Download - Borang Portofolio Kasus Medis.doc
![Page 1: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/1.jpg)
Borang Portofolio Kasus Medis
Nama Peserta dr. Riri
Nama Wahana RSUD Pantura M.A Sentot Patrol
Topik Hemorroid Eksterna
Tanggal (kasus) 05 Agustus 2015
Nama Pasien Tn. S No. RM 101100
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Bariani Anwar
Tempat Presentasi RSUD Pantura M.A Sentot Patrol
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi
Laki-Laki 33 tahun, Datang dengan keluhan terdapat benjolan dianus sejak ± 6 bulan
SMRS, keluhan disertai dengan BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan
kotoran dan berwarna merah segar.
□ TujuanMenangani secara tepat keluhan benjolan dianus, Menegakkan diagnosis,
Penatalaksanaan yang tepat dan mencegah terjadinya komplikasi
Bahan
Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset
□ Kasus□ Audit
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Nama : Tn. S No. Registrasi : 101100
Nama RS : RSUD Pantura M.A Sentot Patrol Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hemorroid Eksterna / Laki-Laki 33 tahun, Benjolan dianus sejak ±
6 bulan SMRS, keluhan disertai dengan BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan
kotoran dan berwarna merah segar
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah melakukan pengobatan
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien
tidak menderita Hipertensi, DM, maupun astma. Pasien mengaku BAB tidak lancar, BAB keras .
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien
1
![Page 2: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/2.jpg)
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien sehari-hari merupakan seorang petani
6. Riwayat Kebiasan : Pasien tidak merokok.
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 : Hemoroid. Jakarta : EGC, 2005.
Halaman : 387-402.
2. Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. Hemorrhoid. In: Doherty GM, Way LW. Current Surgical
Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. P.747-50.
3. Bullard KM, Rothenberger DA. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG,
Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2006. P. 773-4
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hemorroid eksterna.
2. Pemeriksaan fisik dan penunjang Hemorroid eksterna
3. Mencari etiologi Hemorroid eksterna
4. Tatalaksana farmakologi dan nonfarmakologi Hemorroid eksterna
5. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan penanganan pasien, kemungkinan
tidakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi lebih lanjut
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Pasien datang ke IGD RSUD Pantura M.A Sentot Patrol dengan keluhan benjolan
di anus sejak ± 6 bulan SMRS
Pasien mengatakan benjolan menetap dan tidak bisa dimasukkan.
Keluhan tersebut disertai dengan BAB berdarah, darah tidak bercampur dengan
kotoran dan darah berwarna merah segar.
Pasien mempunyai riwayat BAB tidak lancar, BAB keras sehingga pasien sering
mengedan pada saat BAB.
2. Objektif :
a. Vital sign
KU : tampak sakit sedang
2
![Page 3: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/3.jpg)
Kesadaran : compos mentis,
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi: 88 x/menit, teratur, isi cukup
Frekuensi nafas: 20 x /menit, abdominotorakal
Suhu : 36,3 0C
BB : 66kg, TB 167cm
Sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)
b. Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Normocephali, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal.
Hidung : pernafasan cuping hidung (-) deviasi septum (-), discharge (-/-)
Telinga : simetris, discharge (-/-), tinitus (-/-), darah (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), papil eutrofi. Mukosa tidak hiperemis
Tonsil
T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
Leher : Gerak aktif (+), Kelainan (-)
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan
inguinal. JVP 5+1cm
Thoraks:
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea
midclavikularis sinistra, thrill (-)
Perkusi :
Batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri
Batas kiri jantung : sela iga VI 1 cm lateral garis
midklavikularis kiri
Batas kanan jantung : sela iga III-V linea sternalis kanan
3
![Page 4: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/4.jpg)
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung dan lambung dalam
batas normal
Auskultas : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Punggung : Tidak ada kelainan.
Ekstremitas :
Inspeksi : Palmar eritema (-), tremor (-), clubbing finger (-) Deformitas
(-)
Palpasi : Eutrofi, akral hangat +/+, edema -/-
c. Status Lokalis
Inspeksi : tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom
perinal (-), abses (-).
Rectal Toucher : tonus spingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum
licin, terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter ± 2 cm
pada arah jam 3, nyeri tekan (-), mobile, tidak menghilang saat
penekanan dan pada sarung tangan darah (+), lendir (-), feses (-)
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Leukosit : 10.200 /mm3
Hemoglobin : 10,4 gr%
Hematokrit : 31 %
Trombosit : 231.000 /mm3
Bleeding Time: 2 menit
Clotting Time : 8 menit
4
![Page 5: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/5.jpg)
Kimia Darah
GDS : 114 mg/dl
o Assesment (penalaran klinis) :
- Hemorroid adalah penyakit yang cukup sering terjadi di masyarakat dan tersebar
luas diseluruh dunia. Prevalensi penyakit ini di USA diperkirakan sekitar 4-5%.
Hemorroid bukan penyakit yang fatal, tetapi sangat mengganggu kehidupan.
Sebelumnya hemorroid diperkirakan hanya timbul karena stasis aliran darah
daerah pleksus hemorroidalis, tetapi ternyata tidak sesederhana itu.
Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya hemorroid, kadang-kadang
hemoroid yang besar hanya sedikit memberikan keluhan, sebaliknya hemorroid
kecil dapat memberikan gejala perdarahan masif. Karena itu untuk diagnosis
hemorroid memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
konfirmasi yang teliti serta perlu dievaluasi dengan seksama agar dapat dicapai
pendekatan terapeutik yang sesuai.
