kelembagaan.ristekdikti.go.id · 3. mengajukan permohonan bantuan dan mengirimkan borang pendirian....

- 1 -

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL

KELEMBAGAAN ILMU PENGETAHUAN, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI NOMOR : 391/C1.2/KEP/2019

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PENDIRIAN DAN PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN

INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI TAHUN 2019.

PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN PENDIRIAN DAN

PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI

TAHUN 2019

I. Pengertian dan Istilah

1. Bantuan pengembangan kelembagaan inkubator bisnis teknologi

yang selanjutnya disebut Bantuan adalah dana (uang) yang diberikan

oleh Direktorat Jenderal Kelembagaan Iptek dan Dikti kepada

lembaga induk calon inkubator bisins teknologi untuk pendirian

inkubator bisnis teknologi, atau lembaga inkubator bisnis teknologi

untuk pengembangan kelembagaan.

2. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut PA adalah Menteri

Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi yang bertanggung jawab atas

pengelolaan anggaran pada Kementerian Riset Teknologi dan

Pendidikan Tinggi.

3. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disebut KPA adalah

Sekretaris Direktorat Jenderal Kelembagaan Iptek dan Dikti.

4. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disebut PPK adalah

pejabat yang diberi kewenangan oleh KPA untuk mengambil

keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan

pengeluaran atas beban APBN;

5. Tim Seleksi adalah tim yang melakukan penilaian secara teknis

borang yang diajukan oleh pengusul.

6. Tim Pendamping adalah tim yang memberikan pendampingan

lembaga inkubator bisnis teknologi dalam pengembangan

kelembagaan.

II. Dasar Hukum Pemberian Bantuan

Adapun Dasar hukum Pemberian Bantuan Pengembangan Lembaga

Inkubator Bisnis Teknologi sebagai berikut:

1. Undang Undang No 18 tahun 2002 tentang Sistem Nasional

Penelitian, Pengembangan dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan

- 2 -

Teknologi (Lembaran Negara Republik. Indonesia Tahun 2002 Nomor

84);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);

3. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2013 tentang Pengembangan

Inkubator Wirausaha (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2013 Nomor 66);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);

5. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2015 tentang Kementerian Riset,

Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 14);

6. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 15

Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Riset,

Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 889);

7. Peraturan Presiden Nomor 106 Tahun 2017 tentang Kawasan Sains

Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor

243);

8. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 36

Tahun 2017 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan

Pemerintah di Lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan

Pendidikan Tinggi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017

Nomor 731).

III. Tujuan Penggunaan Bantuan

Tujuan penyaluran bantuan Pendirian dan Pengembangan Kelembagaan

inkubator bisnis teknologi meliputi :

1. Pengembangan kelembagaan inkubator bisnis teknologi yang sudah

ada (exist), baik di Perguruan Tinggi maupun Non Perguruan Tinggi

dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya.

2. Pendirian lembaga inkubator bisnis teknologi di Perguruan Tinggi.

- 3 -

IV. Pemberi Bantuan

Bantuan diberikan oleh Direktorat Jenderal Kelembagaan Iptek dan Dikti

melalui Program Pengembangan Taman Sains dan Teknologi dan

Lembaga Penunjang Lainnya yang dilaksanakan pada Direktorat

Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya

V. Persyaratan Penerima Bantuan

A. Penerima program kegiatan Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

adalah sebagai berikut :

1. Lembaga induk yang mengajukan pendirian inkubator

merupakan Perguruan Tinggi;

2. Memiliki bidang fokus unggulan yang akan dikembangkan;

3. Mengajukan permohonan bantuan dan mengirimkan borang

pendirian. Format pada Lampiran VI;

4. Calon Penerima tidak sedang menerima bantuan sejenis dari

K/L Lainnya pada tahun berjalan dinyatakan dalam surat

pernyataan. Format surat pada Lampiran XXIII.

5. Mengirimkan Surat Pernyataan Komitmen dari Lembaga Induk

Inkubator menyatakan komitmen penuh untuk mendirikan dan

mengoperasi inkubator di lembaga yang bersangkutan. Format

surat pada Lampiran XXIV

B. Penerima bantuan pengembangan kelembagaan inkubator adalah

sebagai berikut

1. Memiliki legalitas pendirian dengan ketentuan:

a. legalitas pendirian lembaga inkubator bisnis teknologi untuk

perguruan tinggi diterbitkan oleh rektor/direktur;

b. legalitas pendirian lembaga inkubator bisnis teknologi di

Kementerian/Lembaga/ pemerintah daerah diterbitkan oleh

Menteri/Kepala Lembaga/Kepala Unit yang bersangkutan;

c. legalitas pendirian lembaga inkubator bisnis teknologi

berbentuk Yayasan / Koperasi diterbitkan oleh Ketua

Yayasan / Koperasi;

d. legalitas pendirian lembaga inkubator bisnis teknologi

berbentuk Badan Usaha (Swasta) diterbitkan oleh Notaris.

2. Memiliki Rekening Bank dan NPWP atas nama lembaga

inkubator bisnis teknologi atau lembaga induk;

3. Memiliki Rekening Bank NPWP atas nama Lembaga yang

mengajukan pendirian incubator bisnis teknologi;

4. Mengajukan permohonan bantuan dan mengisi borang secara

online serta mengirimkan isian borang; dan

- 4 -

5. Calon penerima tidak sedang menerima bantuan sejenis dari

K/L lainnya pada tahun berjalan dinyatakan dalam surat

pernyataan.

6. Calon penerima belum pernah mendapatkan fasilitasi

pengembangan kelembagaan IBT dari Kementerian Ristekdikti.

7. Calon penerima telah beroperasi minimal 1 tahun (berdasarkan

SK Pendirian)

VI. Bentuk dan Penggunaan Bantuan

A. Bentuk Bantuan berupa dana (uang), yang dapat digunakan untuk

kegiatan sebagai berikut:

A.1 Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

1. Pelaksanaan kegiatan berupa pertemuan atau rapat atau

FGD pendirian inkubator bisnis teknologi;

2. Pendampingan penyusunan studi kelayakan, Business Model

Canvas, Business Plan Inkubator Bisnis Teknologi, dan

rekrutmen tenan;

3. Pelaksanaan rekrutmen tenant.

A.2 Pengembangan Inkubator Bisnis Teknologi

1. Pelaksanaan kegiatan berupa pertemuan atau rapat atau

FGD Penyusunan Business Model Canvas, Business Plan,

Action Plan, SOP, dan proposal Tenant;

2. Pendampingan Penyusunan Business Model Canvas,

Business Plan, Action Plan, SOP, dan proposal Tenant;

3. Pelaksanaan FGD pengembangan kelembagaan inkubator

bisnis teknologi dan Business Matching;

4. Capacity Building Pengelola Inkubator Bisnis Teknologi

berupa Workshop, Bimbingan Teknis dan Magang.

B. Bantuan hanya dapat dibelanjakan sesuai dengan ketentuan

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 32/PMK.02/2018 tentang

Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2019 untuk:

B.1 Kegiatan Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

1. Biaya ATK, Penggandaan Bahan, Konsumsi, Spanduk, dan

Penggandaan Laporan Kegiatan;

2. Biaya Honorarium Narasumber dalam rangka kegiatan

pendirian dan pendampingan (eksternal dan internal);

3. Biaya Honorarium Tim Pengelola dana bantuan dengan

ketentuan maksimal 3 (tiga) orang;

4. Biaya perjalanan dinas dalam negeri dalam rangka kegiatan

pendirian dan pendampingan inkubator bisnis teknologi;

- 5 -

5. Biaya perjalanan dinas paket meeting dalam kegiatan

pendirian dan pendampingan inkubator bisnis teknologi;

B.2 Kegiatan Pengembangan Kelembagaan Inkubator Bisnis

Teknologi

1. Biaya ATK, Penggandaan Bahan, Konsumsi, Spanduk dan

Penggandaan Laporan Kegiatan;

2. Biaya Honorarium Nasarumber dalam rangka kegiatan

pengembangan kelembangaan dan pendampingan (eksternal

dan internal);

3. Biaya Honorarium Tim Pengelola dana bantuan dengan

ketentuan maksimal 4 (empat) orang;

4. Biaya perjalanan dinas dalam dan luar negeri dalam rangka

kegiatan pengembangan kelembagaan inkubator bisnis

teknologi;

5. Biaya perjalanan dinas paket meeting dalam kegiatan

pengembangan kelembagaan inkubator bisnis teknologi;

dan/atau

6. Biaya magang luar negeri yang dijadwalkan oleh Direktorat

Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang

Lainnya.

VII. Alokasi Anggaran dan Rincian Jumlah Bantuan

Alokasi anggaran dan Rincian Jumlah Bantuan yang diberikan sebagai

berikut:

A. Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

Kepada masing-masing lembaga induk calon inkubator bisnis

teknologi diberikan bantuan paling tinggi Rp. 150.000.000 (seratus

lima puluh juta Rupiah).

B. Pengembangan Kelembagaan Inkubator Bisnis Teknologi

Kepada masing-masing lembaga inkubator bisnis teknologi diberikan

bantuan paling tinggi sebesar Rp. 300.000.000, - (Tiga ratus Ratus

Juta Rupiah).

Alokasi anggaran tersebut di atas merupakan jumlah maksimal yang

akan diberikan kepada penerima bantuan dan ditetapkan oleh KPA

Direktorat Jenderal Kelembagaan Iptek dan Dikti.

VIII. Penetapan Penerima Bantuan

- 6 -

Penetapan penerima bantuan oleh Direktur KST dan Lembaga Penunjang

Lainnya. Sedangkan Perjanjian Kerjasama Swakelola dan besaran nilai

bantuan untuk masing-masing penerima dilakukan oleh Pejabat

Pembuat Komitmen (PPK) dan disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran

(KPA) berdasarkan hasil evaluasi Borang, Rencana Anggaran Biaya yang

diajukan dan kebijakan Direktorat Jenderal Kelembagaan Ilmu

Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi c.q. Direktorat Kawasan Sains dan

Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya.

IX. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan

Adapun Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan sebagai berikut:

1. Bantuan diikat dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara PPK

Direktorat Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang

Lainnya dengan Penerima Bantuan;

2. Penerima bantuan menyetujui Surat Perintah Melaksanakan

Kegiatan (SPMK) dari PPK;

3. PKS sebagaimana dimaksud pada poin (1) di atas memuat:

a. hak dan kewajiban para pihak;

b. jumlah bantuan yang diberikan;

c. tata cara dan syarat penyaluran;

d. pernyataan kesanggupan penerima bantuan untuk menggunakan

bantuan sesuai rencana yang telah disepakati;

e. pernyataan kesanggupan penerima bantuan untuk menyetorkan

sisa dana yang tidak digunakan dalam kerangka waktu yang

ditentukan ke Kas Negara.

4. Pencairan Anggaran Bantuan memerlukan kelengkapan dokumen

sebagai berikut:

a. Tahap Pertama (60%)

Dokumen yang perlu dibuat untuk mencairkan anggaran tahap

pertama adalah:

1. Surat Permohonan Bantuan, dibuat 2 (dua) rangkap. Format

sesuai lampiran II;

2. Borang Seleksi hard file sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) asli

(bertandangan dan stempel basah) dan 1 (satu) fotocopy.

Format sesuai lampiran VI (Pendirian Inkubator Bisnis

Teknologi) atau lampiran VII (Pengembangan Kelembagaan

Inkubator Bisnis Teknologi);

- 7 -

3. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB) kegiatan sebanyak 2 (dua)

rangkap, 1 (satu) asli (bertandatangan dan stempel basah) dan

1 (satu) fotocopy; Format sesuai lampiran VIII dan IX;

4. Surat Permohonan Pembayaran Tahap Pertama, dibuat 3 (tiga)

rangkap asli (bertandatangan dan stempel basah), lembar

pertama bermeterai Rp. 6.000,-. Format sesuai lampiran XVIII;

5. Kuitansi, dibuat 3 (tiga) rangkap asli (bertandatangan dan

stempel basah), lembar pertama bermeterai Rp. 6.000,-. Format

sesuai lampiran XIX;

6. Berita Acara Pembayaran, dibuat 3 (tiga) rangkap asli

(bertandatangan dan stempel basah). Format sesuai lampiran

XX;

7. Fotocopy PKS dan SPMK;

8. Foto copy Rekening Koran sesuai dengan yang tertulis di

Perjanjian Kerjasama;

9. Foto copy NPWP Lembaga Penandatangan Perjanjian

Kerjasama; dan

10. Butir (1) s/d (6) di atas disetujui/ditandatangani

penandatangan perjanjian kerjasama dan dibubuhi cap

lembaga.

b. Tahap Kedua (40%)

Dokumen yang perlu dibuat untuk mencairkan anggaran tahap

kedua adalah:

1. Surat Penyampaikan Laporan Kemajuan dan Laporan

Keuangan, dibuat 2 (dua) rangkap. 1 (satu) asli

(bertandatangan dan stempel basah) dan 1 (satu) fotocopy.

