Borang Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Riri

Nama Wahana RSUD Pantura M.A Sentot Patrol

Topik Hemorroid Eksterna

Tanggal (kasus) 05 Agustus 2015

Nama Pasien Tn. S No. RM 101100

Tanggal Presentasi Pendamping dr. Bariani Anwar

Tempat Presentasi RSUD Pantura M.A Sentot Patrol

Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi

Laki-Laki 33 tahun, Datang dengan keluhan terdapat benjolan dianus sejak ± 6 bulan

SMRS, keluhan disertai dengan BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan

kotoran dan berwarna merah segar.

□ TujuanMenangani secara tepat keluhan benjolan dianus, Menegakkan diagnosis,

Penatalaksanaan yang tepat dan mencegah terjadinya komplikasi

Bahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara

Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien Nama : Tn. S No. Registrasi : 101100

Nama RS : RSUD Pantura M.A Sentot Patrol Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hemorroid Eksterna / Laki-Laki 33 tahun, Benjolan dianus sejak ±

6 bulan SMRS, keluhan disertai dengan BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan

kotoran dan berwarna merah segar

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah melakukan pengobatan

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien

tidak menderita Hipertensi, DM, maupun astma. Pasien mengaku BAB tidak lancar, BAB keras .

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien

1

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien sehari-hari merupakan seorang petani

6. Riwayat Kebiasan : Pasien tidak merokok.

7. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

1. Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 : Hemoroid. Jakarta : EGC, 2005.

Halaman : 387-402.

2. Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. Hemorrhoid. In: Doherty GM, Way LW. Current Surgical

Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. P.747-50.

3. Bullard KM, Rothenberger DA. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,

Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2006. P. 773-4

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Hemorroid eksterna.

2. Pemeriksaan fisik dan penunjang Hemorroid eksterna

3. Mencari etiologi Hemorroid eksterna

4. Tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi Hemorroid eksterna

5. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan penanganan pasien, kemungkinan

tidakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi lebih lanjut

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien datang ke IGD RSUD Pantura M.A Sentot Patrol dengan keluhan benjolan

di anus sejak ± 6 bulan SMRS

Pasien mengatakan benjolan menetap dan tidak bisa dimasukkan.

Keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah, darah tidak bercampur dengan

kotoran dan darah berwarna merah segar.

Pasien mempunyai riwayat BAB tidak lancar, BAB keras sehingga pasien sering

mengedan pada saat BAB.

2. Objektif :

a. Vital sign

KU : tampak sakit sedang

2

Kesadaran : compos mentis,

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi: 88 x/menit, teratur, isi cukup

Frekuensi nafas: 20 x /menit, abdominotorakal

Suhu : 36,3 0C

BB : 66kg, TB 167cm

Sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.

Kepala : Normocephali, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata,

rambut tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal.

Hidung : pernafasan cuping hidung (-) deviasi septum (-), discharge (-/-)

Telinga : simetris, discharge (-/-), tinitus (-/-), darah (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-), papil eutrofi. Mukosa tidak hiperemis

Tonsil

T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher : Gerak aktif (+), Kelainan (-)

KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan

inguinal. JVP 5+1cm

Thoraks:

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea

midclavikularis sinistra, thrill (-)

Perkusi :

Batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri

Batas kiri jantung : sela iga VI 1 cm lateral garis

midklavikularis kiri

Batas kanan jantung : sela iga III-V linea sternalis kanan

3

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal

Palpasi : Vokal fremitus simetris

Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung dan lambung dalam

batas normal

Auskultas : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)

Punggung : Tidak ada kelainan.

Ekstremitas :

Inspeksi : Palmar eritema (-), tremor (-), clubbing finger (-) Deformitas

(-)

Palpasi : Eutrofi, akral hangat +/+, edema -/-

c. Status Lokalis

Inspeksi : tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom

perinal (-), abses (-).

Rectal Toucher : tonus spingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum

licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter ± 2 cm

pada arah jam 3, nyeri tekan (-), mobile, tidak menghilang saat

penekanan dan pada sarung tangan darah (+), lendir (-), feses (-)

d. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin

Leukosit : 10.200 /mm3

Hemoglobin : 10,4 gr%

Hematokrit : 31 %

Trombosit : 231.000 /mm3

Bleeding Time: 2 menit

Clotting Time : 8 menit

4

Kimia Darah

GDS : 114 mg/dl

o Assesment (penalaran klinis) :

- Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan tersebar

luas diseluruh dunia. Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4-5%.

Hemorroid bukan penyakit yang fatal, tetapi sangat mengganggu kehidupan.

Sebelumnya hemorroid diperkirakan hanya timbul karena stasis aliran darah

daerah pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu.

Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya hemorroid, kadang-kadang

hemoroid yang besar hanya sedikit memberikan keluhan, sebaliknya hemorroid

kecil dapat memberikan gejala perdarahan masif. Karena itu untuk diagnosis

hemorroid memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai

pendekatan terapeutik yang sesuai.

