998. Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............ masih sangat sederhana..

Kantor Sub Bagian Rekam Medis masih bergabung dengan bagian lain (bagian resepsionis) tetapi ruang pendaftaran dan ruang penyimpanan sudah terpisah yaitu dekat Poliklinik spesialisSistem penyimpanan berkas rekam medis juga masih sangat sederhana. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem desentralisasi yaitu berkas rekam medis rawat jalan dengan berkas rekam medis rawat inap disimpan ditempat terpisah. Pada penyimpanan berkas tidak dipisahkan antara berkas aktif dan inaktif.

Rumah Sakit ............ ............ menggunakan yaitu unit numbering, yaitu sistim penomoran dimana setiap pasien yang datang untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor yang digunakan selamanya.

Sampai saat ini penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit ............ ............ belum mengalami perubahan, penyimpanannya berkas rekam medis masih terpisah antara rawat jalan dengan rawat inap, sedangkan menurut BPPRM, sistem penyimpanannya yang benar adalah sistem sentralisasi yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan disatu tempat.

Dalam penyelenggaraan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit ............ ............ memiliki visi, misi, dan motto.BAB II

REKAM MEDIS

A. FALSAFAH

Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekadar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis yang merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit dan diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman pasien atau untuk keperluan lainnya.

B. Pengertian Rekam Medis Menurut pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Arti Rekam Medis menerut Departemen Kesehatan adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat.Rekam Medis Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/1998 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan dan rekaman dibuat secara akurat, lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan serta hasilnya. Rekam medis dibuat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam fasilitas kesehatan dan seksi-seksinya. Semua catatan,rekaman dan formulir yang dihasilkan daripadanya disatukan dalam satu kesatuan.Rekam Medis mempunyai pengertian sebagai suatu system penyelenggaraan Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanyalah merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan . peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Tujuan penyelenggaraan Rekam Medis

Tujuan rekam medis dirumah sakit adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.2. Kegunaan Rekam Medis

a.

Kegunaan rekam medis dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

1) Aspek administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai pelayanan kesehatan.

2) Aspek Medik

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena isi catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3) Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum.

4) Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran penyelenggaraan di rumah sakit, tanpa adanya bukti catatan tindakan penyelenggaraan maka pembayaran di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.

5) Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6) Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data/ informasi tentang pengembangan kronologis dari kegiatan penyelenggaraan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

7) Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

b. Kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut :

1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan penyelenggaraan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.

2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan penyelenggaraan, perkembangan peyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.

4). Sebagai bahan yang sangat berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.

5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun tenaga dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

6). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

7). Sebagai dasar dalam perhitungan biaya dan pembayaran penyelenggaraan medik pasien.

8). Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggungjawaban laporan.

BAB IIIORGANISASI REKAM MEDISA. KEBERADAAN SUB BAGIAN REKAM MEDIS

Organisasi RSU diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 983/MENKES/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi RSU. Khususnya rekam medis di dalam organisasi rumah sakit sesuai klasifikasi kelas A, B, C, dan D terdapat kegiatan rekam medis masing-masing pada pasal 16 ayat 3, pasal 25 ayat 3 dan pasal 40 ayat 32.

Keberadaan Sub Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit ............ ............ diatur dalam Surat Keputusan Nomor /SK/............/I/2011

B. PANITIA REKAM MEDIS

Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik. Merujuk surat keputusan tahun 2005 mengenai pengorganisasian tata kerja dan peraturan interna staf medis di rumah sakit.

Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu Komite Medik agar penyelenggaraan rekam medis bermutu langsung di bawah Panitia Rekam Medis.

1. Tanggung JawabSetiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, hal ini tercantum dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Rekam Medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan.

Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan yang disebut Panitia Rekam Medis.

Peran Panitia Rekam Medis di dalam penyelenggaraan rekam medis agar memenuhi standar-standar yang telah di tetapkan meliputi:

a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.

b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan dalam suatu instalasi rekam medis yang meliputi: penyimpanan dan peminjaman rekam medis, pengeluaran/ pendistribusian rekam medis, pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan, dan penyajian data medik untuk proses pelaporan dari suatu instalasi pelayanan kesehatan.

2. KeanggotaanKeanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Ka.Sub.Bag. Rekam Medis, dokter, atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran rekam medis.

Ketua :Seorang Dokter Senior

Sekretaris :Ka.Sub.Bag. Rekam medis

Anggota:Terdiri dari tenaga medik, tenaga paramedik, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian rekam medis yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit ............ .............3. Tata Kerjaa. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan. Dan mereka harus menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari masalah-masalah yang sering terjadi didalam proses pengisian rekam medis. Terutama untuk kasus pengisian rekam medis tanpa diagnosa, perbedaan antara pengisian diagnosa dan sebab-sebab kematian.

b. Dibawah pengawasan Panitia Rekam Medis, petugas rekam medis melakukan analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang.

c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, maka petugas rekam medis melaporkan berkas tersebut ke Komite Medik, selanjutnya Panitia Rekam Medis akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut.

d. Panitia Rekam Medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap pengisian berkas rekam medis di UGD guna menilai mutu pelayanan medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal di UGD maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus disimpan di Sub Bagian Rekam Medis bagian penyimpanan berkas in aktif.

e. Tanggung jawab Komite Medik tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis dalam rangka menganalisa rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan, tetapi juga melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan rawat jalan.

f. Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis, serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara Sub Bagian Rekam Medis dengan Panitia Rekam Medis serta Komite Medik yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan direktur RS.

g. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi.4. Hubungan Kerjaa. Sub Bagian Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat dan instalasi lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan rekam medis, sesuai dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

b. Dalam melaksanakan tugasnya Ka.Sub.Bag. Rekam Medis wajib menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern Sub Bagian Rekam Medis maupun dengan instalasi lain yang terkait, sesuai dengan fungsi dan tugasnya masing-masing.

c. Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dan Instalasi/Bagian lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis bertanggung jawab dalam mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk pelaksanaan tugas kepada stafnya masing-masing.

d. Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dan Instalasi/Bagian lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

e. Dalam melaksanakan tugasnya, Sub.Bag. Rekam Medis dan bagian lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis, melakukan pembinaan dan pemberian bimbingan, dan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis, maupun antara Ka.Sub.Bag. Rekam Medis dengan bagian lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis di rumah sakit.5. Tata Kerja Rekam Medis Di Rumah SakitTata kerja bertujuan untuk terlaksananya pengaturan kegiatan-kegiatan rekam medis dengan tepat, cepat, dan benar. Agar terlaksananya tujuan tersebut perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Setiap pasien yang datang berobat baik dirawat jalan maupun rawat inap harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat.