Format sesuai lampiran XII;

2. Laporan kemajuan dalam bentuk hard file yang mencerminkan

prestasi pekerjaan sebesar 60% dibuat sebanyak 2 (dua)

rangkap, 1 (satu) asli (bertandatangan dan stempel basah) dan

1 (satu) fotocopy dan dalam bentuk soft file yang disimpan

dalam CD dengan format *.pdf. Soft file dikirimkan juga ke

[email protected]. Format laporan kemajuan sesuai

Lampiran XIII;

3. Laporan keuangan pemakaian dana tahap pertama dalam

bentuk hard file dengan dilakmpirkan salinan (fotocopy) bukti-

bukti pengeluaran belanja (invoice) atas pemakaian dana tahap

pertama, sebanyak 2 (dua) rangkap, 1 (satu) asli

mailto:[email protected]

- 8 -

(bertandatangan dan stempel basah) dan 1 (satu) fotocopy.

Format laporan kemajuan sesuai Lampiran XV;

4. Surat Permohonan Pembayaran Tahap Kedua, dibuat sebanyak

3 (tiga) rangkap asli (bertandatangan dan stempel basah).

Format sesuai lampiran XVIII;

5. Kwitansi, dibuat 3 (tiga) rangkap asli (bertandatangan dan

stempel basah), lembar pertama bermeterai Rp. 6.000,-. Format

sesuai lampiran XIX;

6. Berita Acara Pembayaran, dibuat 3 (tiga) rangkap asli


XX;

7. Berita Acara Prestasi Pekerjaan, dibuat 3 (tiga) rangkap asli


XXI;

8. Fotocopy PKS dan SPMK;

9. Foto copy Rekening Koran sesuai dengan yang tertulis di

Perjanjian Kerjasama;

10. Foto copy NPWP Lembaga Penandatangan Perjanjian

Kerjasama; dan

11. Butir (1) s/d (7) di atas disetujui/ditandatangani

penandatangan perjanjian kerjasama dan dibubuhi cap

lembaga.

X. Penyaluran Dana Bantuan

Penyaluran Bantuan dilakukan dengan pembayaran langsung (LS) dalam

2 (dua) tahap, ditetapkan oleh PPK dengan mempertimbangkan jumlah

dana dan waktu pelaksanaan kegiatan.

XI. Mekanisme Seleksi

A. Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

- 9 -

Gambar 1 Mekanisme Seleksi Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi

Mekanisme seleksi bantuan pendirian inkubator bisnis teknologi

digambarkan pada alur diatas (Gambar 1) dengan penjelasan sebagai

berikut:

1. Pengelola Bantuan mengumumkan jadwal dan persyaratan seleksi;

2. Lembaga Induk Calon Inkubator Bisnis Teknologi mengisi dan

mengirimkan borang (sesuai format pada lampiran II sampai

lampiran VI), Surat pernyataan tidak sedang menerima bantuan

sejenis (sesuai format pada lampiran XXIII) dan Surat Pernyataan

Komitmen Pendirian Inkubator (sesuai format pada lampiran XXIV)

dalam bentuk softfile atau scan dalam format *.pdf ke

[email protected] dan hardfile sebanyak 2 (dua) rangkap ke:

Direktur Kawasan Sains dan Teknologi

dan Lembaga Penunjang Lainnya

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

d/a Gedung 2 BPPT Lt 16, Jl M.H Thamrin No 8,

Jakarta Pusat

3. Pengelola bantuan menerima borang hardfile dan softfile sesuai batas

waktu yang telah ditentukan;

mailto:[email protected]

- 10 -

4. Tim Seleksi melakukan seleksi Administrasi terhadap borang hardfile

dan softfile yang keduanya telah diterima oleh pengelola bantuan;

5. Tim Seleksi melakukan seleksi substansi terhadap borang yang telah

lulus seleksi administrasi;

6. Tim Seleksi menetapkan lembaga yang lulus seleksi substansi;

7. Pengelola Bantuan pengumumkan hasil seleksi dan meminta

Lembaga Induk Calon Inkubator Bisnis Teknologi untuk

mengirimkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sesuai format pada

lampiran VIII dan lampiran IX; dan

8. Pengelola Bantuan menerima dan melakukan verifikasi terkait

kesesuaian RAB sesuai dengan jadwal dan aturan yang berlaku;

B. Pengembangan Kelembagaan Inkubator Bisnis Teknologi

Gambar 2 Mekanisme Seleksi Pengembangan Inkubator Bisnis Teknologi

- 11 -

Mekanisme seleksi bantuan pengembangan kelembagaan inkubator

bisnis teknologi digambarkan pada alur diatas (Gambar 2) dengan

penjelasan sebagai berikut:

1. Pengelola Bantuan mengumumkan jadwal dan persyaratan seleksi

online melalui sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis

teknologi pada alamat http://inkubator.ristekdikti.go.id;

2. Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi jika belum memiliki akun pada

sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis teknologi, maka wajib

melakukan registrasi akun dengan cara sebagai berikut:

a. Buka halaman sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis

teknologi pada alamat http://inkubator.ristekdikti.go.id;

b. Klik tombol [Masuk/Daftar] pada bagian kanan atas halaman

utama sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis

teknologi;

c. Klik link daftar sebagai inkubator pada bagian bawah form

login;

d. Isi semua kolom pada form daftar sebagai inkubator dan klik

tombol [Daftar];

e. Membuka surel (e-mail) yang didaftarkan, kemudian cari e-mail

dari “Admin Inkubator Ristekdikti”, klik link untuk verifikasi

akun pada surel tersebut;

f. Login ke dalam sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis

teknologi pada alamat http://inkubator.ristekdikti.go.id dengan

menggunakan alamat e-mail yang sudah terverifikasi;

g. Lengkapi profil inkubator bisnis teknologi kemudian di bagian

akhir form memilih [simpan dan kirim] yang dilanjutkan klik

tombol [Kirim]

h. Pengelolan bantuan melakukan verifikasi profil lembaga

inkubator bisnis teknologi;

i. Lembaga inkubator bisnis teknologi melakukan perbaikan profil

jika belum disetujui oleh pengelola bantuan;

3. Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi jika sudah memiliki akun pada

sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis teknologi, tetapi profil

lembaga belum terverifikasi, maka wajib melengkapi profil lembaga

inkubator bisnis teknologi sampai terverifikasi;

http://inkubator.ristekdikti.go.id/



- 12 -

4. Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi jika sudah memiliki akun dan

profil lembaga terverifikasi maka wajib mengisi borang secara online

pada sistem informasi kelembagaan inkubator bisnis teknologi pada

alamat http://inkubator.ristekdikti.go.id

5. Setelah semua borang terisi kemudian unggah (upload) scan halaman

pengesahan (sesuai format pada lampiran V) dan Surat pernyataan

tidak sedang menerima bantuan sejenis (sesuai format pada

lampiran XXIII) dalam format *.pdf;

6. Melakukan pengiriman borang online dengan memilih [simpan dan

kirim] yang dilanjutkan klik tombol [Kirim] dan borang hardfile

sebanyak 2 (dua) rangkap ke:

Direktur Kawasan Sains dan Teknologi


Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

d/a Gedung 2 BPPT Lt 16, Jl M.H Thamrin No 8,

Jakarta Pusat

7. Pengelola bantuan menerima borang hardfile dan softfile sesuai batas

waktu yang telah ditentukan;

8. Tim Seleksi melakukan seleksi Administrasi terhadap borang hardfile

dan softfile yang keduanya telah diterima oleh pengelola bantuan;

9. Tim Seleksi melakukan seleksi substansi terhadap borang yang telah

lulus seleksi administrasi;

10. Tim Seleksi menetapkan lembaga yang lulus seleksi substansi;

11. Pengelola Bantuan pengumumkan hasil seleksi dan meminta

Lembaga Induk Calon Inkubator Bisnis Teknologi untuk

mengirimkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sesuai format pada

lampiran VIII dan lampiran IX; dan

12. Pengelola Bantuan menerima dan melakukan verifikasi terkait

kesesuaian RAB sesuai dengan jadwal dan aturan yang berlaku;

XII. Jadwal Seleksi

Seleksi calon penerima bantuan akan dilaksanakan sesuai jadwal yang

ditetapkan oleh Direktur Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga

Penunjang Lainnya.


- 13 -

XIII. Pertanggungjawaban Dana Bantuan

1. Penerima bantuan bertanggung jawab mutlak terhadap pemanfaatan

dana Bantuan yang diterimanya;

2. Penerima bantuan wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban

kepada pemberi dana bantuan dalam hal ini pada Direktur Kawasan

Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya;

3. Pertanggungjawaban bantuan dilaksanakan secara transparan dan

akuntabel, sesuai dengan aturan penggunaan APBN;

4. Semua bentuk penyimpangan yang berdampak pada tuntutan

pengembalian dana bantuan yang berasal dari lembaga auditor

pemerintah / auditor terkait menjadi tanggung jawab penerima

bantuan;

5. Penerima bantuan wajib menyetorkan sisa dana yang tidak

digunakan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

6. Laporan pertanggungjawaban tersebut dalam bentuk laporan

kemajuan, Laporan Akhir dan laporan penggunaan keuangan yang

disertai copy invoice penggunaan dana bantuan. Format laporan

pertanggung jawaban dapat dilihat pada lampiran ;

7. Dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan

akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran Bantuan maka Tim

Monitoring dan Evaluasi melaksanakan monitoring dan evaluasi

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

8. Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada XIII adalah

melakukan pengawasan terhadap kesesuaian antara pelaksanaan

penyaluran Bantuan dengan pedoman umum dan petunjuk teknis

yang telah ditetapkan serta ketentuan peraturan terkait lainnya.

XIV. Pengelolaan Keuangan dan Perpajakan

Pengelolaan keuangan dan perpajakan bantuan Pendirian dan

Pengembangan Kelembagaan Inkubator bisnis teknologi, mengikuti

prosedur sebagai berikut:

1. Sistem pengelolaan keuangan untuk bantuan pendirian dan

pengembangan kelembagaan inkubator dilakukan oleh personalia

yang ditugaskan oleh Kepala Lembaga Induk dan atau Kepala

Inkubator

2. Personil yang bersangkutan berkewajiban untuk membayar semua

pajak, bea, retribusi, dan pungutan sah lainnya yang dibebankan

- 14 -

oleh peraturan perpajakan atas pelaksanaan kegiatan. Semua

pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam Nilai

Kontrak.

XV. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring merupakan pemantauan keberlangsungan proses, dan reviu

hasil pelaksanaan kegiatan untuk memberikan keyakinan yang memadai

bahwa kegiatan telah dilaksanakan sesuai dengan perencanaan.

Evaluasi merupakan kegiatan penilaian terhadap implementasi kinerja

dari penerima bantuan. Tolak ukur yang digunakan dalam evaluasi

adalah penyerapan anggaran, konsistensi antara perencanaan dan

implementasi, dan pencapaian target keluaran. Evaluasi dilaksanakan 2

(dua) tahap, yaitu ketika pelaksanaan kegiatan sudah mencapai

minimum 60% (enam puluh persen) dan ketika pelaksanaan kegiatan

sudah mencapai 100% (seratus persen). Pelaksanaan kegiatan

Monitoring dan evaluasi oleh tim pendamping.

XVI. Sanksi

1. Penerima bantuan wajib menggunakan Dana Bantuan sesuai dengan

peruntukannya sebagaimana dimaksud dalam perjanjian kerja sama

dan perubahannya.

2. Penerima Bantuan yang melanggar penggunaan bantuan

sebagaimana dimaksud pada poin (1) akan diberikan sanksi.

3. Sanksi sebagaimana dimaksud pada poin (2) berupa :

a. Teguran tertulis;

b. Pemberhentian dana Bantuan yang memiliki karakteristik Bantuan

Pemerintah yang ditetapkan oleh KPA; atau

c. Dilaporkan ke aparat penegak hukum.

