blok kardiovaskuler skenario 1 (2015-2016)
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
1/27
Sasbel
1. Memahami dan Menjelaskan Jantung
1.1 Makroskopik
1.2 Mikroskopik
2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Tekanan Darah
2.1 Sirkulasi
2.2 Pengaruh Syaraf Autonom
. Memahami dan Menjelaskan !ipertensi
.1 Definisi
.2 "tiologi
. "pidemiologi
.# $lasifikasi
.% Patofisiologi
.& Manifestasi $linis
.' Diagnosis
.( Tatalaksana
.) $omplikasi
.1* Pen+egahan
.11 Prognosis
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
2/27
1. Memahami dan menjelaskan jantung
1.1 Makroskopis
Anatomi fisiologi jantung ini akan dia,ali dengan letak jantung itu sendiri. -etak
jantung kita adalah terdapat dalam rongga dada manusia. Tepatnya adalah di atas
diafragma. Dan organ yang satu ini terungkus oleh apa yang dinamakan dengan
selaput jantung /lapisan jantung0 yang diseut dengan perikardium. erat organ
jantung adalah erkisar 2%*** gram dan ukuran jantung adalah seesar kepalan
tangan. entuknya seperti piramid3 erkontraksi se+ara teratur.
erdasarkan letak anatomi3 organ jantung terdapat dalam +a4um thora5 diantara
kedua paru de5tra dan sinistra yang diseut dengan ruang mediastinum3 tepatnya pada
mediastinum media.
Permukaan luar jantung mempunyai fa+ies 6
1. Fa+ies Sterno+ostalis 6 erhuungan dengan sternum dan +osta
2. Fa+ies Diaphragmati+a 6 dengan diaphragma / inferior 0
. Fa+ies Posterior 6 dengan asis +ordis / posterior 0
Jantung diungkus oleh jaringan ikat yang diseut peri+ardium. Peri+ardium terdiri
dari6
1. Peri+ardium agian luar diseut lapisan firosa3 merupakan jaringan ikat kuat dan
padat yang melekat pada diaphragma pada 78entrum tendineum7.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
3/27
2. -apisan agian dalamnya diseut seagai lapisan serosa. Peri+ardium lapisan
serosa teragi atas dua lapisan6
a. -amina parietalis3 lapisan serosa yang melekat pada agian dalam lapisan
firosa yang menuju asis +ordis dan menutupi alatalat 6 Aorta as+endens3
4ena +a4a superior3 trunkus pulmonalis3 dan 4ena4ena pulmonalis. . -amina 4is+eralis perikardium serosa adalah lapisan yang langsung menutupi
otot jantung diseut juga epikardium.
Diantara lapisan peri+ardium parietalis dan 4is+eralis terdapat ruangan yang diseut
+a4um peri+ardii.
Jantung dapat dibedakan dua bagian sebagai berikut:
agian a,ah diseut ape5 +ordis6 erentuk keru+ut menunjuk ke arah kiri 9 depan
a,ah
agian atas diseut asis +ordis6 menunjuk ke arah kanan elakang atas.
Ruang-Ruang Jantung
Jantung terdiri dari eerapa ruang jantung yaitu atrium dan 4entrikel yang masing
masing dari ruang jantung terseut diagi menjadi dua yaitu atrium de5tra dan atrium
sinistra dan dua uah ruangan ilik yaitu 4entri+el de5tra dan 4entri+el sinistra. Antara
kedua atrium diatasi oleh sekat yang dinamakan septum atriorum3 dan di antara
kedua 4entrikel dinamakan septum inter4entrikulorum.
10 Atrium kanan erfungsi seagai penampungan /reser4oir0 darah yang rendah
oksigen dari seluruh tuuh. Darah terseut mengalir melalui 4ena ka4a superior3
4ena ka4a inferior3 serta sinus koronarius yang erasal dari jantung sendiri.
$emudian darah dipompakan ke 4entrikel kanan dan selanjutnya ke paru. $atup
trikuspid yang memisahkan atrium kanan dari 4entrikel kanan.
20 Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui # uah
4ena pulmonalis. $emudian darah mengalir ke 4entrikel kiri dan selanjutnya ke
seluruh tuuh melalui aorta. Atrium kiri menerima darah eroksigen dari paru
paru melalui 4ena paruparu. Seagai kontraksi dipi+u oleh node sinoatrialkemajuan melalui atrium3 darah mele,ati katup mitral ke 4entrikel kiri
0 :entrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paruparu
melalui arteri pulmonalis. :entrikel kanan menerima darah deoksigen seagai
kontrak atrium kanan. $atup paru menuju ke arteri paru tertutup3 memungkinkan
untuk mengisi 4entrikel dengan darah. Setelah 4entrikel penuh3 mereka kontrak.