2. Pada tiap-tiap Instalasi/Bagian penyelenggaraan harus tersedia buku register yang diisi setiap saat kunjungan pasien.

3. Setiap dokter, perawat/bidan atau petugas kesehatan lainnya yang memberikan penyelenggaraan ataupun tindakan terhadap pasien diharuskan mencatat semua penyelenggaraan/tindakan tersebut ke dalam lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya.

4. Setiap rekam medis jika diperlukan harus dapat ditemukan dengan cepat dan tepat.

5. Rekam Medis pasien (berkas rekam medis) adalah milik rumah sakit dan merupakan dokumen yang wajib dijaga kerahasiaannya. Adapun langkah-langkah yang perlu diambil antara lain :

a. Setiap pasien rawat jalan yang termasuk pasien gawat darurat serta pasien rawat inap harus melalui Sub Bagian Rekam Medis Cq tempat pendaftaran pasien rawat jalan, tempat pendaftaran pasien rawat gawat darurat maupun tempat pendaftaran pasien rawat inap.

b. Pencatatan atas segala tindakan kepada pasien dilakukan dengan cermat, lengkap, dan tepat waktu.

c. Rekam Medis pasien rawat jalan yang telah dilengkapi oleh dokter yang memeriksa harus segera dikirimkan ke Sub Bagian Rekam Medis sebelum berakhir masa jam kerja.

d. Rekam Medis rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter maka RM pasien rawat inap harus segera dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis.

e. Rekam Medis yang belum lengkap dikembalikan ke klinik/ruang rawat inap untuk dilengkapi.

f. Rekam Medis disimpan sebaik mungkin sehingga apabila diperlukan dapat ditemukan dengan cepat.STRUKTUR ORGANISASI SUB BAGIAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ............ ............

Ditetapkan di : RS ............ ............ ............Pada Tanggal : 10 Januari 2011

BAB IV

PROSEDUR PENYELENGGARAAN

REKAM MEDIS

Penyelenggaraan Rekam Medis adalah bagian dari prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa prosedur penyelenggaraan rekam medis terutama di tempat penerimaan pasien akan membentuk kesan pertama bagi seorang pasien yang datang ke rumah sakit tentang baik buruknya penyelenggaraan di rumah sakit. Prosedur penyelenggaraan rekam medis dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang tanggap, ramah, sopan dan bekerja secara teliti, tertib, dan terampil.

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien

a. Dalam penulisan nama yang dipergunakan adalah nama lengkap pasien yang bersangkutan sesuai identitas resmi ( KTP/SIM/PASPOR ), didahului perkataan Nn (nona) untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah. Kata Tn ( Tuan ) untuk pasien laki-laki dewasa,. Kata An ( anak ) untuk pasien anak-anak usia 0 14 tahun. Untuk pasien yang beragama , dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi ( KTP, SIM ). Untuk keseragaman nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak. Tidak diperkenankan adanya pencantuman titel/jabatan/gelar. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi sudah mempunyai nama, maka nama yang dipakai adalah nama saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang yang dapat merubah nama bayi sesuai dengan nama sekarang. Cara Penulisan Nama Pasien : Nama pada KTP/SIM

: ARDI SETIONama pada Karu Pasien

: ARDI SETIO

Pada KIUP/ Data Dasar pasien: ARDI SETIO

Nama diberkas rekam medis

: Tn/Sdr ARDI SETIO Cara Penulisan Nama Pada Pasien Bayi:

Nama ibu

: SUNDARI SUKOCO

Nama Bayi

: By. Ny.SUNDARI SUKOCO

Pada KIUP/Data Dasar Pasien: By. Ny. SUNDARI SUKOCO

Petunjuk Silang

Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/SIM/PASPOR diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di rumah sakit. Apabila ditemukan memiliki lebih dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor, biasanya nomor rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama.

Contoh penggabungan nomor

Nama pasien: ANGELIA SORAYA

Nomor pasien-1: 00-45-12

Nomor pasien-2 : 00-58-16

Setelah digabungkan maka pada:

Nomor pasien-1: 00-45-12 ANGELIA SORAYA

Nomor pasien-2 : 00-58-16 LIHAT NO. 00-45-12

b. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.

c. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat jalan maupun dirawat sampai pasien tersebut ke luar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan yang ada.2. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit.3. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat.

d. Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan identitas pasien yang akan dirawat inap , yaitu :

a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam medis

b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap

c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran Unit Numbering System yang berlaku di RS ............ ............d. Pemberian gelang pasien, yang berisikan Nama Pasien , Nomor register dan nomor Rekam Medis serta Dokter yang merawat, pemberian gelang dibedakan menjadi dua yaitu :

i. Pasien Perempuan : Warna Merah Muda

ii. Pasien Laki-laki : Warna Biru e. Identifikasi Bayi Baru Lahir

Setiap bayi yang lahir di RS ............ ............ mempunyai catatan atau rekam medis sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan:

a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap.

b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap.

c. Pengambilan sidik kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas rekam medis bayi ( lembar Catatan medik bayi baru lahir ).

d. Pemberian gelang berlabel yang dibagi menjadi 2 (dua )

1) Bayi Perempuan: Warna Merah Muda

2) Bayi Laki-laki: Warna Biru.

e. Label pada gelang berisi nama ibu (orang tua perempuan), jenis kelamin (warna label), tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta ruang dirawat.f. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi ( ibu ).

2. SISTEM PEMBERIAN NOMOR

a. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri pengenal yang unik kepada setiap berkas Rekam Medis yang akan disimpan menjadi dokumen.

b. TUJUAN PEMBERIAN NOMOR PASIEN

Nomor pasien yang diberikan pada tiap berkas Rekam Medis adalah diperlukan untuk:

a. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas Rekam Medis Pasien

b. Menunjukkan kemana/dimana Rekam Medis seorang pasien disimpan.

c. Agar berbagai data pasien pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjasi duplikasi rekam medis.

c. SISTEM PEMBERIAN NOMOR PASIEN

Sistem pemberian Nomor Pasien yang digunakan Rumah Sakit ............ ............ ............ adalah Unit Numbering System (Sister Penomoran Unit). Sistem ini memberikan satu unit nomor Rekam Medis kepada setiap pasien rawat jalan maupun rawat inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke Rumah Sakit ............ ............ ............ yang berlaku untuk selamanya.

Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan pasien-pasien baru/pasien lain.

d. SUMBER NOMOR

Sumber nomor berasal dari Bank nomor yang telah ditentukan nomor yang tertinggi adalah 99 -99 99 (6 digit) dan nomor yang terendah 00 00 00 jadi dari angka 00 00 00 sampai dengan 99 -99 99 akan merupakan sumber nomor (patokan)

e. PELAKSANAAN DAN KOORDINASI

Petugas dibagian penerimaan pasien rawat jalan atau Kantor Tempat Pendaftaran Pasien Jalan (TPPRJ). Tempat Pendaftaran Pasien Inap (TPPRI). Mempunyai wewenang sebagai koordinator dalam pelaksanaan pemberian nomor rekam medis. Nomor-nomor secara otomatis muncul dalam program computer setiap akan menginput pasien baru. Setiap nomor hanya diberikan untuk pasien baru petugas harus yakin apakah pasien yang bersangkutan benar-benar belum pernah berobat serta harus dilakukan pengecekan melalui fasilitas indek komputer, indek tersebut berdasarkan nama pasien, alamat, dan umur.

3. Data Base Pasien sebagai Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP )Kartu Indeks Utama Pasien adalah adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien sehingga mutlak, harus dibuat, baik itu pasien rawat jalan maupun rawat inap. KIUP adalah kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan dan dibuat berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. KIUP harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin yang memuat data secara terperinci dan lengkap antara lain:

a. Nomor rekam medis.

b. Nama lengkap pasien.

c. Nama keluarga.

d. Jenis kelamin.

e. Tempat tanggal lahir.

f. Alamat.

g. Tanggal kunjungan pertama.Apabila pasien pindah alamat maka alamat yang pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong. KIUP di RS ............ ............ menggunakan kertas tebal berukuran 19,5 x 6,5 cm cm dan disusun secara alfabet. Selain memakai KIUP, RS ............ ............ juga menyimpan data-data pasien sebagai data dasar yang disimpan dalam sistem komputer.

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah bagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang di terima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit ............ ............, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang mendapat kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat di nilai baik bila mana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

1. Jenis Pasien Yang Datang Ke Rumah Sakit

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien poliklinik dan pasien umum / gawat darurat) dan pasien rawat inap.

a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi:

1) Pasien yang dapat menunggu:

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)

b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:

1) Pasien baru:

Adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.

2) Pasien lama:

Adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.3) Pasien datang dengan perjanjian: Adalah pasien yang sudah mendaftar jauh jauh hari melalui telepon/datang langsung dan sudah mendapatkan nomor antrian dengan dokter yang dituju untuk mendapatkan pelayanan.

c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :

1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit.

2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan lainnya.

3) Datang atas kemauan sendiri.

2. Prosedur Penerimaan pasiena. Prosedur Penerimaan Pasien Baru

1) Pasien atau keluarga datang ke bagian pendaftaran2) Petugas menyiapkan berkas RM rawat jalan sesuai dengan identitas pasien yang berisi :

Nomor rekam medis.

Nama lengkap.

Alamat lengkap.

Nomor telepon/HP

Tempat/tanggal lahir.

Umur.

Jenis kelamin.

Agama.

Pekerjaan.

Nama ibu/ayah/suami/istri.

Dokter penanggung jawab poliklinik..

3) Pasien diberi kartu identitas berobat (KIB) yang harus dibawa setiap kali berobat.

4) Pasien dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

5) Petugas mencatat di buku register Pasien Rawat Jalan.

6) Pasien dipersilahkan ke poliklinik yang dituju dan petugas mengantarkan berkas RM rawat jalan ke poliklinik tersebut.

7) Setelah mendapat pelayanan di poliklinik, maka ada beberapa kemungkinan terjadi terhadap pasien, yaitu :

Pasien boleh pulang langsung.

Pasien diperbolehkan pulang tapi dijadwalkan kembali ke poliklinik, dengan dibuatkan surat kontrol.

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit/sarana pelayanan kesehatan lainnya.

Pasien harus dirawat di RS ............ ............ 8) Setelah pasien pulang, berkas rekam medisnya dikembalikan ke bagian rekam medis untuk disimpan tempat penyimpanan (filling) dengan menggunakan buku ekspedisi.

9) Bagi pasien yang dirujuk, dokter membuatkan surat rujukan.

10) Bagi yang dirawat, pasien dan berkas rekam medisnya dikirim ke tempat pendaftaran pasien rawat inap lalu pasien dibawa keruang perawatan sesuai dengan kelas perawatan yang diminta.

b. Prosedur Penerimaan Pasien LamaPasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RS ............ ............ baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medis di RS ............ .............Prosedur pendaftaran

1) Pasien atau keluarga datang ke pendaftaran dan menyerahkan kartu pasien

2) Pasien yang tidak membawa kartu ditanyakan nama dan alamat kenudian dicari di komputer/KIUP.

3) Petugas pendaftaran menerima dan mencatat nomor rekam medis kedalam buku register sebagai kunjungan pasien lama

4) Petugas mencarikan berkas rekam medis lama pasien.

5) Petugas pendaftaran menyalin data identitas ke dalam buku register pendaftaran. 6) Petugas pendaftaran memberikan kartu pasien dan mempersilahkan untuk menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.

7) Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju. c. Pasien yang datang dengan perjanjianPasien yang sudah mendafar lewat telepon dan mendapatkan no antrian akan langsung menuju poliklinik yang dituju karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.

d. Prosedur Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat pendaftaran pasien gawat darurat yang dibuka 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:

1. Pasien boleh langsung pulang

2. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.

3. Pasien harus dirawat dengan persyaratan:

1. Pasien sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa keruangan perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

2. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas pendaftaran rawat inap mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.

3. Petugas mengecek data identitas kebagian rekam medis untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat kerumah sakit.

4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka dibuatkan berkas rekam medis rawat inap baru dengan nomor RM lama dan meminta berkas berkas rekam medis yang lama ke bagian penyimpanan untuk dilampirkan dan segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan.

5. Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan nomor rekam medis.

C. ALUR REKAM MEDIS

1. Alur Rekam medis Rawat Jalan Di RS ............ ............a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.

b. Petugas pendaftaran bertanya kepada pasien apakah sudah pernah berobat di RS ............ ............ ?

Apabila sudah pernah berobat, pasien diminta menunjukkan KIB-nya kemudian petugas mencarikan berkas rekam medisnya di filling.

Apabila tidak membawa KIB, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicarikan nomor rekam medisnya di komputer/KIUP.

Apabila belum pernah berobat, petugas mendaftarkan identitas pasien, mencetak KIB baru, KIUP baru, dan data dasar pasien di berkas rekam medis rawat jalan dengan lengkap, jelas dan benar.

c. KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan agar dibawa setiap berobat di rumah sakit. Sedangkan KIUP disimpan ditempat pendaftaran secara alfabet.

d. Petugas mencatat di buku register Pasien Rawat Jalan.

e. Kemudian petugas mendistribusikan berkas rekam medis rawat jalan ke poliklinik yang dituju.f. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada kartu lembaran berkas rekam medis (catatan dokter poliklinik)

g. Petugas di pendaftaran poliklinik membuat laporan rekapitulasi harian pasien rawat jalan.

h. Setelah mendapat pelayanan di poliklinik, maka petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapituasi harian pasien rawat jalan, ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.

i. Petugas Sub Bagian Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.

j. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan kedalam indeks penyakit, kartu indeks operasi, indeks dokter, dan indek kematian.

k. Petugas Ka. Sub Bagian Rekam Medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.

l. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisAlur Rekam medis Rawat Jalan di RS ............ ............