- 15 -

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PERMOHONAN BANTUAN

===============================================================

KOP INSTANSI PENGUSUL)

Nomor : .......................(1) …………, ……………….(2) Lampiran : 1 (satu) berkas

Hal : Permohonan Bantuan Pendirian / Pengembangan Kelembagaan*) Inkubator Bisnis Teknologi

Yth. Direktur Kawasan Sains dan Teknologi

dan Lembaga Penunjang Lainnya Gedung II BPPT Lt. 16 Jl. MH Thamrin No.8

Jakarta

Berdasarkan informasi yang kami terima melalui pengumuman nomor

...............(3) tanggal ............... (4) perihal Seleksi Bantuan

Pendirian/Pengembangan Kelembagaan*) Inkubator Bisnis Teknologi, dengan

hormat kami ............................... (5), menyampaikan permohonan Bantuan

Pendirian / Pengembangan Kelembagaan*) Inkubator Bisnis Teknologi dengan

melampirkan dokumen sebagai berikut:

1. 1 (satu) rangkap borang asli (bertandatangan dan stempel basah);

2. 1 (satu) rangkap fotocopy borang;

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

......................(6)

(TTD & Stempel Lembaga) (.......................................(7))

NIP. ……………………………(8)

Tembusan :

1. ................................. 2. ................................. *) Pilih salah satu

- 16 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN BANTUAN PENDIRIAN /

PENGEMBANGAN *) KELEMBAGAAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI

(1) Diisi dengan nomor surat lembaga inkubator bisnis teknologi

(2) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan

(3) Diisi dengan nomor surat undangan seleksi

(4) Diisi dengan tanggal surat undangan seleksi

(5) Diisi dengan nama lembaga inkubator bisnis teknologi

(6) Diisi dengan jabatan pimpinan lembaga induk / kepala lembaga

inkubator bisnis teknologi

(7) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk / kepala lembaga inkubator

bisnis teknologi

(8) Diisi dengan NIP pimpinan lembaga induk / kepala lembaga inkubator

bisnis teknologi (jika ada)

- 17 -

LAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




SUSUNAN BORANG PENDIRIAN DAN PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN

INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI

===========================================================

I. HALAMAN SAMPUL

Halaman sampul borang

II. DAFTAR ISI

Berisi daftar isi borang

III. LEMBAR PENGESAHAN

Merupakan lembar pengesahan borang sesuai dengan format dalam

lampiran lain yang tidak terpisahkan dalam juknis ini

IV. BORANG

Berisi borang seleksi

V. LAMPIRAN

Berisi foto copy bukti lampiran isian borang seperti: SK Pendirian, SK

Pengelola, Foto Sarpras, Kontrak Tenant dll yang diurutkan sesuai

dengan Borang (IV)

- 18 -

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT HALAMAN SAMPUL (COVER) BORANG / LAPORAN KEMAJUAN /

LAPORAN AKHIR / LAPORAN KEUANGAN

===========================================================

BORANG SELEKSI / LAPORAN KEMAJUAN /

LAPORAN AKHIR / LAPORAN KEUANGAN *)

BANTUAN

PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *)


TAHUN ANGGARAN 2019

LEMBAGA INKUBATOR/ LEMBAGA INDUK PENGUSUL*)

Alamat Lengkap dan Kode Pos/Telepon/ Faksimile/e-mail

TANGGAL/BULAN/TAHUN

*) Pilih salah satu

LOGO

LEMBAGA

- 19 -

LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT LEMBAR PENGESAHAN BORANG

===========================================================

(KOP INSTANSI PENGUSUL)

LEMBAR PENGESAHAN

BORANG SELEKSI

PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR

BISNIS TEKNOLOGI

Telah diperiksa dan disetujui untuk disampaikan dalam seleksi bantuan

pendirian / pengembangan kelembagaan*) inkubator bisnis teknologi yang

dilaksanakan oleh Direktorat Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga

Penunjang Lainnya, Direktorat Jenderal Kelembagaan Iptek dan Dikti,

Kementrian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia.

.................................(2)

TTD

(...............................(3))

NIP. .........................(4)

……………, ………………..(1) Mengetahui, .................................(5)

TTD & Stempel Lembaga

(..............................(6))

NIP. ........................(7)

*) Pilih salah satu

- 20 -

PETUNJUK PENGISIAN HALAMAN SAMPUL (COVER) BORANG / LAPORAN

KEMAJUKAN / LAPORAN AKHIR / LAPORAN KEUANGAN

(1) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan

(2) Diisi dengan nama kepala lembaga inkubator jika memiliki lembaga

induk atau manajer lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga induk


induk atau manajer lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga induk

(4) Diisi dengan NIP kepala /manajer lembaga inkubator jika ada

(5) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk jika memiliki lembaga induk

atau kepala lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga induk


jika ada

- 21 -

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT BORANG

PENDIRIAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI

===============================================================

BORANG BANTUAN PENDIRIAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI

1. IDENTITAS CALON INKUBATOR :

1. Nama Calon Inkubator : ..................................................................(1)

2. Lembaga Induk

Inkubator

: ..................................................................(2)

3. Alamat Kantor Lembaga

Induk Calon IBT

: ..................................................................(3)

4. Propinsi Lokasi Calon

IBT

: ..................................................................(4)

5. Pimpinan Lembaga

yang BertanggungJawab untuk Pendirian

IBT

a. Nama

b. Jabatan

c. Emaild. HP

:

:

:

:

..................................................................(5)

..................................................................(6)

..................................................................(7)

..................................................................(8)

6. Tim Persiapan

Pendirian IBTa. Nama Ketua

b. Jabatan

c. Email

d. HP

:

:

:

:

..................................................................(9)

................................................................(10)

................................................................(11)

................................................................(12)

2. SARANA DAN PRASARANA YANG TERSEDIA UNTUK MENUNJANG IBT

7. Ruang Kantor IBT (termasuk admin,

ruang rapat, ruang pelatihan)

: ............(13)............. m2

8. Ruang Usaha Untuk Tenant

Residen

: .............(14)............ m2

9. Dukungan jaringan telekomunikasi : .............(15)........... mbps

10. Lab/pilot plant/ bengkel di lembaga induk yang dapat digunakan untuk mendukung

program:

- 22 -

No Lab/pilot plant/ bengkel di lembaga induk

1 ………(16)……….

2

3

dst

3. PERENCANAAN OPERASIONAL AWAL

11. Tipe Inkubator : for profit/ not for profit (coret yang tidak perlu)

12. Bidang Fokus Inkubator : ...........................(17)...................................

13. Jumlah Minimum Tenant

Residen yang akan

direkrut pertama kali

: .....(18).... (.........) org

14. Jumlah Dana yang

disediakan untuk

pendirian IBT

: ...........................(17)..................................

15. Mitra dan Pemangku Kepentingan Inkubator yang siap mendukung program :

No Mitra / Stakeholder Kontak (No HP)

1 …………(19)…………

2

3

dst

<kota>, <tanggal><bulan><tahun>

Ketua Tim Persiapan Pendirian

Inkubator

Tanda tangan

(Nama)

Pimpinan Lembaga Induk

Tanda tangan dan Stempel

(Nama)

- 23 -

PETUNJUK PENGISIAN BORANG BANTUAN PENDIRIAN INKUBATOR BISNIS

TEKNOLOGI

(1) Diisi dengan nama calon lembaga inkubator

(2) Diisi dengan lembaga induk calon inkubator bisnis teknologi

(3) Diisi dengan alamat lembaga induk calon inkubator bisnis teknologi

(4) Diisi dengan propinsi tempat lembaga induk calon inkubator bisnis

teknologi

(5) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk calon inkubator bisnis

teknologi

(6) Diisi dengan jabatan pimpinan lembaga induk calon inkubator bisnis

teknologi

(7) Diisi dengan alamat email pimpinan lembaga induk calon inkubator

bisnis teknologi

(8) Diisi dengan nomor telepon / HP email pimpinan lembaga induk calon


(9) Diisi dengan nama ketua tim pendirian inkubator bisnis teknologi

(10) Diisi dengan jabatan ketua tim pendirian inkubator bisnis teknologi

(11) Diisi dengan email ketua tim pendirian inkubator bisnis teknologi

(12) Diisi dengan nomor telepon / HP ketua tim pendirian inkubator bisnis

teknologi

(13) Diisi dengan luas ruang kantor calon inkubator bisnis teknologi

(14) Diisi dengan luas ruang usaha untuk tenant residen

(15) Diisi dengan Lab/pilot plant/ bengkel di lembaga induk yang dapat

digunakan untuk mendukung program



(jika ada)

- 24 -

LAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT BORANG PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN


===============================================================

BORANG PROGRAM BANTUAN PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI 2019

Identitas Inkubator

1. Nama Inkubator : ..................................................................................(1)

2. Lembaga IndukInkubator *)

: ..................................................................................(2)

3. SK pendirian Inkubator **)

a. Nomor : ..................................................................................(3)

b. Tanggal : ..................................................................................(4)

4. Penandatangan SK

Pendirian Inkubatora. Nama : ..................................................................................(5)

b. Jabatan : ..................................................................................(6)

5. Bulan dan Tahun

dimulai penyelenggara-

an inkubator ***)

: .................................................................................(7)

6. Alamat : ..................................................................................(8)

7. No. Telepon /Fax : ...................................(9) / ......................................(10) 8. Website inkubator : ................................................................................(11) 9. e-mail inkubator : ................................................................................(12)

10. Anggota Asosiasi

Inkubator?Beri tanda “V” padasalah satu pilihan

: (…(13)) memiliki kartu anggota - lampirkan scan

kartu anggota

(…(14)) dalam proses pendaftaran keanggotaan –

lampirkan bukti pendaftaran

(…(15)) belum mendaftar

Catatan : *) Isi jika inkubator memiliki lembaga induk **) Scan Surat Keputusan / Akte Notaris disertakan sebagai dokumen

pelengkap Borang

***) Jika berbeda dengan SK Pendirian Inkubator (No. 3)

Kepala / Manager Inkubator

TTD

(.............................(18))

NIP. .......................(19)

……………(16), …………………………..(17)

Mengetahui,

Pimpinan Lembaga Induk / Kepala Inkubator


(............................(20))

NIP. ......................(21))

- 25 -

Visi, Misi, Tujuan Dan Sasaran, Serta Business Model Inkubator

A.1. Visi dan Misi A.1.1. Visi

………………………………..(22)

A.1.2. Misi

………………………………..(23)

A.2. Tujuan dan Sasaran A.2.1. Tujuan

………………………………..(24)

A.2.2. Sasaran

………………………………..(25)

A.3. Business Model Inkubator Jelaskan Bussiness Model Inkubator untuk mencapai tujuan dan sasaran Inkubator!

………………………………..(26)

B. Gedung dan Sarana Inkubator

B.1. Sebutkan Gedung dan Sarana yang dimiliki Inkubator pada Tabel B.1. Lampirkan

Denah Gedung Inkubator , Foto Gedung Inkubator dan Foto Sarana Inkubator

Tabel B.1 Data Gedung dan Sarana yang dimiliki Inkubator

No Jenis Sarana Jumlah

unit

Total

Luas

(m2)

Kepemilikan dan

Penggunaan

(Sendiri / Bergabung

dgLembaga Lain / Sewa)

Jika Bergabung dengan lembaga lain, Sebutkan

jumlah lembaga pengguna

Kondisi

(Terpakai /

Tidak Terpakai)

1.

Gedung/Kantor (luas

total bangunan yang

ditempati dan digunakan inkubator

sendiri/tidak

digunakan bersama

dengan fungsi lain)

…(28) …(29) ……………………(30) …….(31)

2.

Ruang Usaha Produksi atau Ruang

Kerja Usaha Bersama

(Co-working Space)

Tenant Inwall

3. Ruang Rapat

4. Ruang Pelatihan

… Ruang .... (27) ….. ….. ………. ……….

dst dst dst dst dst dst

- 26 -

B.2. Sebutkan kepemilikan dan lebar bandwith Internet Inkubator yang dapat diakses oleh tenant inkubator ! Jelaskan jenis kepemilikan (sendiri/bergabung dengan lembaga

induk atau lainnya)

Tabel B.2. Spesifikasi bandwith internet yang dimiliki inkubator

Lebar

bandwith

internet

....(32)..... Mbps

Kepemilikan, Beri tanda “V”

(..(33)..) sendiri

(..(34)..) sewa

(..(35)..) bergabung dengan lembaga

induk

(..(36)..) Lainnya,

jelaskan

C. Pengelolaan Inkubator Pengelola Inkubator adalah tenaga yang diangkat dan ditempatkan

sebagai pengelola pada inkubator yang bersangkutan; Pengelola inkubator

dapat bekerja penuh waktu (>=40 Jam/minggu), dan tidak penuh waktu.

Tenaga administrasi adalah tenaga yang diangkat dan ditempatkan

sebagai tenaga yang membantu pengelola inkubator dalam hal pelayanan

administrasi inkubator. Sedangkan teknisi adalah tenaga yang membantu

pengelola dalam pelayanan teknis kepada tenant dan pemangku

kepentingan lainnya. Tenaga administrasi dan teknisi dapat bekerja

penuh waktu (>40 Jam/minggu) dan tidak penuh waktu.