Patogenesis

Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak

didaerah submukosa kanalis analis. Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus

hemorroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya, sebagai

batas adalah linea dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui, yaitu pertama

adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal, kemudian stroma jaringan yang berisi

pembuluh darah, otot polos dan jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah jangkar

(anchor) yang akan melindungi pleksus hemorroid dari mekanisme kerja sphincter

ani. Dengan bertambah usia dan berbagai faktor predisposisi (seperti bendungan

sistim porta, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan

tekanan intrapelvis meningkat) )maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat

menjadi rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan gejala.

Teori lain menyatakan bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena

malformation, ini dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah (bukan

hitam) seperti perdarahan arterial. Teori terakhir menyatakan bahwa defek utama

merupakan kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemorroidalis –

hipertrofi dari otot sfinkter ani.Pada beberapa individu sfinkter ani interna hipertrofi

5

sehingga kanalis analis makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti,bolus

feses menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang hipertrofi,terjadi kongesti dan

menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus vitiosus yaitu penonjolan

pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi kaku hal ini

merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah menjadi

semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa

keturunan dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya

berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi.

Diagnosis.

Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu

hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah

suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata

adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan

kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea dentata, maka hemoroidnya

termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah linea dentata,

hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.

Golligher telah membuat klasifikasi hemoroid interna menurut derajat prolaps (ukuran

benjolan); sebagai berikut:

o Grade 1 : keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus.

o Grade 2 : keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti

mengedan benjolan tersebut masuk kembali ke anus.

o Grade 3 : keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali

secara spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat

masuk).

o Grade 4 : benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk

kembali lagi ke anus.

Gejala klinis

Gejala utama hemoroid tahap awal adalah keluarnya darah berwarna merah segar

saat buang air besar, biasanya keluar bersama atau sesudah tinja. Gejala dapat

berlanjut menjadi benjolan yang keluar lewat anus; yang seringkali meradang dan

mengalami iritasi sehingga timbul pembengkakan dan nyeri. Benjolan ini berpotensi

menyumbat keluarnya lendir ataupun tinja dari usus besar, sehingga terjadi kesulitan 6

buang air besar yang akan semakin memperparah hemoroid, dan seterusnya.

Pemeriksaan fisik oleh dokter

Untuk memastikan diagnosis hemoroid interna, dokter akan memeriksa anus dengan

jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk mencari

asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk menilai usus

besar bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk menilai seluruh

usus besar. Normalnya pada kasus hemoroid, masalah hanya ada pada anus dan tidak

pada usus besar.

- Sedangkan untuk hemoroid eksterna, umumnya sudah terlihat dari

pemeriksaan fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah

hemoroid sudah mengalami trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau

tidak. Ciri jaringan hemoroid trombotik adalah berwarna kebiruan atau

keunguan dan dirasakan nyeri.

o Plan :

Diagnosis klinis :

Hemorroid Eksterna

Diagnosis banding :

Hemorroid Interna Grade 4

Polip Recti

Prolaps Recti

Ca Recti

Pengobatan :

Non medikamentosa

o Diet tinggi serat

o Menghindari mengejan berlebihan selama defekasi

Medikamentosa

7

o Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit

o Injeksi ceftriaxone 1 x 1 gr

o Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

o Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul

Pasien dikonsulkan kepada spesialis Bedah

o Rencana hemoroidektomi

Pendidikan :

Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya yaitu benjolan di anus.

Pasien dijelaskan tentang komplikasi yang mungkin timbul dari keadaan pasien

seperti perdarahan hebat, abses, fistula perianal dan inkarserasi. Pasien diedukasi

terhadap setiap kemungkinan tindakan resiko serta komplikasi yang akan dilakukan.

Sangat penting pemantauan hemodinamik pada pasien.

Konsultasi :

Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis Bedah untuk mengatasi masalah

dan komplikasi pasien.

Dari anamnesis didapatkan laki-laki 33 tahun datang dengan keluhan benjolan di

anus sejak ± 6 bulan SMRS. Benjolan tersebut menetap dan tidak bisa dimasukkan.

Pasien juga mengeluh BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan feses

dan berwarna merah segar. Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.

Pasien mengaku bahwa BAB tidak lancar, dan sering mengedan saat BAB,BAB keras

(+). Riwayat mengalami penyakit yang serupa sebelumnya disangkal. Pasien tidak

memiliki riwayat hipertensi, dm, maupun astma.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasein CM, Tekanan darah 110/70 mmHg,

suhu 36,3 ºC. Status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan Lokalis

didapatkan tampak adanya benjolan dianus dengan diameter ± 2 cm , benjolan

berwarna merah kecoklatan, hematom perianal (-), abses (-). Pada rectal toucher

didapatkan tonus spingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin,

terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter ± 2 cm pada arah jam 3, nyeri

tekan (-), mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan darah (+),

lendir (-), feses (-)8

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 10.200/ul, Hb 10,4gr/dl, Ht

31%.

9