2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............a. Setiap pasien yang akan dirawat inap baik dari Instalasi Rawat Jalan atau dari UGD mendaftar lebih dahulu di tempat pendaftaran pasien. Pasien rujukan terlebih dahulu mendaftar di tempat pendaftaran pasien (TPP) rawat jalan/gawat darurat agar diperiksa dokter dahulu).

b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud tersedia, petugas pendaftaran pasien mencatat dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan lembaran ringkasan masuk keluar nomor rekam medisnya dan identitas pasien tersebut.

c. Petugas UGD/rawat jalan mengirim pasien bersama-sama dengan berkas rekam medisnya ke ruang rawat inap.

d. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register pasien rawat inap.

e. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya.

f. Perawat/bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang diberikan pada pasien dan membubuhkan tanda tangan pada catatan perawat/bidan, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.

g. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran medik sesuai dengan kebutuhan penyelenggaraan yang diberikan kepada pasien.

h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 (tiga), ditandatangani kepala ruang rawat inap (central opname) sub bagian rekam medis, satu lembar diarsipkan di ruang rawat inap. Pengiriman sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.

i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke urusan rekam medis.

j. Setelah pasien diperbolehkan pulang oleh dokter maka berkas rekam medisnya segera dikirim ke Sub Bagian Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien keluar dengan lengkap dan benar.

k. Petugas urusan rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsb untuk bahan pembuatan laporan dan statistik rumah sakit.

l. Petugas urusan rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan laporan RS.

m. Sub Bagian Rekam Medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut nomor RMnya baik berkas rekam medis pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap (Sistem Sentralisasi).

n. Petugas Sub Bagian Rekam Medis mengeluarkan berkas rekam medis apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.

o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan surat yang disebut kartu permintaan.

p. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga), satukan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta. kemudian dicatat dibuku ekspedisi.

q. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi, maka catatan yang di buku ekspedisi dicoret.

r. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima tahun sejak terakhir berobat, dinyatakan sebagai inactive record.

s. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.

Catatan :

Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap, pertolongan kepada pasien didahulukan. Setelah mendapat pertolongan yang diperlukan, baru dilakukan pencatatan.

Alur Rekam medis Pasien Rawat Inap di RS ............ ............

D. PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI (Admitting Office). Fungsi utamanya adalah menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Menurut keadaanya pasien yang memerlukan perawatan dibedakan menjadi :

1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan tidak akan menambah penyakitnya.

2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.

3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Untuk memperlancar proses penerimaan pasien ada hal yang harus diperhatikan, yaitu:

Petugas yang kompeten

Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas

Ruang kerja yang menyenangkan

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien harus di tetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya pasien untuk dirawat.

3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.

5. Rekam medis yang lengkap, terbaca, dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.

6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

1. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap:

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak diterima.

4. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di Instalasi Rawat Inap.

5. Pasien dapat diterima apabila:

a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien.

b. Dikirim oleh dokter poliklinik

c. Dikirim oleh dokter UGD.

6. Pasien gawat darurat harus diprioritaskan.

2. Prosedur Pasien Masuk Untuk DirawatPenerimaan Rawat Inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat inap atau opname melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari dokter, dengan menunjukkan surat pengantar masuk rumah sakit.1. Pasien atau keluarga datang ke pendaftaran

2. Petugas pendaftaran menanyakan keperluan pasien / keluarga pasien.

3. Petugas menanyakan apakah membawa surat pengantar masuk rumah sakit / MRS atapun surat rujukan dari dokter luar atau dokter yang kerja sama dengan RS ............ .............

4. Petugas pendaftaran menayakan apakah pasien pernah berobat ke RS ............ ............ dan sekaligus mengecek data dalam komputer.

5. Jika pasien pernah berobat mencarikan berkas rekam medisnya di filling

dan menyiapkan berkas rekam medis rawat inap baru diletakkan diatas berkas rekam medis lama.

6. Jika belum pernah berobat ke poliklinik/pernah dirawat dibuatkan kartu identas yang berisi: Nama lengkap pasien

Jenis kelamin

No rekam medis

Nama ruangan dan kelas

Diagnosa awal

Nama dokter yang mengirim

7. Petugas menanyakan kepada pasien / keluarga mengenai kelas yang diinginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di RS ............ ............ dan Peraturan selama pasien dirawat8. Petugas menjelaskan peraturan selama dirawat dan mempersilahkan pasien / keluarga untuk mengisi formulir persetujuan rawat inap.

9. Petugas pendaftaran menyiapkan berkas rekam medis, serta menulis data pasien didalam rekam medis kemudian menyerahkan berkas rekam medis pasien kepada perawat IGD yang mengantar pasien.

3. Prosedur Selama Pasien Di Ruangan Perawatan

1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien di beri tanda pengenal identitas berupa gelang tangan.

2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri

3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba diruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, atau meninggal.E. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Penanggung jawab pengisian rekam medis antara lain:

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.

b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit

c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik

d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medik non perawatan (perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, peata rontgen, rehabilitasi medik, dll)

e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus dirulis dalam lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat/dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan cara mencoret bagian yang salah dengan satu garis serta dibubuhi tanda tangan.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :

1. Mencatat secara tepat waktu

2. Mencatat secara lengkap , benar, dan akurat.3. Cermat dan lengkap

4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan

6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas

7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit8. Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca

9. Pencatatan harus menggunakan tinta atau ballpint.

F. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Banyak macam dan bentuk formulir-formulir rekam medis yang dipakai oleh berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.

Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan baik, apabila para dokter dan staf medik lainnya tidak seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.

Formulir-formulir rekam medis ini meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap.

1. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

a. Formulir di TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan)

1) KIB (Kartu Identitas Berobat)

Kartu yang berisi identitas dan nomor rekam medis yang dicetak dari komputer dan diserahkan kepada pasien dengan pesan dibawa setiap saat berobat di RS ............ .............

2) KIUP (Kartu Identitas Utama Pasien)

KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP adalah kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan dan dibuat berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. KIUP harus dibuat lengkap dan sejelas mungkin yang memuat data secara terperinci dan lengkap antara lain:

Nomor rekam medis.

Tempat tanggal lahir

Nama lengkap pasien.

Alamat

Nama keluarga.

Tanggal kunjungan pertama

Jenis kelamin.