C.1. Struktur Organisasi

Jelaskan Struktur organisasi Inkubator (dalam bentuk diagram blok)

dan uraikan tupoksi jabatan masing-masing!

Tupoksi harus disebutkan agar C.2 dapat diberi nilai.

…………………..(37)

C.2. Data Pengelola Inkubator Sebutkan nama pengelola inkubator yang ditetapkan oleh SK Lembaga

Induk seperti dalam tabel di bawah ini!

Tabel C.1. Daftar nama pengelola inkubator dan keterangannya

No Nama dan

gelar Jabatan

Status *)

Penuh waktu

(>=40 jam/ minggu)

Tidak penuh waktu

1. ………….(38) ………………(39) ……….(40) ……….(41)

2.

3.

4.

... ... ... ... ...

dst dst dst dst dst

*) Lampirkan Surat Keputusan Pengangkatan Pengelola Inkubator

C.3. Data SOP Inkubator

Sebutkan judul SOP yang telah disusun oleh inkubator! Dokumen SOP

harus disertakan sebagai Dokumen Pelengkap Borang

- 27 -

Tabel C.2. Judul dan Jumlah SOP yang telah disusun

No Judul SOP Telah disahkan

Pimpinan

Belum disahkan

Pimpinan

1. ………….(42) ………………(43) ……….(44)

2.

3.

… … … …

dst dst dst dst

Jumlah …..(45) ….(46) ….(47)

D. Pelayanan Inkubasi

D.1. Rekrutmen Tentant

D.1.1. Rekrutmen Tentant

Dalam proses rekrutmen tenant, dilakukan berbagai tahapan kegiatan

(desk evaluation, boot camp, pelatihan, dll) hingga terpilihnya calon

tenant yang memenuhi syarat dariinkubator. Jelaskan mekanisme

rekrutment tenant sesuai SOP Rekrutment Tenant.

Tabel D.1. Karakteristik Rekrutmen Tenant Inkubator

N

o

Prosedur Keterangan

1 SOP Rekrutmen

Tenant

Ada (…….(48)) Tidak Ada (…(50))

No.: ………………(49)

2 Sosialisasi Ada (…(51)) Tidak Ada (…(53))

Uraian Media yang digunakan :

…………… (52)

3 Tahap Seleksi: pilih salah satu

3 tahap (…(54))

2 tahap (…(56))

1 tahap (…(58))

Tidak ada (…(60)) Uraian

Tahapan : ………..(55)

Uraian Tahapan : ……….(57)

Uraian Tahapan : ……..(59)

Beri tanda “V” pada kolom yang dipilih

D.1.2. Rasio Pendamping/ Tenant

Pendamping adalah tenaga yang diangkat dan ditugaskan mendampingi tenant inkubator.Sedangkan tenant adalah pengusaha pemula berbasis teknologi yang telah terikat kontrak dengan inkubator

untuk mengikuti program inkubasi. Isilah tabel berikut ini dengan informasi dari pendamping dan tenant.

- 28 -

Tabel D.2. Daftar Pendamping Inkubator

No Nama Pendamping Nama Tenant Yang

didampingi

1. …………..(61) ………………(62)

2.

… … …

dst dst dst

Jumlah

(orang) .............(63) .............(64)

*) Lampirkan dokumen kontrak inkubator dengan pendamping

Rasio Jumlah Pendamping / Jumlah Tenant: …(63)orang/…(64)

orang (tidak tergantung berapa jumlah tenant yang dilayani seorang pendamping)

D.2. Pendampingan Tenant Inkubator

D.2.1. Fasilitasi Pendanaan Untuk Modal Awal Tenant

Kegiatan ini dilakukan inkubator untuk “menjembatani” tenant

dengan pihak penyandang dana dalam rangka kebutuhan tenant

akan kebutuhan modalawal. Isilah tabel di bawah ini!

Tabel D.3. Fasilitasi Pendanaan

No Tahun

Jumlah Proposal Jumlah

Pihak Penyandang

Dana

Jumlah

Dana Yang Diperoleh

(Rp.)

Diajukan

Didanai

1 ……(65) ……(66) ……(67)

…….. (68) ………….(69)

2

3

…

dst

*)Lampirkan dokumen kontrak inkubator dengan penyandang dana

D.2.2. Strategi Eksit Tenant dan implementasinya

Inkubator sudah memiliki strategi eksit untuk tenant, hal ini

tentunya mencakup kriteria baku yang telah ditentukan untuk

menentukan kelulusan dari tenant, atau untuk menentukan

pemutusan inkubasi kepada tenant.

Tabel D.4.Strategi Eksit Tenant dan Implementasinya

No

Kriteria Keterangan

1 Ketersediaan SOP Eksit Tenant

Sudah Ada (….(70)) Belum ada

(…(71)) 2 Lama implementasi Pilih salah satu

>1 tahun

1 tahun

Belum

….(72) ….(73) ...(74)

Beri tanda “V” pada kolom yang dipilih

- 29 -

E. Kinerja dan Luaran Inkubator

E.1. Tuliskan Jumlah Akumulatif Tenant In-wall, Jumlah Omzet dan

Jumlah Karyawan Tenant dalam 3 tahun terakhir pada Tabel E1

Tabel E.1. Jumlah Akumulatif Tenant In-wall, Jumlah Omzet dan Jumlah

Karyawan Tenant dalam 3 tahun terakhir

Tahun

Jumlah

tenant inwall yang

masuk

Jumlah tenant

inwall yang lulus

Jumlah total

omzet

tenant (Juta Rp)

Jumlah

karyawan tetap

tenant,

(Orang)

Jumlah karyawan

tidak

tetap tenant, (Orang)

2015 …….(75) ……(76) ……(77) …….(78) …….(79)

2016 …….(80) …….(81) …….(82) …….(83) …….(84)

2017 …….(85) …….(86) …….(87) …….(88) …….(89)

Jumlah akumulatif tenant inwall

3 tahun terakhir

…….(90) …….(91)

Jumlah tenant

lulus/Jumlah tenant masuk

…….(92)

Peningkatan dalam % selama 3 tahun

terakhir

…….(93) …….(94) …….(95)

*) Lampirkan dokumen kontrak inkubator dengan tenant inwall dan

laporan tahunan tenant inwall

E.2. Tuliskan jumlah income ciptaan sendiri dan jumlah income total

inkubator dalam tahun terakhir pada Tabel E2

Tabel E.2. Jumlah income yang diciptakan sediri dan jumlah income total

Inkubator

Tahun terakhir

Jumlah income yang diciptakan

inkubatoR (Juta Rp)

Jumlah income total

(dari lembaga induk termasuk gaji

karyawan)

(Juta Rp)

2017 ….(96) ….(97)

- 30 -

E.3. Tuliskan Nama Forum Inkubator Nasional, Regional dan Internasional

di mana inkubator menjadi anggota pada Tabel E.3

Tabel E.3. Keanggotaan Inkubator dalam Forum Nasional,

Regional dan Internasional

Keterangan Nasional Regional Internasional

Nama forum

inkubator

….(98) ….(101) ….(104)

Lama Keanggotaan

Dari tahun ….(99) ….(102) ….(105)

Sampai tahun ….(100) ….(103) ….(106)

- 31 -

PETUNJUK PENGISIAN BORANG PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN


(1) Diisi dengan nama lembaga inkubator

(2) Diisi dengan nama lembaga induk inkubator (jika ada).

(3) Diisi dengan nomor surat keputusan pendirian lembaga inkubator

(4) Diisi dengan tanggal surat keputusan pendirian lembaga inkubator

(5) Diisi dengan nama pejabat penandatangan surat keputusan pendirian

lembaga inkubator

(6) Diisi dengan jabatan penandatangan surat keputusan pendirian

lembaga inkubator

(7) Diisi dengan bulan dan tahun dimualainya penyelenggaraan inkubator

jika berbeda dengan surat keputusan pendirian lembaga inkubator

(berdasarkan sejarah)

(8) Diisi dengan alamat lembaga inkubator

(9) Diisi dengan no telepon lembaga inkubator

(10) Diisi dengan no faksimili lembaga inkubator

(11) Diisi dengan situs (website) lembaga inkubator

(12) Diisi dengan surel (e-mail) lembaga inkubator

(13) Diisi dengan tanda “V” jika memiliki kartu anggota asosiasi inkubator

(14) Diisi dengan tanda “V” jika dalam proses pendaftaran keanggotaan

asosiasi inkubator

(15) Diisi dengan tanda “V” jika belum terdaftar di asosiasi inkubator

(16) Diisi dengan kota lokasi lembaga inkubator

(17) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pengisian borang


induk atau manajer lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga

induk


(20) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk jika memiliki lembaga

induk atau kepala lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga induk


jika ada

(22) Diisi dengan visi lembaga inkubator

(23) Diisi dengan misi lembaga inkubator

(24) Diisi dengan tujuan lembaga inkubator

(25) Diisi dengan sasaran lembaga inkubator

(26) Diisi dengan business model lembaga inkubator

(27) Diisi dengan gedung / ruang yang ada di lembaga inkubator

- 32 -

(28) Diisi dengan jumlah gedung / ruang yang ada di lembaga inkubator

(29) Diisi dengan luas gedung / ruang yang ada di lembaga inkubator

(30) Diisi dengan kepemilikan dan penggunaan gedung / ruang yang ada di

lembaga inkubator

(31) Diisi dengan kondisi gedung / ruang yang ada di lembaga inkubator

(32) Diisi dengan Lebar bandwith internet yang dimiliki dalam satuan mega

bytes per second (Mbps)

(33) Diisi dengan tanda “V” jika akses internet dimiliki sendiri

(34) Diisi dengan tanda “V” jika akses internet sewa

(35) Diisi dengan tanda “V” jika akses internet mengikuti lembaga induk

(36) Diisi dengan tanda “V” jika kepemilikam akses internet selain pilihan

yang ada

(37) Diisi dengan bagan struktur organisasi lembaga inkubator dan uraian

topoksi masing-masing jabatan

(38) Diisi dengan nama dan gelar pengelola inkubator

(39) Diisi dengan jabatan pengelola inkubator

(40) Diisi dengan tanda “V” jika status kepegawaian pengelola inkubator

penuh waktu

(41) Diisi dengan tanda “V” jika status kepegawaian pengelola inkubator

tidak penuh waktu

(42) Diisi dengan judul SOP yang telah dimiliki

(43) Diisi dengan tanda “V” jika SOP telah disahkan oleh pimpinan lembaga

(44) Diisi dengan tanda “V” jika SOP belum disahkan oleh pimpinan lembaga

(45) Diisi dengan jumlah seluruh SOP yang telah dimiliki

(46) Diisi dengan jumlah SOP yang telah disahkan oleh pimpinan lembaga

(47) Diisi dengan jumlah SOP yang belum disahkan olehpimpinan lembaga

(48) Diisi dengan tanda “V” jika memiliki SOP Rekrutmen Tenant

(49) Diisi dengan nomor SOP Rekrutmen Tenant jika memiliki

(50) Diisi dengan tanda “V” jika tidak memiliki SOP Rekrutmen Tenant

(51) Diisi dengan tanda “V” jika melakukan kegiatan sosialisasi

(52) Diisi dengan media yang digunakan untuk sosialisasi

(53) Diisi dengan tanda “V” jikatidak melakukan kegiatan sosialisasi

(54) Diisi dengan tanda “V” jika melakukan seleksi dengan 3 (tiga) tahap

(55) Diisi dengan uraian tahapan seleksi

(56) Diisi dengan tanda “V” jika melakukan seleksi dengan 2 (dua) tahap


(58) Diisi dengan tanda “V” jika melakukan seleksi dengan 1 (satu) tahap


(60) Diisi dengan tanda “V” jika tidak ada tahap seleksi

- 33 -

(61) Diisi dengan nama pendamping inkubator

(62) Diisi dengan nama tenant yang didampingi

(63) Diisi dengan jumlah pendamping

(64) Diisi dengan jumlah tenant

(65) Diisi dengan tahun fasilitasi pendanaan untuk modal awal tenant

(66) Diisi dengan jumlah proposal yang diajukan

(67) Diisi dengan jumlah proposal yang berhasil mendapatkan dana

(68) Diisi dengan jumlah pihak penyandang dana

(69) Diisi dengan nilai rupiah dana yang diperoleh tenant

(70) Diisi dengan tanda “V” jika memiliki SOP eksit tenant

(71) Diisi dengan tanda “V” jika belum mengimplementasikan SOP Eksit

Tenant

(72) Diisi dengan tanda “V” jika lama implementasi SOP lebih dari satu

tahun

(73) Diisi dengan tanda “V” jika lama implementasi SOP satu tahun

(74) Diisi dengan tanda “V” jika belum memiliki SOP eksit tenant

(75) Diisi dengan jumlah tenant inwall yang masuk tahun 2016

(76) Diisi dengan jumlah tenant inwall yang lulus tahun 2016

(77) Diisi dengan jumlah total omzet tenant tahun 2016

(78) Diisi dengan jumlah karyawan tetap, tenant tahun 2016

(79) Diisi dengan jumlah karyawan tidak tetap, tenant tahun 2016











(90) Diisi dengan jumlah akumulatif tenant inwall yang masuk selama 3

(tiga) tahun terakhir

(91) Diisi dengan jumlah akumulatif tenant inwall yang lulus selama 3 (tiga)

