borang portofolio patria

Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Patria Timotius Tarigan

Nama Wahana : RSI Aisiyah Nganjuk

Topik : Stroke

Tanggal (kasus) : 21 Maret 2015

Nama Pasien : Ny. Sidem No. RM 00.51.79

Tanggal Presentasi : 27 Maret 2015 Nama Pendamping : dr. Nirmala Chandra

Tempat Presentasi : RSI Aisiyah Nganjuk

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Perempuan, 75 tahun, sulit bicara, stroke, parese nervus VII dekstra dan hemiparese dekstra.

Tujuan : Penanganan awal stroke

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : Ny. Sidem Nomor registrasi : 00.51.79

Nama klinik: RSI Aisiyah Nganjuk Telp : Terdaftar sejak : 21 Maret 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Stroke, kelemahan pada otot wajah dan kedua tungkai sebelah kanan disertai sulit menelan, muntah

(-), nyeri kepala (+).

Borang Portofolio I - Stroke 1

2. Riwayat Pengobatan : Simvastatin dan captopril

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : Pasien belum pernah stroke sebelumnya. Hipertensi sejak tahun 2010, diobati oleh dokter

puskesmas. Hiperkolesterolemia (+)

4. Riwayat keluarga : Tidak jelas

5. Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) :

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

8. Lain – lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA,

sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : Somnolen

TD : 150/100 → 180/90

HR : 98 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36 E C

Status Lokalisata :

Wajah : sudut bibir ketarik ke kiri

Mata : conjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil isokor ᴓ 2 mm / 2 mm

Telinga/Hidung/Leher : Normal

Thorax : Cor : S1,S2 regular 98 x/menit

Pulmo : Suara pernafasan vesikular, suara tambahan (-/-)


Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba, peristaltik (+) Normal

Ekstremitas : Kekuatan motorik :

3 3 2 1 1 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 5 5 5 5 5

Akral : Hangat, Merah, Kering

Oedem pretibial : tidak dijumpai

Pemeriksaan Laboratorium

WBCLYMMONGRALYM%MON%GRA%

RBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW

PLTMPVPCTPDW

9.12.80.75.631.37.261.5

5.0614.740.079.129.136.812.3

3718.40.31215.1

10^3/µl10^3/µl10^3/µl10^3/µl%%%

10^6/µlg/dl%µm^3pgg/dl%

10^3/µlµm^3%%

4.01.00.12.0

25.02.0

50.0

4.5013.540.082.026.032.010.0

1507.0

0.20010.0

///////

///////

////

10.05.01.08.050.010.080.0

5.8018.050.098.034.036.016.0

40011.00.50018.0


LEDLED

FAAL GINJALBUNCREATININURIC ACID

FAAL HATISGOTSGPT

PROFIL LEMAKCHOLESTEROLTRIGLISERIDA

1933

14.80.664.2

33.528.0

121216.8

mm/jammm/jam

mg/dlmg/dlmg/dl

mg/dlmg/dl

mg/dlmg/dl

0 – 200 – 20

10 – 200.6 – 1.22.4 – 5.7

5 – 315 – 32

< 200< 150

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Kapita Selekta Kedokteran Jilid Kedua Edisi Ketiga

2. Guideline Stroke 2011 Pokdi Stroke PERDOSSI

3. http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic_disorders/stroke_cva/ischemic_stroke.html

4. https://www.uic.edu/com/ferne/pdf/pathophys0501.pdf

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Stroke

2. Penanganan Stroke di Unit Gawat Darurat

3. Mekanisme paralisis pada stroke

4. Edukasi pasien stroke


https://www.uic.edu/com/ferne/pdf/pathophys0501.pdf

http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic_disorders/stroke_cva/ischemic_stroke.html

“Subjective” : Keluhan subjective kelemahan pada otot wajah sudah sangat dikenal oleh masyarakat, oleh karena itu dokter harus

mencermati dan berusaha mengidentifikasi penyakit lain yang mirip atau muncul bersama, misalnya stroke iskemik, stroke

hemorrhage atau bells palsy

“Objective” : Hasil anamnesis, pemeriksaan jasmani dan riwayat penyakit pasien membantu penegakan diagnosis dan penyingkiran