3) Buku register pendaftaran pasien

Buku register ini ditulis setiap kali pasien datang di RS ............ ............ yang berisi tanggal, nomor urut, nomor RM, identitas pasien (nama, alamat, umur, jenis kelamin), pengunjung lama/baru, cara pembayaran.

4) Buku ekspedisi

Buku ekspedisi adalah buku yang digunakan untuk setiap penyerahan berkas rekam medis. Ini untuk menjaga agar keamanannya terjamin khususnya bila dijumpai kehilangan dokumen.

5) Berkas rawat jalan/catatan dokter poliklinik

Berkas rawat jalan adalah berkas yang digunakan dokter dan perawat Instalasi Rawat Jalan (poliklinik) untuk mencatat hasil pelayanan rekam medis dan keperawatan. Meliputi : anamnesa/pemeriksaaan fisik, diagnosa, terapi yang diberikan. b. Formulir di Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)

1) Surat pengantar rujukan

2) Surat persetujuan rawat inap

3) Berkas rawat jalan

4) Resume medis

5) Resep

6) Informed consent

7) Buku ekspedisi

8) Buku register rawat jalan

9) Sensus harian rawat jalan

2. Formulir Rekam medis Rawat Inap

Macam formulir rekam medis pasien rawat inap ini banyak sekali tergantung pada tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medik kepada pasien (khususnya penyelenggaraan spesialistik/sub spesialistik).

Namun pada prinsipnya setiap rumah sakit harus menyiapkan catatan medik yang dikategorikan rekam medis dasar, sedangkan lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik/sub spesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan penyelenggaraan masing-masing rumah sakit.

Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan khusus serta lembaran-lembaran pemeriksaan diagnostik/terapi.

a. Formulir di TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap)

1) Buku register rawat inap

2) Buku Ekpedisi

3) Sensus harian rawat inap

b. Formulir di IRI (Instalasi Rawat Inap)

Lembaran-lembaran umum, misalnya :

1) Ringkasan masuk dan keluar.

2) Anamnesa dan pemeriksaan fisik.

3) Lembar grafik

4) Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan.

5) Catatan perawat/bidan.

6) Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen.

7) Resume keluar.

Lembaran-lembaran khusus, misalnya :

1) Lembaran kontrol istimewa.

2) Laporan operasi.

3) Laporan anastesi.

4) Riwayat kehamilan

5) Catatan/laporan persalinan.

6) Identifikasi bayi.

KETERANGAN:

a. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi : identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identifikasi pasien sekurang-kurangnya mencakup hal-hal sebagai berikut :

1) Nama pasien

2) Nomor rekam medis

3) Tanggal lahir/Umur4) Jenis kelamin

5) Agama

6) Alamat

7) Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

1) Status perkawinan.

2) Asuransi 3) Cara penerimaan pasien melalui.

4) Cara masuk, dikirim oleh.

5) Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya.

6) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap

7) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap.

8) Bagian/spesialisasi, ruang rawat, kelas.

9) Lama dirawat.

10) Diagnosis akhir (utama, lain-lain, dan komplikasi).

11) Operasi/tindakan (jika ada).

12) Anastesi yang diberikan.

13) Infeksi nosaokomial dan penyebabnya (jika ada).

14) Imunisasi yang diperoleh selama dirawat.

15) Tranfusi darah (jika ada).

16) Keadaan keluar (hidup/mati)

17) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

Cara pengisian ringkasan masuk dan keluar :

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas di tempat penerimaan pasien rawat inap, sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat inap, dilakukan oleh perawat di ruangan.

Penjelasan cara pengisian :

1) Nama: diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.

2) Nomor rekam medis: diisi nomor rekam medis pasien.

3) Tanggal lahir : diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.

4) Jenis kelamin : cukup jelas.

5) Agama : diisi agama pasien.

6) Pendidikan: diisi pendidikan terakhir si pasien.

7) Pekerjaan : diisi pekerjaan si pasien saat ini.

8) Alamat : diisi alamat lengkap si pasien.

9) Kiriman dari : diisi sesuai dengan nama perujuk (Rumah sakit/Poliklinik/Balai Pengobatan/Bidan/Tenaga Kesehatan)10) Diantar oleh: Diisi sesuai kedatangan pasien (datang sendiri/ diantar keluarga) .

11) Nama penanggung jawab

pembayaran : diisi dengan orang yang bertanggung jawab atas pembayaran pasien .

12) Nama dan alamat keluarga

terdekat : diisi dengan nama keluarga, alamat keluarga terdekat yang paling mudah untuk dihubungi.

13) Tanggal masuk : diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam pasien masuk ruang rawat inap.

14) Tanggal keluar : diisi tanggal, bulan dan tahun serta jam pasien keluar ruang rawat inap.

15) Lama dirawat : diisi hari lamanya pasien dirawat.

16) Diagnosis masuk : diisi diagnosis yang diperkirakan pada waktu masuk.

17) Diagnosis akhir : diisi diagnosis utama maupun lain-lain dan komplikasi (jika ada) pada saat pasien dirawat.

18) Nama operasi/tindakan : diisi jenis operasi/tindakan serta golongan operasi (jika ada).

19) Jenis anastesi : diisi dengan jenis anastesi yang diberikan.

20) Tanggal operasi : diisi nomor tanggal operasi.

21) Nomor kode operasi : diisi nomor kode operasi.

22) Infeksi nosokomial dan

penyebabnya: diisi infeksi yang didapat selama perawatan dan penyebabnya (jika ada).

23) Imunisasi yang pernah

didapat : diisi sesuai dengan imunisasi yang pernah didapat pasien tersebut.

24) Tranfusi darah : diisi berapa cc yang diberikan (jika ada).

25) Keadaan keluar : lingkari sesuai dengan keadaan keluarnya.

26) Cara keluar : lingkari sesuai dengan cara keluarnya.

b. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

1) Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.

2) Sebagai bahan tambahan terhadap anamnesa da pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.

3) Untuk lembaran anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat digunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

4) Pokok-pokok pengisian anamnesa, meliputi :

Keluhan utama:

Pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medik, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.

Riwayat penyakit sekarang:

Penjelasan detil secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

Riwayat penyakit yang pernah diderita:

Satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan operasi, alergi, dsb.

Riwayat keluarga:

Catatan tentang penyakit keluarga terdekat yang mungkin diturunkan atau kontak, seperti alergi, infeksi, mental, metabolis, dsb.

Keadaan sosial:

Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan, dan lingkungannya.

Pengamatan ulang tentang sistemik:

Untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien ataukelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

5) Pemeriksaan fisik, ada 4 langkah, yaitu :

Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dan jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

Auskultasi: mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh.

c. Lembaran Grafik

1) Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.

2) Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.

3) Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan serta defikasi.

4) Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, specimen untuk laboratorium, diit, dll.

d. Perjalanan Penyakit Perintah Dokter dan Pengobatan

1) Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kebagian perawatan dan staf medik/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.

2) Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :

Semua perintah harus ditandatangani oleh memberi perintah. Perintah secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya yang menunjukkan tanggung jawab pemeri perintah tersebut, namun untuk menghindari kekeliruan, perintah lisan ataupun lewat telepon ini tidak sering dilakukan.

Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit, jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas perekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.

Catatan medik harus diisi laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational terapi.

e. Catatan Perkembangan

1) Lembaran ini mencatat segala spesifikasi perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.

2) Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhirinya pada saat pasien keluar atau meninggal.

3) Catatan pada saat pasien masuk untuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik.

4) Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.

5) Catatan selama pasien dalam perawatan : memberikan gambaran perkembangan perawatan pasien, hal ini harus dibuat setiap hari atau setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien da seterusnya sesuai dengan perkembagan pasien itu sendiri.

6) Semua tindakan yang dilakukan dicatat : jam tanggal dan jenis tindakannya.

7) Semua catatan harus ditandatangni oleh dokter pemeriksa.

f. Catatan Perawat/Bidan

1) Catatan perawat/bidan, digunakan oleh perawat/bidan untuk mencatat hasil pengamatan yang telah diberikan pada pasien.

2) Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.

3) Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat dan antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu :

1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter

Catatan ini adalah hal yang penting bagi perawat, yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini, dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.

2) Menghemat waktu dokter dan dapat mencegah timbulnya kekeliruan

Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, harus dijelaskan sendiri, hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.

3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan

Sangat perlu sekali perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.

4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis

Catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan yang meliputi :

Tanggal dan jam.

Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.

Pengobatan yang dilakukan.

Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan perawat/bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga medikasi dan pengobatan yang diberikan.

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

1) Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen yang dilakukankepada pasien.

2) Cara-cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas.

h. Ringkasan Keluar (Resume)

1) Ringkasan ditulis pada lampiran tersendiri.

2) Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilektomi, adenoidektomi, kecelakaan ringan, dan sebagainya.Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah :

Untuk menjamin kontinuitas penyelenggaraan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit.

Sebagai bahan penilaian staf medik rumah sakit.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan).

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

Sebagai tembusan untuk diberikan kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus singkat dan menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :

Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)

Apakah hasil-hasi penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif).

Apakah pengobatan medik maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi).

Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja).

Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi).

Di dalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan laporan sebab kematian.

3. Rekam Medis Bayi Baru Lahir

a. Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya dengan rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi haruslah dianggap sebagai individu yang mempunyai catatan tersendiri dan seharusnya catatan tersebut disimpan didalam berkas masing-masing terpisah dengan berkas medis ibunya. Karena itu merupakan hal yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenal bayi yang termuat pada berkas rekam medis bayi. Ringkasan masuk dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan untuk membuat indeks-indeks dan untuk tanda tangan terakhir dari dokter yang merawat.

Lembar hak kuasa otoritas juga disediakan, untuk dipergunakan olah orang tua penanggung jawab guna memberikan izin untuk perawatan bayi selanjutnya.

b. Riwayat kelahiran

Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran bayi. Riwayat kelahiran yang lengkap, mencakup bagian-bagian:

1) Riwayat ibu: umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup, jumlah keahiran yang memerlukan tindakan abortus, jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, faktor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan photo thorax.

2) Riwayat kelahiran: riwayat kelahiran dari bayi ini, haruslah mencakup keterangan mengenai lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kala II, pecahnya ketuban, (bagaimana dan berapa lamanya sebelum kelahiran). Robekan perineum, letak, posisi cara kelahiran, analgetika yang diberikan, anestesi dan komplikasi kelahiran.

3) Catatan bayi meliputi: mencakup keadaan bayi, tanggal bayi dan jam lahir, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernapasan, apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.

Walaupun kenyataaan riwayat kehamilan dan terdapat pada rekam medis ibu, hal ini juga perlu bahwa catatan tersebut menjadi bagian dari rekam medis bayi, terutama bagi rumah sakit yang memisahkan rekam medis bayi dengan rekam medis ibunya.

4. Formulir Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Formulir-formulir yang digunakan di IGD sama dengan formulir yang digunakan Instalasi Rawat Jalan (IRJ) ditambah visum et repertum yang disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini digunakan sebagai alat bukti hukum pengadilan. Oleh sebab itu aturan dan pengirimannya harus mengikuti undang-undang yang berlaku.

G. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

A. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. Penataan Berkas Rekam Medis (assembling)

a. Berkas rekam medis rawat jalan hanya satu lembar yang terdiri dari identitas pasien, tgl masuk, pemeriksaan, diagnosa, dan pengobatan.b. Penataan berkas rekam medik pasien rawat inap

1) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus umum meliputi:

Ringkasan masuk dan keluar

Surat dokumen pengantar

Intruksi dokter

Lembar konsultasi

Grafik suhu, nadi dan pernapasan

Pengawasan khusus

Catatan perawat/ bidan

Catatan perkembangan

Pengkajian keperawatan

Rekaman Asuhan Keperawatan

Hasil Labortorium

Laporan perkembangan Hasil pemeriksaan laboratorium

Resume/laporan kematian.

2) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus tindakan operasi : Ringkasan masuk dan keluar

Surat dokumen pengantar

Intruksi dokter

Lembar konsultasi Grafik suhu, nadi dan pernapasan

Surat Izin Tindakan Operasi dan Pembiusan Persiapan Operasi

Pelimpahan Wewenang Tindakan Pembiusan

Laporan Anastesi

Instruksi Anastesi Post Operasi

Laporan Operasi

Aldered Score

Daftar Pengawasan Intensif

Catatan perawat/ bidan Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter Catatan perkembangan

Pengkajian keperawatan

Rekaman Asuhan Keperawatan

Hasil Labortorium

Laporan perkembangan Hasil pemeriksaan laboratorium

Resume/laporan kematian.3) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan:

Ringkasan masuk dan keluar

Surat dokumen pengantar

Intruksi dokter

Lembar konsultasi

Grafik suhu, nadi dan pernapasan

Pengawasan khusus

Catatan perawat/ bidan

Pesan Perawat/Bidan atas Intruksi Dokter Pengkajian Kebidanan Partograf

Catatan Persalinan

Lembar bayi baru lahir

Rekaman Asuhan Keperawatan

Laporan perkembangan Hasil pemeriksaan laboratorium

Resume/laporan kematian.