tahun terakhir

(92) Diisi dengan jumlah tenant lulus dibagi dengan jumlah tenant yang

masuk

(93) Diisi dengan peningkatan jumlah total omzet tenant selama 3 (tiga)

tahun terakhir dalam persentase

- 34 -

(94) Diisi dengan peningkatan jumlah karyawan tetap, tenant selama 3 (tiga)

tahun terakhir dalam persentase

(95) Diisi dengan peningkatan jumlah karyawan tidak tetap, tenant selama 3

(tiga) tahun terakhir dalam persentase

(96) Diisi dengan jumlah income yang diciptakan inkubator tahun 2018

(97) Diisi dengan jumlah income total (dari lembaga induk termasuk gaji

karyawan) tahun 2018

(98) Diisi dengan nama forum inkubator nasional yang pernah diikuti

(99) Diisi dengan tahun awal keanggotaan inkubator dalam forum nasional

(100) Diisi dengan tahun akhir keanggotaan inkubator dalam forum nasional

(101) Diisi dengan nama forum inkubator regional yang diikuti

keanggotaannya oleh inkubator

(102) Diisi dengan tahun awal keanggotaan inkubator dalam forum regional

(103) Diisi dengan tahun akhir keanggotaan inkubator dalam forum regional

(104) Diisi dengan nama forum inkubator internasional yang pernah diikuti

(105) Diisi dengan tahun awal keanggotaan inkubator dalam forum

internasional

(106) Diisi dengan tahun akhir keanggotaan inkubator dalam forum

internasional

- 35 -

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PENYAMPAIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA BANTUAN PENDIRIAN/PENGEMBANGAN KELEMBAGAAAN*) INKUBATOR

BISNIS TEKNOLOGI ===============================================================


Nomor : .......................(1) ……….., …………………(2) Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Penyampaian Rencana Anggaran Biaya

Yth.

Direktur Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Gedung II BPPT Lt. 16 Jl. MH Thamrin No.8

Jakarta Sehubungan dengan Pengusulan Program Bantuan Pendirian /

Pengembangan Kelembagaan *) Inkubator Bisnis Teknologi sesuai dengan Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal Kelembagaan Ilmu Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi nomor ……………....

(3) tanggal........................ (4) tentang ……………………. (5) dengan hormat kami ...........................(6), menyampaikan Rencana Anggaran Biaya dengan

melampirkan dokumen sebagai berikut: 1. 1 (satu) rangkap Rencana Anggaran Biaya asli (bertanda tangan dan

stempel basah);

2. 1 (satu) rangkap fotocopy Rencana Anggaran Biaya; Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih. ......................................(7)

TTD & Stempel Lembaga (.................................(8))

NIP. ……………………..(9)

Tembusan : 1. ................................. 2. .................................

* Coret yang tidak perlu

- 36 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENYAMPAIAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

(1) Diisi dengan nomor surat dari lembaga inkubator

(2) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun surat

(3) Diisi dengan nomor surat keputusan penetapan penerima bantuan

(4) Diisi dengan tanggal surat keputusan penetapan penerima bantuan

(5) Diisi dengan perihal / tentang surat keputusan penetapan penerima

bantuan


(7) Diisi dengan jabatan pimpinan lembaga induk / kepala

lembagainkubator

(8) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk / kepala lembagainkubator

(9) Diisi dengan NIP pimpinan lembaga induk / kepala lembagainkubator

(jika ada)

- 37 -

LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

===============================================================


RENCANA ANGGARAN BIAYA

PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *)

INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI TAHUN ANGGARAN 2019

NO URAIAN KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN

JUMLAH BIAYA

1 ……………………(1) ….(2) …..(3) …..(4) …..(5)

… … … … … …

… … … … … …

… … … … … …

dst dst dst dst dst dst

T O T A L ….(6)

Terbilang :…………………………..(7)

Kepala / Manager Inkubator

TTD

(.............................(10))

NIP. .......................(11)

……………(8),……………………..(9)

Mengetahui,

Pimpinan Lembaga Induk / Kepala

Inkubator


(............................(12))

NIP. ......................(13))

*) Pilih salah satu

- 38 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

(1) Diisi dengan uraian kegiatan

(2) Diisi dengan volume kegiatan

(3) Diisi dengan satuan volume kegiatan

(4) Diisi dengan hargasatuan kegiatan

(5) Diisi dengan hasil perkalian volume kegiatan dengan harga satuan

kegiatan

(6) Diisi dengan total jumlah biaya keseluruhan dalam bentuk angka

(7) Diisi dengan total jumlah biaya keseluruhan dalam bentuk huruf

(8) Diisi dengan kota lokasi lembaga inkubator bisnis teknologi

(9) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pembuatan rencana anggaran

biaya


induk atau manajer lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga

induk


(12) Diisi dengan nama pimpinan lembaga induk jika memiliki lembaga

induk atau kepala lembaga inkubator jika tidak memiliki lembaga induk


jika ada

- 39 -

LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA (PKS)

===============================================================

PERJANJIAN KERJASAMA SWAKELOLA NOMOR :.............................................. (1)

NOMOR :..............................................(2)

ANTARA

SATUAN KERJA DIREKTORAT JENDERAL KELEMBAGAAN ILMU

PENGETAHUAN TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

DENGAN

............................................ (3)

TENTANG

PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI (BANTUAN PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR

BISNIS TEKNOLOGI ........................... (4))

Bahwa pada hari ini ........ (5), tanggal ........... (6), bulan ........(7) tahun .......(8) yang bertanda tangan di bawah ini:

I. .......................... (9), NIP ............................ (10), selaku .......................

(11) berdasarkan .................... (12), yang beralamat di ..................(13), yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. ....................... (14), NIP ......................... (15), selaku ......................... (16), berdasarkan ............................. (17), berkedudukan di .................

(18), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. * Coret yang tidak perlu

Logo

Lembaga

Inkubator

- 40 -

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, sepakat

untuk mengadakan kerja sama swakelola dalam memanfaatkan dan mengupayakan bersama sumber daya yang dimiliki oleh PARA PIHAK melalui Perjanjian Kerja Sama ini, dengan ketentuan sebagaimana diatur sebagai

berikut:

PASAL 1

DASAR PELAKSANAAN KERJA SAMA

Bahwa PARA PIHAK sepakat mengikatkan diri dalamPerjanjian Kerja Sama Swakelola berdasarkan ........................... (19) dan Usulan Teknis/Proposal Pendirian / Pengembangan Kelembagaan *) Inkubator Bisnis Teknologi

(Bantuan Pendirian / Pengembangan Kelembagaan *) Inkubator Bisnis Teknologi ..................... (20)).

PASAL 2

TUJUAN PERJANJIAN

Perjanjian swakelola ini dibuat sebagai tindak lanjut sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 Perjanjian ini, yang bertujuan melaksanakan swakelola

Pelaksanaan Pendirian / Pengembangan Kelembagaan *) Inkubator Bisnis Teknologi (Bantuan Pengembangan Lembaga Inkubator Bisnis Teknologi

..................... (21)).

PASAL 3

PELAKSANAAN PEKERJAAN

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan dalam perjanjian swakelola ini meliputi: (sesuai Proposal/Usulan Teknis) 1. ........................... (22) 2. dst

PASAL 4 DOKUMEN PERJANJIAN

Dokumen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian inisebagai berikut: 1. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK);

2. Rencana Kegiatan dan Jadwal Kegiatan; 3. KAK, Proposal/Usulan Teknis dan RAB/Usulan Biaya yang akan

digunakan oleh Pelaksana Swakelola.

PASAL 5

WAKTU PELAKSANAAN SWAKELOLA

(1) Pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini mulai dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA setelah Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA.

(2) Jangka waktu pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah ..... (23) (................(24)) hari kalender, terhitung sejak ditandatangani Perjanjian ini sampai dengan tanggal ....................

(25). * Coret yang tidak perlu

- 41 -

PASAL 6 PEMBIAYAAN PELAKSANAAN SWAKELOLA

(1) Pelaksanaan swakelola sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini

dibiayai dari dana APBN DIPA Satuan Kerja Direktorat Jenderal

Kelembagaan Ilmu Pengetahuan, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. (2) Pembiayaan swakelola sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini

adalah sebesar Rp. ................. (26) (.................... (27) Rupiah)

(3) Nilai Kontrak sebagaimana tercantumk dalam Pasal 6 ayat 2 dibebankan pada anggaran dengan rincian sebagai berikut:

Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) : Tahun Anggaran 2019 Nomor ........................... (28) tanggal ..................... (29)

Program : ........................... (30)

Kegiatan : ........................... (31)

Output : ........................... (32)

Komponen : ........................... (33)

Sub Komponen : ........................... (34)

MAK : ........................... (35) (4) Rincian pembiayaan swakelola sebesar sebagaimana dimaksud pada ayat

(2), tercantum pada Lampiran Perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 7

PEMBAYARAN SWAKELOLA

(1) Pembayaran pembiayaan swakelola sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6

Perjanjian ini dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA

dalam 2 (dua) tahap pembayaran dengan cara transfer melalui rekening nomor ............................ (36) atas nama ..................... (37) pada Bank

................ (38) Cabang ............ (39), dengan tahapan pembayaran sebagai berikut: a. Pembayaran Tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dari nilai yang

dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Perjanjian Kerja Sama ini, atau sebesar Rp. ......................... (40) (..................... (41) rupiah) akan dibayarkan

setelah PIHAK KEDUA menyerahkan proposal/usulan teknis rincian kebutuhan kegiatan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan setelah tanda tangan perjanjian kerja sama ini;

b. Pembayaran Tahap II maksimum sebesar 60% (enam puluh persen) dari nilai sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Perjanjian Kerja Sama ini, atau sebesar Rp. ......................... (42) (..................... (43)

rupiah) akan dibayarkan setelah PIHAK KEDUA menyerahkan Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan Penggunaan Dana yang

dilampirkan salinan bukti-bukti pengeluaran belanja (invoice) atas pelaksanaan kegiataan tersebut kepada PIHAK PERTAMA sebanyak 3 (tiga) eksemplar (dokumen cetak dan elektronik dengan format *.pdf

dalam CD) dan telah diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA dan telah dipresentasikan di hadapan tim Kemenristekdikti yang

dituangkan dalam Berita Acara Prestasi Pekerjaan/Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.

(2) PIHAK KEDUA mempertanggungjawabkan pengeluaran biaya atas

pelaksanaan perjanjian ini berdasarkan bukti-bukti pengeluaran riil (at cost) yang disampaikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

berupa salinan. (3) Apabila terjadi penyimpangan dalam pelaksanaan, maka PIHAK PERTAMA

berhak melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya.

- 42 -

PASAL 8 KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Memberikan pendanaan Fasilitasi Pengembangan Lembaga Inkubator

Bisnis Teknologi kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal 6, ayat (2) Perjanjian Swakelola ini;

b. Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang

dilakukan oleh PIHAK KEDUA. (2) PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Melaksanakan pekerjaan yang diatur dalam Pasal 3 pelaksanaan perjanjian swakelola ini;

b. Membuat laporan penggunaan dana dari hasil pekerjaan kepada

PIHAK PERTAMA secara rinci, terbuka, detail dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan yang berlaku;

c. Menggunakan pendanaan fasilitasi yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sebaik baiknya sesuai dengan rencana kerja dan anggaran;

d. Menyerahkan Laporan Kemajuan dan Laporan Penyelesaian Pekerjaan

sebanyak 3 (tiga) eksemplar (dokumen cetak dan elektronik dengan format *.pdf dalam CD).

e. Menyerahkan Laporan Penggunaan Dana yang dilampirkan salinan

bukti-bukti pengeluaran belanja (invoice) atas pelaksanaan kegiataansebanyak 3 (tiga) eksemplar

PASAL 9

HAK PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA berhak:

a. Menerima hasil pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Pasal 3 Perjanjian Swakelola ini secara tepat waktu;

b. Menerima laporan keuangan dari hasil pekerjaan yang dikerjaakan

oleh PIHAK KEDUA secara rinci, terbuka, detail, dan dapat dipertanggungjawabkan.