Seagai kontrak 4entrikel kanan3 menutup katup trikuspid dan katup paru
teruka. Penutupan katup trikuspid men+egah darah dari dukungan ke atrium
kanan dan pemukaan katup paru memungkinkan darah mengalir ke arteri
pulmonalis menuju paruparu.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
4/27
4) :entrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh tuuh
melalui aorta. :entrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen dari
atrium kiri. Darah mele,ati katup mitral ke 4entrikel kiri.
Bagian Katup Jantung
:al4ula tri+uspidalis adalah katup jantung yang terdapat antara atrium dan 4entrikel
de5tra yang terdiri dari6
1. +uspis anterior
2. +uspis posterior
. +uspis septal
:al4ula i+uspidalis atau katup mitral yang terdapat antara atrium dan 4entrikel sinistra
yang terdiri dari6
1. +uspis anterior
2. +uspis posterior
askularisasi Jantung
Aorta As+endens setelah keluar dari 4entrikel kiri pada agian pangkal3 di atas katup
semilunaris aorta memper+aangkan dua uah pemuluh darah untuk mendarahi otot
jantung.
Pada permukaan jantung terdapat tiga uah alur / sul+us 0 6
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
5/27
1. Sul+us +oronarius 6 melingkari seluruh permukaan luar jantung3 memagi jantung atas
dua agian atrium dan 4entri+el. Pada alur terseut dapat erjalan alat 9 alat seagai
erikut6 A. 8oronaria sinistra dan de5tra3 sinus +oronarius3 4ena +ordis par4a.
2. Sul+us inter4entri+ularis anterior 6 pada alur ini erjalan A. ;nter4entri+ularis anterior
dikenal dengan rami des+endens anterior3 +aang dari A. 8oronaria sinistra dan 4ena+ordis magna. Sul+us ini memisahkan 4entri+el de5tra dan sinistra.
. Sul+us inter4entri+ular posterior6 pada alur ini erjalan A. ;nter4entri+ularis posterior
dikenal dengan rami des+endens posterior +aang dari A. 8oronaria de5tra dan 4ena
+ordis media.
!abang " #abang arteria #oronaria sebagai berikut:
1. Arteria +oronaria de5tra dengan +aang6
i. Arteri marginalis untuk mendarahi atrium dan 4entri+el de5tra
ii. Arteri inter4entrikularis posterior untuk mendarahi kedua dinding elakang
4entrikel3 epi+ardium3 atrium de5tra3 dan SA node.
2. Arteria +oronaria sinistra memper+aangkan dua uah yaitu 6
i. A. ;nter4entrikulris anterior / rami des+endens anterior 0 mendarahi agian
anterior 4entri+el de5tra dan sinistra dan arteria marginalis sinistra untuk samping
atas 4entrikel sinistra.
ii. A3 +ir+umfleksus mendarahi agian elakang a,ah 4entrikel sinistra3 atrium
sinistra.
Sistem $ena pada jantung :
Sinus 8oronarius 6 tempat muara dari 4ena 9 4ena jantung3 yaitu6
1. 4ena +ordis magna
2. 4ena +ordis par4a
. 4ena +ordis media
#. 4ena +ordis oli<
Tetapi ada 4ena jantung yang langsung ermuara ke atrium de5tra3 yaitu6
1. 4ena +ordis anterior
2. 4ena +ordis minima / T!""S; 0
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
6/27
1.% Mikroskopis
&inding jantung terdiri dari ' lapisan :
A. -apisan dalam (ndo#ardium)
Merupakan homolog tunika
intima pemuluh darah danmenutupi seluruh permukaan
dalam jantung. Permukaannya
diliputi endotel yang
ersinamung dengan endotel
uluh darah yang masuk dan
keluar jantung. Di a,ah endotel
terdapat lapisan tipis yang
mengandung serat kolagen halus
mementuk lapisan suendotel.
-eih ke dalam terdapat lapisan
yang leih kuat mengandung
anyak serat elastin dan serat
polos. =ang paling jauh dari
lumen3 yang menyatu dengan
miokardium di a,ahnya3
diseut lapis suendokardial
yang terdiri atas jaringan ikat
longgar. -apisan ini mengandung anyak uluh darah saraf dan +aang 9 +aang
sistem hantar rangsang jantung.
. -apisan tengah (M*o#ardium) yang mementuk massa jantung3 Miokardium ataulapis tengah yang yang ersesuaian dengan tunika media3 terdiri atas otot jantung.