4) Penataan berkas rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi lahir:

Ringkasan masuk dan keluar

Surat dokumen pengantar

Intruksi dokter

Lembar konsultasi

Grafik suhu, nadi dan pernapasan

Pengawasan khusus

Catatan perawat/ bidan

Catatan perkembangan

Pengkajian Perinatologi Rekaman Asuhan Keperawatan

Catatan Medik Bayi Baru Lahir Laporan perkembangan Hasil pemeriksaan laboratorium

Resume/laporan kematian.

2. Pemberian Kode (coding)

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakii komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus dberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, majemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organzation) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. RS ............ ............ menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-10, International statitical Clasification Deseasses and Health Problem 10 revisi). ICD-10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabia diagnosis kurang jelas/tidak lengkap, sebelum di kode terlebih dahulu komunikasikan dengan dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan baik rawat jalan/rawat inap, dokter yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.

3. Tabulasi (indeksing)

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks(dapat memnggunakan kartu indeks/komputerisasi). Kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks antara lain:

a. Indeks pasien (KIUP)

Indeks pasien adalah satu tabulasi katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit.

Halaman depan : no rekam medis, nama lengkap, nama keluarga, umur, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, dan tanggal kunjungan pertama. Kegunaan : sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.

Cara penyimpanan: kartu indeks disusun secara alpabet. Jika seorang datang kembali dengan mengatakan bahwa ia telah bersuami, kartu yang sekarang harus dibuat catatn petunjuk (tanda lihat/ tanda X) dengan kartu yang dulu dan sebaliknya. Penyusunan kartu harus diberi petunjuk. Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

Lama penyimpanan: lama penyimpanan kartu indek sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medis.

Alat penyimpanan:

Lemari berupa laci laci sesuai abjad yang berukuran sesuai ukuran KIUP. Menggunakan sistem komputerisasi.

b. Indeks penyakit dan operasi

Indeks penyakit dan operasi adalah tabuasi yang berisi kode penyakit dan kode operasi pasien. Informasi yang ada antara lain:

Nomor kode

Judul, bulan, tahun

Nomor penderita

Jenis kelamin

Umur

Untuk indeks operasi ditambah:

dokter bedah, dokter anestesi, hari pra operasi, post operasi, pasien keluar (meninggal, sembuh, cacat)

Untuk indek penyakit ditambah:

Diagnosis lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/ keluar (sembuh/cacat)

Kegunaan :

1) Untuk mengambil berkas rekam medis tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut:

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah kesehatan pada saat ini.

Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.

Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur, dan lain-lain.

Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.

2) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.

3) Menemukan berkas rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa/operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.

4) Menyediakan materi pendidikan untuk mahsiswa kedikteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:

Kartu indeks dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus diamati kemungkinan kesalahan penyimpanan kartu-kartu indeks, kartu indeks harus tampak rapi, tulisannya gampang dibaca, pengisiannya harus dengan tinta/ mesin ketik. Pada akhir tahun baris terakhir ddibawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu.

c. Indeks dokter

Indeks dokter adalah satu tabulasi data yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan: menilai kinerja dokter, bukti pengadian

d. Indeks kematian

Informasi yang tetap dalam indeks kematian:

Nama penderita

Nomor RM

Jenis kelamin

Umur

Kematian : kurang dari sejam post operasi

Dokter yang merawat

Hari perawatan

Wilayah.

Kegunaan: statistik menilai mutu pelayanan dasar, menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

4. Statistik Dan Pelaporan Rumah Sakit

Adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat, dan akurat. Laporan rumah sakit dibedakan menjadi:

Laporan intern yang dibuat adalah :1) Pasien masuk rumah sakit, dibedakan menjadi:

a) Pasien umum

b) Pasien kebidanan

c) Pasien anak

d) Bayi lahir di RS

e) Bayi kiriman dari luar

2) Cara Pasien keluar rumah sakit:a) Pasien meninggal < 48 jam

b) Pasien meninggal > 48 jam

c) Net Death Rate (NDR)

d) Gross Death Rate (GDR)

e) Maternal Death Rate (MDR)

f) Atas Permintaan Sendiri (APS)3) Presentase pemakaian tempat tidur (BOR), dihitung tiap ruangan menjadi:

a) VIP Ab) VIP Bc) Utamad) Ekonomi Atase) Ekonomi Bawah4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain, dibedakan menjadi:

a) Operasi besar

b) Operasi sedang

c) Operasi kecil

5) Kegiatan rawat jalan meliputi:

a) Jumlah Kunjungan Lama dan Barub) Umurc) Jenis Kelamind) Jenis Pelayanane) Cakupan Wilayahf) 10 Besar PenyakitSensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.

b. Laporan ekstern rumah sakit

Laporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jendral Bina pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI (DITJEN YANMED), Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota.

Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesaui dengan kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang meliputi:

Laporan tersebut adalah :

1. Laporan harian

a. Pemberitahuan Penderita / tersangka DBD, DSS, Poliomyelitis dan Tetanus Neonatorum , dll ( KD/RS )

b. Laporan Kejadian Luar Biasa / Wabah ( W1RS )

c. Laporan Surveilans penderita AIDS ( Form AIDS 1 )

2. Laporan bulanan

a. Surveilans Aktif AFP,TN,Campak,DBD di Rumah Sakit ( SARS )

b. Lembar Surveilans Epidemiologi Campak ( Form C1 Rutin )

c. Penemuan kasus ILI ( Influenza Like Illness ) di Rumah Sakit

d. Rekapitulasi hasil Penemuan Penderita ISPA Balita

e. Laporan bulanan Kegiatan Diare

f. Laporan Kematian Bayi dan Balita

g. Laporan data Kesakitan Kesehatan Jiwa

h. Lembar Pengumpul Data Kegiatan KIA ( LPD )

i. Surveilans Terpadu Penyakit ( STP ) berbasis Rumah Sakit

j. Laporan Kematian yang ada di Rumah Sakitk. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit RL2a1

l. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit RL2b1

m. Data status imunisasi ( RL 2c )

3. Laporan triwulan a. Data kegiatan rumah sakit (RL1)

b. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap rumah sakit (RL2a)

c. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan rumah sakit (RL2b)

d. Data individual morbiditas pasien rawat inap

Pasien umum (RL2.1)

Pasien Obstetri (RL2.2)

Bayi baru lahir/lahir mati (RL2.3)e. Laporan Triwulan Rawat Inap dan Rawat Jalan Din.Kes kabupeten dan Din.Kes. Propinsi4. Laporan Semesteran

a. Laporan Data Ketenagaan RL 4

5. Laporan tahunan

a. Laporan Tahunan Penyelenggaraan Rumah Sakit

b. Laporan Tahunan Rumah Sakit dan Sistematikanya

6. Laporan Insidentil / Khusus Sewaktu

Laporan incidentil / laporan khusus sewaktu adalah laporan yang dibuat sewaktu-waktu atau sesuai permintaan baik secara intern rumah sakit maupun oleh dinas kesehatan setempat, atau bahkan instansi lain yang memerlukan. Laporan sewaktu ini akan di dilayani / berikan sesuai prosedur yang berlaku yaitu melayani sesuai permintaan secara tertulis dan sudah mendapat ijin dari Direktur RS ............ .............