(2) PIHAK KEDUA berhak: a. Menerima pendanaan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA

sebagaimana telah diatur dalamPasal 6 ayat (2) perjanjian swakelola

ini.

PASAL 10

PENGAWASAN

PIHAK PERTAMA berwenang melakukan pengawasan/monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan swakelola yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 11

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

(1) Hasil pelaksanaan swakelola oleh PIHAK KEDUA sudah harus diserahkan

secara keseluruhan, termasuk di dalamnya seluruh laporan pelaksanaan kegiatan, laporan awal, laporan akhir, laporan dan bukti-bukti penggunaan dana selambat-lambatnya pada tanggal ........................ (44);

(2) Penyerahan hasil pekerjaan swakelola sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dinyatakan dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan ditandatangani oleh PARA PIHAK.

- 43 -

PASAL 12 KETERLAMBATAN PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Apabila hingga batas waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 Perjanjian ini, PIHAK KEDUA belum menyelesaikan dan menyerahkan hasil

pekerjaan, maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan teguran dan memberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 13 HAK MILIK

(1) PARA PIHAK sepakat bahwa seluruh hasil pekerjaan menjadi hak milik bersama.

(2) PIHAK KEDUA berhak mempublikasikan, menyalin ulang atau mereproduksi hasil Pelaksanaan Pekerjaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) setelah mendapat persetujuan PIHAK PERTAMA dengan

menyebutkan sumber data dan informasi sertabukan untuk tujuan komersil.

PASAL 14

KERAHASIAAN

(1) PARA PIHAK dilarang mempergunakan semua data dan/atau informasi

yang berhubungan dengan Perjanjian ini untuk keperluan dan tujuan

diluar yang disepakati dalam Perjanjian ini. (2) PARA PIHAK wajib menjaga kerahasiaan setiap dan semua informasi

dan/atau data yang berhubungan dengan Perjanjian ini dan/atau hasil pelaksanaan Perjanjian ini, dan PARA PIHAK dilarang membuat pengumuman atau memberikan informasi dan/atau data tersebut secara

komersil, kecuali atas persetujuan PARA PIHAK.

PASAL 15 KEADAANKAHAR (FORCEMAJEURE)

(1) PARA PIHAK dapat dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi ketentuan dalam Perjanjian ini, yang

disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian diluar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai keadaan memaksa (force majeure).

(2) Peristiwa yang dapat digolongkan sebagai kondisi keadaan memaksa (force majeure) antara lain bencana alam (gempa bumi, angin taufan, banjir, dan sejenisnya), wabah penyakit, perang/pemberontakan, huru-hara atau

kerusuhan yang berpengaruh pada pelaksanaan perjanjian ini. (3) Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeure), maka PIHAK yang

mengalami force majeure wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah terjadi force majeure.

(4) Kondisi force majeure tidak membatalkan Perjanjian ini dan berdasarkan kesiapan dan kondisi PARA PIHAK, pelaksanaan Perjanjian dapat dilanjutkan;

(5) Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi di lapangan dengan laporan tertulis sebagai akibat force majeure, maka dapat dilakukan perubahan

lingkup perjanjian atas kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 16

PERUBAHAN PERJANJIAN

Segala perubahan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK atas Perjanjian ini dapat disepakati dan dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Adendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

- 44 -

PASAL 17 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Jika terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, maka pada dasarnya akan

diselesaikan secara musyawarah.

(2) Jika dalam musyawarah tersebut tidak ditemukan kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat untuk penyelesaikan menurut prosedur hukum yang berlaku melalui Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI).

PASAL 18

LAIN-LAIN

(1) Dalam hal PARA PIHAK mengalami perubahan manajemen, organisasi

atau perubahan domisili maka PARA PIHAK menjamin bahwa secara hukum Perjanjian ini tetap berlaku.

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA belum menerima perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara tertulis yang dibuktikan dengan tanda terima dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA tetap menggunakan data

yang belum diubah sebagai dasar pelaksanaan Perjanjian ini. (3) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK; (4) Perjanjian beserta lampiran–lampirannya merupakan bagian yang tak

terpisahkan dan dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai secukupnya serta masing–masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA,

..................................... (45),

.....................................(46)

NIP. ............................... (47)

PIHAK PERTAMA,

...........................................(48),

........................................(49)

NIP. ...................................(50)

- 45 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA BANTUAN

PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR BISNIS

TEKNOLOGI

(1) Diisi dengan nomor perjanjian dari PIHAK PERTAMA

(2) Diisi dengan nomor perjanjian dari PIHAK KEDUA

(3) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan


(5) Diisi dengan hari penandatanganan perjanjian kerjasama

(6) Diisi dengan tanggal penandatanganan perjanjian kerjasama

(7) Diisi dengan bulan penandatanganan perjanjian kerjasama

(8) Diisi dengan tanggal penandatanganan perjanjian kerjasama

(9) Diisi dengan nama penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak

pertama

(10) Diisi dengan nip penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak

pertama (khusus PNS)

(11) Diisi dengan jabatan penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak

pertama

(12) Diisi dengan penerbit, nomor, tanggal dan tentang surat keputusan

pengangkatan jabatan penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak

pertama

(13) Diisi dengan alamat instansi/lembaga dari pihak pertama


kedua

(15) Diisi dengan nip penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak kedua

(khusus PNS)


kedua

(17) Diisi dengan surat keputusan, nomor surat keputusan, tanggal dan

tentang pengangkatan jabatan penandatangan perjanjian kerjasama

dari pihak kedua

(18) Diisi dengan alamat instansi/lembaga dari pihak kedua

(19) Diisi dengan penerbit, nomor, tanggal dan tentang surat keputusan

penetapan penerima bantuan



(22) Diisi dengan ruang lingkup pekerjaan

(23) Diisi dengan jumlah hari pelaksanaan kegiatan dalam angka

- 46 -

(24) Diisi dengan jumlah hari pelaksanaan kegiatan dalam huruf

(25) Diisi dengan tanggal berakhirnya perjanjian kerjasama

(26) Diisi dengan nilai perjanjian kerjasama dalam angka

(27) Diisi dengan nilai perjanjian kerjasama dalam huruf

(28) Diisi dengan nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)

(29) Diisi dengan tanggal Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)

(30) Diisi dengan kode dan nama program

(31) Diisi dengan kode dan nama kegiatan

(32) Diisi dengan kode dan nama output

(33) Diisi dengan kode dan nama komponen

(34) Diisi dengan kode dan nama sub komponen

(35) Diisi dengan kode dan nama MAK

(36) Diisi dengan nomor rekening lembaga penerima bantuan

(37) Diisi dengan nama di rekening lembaga penerima bantuan

(38) Diisi dengan nama bank dimana rekening lembaga penerima bantuan

terdaftar

(39) Diisi dengan nama cabang Bank dimana rekening lembaga penerima

bantuan terdaftar

(40) Diisi dengan nilai pembayaran tahap I dalam angka

(41) Diisi dengan nilai pembayaran tahap I dalam huruf

(42) Diisi dengan nilai pembayaran tahap II dalam angka

(43) Diisi dengan nilai pembayaran tahap II dalam huruf

(44) Diisi dengan tanggal batas akhir penyerahan hasil pekerjaan


kedua


kedua

(47) Diisi dengan nip penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak kedua

(khusus PNS)


pertama


pertama

(50) Diisi dengan nip penandatangan perjanjian kerjasama dari pihak

pertama (khusus PNS)

* Coret yang tidak perlu

- 47 -

LAMPIRAN XI KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PERINTAH MULAI KERJA ( SPMK ) =========================================================

<KOP SURAT KEMENRISTEKDIKTI>

SURAT PERINTAH MULAI KERJA ( SPMK ) NOMOR : ............................. (1)

PAKET PEKERJAAN PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR BISNIS

TEKNOLOGI

(BANTUAN PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI ..................... (2))

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................(3) Jabatan : ........................................(4)

Satuan Kerja : ........................................(5) Alamat : ........................................(6) Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Swakelola

Nomor:............................(7)dan Nomor: ...............................(8), tanggal ................(9), bersama ini memerintahkan : Nama : ........................................(10) Jabatan : ........................................(11) Alamat : ........................................(12)

Yang dalam hal ini mewakili........................................(13), selanjutnya disebut sebagai Pelaksana Swakelola. * Coret yang tidak perlu

- 48 -

Pelaksana swakelola, memulai pelaksanaan pekerjaan dengan

memperhatikan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

1. Pekerjaan : ....................................................... (14)

2. Tanggal Mulai Kerja : ……………........................................ (15)

3. Syarat-syarat pekerjaan : ....................................................... (16)

4. Waktu penyelesaian pekerjaan : ....................................................... (17)

5. Hasil/Lingkup Pekerjaan : ....................................................... (18)

6. Sanksi : ....................................................... (19)

Dikeluarkan di : .........................(20)

Pada Tanggal : .........................(21)

Pejabat Pembuat Komitmen,

Satuan kerja ..................................... (22)

.....................................(23)

NIP. ............................... (24)

Menerima dan Menyetujui :

...........................................(25),

...........................................(26)

........................................(27)

NIP. ...................................(28)

- 49 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT SURAT PERINTAH MULAI KERJA ( SPMK )

(1) Diisi dengan nomor surat perintah mulai kerja (SPMK)


(3) Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen

(4) Diisi dengan jabatan pejabat pembuat komitmen

(5) Diisi dengan satuan kerja pejabat pembuat komitmen

(6) Diisi dengan alamat instansi / lembaga pejabat pembuat komitmen

(7) Diisi dengan nomor dari pihak pertama surat perjanjian kerjasama

(8) Diisi dengan nomor dari pihak kedua surat perjanjian kerjasama

(9) Diisi dengan tanggal surat perjanjian kerjasama

(10) Diisi dengan nama pelaksana swakelola

(11) Diisi dengan jabatan pelaksana swakelola

(12) Diisi dengan alamat instansi / lembaga pelaksana swakelola

(13) Diisi dengan nama instansi / lembaga pelaksana swakelola

(14) Diisi dengan rincian pekerjaan yang dilaksanakan

(15) Diisi dengan tanggal dimulainya pekerjaan

(16) Diisi dengan syarat pelaksanaan pekerjaan

(17) Diisi dengan lama waktu pekerjaan baik dalam angka maupun huruf

dalam hitungan hari kalender dan tanggal berakhirnya pekerjaan

(18) Diisi dengan hasil / ruang lingkup pekerjaan sesuai dengan perjanjian

kerjasama

(19) Diisi dengan sanksi sesuai dengan perjanjian kerjasama

(20) Diisi dengan lokasi dikeluarkannya SPMK

(21) Diisi dengan tanggal dikeluarkannya SPMK

(22) Diisi dengan satuan kerja pejabat pembuat komitmen

(23) Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen

(24) Diisi dengan NIP pejabat pembuat komitmen

(25) Diisi dengan jabatan pelaksana swakelola

(26) Diisi dengan nama instansi / lembaga pelaksana swakelola

(27) Diisi dengan nama pelaksana swakelola

(28) Diisi dengan NIP pelaksana swakelola (khusus PNS)

- 50 -

LAMPIRAN XII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PENYAMPAIAN LAPORAN KEMAJUAN/AKHIR DAN LAPORAN KEUANGAN

=============================================================== (KOP INSTANSI PENGUSUL)

Nomor : .......................(1) ………..,………………(2) Lampiran: 1 (satu) berkas

Hal : Penyampaian Laporan Kemajuan/Akhir *) dan Laporan Keuangan Tahap I/II *)

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Direktorat Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi

Gedung II BPPT Lt. 16 Jl. MH Thamrin No.8 Jakarta

Sehubungan dengan pekerjaan Pendirian / Pengembangan Kelembagaan*)

Inkubator Bisnis Teknologi sesuai dengan Surat Keputusan KPA Direktorat Jenderal Kelembagaan Ilmu Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi nomor ……… (3) tanggal ………..(4) dan Perjanjian Kerjasama nomor ............ (5)

tanggal …………..(6), dengan hormat kami ...........................(7), menyampaikan dokumen sebagai berikut:

1. 2 (dua) rangkap Laporan Kemajuan/Akhir*), 1 (satu) rangkap asli (bertanda tangan dan stempel basah) dan 1 (satu) rangkap fotocopy;

2. 2 (dua) rangkap Laporan Keuangan Tahap I/II*), 1 (satu) rangkap asli

(bertanda tangan dan stempel basah) dan 1 (satu) rangkap fotocopy; Demikian surat ini disampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

.....................................(8)

(TTD & Stempel Lembaga)

(......................................(9))

NIP. ………………………...(10) Tembusan : 1. .................................