$etealannya eragam pada tempat yang ereda3 yang paling tipis terdapat pada
kedua atrium dan yang paling teal terdapat pada 4entrikel sinistra. Di dalam
atrium serat otot +enderung ersusun dalam erkas yang mementuk jala 9 jala.
Di permukaan dalam3 erkas 9 erkas otot menonjol mementuk anyak raung
tak eraturan diseut muskulus pektinatus di dalam agian aurikula atrium. Di
dalam 4entrikel3 lemaran otot tersusun dua lapis3 permukaan dan dalam. -apis
permukaan erjalan spiral dari dasar 4entrikel ke apeks3 tempat mereka masuk ke
dalam untuk erakhir di dalam muskulus papillaris. Serat 9 serat dari lapis alam
erjalan melingkari dinding setiap 4entrikel dengan eerapa serat mementuk
jalur erentuk S erjalan dari satu 4entrikel ke 4entrikel lainnya mele,ati sekatinter4entrikel. Di agian dalam miokardium3 eerapa erkas kedapatan terku+il
pada permukaan dalam3 terungkus endokardium. erkas 9 erkas ini diseut
7trae+ulae karnae7. Sela 9 sela antara serat dan erkas otot mengandung serat
kolagen3 elastin3 dan retikulin. -emar 9 lemar otot atrium dan 4entrikel melekat
erikut dengan jaringan interstisialnya /endomisium0 kepada angunan penyangga
utama jantung yang diseut kerangka jantung. Penyangga utama jantung erupa
jaringan ikat padat firosa tempat melekat otot jantung dan katup 9 katupnya.
$omponen yang utama ialah septum memranaseum3 trigonum firosum3 dan
anulus firosus. Anulus firosus melingkari pangkal aorta dan arteri pulmonalis
dan pintu atrio4entrikuler.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
7/27
8. -apisan luar (pikardium) Seluung luarnya /diseut juga perikardium 4iseral0
erupa suatu memran serosa. Permukaan luarnya diliputi selapis sel mesotel. Di
a,ah mesotel terdapat lapisan tipis jaringan ikat yang mengandung anyak serat
elastin. Suatu lapisan superikardial terdiri atas jaringan ikat longgar mengandung
uluh darah3 anyak elemen saraf3 dan lemak3 menyatukan epikardium dengan
miokardium.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
8/27
+. +trium Jantung
"ndokardium atrium leih teal dari endokardium 4entrikel. "ndokardium atrium
terdiri atas tiga lapisan3 yaitu6
• Selapis sel endotel yang merupakan epitel selapis gepeng yang terletak paling
dalam
• -apisan suendotel yang mengandung serat kolagen halus
• -apisan elastikmuskulosa yang mengandung anyak serat elastin dan serat otot
polos
Di a,ah endokardium adalah lapisan suendokardium. Setelah itu lapisan
miokardium terdiri atas otot jantung. Miokardium atrium leih tipis diandingkan
dengan miokardium 4entrikel3 serat otot jantung di sini tersusun dalam erkas yang
mementuk jala 9 jala. "pikardium erupa suatu memran serosa yang permukaan
luarnya diliputi selapis sel endotel.>
B. al$ula +trio$entrikulare ( Katup Jantung )
:al4ula atrio4entrikulare / tri+uspidal dan mitral 0 merupakan lipatan endokardium ertulangkan jaringan ikat firosa yang menyatu dengan annulus firosus.
"ndokardiumnya leih teal pada permukaan yang menghadap atrium daripada yang
menghadap 4entrikel dan leih anyak mengandung serat elastin. Semua katup
dihuungkan dengan muskulus papilaris 4entrikel oleh enang firosa3 diseut korda
tendinea3 yang mengendalikan katup saat 4entrikel erkontraksi. Pada pangkal katup
terdapat jaringan penyamung padat firosa yang diseut annulus firosus yang
meneruskan diri atau ersatu dengan rangka katup.
!. entrikel jantung
Dinding 4entrikel leih teal dari dinding atrium3 tetapi lapisan endokardium
4entrikel leih tipis dari endokardium atrium. "ndokardiumnya terdiri atas dua lapis3yaitu6
• Selapis sel endotel yang merupakan epitel selapis gepeng
• -apisan suendotel yang mengandung serat kolagen halus. -apisan
suendokardium mengandung serat purkinje ergaris tengah leih esar
diandingkan serat otot jantung iasa dan relatif mengandung leih anyak
sarkoplasma.
Miokardium terdiri atas otot jantung. Miokardium 4entrikel leih teal diandingkan
dengan miokardium atrium. "pikardium erupa suatu memran serosa yang
permukaan luarnya diliputi selapis sel mesotel. Diantara peratasan atrium dan
4entrikel di agian luar epikardium terdapat potongan arteri dan 4ena koroner.