7. Saluran pengiriman laporanLaporan dibuat rangkap 6 kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap 2. laporan asli dikirim ke Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Sub Bagian Data dan Informasi Dep. Kes. RI sedang rangkap ke dua dan seterusnya dikirim kepada:

1) Dinas kesehatan propinsi

2) Dinas kesehatan kabupaten

3) Direktur rumah sakit

4) Kepala bagian sekretariat RS5. Korespondensi Rekam Medis

Korespodensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis. Surat menyurat dibedakan menjadi:

a. Resume medik

Adalah ringkasan kegiatsan pelayanan medik yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik keadaan hidup maupun meninggal.

b. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

Adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter dan telah ditanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa ke pada pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.

c. Surat keterangan medik

Surat keterangan medik diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Misalnya: surat keterangan medis mengenai pribadi pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan, berobat keluar, studi banding.

6. Analisa Rekam Medis

a. Analisa mutu rekam medis :

Mutu dalam pengisian menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan.

Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan kesehatan.

Apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan pada berkas rekam medis tidak boleh dihilangkan dan dihapus dengan cara apapun.

Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi.

Pihak yang bertanggung jawab dalam analisa kuantitatif adalah:

Dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan lain yang melakukan tindakan medis.

Petugas Sub Bagian Rekam Medis.

b. Analisa Mortalitas dan Operasi

Analisis adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mencegah sesuatu hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari mutu kebutuhan untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan yang dibuat. Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.

Indikator dari mortalitas yang digunakan adalah:

1) Angka kematian Netto (Net Death Rate)

2) Angka kematian Umum (Crude Death Rate)

3) Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate/Maternal Mortality Rate)

4) Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate/Infant Mortality Rate)

5) Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)

6) Persentase Kematian Neonates (Neonatal Death Rate)

7) Post Operative Death Rate

8) Anesthesia Death Rate

c. Analisa Morbiditas

Tabulasi data morbiditas dibuat berdasarkan tabulasi yang ada pada ICD 10.

Analisi tentang mutu pelayanan pada umumnya menggunakan data penyakit sebagai berikut:

Average Lenght of Stay by DRGS

1) Average Lenght of Stay Post Operative

2) Average Lenght of Stay Tracer Condition

3) Infection Rate Post Operative

4) Post Operative Death Rate

5) Maternal Mortality Rate

6) Infant Mortality Rate

d. Analisis Kualitatif dan Kuantitatif

Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal, yaitu:

1) Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramendis, dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan.

2) Analisis kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medik. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan.

7. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Di RS ............ ............ dalam melakukan penyimpanan rekam medis menggunakan cara dentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis (rawat jalan/rawat inap) terpisah. Dengan sistem penomoran penyimpanan adalah Terminal Digit Filling (TDF) yaitu sistem penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan angka akhir. Sistem ini digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis baru/aktif (kurang dari 5 tahun).

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu, dan pemeliharaan ruangan.

Faktor keselamatan kerja petugas penting untuk dijadikan perhatian dalam di ruang penyimpanan rekam medis sehingga dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktifitas petugas yang bekerja di bagian ruang panyimpanan. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyimpanan adalah:

Peralatan yang membantu dalam pengembalian/pengambilan rekam medis jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengembalikan/mengambil berkas rekam medis pada rak-rak terbuka yang letaknya di atas.

Penerangan lampu harus cukup baik untuk menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.

Perlu perhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka.

Sampul pelindung rekam medis digunakan untuk:

Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis

Mencegah terlepasnya/tersobeknya lembaran akibat sering di bolak balik

Pada deretan map-map rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan penyimpanan dan menemukan kembali rekam medis. Nama penderita dan nomor harus ditulis pada bagian setiap sampul (map).

Pada saat rekam medis dikembalikan ke Sub. Bagian Rekam Medis harus disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini untuk mempermudah menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan.

Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani penyimpanan rekam medis.

Petugas rumah sakit lainnya tidak dibenarkan menyimpan atau mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan.

Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak atau hilang lembarannya.

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

Rekam medis yang tidak aktif selama lima tahun disimpan di tempat khusus penyimpanan berkas tidak aktif.

8. Pengambilan Rekam Medis

Permintaan-permintaan terhadap rekam medis datang dari: poliklinik, dokter dan bagian administrasi, IGD dan IRI.

a. Tata cara pengambilan kembali rekam medis

1) Pengeluaran rekam medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:

Rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan harus ada kartu ekspedisi/peminjaman rekam medis.

Peminjam rekam medis berkewajiban mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu.

Berkas rekam medis tidak dibenarkan berada di luar rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

Dokter/pegawai yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja dan harus dikembalikan ke Tempat penyimpanan pada akhir jam kerja.

Jika berkas rekam medis digunakan untuk beberapa hari maka berkas rekam medis tersebut disimpan sementara di Sub. Bagian Rekam Medis.

Kemungkinan berkas rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang, dan berpindah dari satu orang ke lain orang harus dilakukan dengan mengisi kartu pindah tangan karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim kebagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai petunjuk keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan olah dokter siapa.

9. Penyusutan Dan Pemusnahan Rekam Medis

Penyusutan dan pemusnahan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara:

a. Memindahkan berkas rekam medis aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

b. Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku.

d. Dengan melakukan scaner pada berkas rekam medis.

Tujuan penyusutan rekam medis:

a. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyimpanan rekam medis sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah/menurun.

Jadwal retensi

Jadwal retensi adalah daftar yang berisikan daftar formulir rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setia badan pmerintah sebagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam medik.

Pemusnahan berkas rekam medis

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan dengan cara membakar habis, mencacah/daur ulang sehingga tidak dapat dikenal lagi isi maupun bentuknya.

Ketentuan pemusnahan berkas rekam medis:

a. Bentuk tim pemusnah rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan : ketatausahaan (administrasi), Sub. Bagian Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap, dan Komite Medik.

b. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

c. Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.

d. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit, dan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

e. Berita pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

BAB V

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun pemalsuan data yang ada di dalam rekam medis ataupun dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya .

Rekam Medis harus berisi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan, perawatan serta tindakan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

Orang-orang atau pihak-pihak yang bertanggung jawab terhadap rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Lain Yang Merawat

Tanggung jawab utama kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada dokter yang merawat.

Pencatatan keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada Co Asisten, asisten ahli, dan dokter lainnya.

Rumah sakit dapat menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi RM, namun demikian tanggung jawab