2. ................................. *) Coret yang tidak perlu

- 51 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENYAMPAIAN LAPORAN KEMAJUANBANTUAN PENGEMBANGAN LEMBAGA INKUBATOR BISNIS

TEKNOLOGI

(1) Diisi dengan nomor surat dari lembaga inkubator

(2) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun surat

(3) Diisi dengan nomor surat keputusan penetapan penerima bantuan

(4) Diisi dengan tanggal surat keputusan penetapan penerima bantuan

(5) Diisi dengan nomor perjanjian kerjasama

(6) Diisi dengan tanggal perjanjian kerjasama


(8) Diisi dengan jabatan penanda tangan perjanjian kerjasama

(9) Diisi dengan nama penanda tangan perjanjian kerjasama

(10) Diisi dengan NIP penanda tangan perjanjian kerjasama (jika ada)

- 52 -

LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




SUSUNAN LAPORAN KEMAJUAN / LAPORAN AKHIR ===============================================================

I. HALAMAN SAMPUL

Halaman sampul laporan kemajuan

II. LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN

Merupakan lembar pengesahan proposal sesuai dengan format dalam

lampiran lain yang tidak terpisahkan dalam juknis ini

III. DAFTAR ISI

Berisi daftar isi laporan kemajuan

IV. DAFTAR LAMPIRAN

Berisi daftar lampiran yang ada di proposal

V. LATAR BELAKANG

Berisi latar belakang mengikuti seleksi bantuan pendirian /

pengembangan kelembagaan *) inkubator bisnis teknologi 2019

VI. TUJUAN

Tujuan untuk mendapatkan bantuan pendirian / pengembangan

kelembagaan *) inkubator bisnis teknologi 2019

VII. MANFAAT

Manfaat yang ingin diharapkan setelah mendapatkan bantuan

pendirian / pengembangan kelembagaan *) inkubator bisnis teknologi

2019

VIII. PROFIL LEMBAGA

Berisi tentang profil singkat lembaga yang mendeskripsikan kondisi saat

ini lembaga inkubator, struktur organisasi, profil singkat tenant yang

sudah dibina

IX. PELAKSANAAN

Berisi deskripsi kegiatan yang telah dilaksanakan beserta manfaat yang

diterima

X. HAMBATAN DAN KENDALA

Berisi hambatan dan kendala selama melaksanakan kegiatan

XI. LAMPIRAN

Berisi dokumen-dokumen foto-foto dan hasil pelaksanaan kegiatan

- 53 -

LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN / AKHIR

=========================================================


LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN/AKHIR *)

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kemajuan:

1. Nama Kegiatan : ...........................................................(1) 2. Institusi Pelaksana : ...........................................................(2)

3. Lembaga Induk : ...........................................................(3) 4. Lokasi Kegiatan : ...........................................................(4) 5. Jangka Waktu Pelaksanaan : ...........................................................(5)

6. Nilai Bantuan : Rp. .....................................................(6)

......................, ............... (7) Pengelola Kegiatan Mengetahui,

.............................(8)

TTD TTD & Stempel Lembaga

(.................................(9)) (.................................(11)) NIP. .......................... (10) NIP. ..........................(12)

*) Pilih salah satu

- 54 -

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEMAJUAN

(1) Diisi dengan nama kegiatan sesuai dengan SK Penetapan Penerima

Bantuan

(2) Diisi dengan nama lembaga inkubator bisnis teknologi penerima

bantuan

(3) Diisi dengan nama lembaga induk inkubator bisnis teknologi penerima

bantuan jika ada

(4) Diisi dengan alamat lembaga pelaksana

(5) Diisi dengan jumlah waktu kegiatan

(6) Diisi dengan jumlah bantuan yang diterima dalam angka dan huruf

(7) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun

(8) Diisi dengan nama pengelola kegiatan

(9) Diisi dengan nip (jika ada)

(10) Diisi dengan nama jabatan penandatangan kontrak

(11) Diisi dengan nama penandatangan kontrak


- 55 -

LAMPIRAN XV KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




SUSUNAN LAPORAN KEUANGAN

==============================================================

VI. HALAMAN SAMPUL

Halaman sampul laporan keuangan

VII. DAFTAR ISI

Berisi daftar isi laporan keuangan

VIII. LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN

Merupakan lembar pengesahan laporan keuangan sesuai dengan format

dalam lampiran lain yang tidak terpisahkan dalam juknis ini

IX. LAPORAN KEUANGAN

Berisi penerimaan dan penggunaan dana per kegiatan

X. LAMPIRAN

Berisi foto copy bukti penggunaan anggaran (kwitansi, form sppd, tiket,

invoice hotel, bukti setor pajak, daftar hadir, notulensi rapat dan foto,

surat undangan dan dokumen pendukung lainnya) diurutkan sesuai

dengan laporan keuangan (IV)

- 56 -

LAMPIRAN XVI KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN


LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kemajuan: 1. Nama Kegiatan : ..........................................................(1)

2. Institusi Pelaksana : ..........................................................(2)

3. Lokasi Kegiatan : ..........................................................(3)

4. Jangka Waktu Pelaksanaan : ..........................................................(4)

5. Nilai Bantuan : Rp......................................................(5)

6. Bantuan yang sudah diterima : Rp......................................................(6)

7. Bantuan yang belum diterima : Rp......................................................(7)

......................, ............... (8)

Pengelola Kegiatan Mengetahui,

.............................(11)


(.................................(9)) (.................................(12))

NIP. .......................... (10) NIP. ..........................(13)

- 57 -

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KEUANGAN

(1) Diisi dengan nama kegiatan

(2) Diisi dengan lembaga pelaksana

(3) Diisi dengan alamat lembaga pelaksana

(4) Diisi dengan jumlah waktu kegiatan

(5) Diisi dengan jumlah anggaran dalam angka dan huruf

(6) Diisi dengan jumlah dana yang sudah diterima dalam angka dan huruf

(7) Diisi dengan jumlah dana yang belum diterima dalam angka dan huruf

(8) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun






- 58 -

LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN


LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN PENDIRIAN / PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN *) INKUBATOR BISNIS TEKNOLOGI TAHUN ANGGARAN

2019

NO TANGGAL URAIAN MASUK KELUAR SISA

1 …….(1) ……………………(2) ….(3) …..(4) …..(5)

… … … … … …

… … … … … …

… … … … … …

dst dst dst dst dst Dst

S A L D O …..(6)

Terbilang : ……….(7)

Pengelola Kegiatan Mengetahui, .............................(10)


(.................................(8)) (.................................(11))

NIP. .......................... (9) NIP. ...........................(12)

*) Pilih salah satu

- 59 -

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KEUANGAN

(1) Diisi dengan tanggal kegiatan

(2) Diisi dengan uraian kegiatan

(3) Diisi dengan dana masuk

(4) Diisi dengan dana keluar

(5) Diisi dengan sisa dana

(6) Diisi dengan saldo dana

(7) Diisi dengan terbilang dari saldo dana






- 60 -

LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN


Nomor : ........................(1) ...............,.................(2) Perihal : Permohonan pembayaran ................... (3) Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Direktorat Kawasan Sains dan Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Gedung II BPPT Lt. 16, Jl. MH Thamrin No.8 Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pekerjaan …………………(4) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Swakelola Nomor: ……………… (5), tanggal …………(6), dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran tahap ke …..………....(7) :

Sebesar …………….(8) dari nilai perjanjian atau sebesar …………(9) x Rp. ………(10) = Rp. ………… (11) (………… (12)), Mohon kiranya pembayaran tersebut dapat ditransfer ke rekening:

Atas Nama : ………………………………………… (13) Nama Bank : ………………………………………… (14)

Nomor rekening : ………………………………………….(15) Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

........................................ (16)

TTD, cap & materai

.........................................(17)

NIP................................... (18)

- 61 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PERMOHONAN PEMBAYARAN

(1) Diisi dengan nomor surat permohonan pembayaran

(2) Diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun surat permohonan

(3) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksakan penerima bantuan


(5) Diisi dengannomor perjanjian kerjasama swakelola

(6) Diisi dengan tanggal perjanjian kerjasama swakelola

(7) Diisi dengan tahap permohonan pembarayan dalam bentuk angka dan

huruf

(8) Diisi dengan prosentase nilai pengajuan permohonan pembayaran

(9) Diisi dengan prosentase nilai pengajuan permohonan pembayaran

(10) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan keseluruhan yang diterima

sesuai dengan surat keputusan atau perjanjian kerjasama

(11) Diisi dengan jumlah angka nilai permohonan pembayaran

(12) Diisi dengan huruf nilai permohonan pembayaran

(13) Diisi dengan nama di rekening instansi/lembaga penerima bantuan

(14) Diisi dengan nama bank penerima bantuan

(15) Diisi dengan nomor rekening bank penerima bantuan

(16) Diisi dengan nama jabatan penandatangan perjanjian kerjasama

(17) Diisi dengan nama lengkap penandatangan perjanjian kerjasama

(18) Diisi dengan NIP penandatangan perjanjian kerjasama apabila ada

- 62 -

LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT KUITANSI PEMBAYARAN

<KOP SURAT KEMENTERIAN RISTEKDIKTI>

KUITANSI Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Direktorat Jenderal

Kelembagaan IPTEK dan DIKTI Jumlah Uang : Rp. ………………………………………………… (1) Uang Sebesar : ……………………………………………………... (2)

Untuk Pembayaran : ……………………………………………………… (3) ………………………………………………………

……………………………………………………… Mengetahui/Setuju

dibayar Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………… (5) NIP………………. (6)

Lunas Dibayar

Tgl. …………………… Bendahara Pengeluaran,

………………………… (7) NIP. ……………………(8)

Jakarta, ………... (4)

Penerima ……………………….(9)

Ttd, cap & materai

…………………..… (10) NIP. ……………..…(11)

- 63 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT KUITANSI

(1) Diisi dengan jumlah angka nilai permohonan pembayaran

(2) Diisi dengan huruf nilai permohonan pembayaran

(3) Diisi dengan tujuan pembayaran

(4) Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kuitansi

(5) Diisi dengan nama lengkap pejabat pembuat komitmen


(7) Diisi dengan nama lengkap bendahara pengeluaran

(8) Diisi dengan NIP bendahara pengeluaran

(9) Diisi dengan nama jabatan penandatangan perjanjian kerjasama

(10) Diisi dengan nama lengkap penandatangan perjanjian kerjasama

(11) Diisi dengan NIP penandatangan perjanjian kerjasama apabila ada

- 64 -

LAMPIRAN XX KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT BERITA ACARA PEMBAYARAN


BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ....................... (1)

Pekerjaan : ....................................... (2)

Pada hari ini ..... (3), tanggal ............ (4), bulan.......... (5), tahun ........... (6),

di ............ (7), diadakan acara pembayaran antara :

I. Dari Pihak Pemilik Program N a m a : ............................................ (8)

Jabatan : ............................................ (9) Instansi/Lembaga : .......................................... (10) Alamat : .......................................... (11)

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KESATU, dengan : II. Dari Pihak Penerima Bantuan N a m a : ......................................... (12)

Jabatan : .......................................... (13) Instansi/Lembaga : .......................................... (14)

Alamat : .......................................... (15)

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Pemeriksaan dan serah terima pekerjaan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan barang/jasa oleh PIHAK KEDUA dan mencapai tahap

prestasi ...... (16) dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar: Rp .............(17), sesuai dengan

SURAT PERINTAH KERJA/SURAT PERJANJIAN (KONTRAK) Nomor: .................... (18), tanggal ...............(19)

URAIAN PEMBAYARAN : Harga Pekerjaan keseluruhan sebesar : Rp ..................... ,- (20)

Angsuran yang telah berjalan sebesar : Rp ..................... ,- (21) Pembayaran dengan Berita Acara ini sebesar : Rp ......................,- (22) _ Sisa Angsuran Pembayaran sebesar : Rp ......................,- (23)

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

………………………… (24) Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala/Pimpinan

ttd & cap

………………………… (25)

Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga

Penunjang Lainnya

……………………… (26) NIP. ........................ (27)

- 65 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT BERITA ACARA PEMBAYARAN

(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Pembayaran


(3) Diisi dengan hari pembuatan Berita Acara Pembayaran

(4) Diisi dengan tanggal pembuatan Berita Acara Pembayaran

(5) Diisi dengan bulan pembuatan Berita Acara Pembayaran

(6) Diisi dengan tahun pembuatan Berita Acara Pembayaran

(7) Diisi dengan alamat pembuatan Berita Acara Pembayaran

(8) Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen (PPK)

(9) Diisi dengan nama jabatan Satker pemberi bantuan

(10) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(11) Diisi dengan alamat Satker pemberi bantuan

(12) Diisi dengan nama lengkap pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima

bantuan

(13) Diisi dengan jabatan lengkap pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima

bantuan

(14) Diisi dengan nama instansi/lembaga penerima bantuan

(15) Diisi dengan alamat instansi/lembaga penerima bantuan

(16) Diisi dengan prosentase pekerjaan

(17) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan yang diterima sesuai dengan

surat keputusan atau perjanjian kerjasama dalam angka dan huruf

(18) Diisi dengan nomor Surat Perjanjian Kerjasama

(19) Diisi dengan tanggal Surat Perjanjian Kerjasama

(20) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan keseluruhan yang diterima

sesuai dengan surat keputusan atau perjanjian kerjasama

(21) Diisi dengan jumlah angka nilai angsuran yang telah berjalan

(22) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan pembayaran sesuai dengan

Berita Acara

(23) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan Sisa Angsuran Pembayaran

(24) Diisi dengan nama pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima bantuan

(25) Diisi dengan nama pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima bantuan

(26) Diisi dengan nama lengkap pejabat pembuat komitmen


- 66 -

LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG/JASA


BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : ............................................ (1)

Pada hari ini .................... (2), Tanggal ........................ (3) , Bulan .......................... (4) tahun .................... (5) di ............................. (6)., telah diadakan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan, antara PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA.