DD. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Gejala Klinis : Kelemahan otot wajah sebelah kanan dan kelemahan tungkai sebelah kanan

Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi dan hiperkolesterolemia

Pemeriksaan Fisik : Pada wajah ditemukan sudut bibir tertarik ke kiri, Kekuatan motorik sebelah kanan menurun,

disertai dengan adanya

Kerut kening (+)

Hasil laboratorium menunjukkan nilai LED meningkat (33 mm/jam), nilai Trigliserida meningkat (216.8 mg/dl)

Pemeriksaan tanda vital ditemukan TD 150/100 mmHg, kemudian sejam kemudian diperiksa kembali TD meningkat

menjadi 180/90 mmHg

Siriraj Stroke Score :

¿2.5 ( Kesadaran)+2 (vomiting )+2 (headache )+0.1 (diastolic pressure )−3 (atheroma )−12

¿2.5 (1 )+2 (0 )+2 (1 )+0.1 (100 )−3 (1 )−12=0.5→ Stroke Iskemi

“Assessment” : Aliran darah yang inadekuat pada salah satu arteri di otak dapat dikompensasi oleh sistem kolateral yang dibentuk

dari anastomose antara arteri carotis dan arteri vertebrae pada sirkulus Willis. Namun pada sirkulus willisi dan kolateral vena terjadi

aterosklerosis atau lesi arteri yang didapat menyebabkan iskemik pada otak. Beberapa neuron akan mati jika perfusi kurang dari 5%

dari normal selama lebih dari 5 menit. Jika iskemiknya ringan dengan perfusi 40% dari normal terjadi selama 3 – 6 jam, jaringan otak

menjadi tidak berfungsi sama sekali. Pada iskemik yang berat dimana terjadi lebih dari 15 – 30 menit dapat menyebabkan kematian


jaringan (infark). Hal tersebut dapat menyebabkan disfungsi neurologis tanpa menyebabkan nyeri kepala atau demam. Disfungsi

neurologis dapat berupa kelemahan atau kelumpuhan pada area yang dipersarafi oleh pembuluh darah tersebut. Pada kasus ini,

disfungsi neurologisnya berupa kelemahan pada otot wajah dan ekstremitas sebelah kanan. Dengan demikian dapat diperkirakan

bahwa kerusakan pembuluh darah berasal dari korteks motorik sebelah kiri. Pada kasus ini tingginya tekanan darah dapat

menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah. Kemudian tingginya kadar kolesterol dan trigliserida dalam darah akan

menyebabkan penumpukan kolesterol dan trigliserida pada endotel yang rusak dan membentuk aterosklerosis. Dengan demikian

penanganan stroke harus dilakukan sedini mungkin dengan durasi 3 – 6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat

memegang peranan besar terhadap hasil akhir pengobatan.

“Plan” :

Diagnosis : Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan diagnosisnya lebih mengarah ke stroke. Untuk

menentukan jenis stroke tersebut dapat dilakukan dengan penilaian klinis berupa Siriraj Stroke Score dengan nilai 0,5 yang

menunjukan stroke iskemik. Gold standard untuk pemeriksaan stroke adalah CT-Scan kepala.

Pengobatan : penanganan stroke di unit gawat darurat berupa :

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC

Pertimbangkan intubasi pada pasien tidak sadar atau gagal nafas

Pasang jalur infuse intravena dengan normal salin 0,9% dengan kecepatan 20ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis berupa

dekstrosa 5% dan salin 0,45% karena dapat memperberat edema otak

Berikan oksigen 2 – 4 l/menit

Jangan memberikan makanan dan minuman lewat mulut

Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks

Ambil sampel untuk pemeriksaan darah : pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum

dan creatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial.


Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

CT Scan atau resonansi magnetic bila alat tersedia. Bila tidak ada, dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis stroke.

Pendidikan : dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses pemulihan dengan cara mengontrol faktor resiko

yaitu hipertensi dan hiperkolesterolemia.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis saraf dan fisioterapi. Konsultasi ini merupakan upaya

untuk mengurangi keterbatasan akibat kelemahan pada ekstremitas kanan dan otot wajah selama dan setelah pengobatan.

Rujukan : direncanakan jika proses penyakit berlanjut dan atau terjadi penurunan kesadaran secara progresif


borang portofolio patria

Documents