Patogenesis
Pleksus hemorroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak
didaerah submukosa kanalis analis. Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus
hemorroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya, sebagai
batas adalah linea dentata. Ada 3 hal yang penting untuk diketahui, yaitu pertama
adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal, kemudian stroma jaringan yang berisi
pembuluh darah, otot polos dan jaringan ikat penunjang serta ketiga adalah jangkar
(anchor) yang akan melindungi pleksus hemorroid dari mekanisme kerja sphincter
ani. Dengan bertambah usia dan berbagai faktor predisposisi (seperti bendungan
sistim porta, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik, keadaan yang menimbulkan
tekanan intrapelvis meningkat) )maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat
menjadi rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun dan memberikan gejala.
Teori lain menyatakan bahwa hemorroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena
malformation, ini dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah (bukan
hitam) seperti perdarahan arterial. Teori terakhir menyatakan bahwa defek utama
merupakan kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemorroidalis –
hipertrofi dari otot sfinkter ani.Pada beberapa individu sfinkter ani interna hipertrofi
5
![Page 6: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/6.jpg)
sehingga kanalis analis makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti,bolus
feses menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang hipertrofi,terjadi kongesti dan
menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus vitiosus yaitu penonjolan
pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi kaku hal ini
merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah menjadi
semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa
keturunan dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya
berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotong lingkaran setan tadi.
Diagnosis.
Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah
suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate line. Linea dentata
adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan
kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea dentata, maka hemoroidnya
termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah linea dentata,
hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.
Golligher telah membuat klasifikasi hemoroid interna menurut derajat prolaps (ukuran
benjolan); sebagai berikut:
o Grade 1 : keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus.
o Grade 2 : keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti
mengedan benjolan tersebut masuk kembali ke anus.
o Grade 3 : keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali
secara spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat
masuk).
o Grade 4 : benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk
kembali lagi ke anus.
Gejala klinis
Gejala utama hemoroid tahap awal adalah keluarnya darah berwarna merah segar
saat buang air besar, biasanya keluar bersama atau sesudah tinja. Gejala dapat
berlanjut menjadi benjolan yang keluar lewat anus; yang seringkali meradang dan
mengalami iritasi sehingga timbul pembengkakan dan nyeri. Benjolan ini berpotensi
menyumbat keluarnya lendir ataupun tinja dari usus besar, sehingga terjadi kesulitan 6
![Page 7: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/7.jpg)
buang air besar yang akan semakin memperparah hemoroid, dan seterusnya.
Pemeriksaan fisik oleh dokter
Untuk memastikan diagnosis hemoroid interna, dokter akan memeriksa anus dengan
jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk mencari
asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk menilai usus
besar bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk menilai seluruh
usus besar. Normalnya pada kasus hemoroid, masalah hanya ada pada anus dan tidak
pada usus besar.
- Sedangkan untuk hemoroid eksterna, umumnya sudah terlihat dari
pemeriksaan fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah
hemoroid sudah mengalami trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau
tidak. Ciri jaringan hemoroid trombotik adalah berwarna kebiruan atau
keunguan dan dirasakan nyeri.
o Plan :
Diagnosis klinis :
Hemorroid Eksterna
Diagnosis banding :
Hemorroid Interna Grade 4
Polip Recti
Prolaps Recti
Ca Recti
Pengobatan :
Non medikamentosa
o Diet tinggi serat
o Menghindari mengejan berlebihan selama defekasi
Medikamentosa
7
![Page 8: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/8.jpg)
o Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
o Injeksi ceftriaxone 1 x 1 gr
o Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
o Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul
Pasien dikonsulkan kepada spesialis Bedah
o Rencana hemoroidektomi
Pendidikan :
Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya yaitu benjolan di anus.
Pasien dijelaskan tentang komplikasi yang mungkin timbul dari keadaan pasien
seperti perdarahan hebat, abses, fistula perianal dan inkarserasi. Pasien diedukasi
terhadap setiap kemungkinan tindakan resiko serta komplikasi yang akan dilakukan.
Sangat penting pemantauan hemodinamik pada pasien.
Konsultasi :
Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis Bedah untuk mengatasi masalah
dan komplikasi pasien.
Dari anamnesis didapatkan laki-laki 33 tahun datang dengan keluhan benjolan di
anus sejak ± 6 bulan SMRS. Benjolan tersebut menetap dan tidak bisa dimasukkan.
Pasien juga mengeluh BAB berdarah, darah menetes tidak bercampur dengan feses
dan berwarna merah segar. Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.
Pasien mengaku bahwa BAB tidak lancar, dan sering mengedan saat BAB,BAB keras
(+). Riwayat mengalami penyakit yang serupa sebelumnya disangkal. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, dm, maupun astma.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasein CM, Tekanan darah 110/70 mmHg,
suhu 36,3 ºC. Status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan Lokalis
didapatkan tampak adanya benjolan dianus dengan diameter ± 2 cm , benjolan
berwarna merah kecoklatan, hematom perianal (-), abses (-). Pada rectal toucher
didapatkan tonus spingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin,
terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter ± 2 cm pada arah jam 3, nyeri
tekan (-), mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan darah (+),
lendir (-), feses (-)8
![Page 9: Borang Portofolio Kasus Medis.doc](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db988550346aa9a9e3bc7/html5/thumbnails/9.jpg)
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 10.200/ul, Hb 10,4gr/dl, Ht
31%.
9