Pekerjaan : ............................................................ (7) SPK Nomor : ............................................................ (8) Tanggal : ............................................................ (9)

Nilai : ............................................................ (10) Program : ............................................................ (11) Kegiatan : ............................................................ (12)

Output : ............................................................ (13) Sub output : ............................................................ (14)

Komponen : ............................................................ (15) Sub Komponen : ............................................................ (16) Akun : ............................................................ (17)

Berdasarkan pemeriksaan hasil penyelesaian pekerjaan seperti daftar

terlampir Berita Acara ini, maka pelaksanaan pekerjaan tersebut oleh Pihak Kedua telah mencapai tahap prestasi ....... % dengan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kesatu Tim Penerima Barang dan Jasa

Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya

No N a m a Jabatan Tanda Tangan

1 ..................... (18) .......................... (19) .................. (20)

... ..................... (21) .......................... (22) .................. (23)

dst dst dst dst

Tim Teknis dan Pengguna


1 .................. (24) Tim Teknis ......................... (25)

2 ................. (26) Pengguna ......................... (27)

- 67 -

Pihak Kedua

Lembaga : ............................................ (28) Alamat : ............................................ (29)

No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1 .................. (30) .................. (31) ....................... (32)

Mengetahui : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi


……………………………… (33)

NIP. .............................. (34)

- 68 -

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG/JASA

Pekerjaan : ..................................... (35) Nomor :...................................... (36)

Tanggal : ..................................... (37)

No. Uraian barang/spesifikasi Volume Satuan Keterangan

1. .......................................

(38)

........

(39)

.......

(40) .............(41)

PIHAK PERTAMA

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya,

Satker Dirjen Kelembagaan Iptek dan Dikti


1 .................. (42) ................... (43) ..........................(4

4)

... ..................

..................

.........................

dst Dst dst dst



1 .....................(45) Tim Teknis ............................. (46)

2 ..................... (47) Pengguna ............................. (48)

Pihak Kedua

Lembaga : ................................. (49) Alamat : ..................................(50)

No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1 ..........................(51) ……………(52) .............................(53)

Mengetahui :

Pejabat Pembuat Komitmen Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya

.................................................. (54) NIP. ..........................................(55)

- 69 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN

PENERIMAAN BARANG/JASA (BAPP)

(1) Diisi dengan nomor berita acara pemeriksaan dan penerimaan

barang/jasa

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAPP

(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAPP

(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAPP

(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAPP

(6) Diisi dengan alamat pembuatan BAPP

(7) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan



(10) Diisi dengan jumlah angka nilai bantuan yang diberikan

(11) Diisi dengan nama program pemberi bantuan

(12) Diisi dengan nama kegiatan pemberi bantuan

(13) Diisi dengan output pemberi bantuan

(14) Diisi dengan sub output pemberi bantuan

(15) Diisi dengan komponen pemberi bantuan

(16) Diisi dengan sub komponen pemberi bantuan

(17) Diisi dengan Akun pemberi bantuan

(18) Diisi dengan nama tim penerima barang dan jasa

(19) Diisi dengan jabatan tim penerima barang dan jasa

(20) Diisi dengan tanda tangan tim penerima barang dan jasa




(24) Diisi dengan nama tim teknis

(25) Diisi dengan tanda tangan tim teknis

(26) Diisi dengan nama pengguna

(27) Diisi dengan tanda tangan pengguna

(28) Diisi dengan nama instansi / lembaga penerima bantuan

(29) Diisi dengan alamat instansi / lembaga penerima bantuan


bantuan


bantuan

(32) Diisi dengan tanda tangan pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima

bantuan dan cap instansi / lembaga penerima bantuan

(33) Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen Satker pemberi bantuan

- 70 -

(34) Diisi dengan NIP pejabat pembuat komitmen Satker pemberi bantuan


(36) Diisi dengan nomor berita acara pemeriksaan dan penerimaan

barang/jasa

(37) Diisi dengan tanggal pembuatan BAPP

(38) Diisi dengan Laporan Kegiatan

(39) Diisi dengan volume Laporan Kegiatan

(40) Diisi dengan satuan laporan kegiatan

(41) Diisi dengan keterangan laporan kegiatan

(42) Diisi dengan nama lengkap panitia penerima hasil pekerjaan

(43) Diisi dengan jabatan panitia penerima hasil pekerjaan

(44) Diisi dengan tanda tangan panitia penerima hasil pekerjaan






(50) Diisi dengan alamat instansi / lembaga penerima bantuan


bantuan


bantuan

(53) Diisi dengan tanda tangan pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima

bantuan dan cap instansi / lembaga penerima bantuan

(54) Diisi dengan nama lengkap pejabat pembuat komitmen Satker pemberi

bantuan


- 71 -

LAMPIRAN XXII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA


BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN (BAST) Nomor : ............................................ (1)

Pada hari ini .................... (2), Tanggal ........................ (3) , Bulan .......................... (4) tahun .................... (5) di ............................. (6)., telah

diadakan pemeriksaan dan serah terima pekerjaan, antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

I. Dari Pihak Pemilik Program N a m a : .................................................. (7)

Jabatan : .................................................. (8) Instansi : .................................................. (9) Kantor : .................................................. (10)

Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KESATU, dengan :

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan N a m a : ................................................. (11)

Jabatan : ................................................. (12) Instansi/Lembaga : ................................................. (13)

Alamat : ................................................. (14) Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Pekerjaan : ............................................................ (15)

SPK Nomor : ............................................................ (16) Tanggal : ............................................................ (17)

Nilai : ............................................................ (18) Program : ............................................................ (19) Kegiatan : ............................................................ (20)

Output : ............................................................ (21) Sub output : ............................................................ (22) Komponen : ............................................................ (23)

Sub Komponen : ............................................................ (24) Akun : ............................................................ (25)

Berdasarkan pemeriksaan hasil penyelesaian pekerjaan seperti daftar terlampir Berita Acara ini, maka pelaksanaan pekerjaan tersebut oleh Pihak

Kedua telah mencapai tahap prestasi 100 % dengan baik dan lengkap di bulan .........(26)

- 72 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Penerima Barang dan Jasa Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya


1 ..................... (27) .......................... (28) .................. (29)

... ..................... (30) .......................... (31) .................. (32)

dst dst dst dst



1 .................. (33) Tim Teknis ......................... (34)

2 ................. (35) Pengguna ......................... (36)

……………………...(37)

Kepala/Pimpinan,

ttd & cap

……………………..(38)

Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………. (39)

NIP. ................................. (40)

- 73 -

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN (BAST)

Pekerjaan : ..................................... (41) Nomor :..................................... (42) Tanggal : ..................................... (43)

No. Uraian barang/spesifikasi

Volume Satuan

Keterangan

1. ....................................... (44)

........ (45)

....... (46)

.............(47)

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang Lainnya,

Satker Dirjen Kelembagaan Iptek dan Dikti


1 .................. (48) ................... (49) ..........................(5

0)

...

.................. (51)

.

.................. (52)

......................... (53)

dst Dst dst dst



1 .....................(54) Tim Teknis .............................

(55)

2 .....................

(56) Pengguna

.............................

(57)

Pihak Kedua Lembaga : ................................. (58)

Alamat : ..................................(59)

No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1 ..........................(60)

……………(61) .............................(62)

PIHAK KEDUA ………………………… (58)

Kepala/Pimpinan,

ttd & cap

………………………… (59)

PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen,

Pada Direktorat Kawasan Sains Teknologi dan Lembaga Penunjang

Lainnya

…………………………. (60) NIP. .............................. (61)

- 74 -

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN (BAST)

(1) Diisi dengan nomor BAST

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST

(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST

(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST

(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST

(6) Diisi dengan alamat pembuatan BAST

(7) Diisi dengan nama pejabat pembuat komitmen (PPK)

(8) Diisi dengan nama jabatan Satker pemberi bantuan

(9) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(10) Diisi dengan alamat Satker pemberi bantuan


bantuan


bantuan

(13) Diisi dengan nama instansi/lembaga penerima bantuan

(14) Diisi dengan alamat instansi/lembaga penerima bantuan




(18) Diisi dengan jumlah angka dana bantuan yang diberikan

(19) Diisi dengan nama program pemberi bantuan

(20) Diisi dengan nama kegiatan pemberi bantuan

(21) Diisi dengan output pemberi bantuan

(22) Diisi dengan sub output pemberi bantuan

(23) Diisi dengan komponen pemberi bantuan

(24) Diisi dengan sub komponen pemberi bantuan

(25) Diisi dengan Akun pemberi bantuan

(26) Diisi dengan bulan penyelesaian pekerjaan










- 75 -




bantuan


bantuan

(40) Diisi dengan NIP pejabat pembuat komitmen pemberi bantuan


(42) Diisi dengan nomor BAST

(43) Diisi dengan tanggal pembuatanBAST

(44) Diisi dengan Laporan Kegiatan

(45) Diisi dengan volume Laporan Kegiatan

(46) Diisi dengan satuan laporan kegiatan

(47) Diisi dengan keterangan laporan kegiatan

(48) Diisi dengan nama panitia penerima hasil pekerjaan



(51) Diisi dengan nama panitia penerima hasil pekerjaan









bantuan


bantuan


- 76 -

LAMPIRAN XXIII KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA

BANTUAN SEJENIS


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .......................................................................... (1)

Jabatan : .......................................................................... (3) Instansi/Lembaga : .......................................................................... (4)

Alamat : .......................................................................... (5) Dengan ini menyatakan bahwa ………………………..(6) tidak sedang menerima

bantuan pemerintah yang sejenis dengan bantuan pengembangan kelembagaan inkubator bisnis teknologi pada tahun 2019.

...............,…..............(7)


Materai Rp. 6.000,-

(.......................................(8))

NIP. ……………………………(9)

- 77 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN SEJENIS


bisnis teknologi




(4) Diisi dengan alamat lembaga inkubator bisnis teknologi




(7) Diisi dengan kota, tanggal, bulan dan tahun surat pernyataan


bisnis teknologi


bisnis teknologi (jika ada)

- 78 -

LAMPIRAN XXIV KEPUTUSAN DIREKTORAT JENDERAL




SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENDIRIAN

INKUBATOR BISINIS TEKNOLOGI


SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PENDIRIAN INKUBATOR BISINIS TEKNOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................... (1) Jabatan : .......................................................................... (3)

Instansi/Lembaga : .......................................................................... (4) Alamat : .......................................................................... (5)

Dengan ini menyatakan bahwa ………………………..(6) bersedia untuk mendirikan Inkubator Bisnis Teknologi sesuai arahan Kementerian Riset,

Teknologi dan Pendidikan Tinggi dengan mengikuti Program Pendirian Inkubator Bisnis Teknologi pada Direktorat Jenderal Kelembagaan Ilmu Pengetahuan, Teknologi dan Pendidikan Tinggi. Sebagai pertimbangan kami

menunjuk Penanggung Jawab pelaksanaan Progam sebagai berikut : Nama :……………………………………………………………..(7) Jabatan :……………………………………………………………..(8)

Email :……………………………………………………………..(9) No Telp / HP :…………………………………………………………….(10)

...............,…..............(11)


Materai Rp. 6.000,-

(.......................................(12) NIP. ……………………………(13)

kelembagaan.ristekdikti.go.id · 3. mengajukan permohonan bantuan dan mengirimkan borang pendirian....

Documents