borang permohonan tawas
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 borang permohonan tawas
1/2
Nama Penuh Anak : ATHIRAH HAFSHAH BINTI KHAIRUL IZUDDIN
No. MyKid Anak : 150328101192
.
Nama Penuh Bapa : KHAIRUL IZUDDIN BIN HASHIM
No. MyKad Bapa : 850725086093
No. Telefon : 0136769265
.
Nama Penuh Ibu : KHAIRIAH BINTI AHMAD KADIR
No. MyKad Ibu : 850114105072
No. Telefon : 0132833415
.Nama Penuh Penjaga :
No. MyKad Penjaga :
No. Telefon :
.
Alamat Surat-menyurat : A-202 JLN SURAU, KG. JENJAROM,
. 42600 JENJAROM, SELANGOR
Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa
Bukan Kelahiran Selangor)
Pengesahan Taraf Mastautin (Untuk IbuBapa Bukan
Kelahiran Selangor)
Saya mengesahkan bahawa ibubapa ini telah*bermastautin secara sah sekurang-kurangnya
minimum 10 tahun/ menetap di Selangor
Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan wakilahli, satu salinan dalam simpanan DUN & borang asal
serta dokumen telah dihantar kepada Pejabat TAWAS
Cop Jawatan : ..................................... Cop Jawatan : .....................................
Tandatangan
Pengesah
Tandatangan Petugas
DUN
Nama : Nama Parlimen :
No. K.P. Baru : Nama DUN :
No. Telefon : Nama Petugas :. No. K.P Baru Petugas :
Jawatan (Tandakan/ pada yang berkenaan)
Ahi Parlimen /Senator
.
.
Dokumentasi PAWAS :
Adun/Pengerusi JK Penyelaras DUN Tarikh Borang Diterima :
Penghulu/Ketua Kampung Tarikh Diproses :
Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan Tarikh Disahkan :
Pengurusi Taman Perumahan No. Rujukan :
.
.
1/2
-
7/23/2019 borang permohonan tawas
2/2
.
.
.
.
Pengesahan Permohonan .
Saya bersetuju bahawa pendaftaran ini adalah
terbatal sekiranya mana-mana pernyataanyang telah saya buat di dalam permohonan ini
adalah tidak benar atau palsu
..................... ....................................................
Tarikh Tandatangan Ibubapa/Penjaga
2/2