Sistem pembuluh darah
Arteri esar
A. Tunika intima
lapisan endotel
suendotel mengandung serat elastin3 kolagen3 dan firolas.
memrana elastika interna6 tidak egitu jelas
endotelium6 merupakan epitel selapis gepeng yang erfungsi
mengontrol aliran sustansi darah yang mele,ati lumen
sel 9 sel endotel dihuungkan oleh tight jun+tion dan gap
jun+tion
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
9/27
. Tunika media
lapisan paling teal
serat elastin dalam entuk lamel diantara lapisan otot
serat kolagen ? tidak terdapat tunika elastika eksterna
8. Tunika ad4entitia
lapisan relatif tipis
dijumpai 4asa 4asorum dan persarafan 4askuler
Arteri Sedang
Pemuluh ini mempunyai lumen ulat atau lonjong. Tunika intima selapis sel endotel
dan lapisan suendotel yang mengandung serat kolagen3 serat elastin halus dan
eerapa firolas. Tunika elastika interna sangat jelas erupa jalinan padat serat
elastin yang ergelomang mengelilingi lumen. Tunika media teal terdiri atas @ #*
lapisan sel otot polos yang tersusun melingkar dengan serat elastn3 kolagen3 retikulin3
dan sedikit firolast di antaranya. Tunika elastika eksterna jelas. Tunika ad4entitia
sering seteal tunika media3 terdiri atas jaringan ikat longgar yang mengandung serat
kolagen dan elastin yang hampir seluruhnya tersusun memanjang. Dijumpai adanya
4asa 4asorum erupa pemuluh darah yang ke+il.
Arteri ke+il
tunika intima tipis
tunika media6 relati teal3 mempunyai otot polos @ ( lapis
tunika ad4entitia6 tipis
tidak mempunyai lamina elastika interna
Metarteriol
=aitu arteri pra kapiler erupa peralihan antara arteri dan kapiler3 mempunyai lumen
leih lear daripada kapiler dan serat otot polosnya tersear di sana sini pada
dindingnya. Peralihan antara kapiler dan 4ena yaitu 4ena pas+a kapiler3 lumen leih
lear daripada kapiler3 dindingnya selapis sel endotel dengan memran asal dan
diungkus oleh jaringan ikat tipis yang mengandung perisit leih anyak daripada
yang terdapat pada kapiler.
$apiler
menghuungkan arteri dan 4ena
pemuluh darah paling ke+il
dindingnya hanya terdiri dari 1 lapis
sel endotel hanya dilalui 1 sel darah merah
sel endotel dihuungkan oleh tight jun+tion
jaringan pemuluh darah entuk kapiler yang mengalirkan +airan yang
mengandung gas3 metaolit3 hasil limah
tempat terjadinya proses pertukaran gas dan metaolit
Perisit
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
10/27
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
11/27
:enula
-umen pemuluh ini iasanya tidak undar3 tetapi lonjong mengarah gepeng3 dan
leih esar dari arteriol yang setaraf. Tunika intimanya terdiri atas selapis sel endotel.
Tidak ada tunika elastika interna. Tunika media terdiri dari eerapa lapis sel otot polos yang tersusun melingkar dengan serat 9 serat elastin dan kolagen di antaranya.
Tidak terdapat tunika elastika eksterna. Tunika ad4entitia leih teal diandingkan
keseluruhan dindingnya yang tipis
:ena sedang
Pemuluh ini mempunyai dinding tipis dari arteri yang setaraf. -umennya leih lear
dan mirip 7an kempis7. -apisan tunika intima yang tipis terdiri dari selapis sel
endotel dan lapisan suendotel tidak jelas. Tunika elastika interna mementuk lapisan
yang tidak kontinu. Tunika media terdiri atas erkas ke+il sel otot polos yang tersusun
melingkar3 dipisahkan oleh serat kolagen dan jalinan halus serat elastin. Tidak ada
tunika elastika eksterna. Tunika ad4entitia sangat erkemang dan mementuk
seagian esar dindingnya3 terdiri atas jaringan ikat longgar dengan erkas serat
kolagen yang tersusun memanjang. Dijumpai adanya 4asa 4asorum3 juga pada lapisan
yang leih dalam
:ena esar
Tunika intima terdiri dari lapisan endotel dengan lamina asal3 dengan sedikit
jaringan penyamung suendotel dan otot polos. atas tunika intima dan tunikamedia tidak jelas.
Tunika media relatif tipis dan mengandung otot polos3 serat kolagen3 dan
firolas. Sel otot jantung meluas dalam tunika media 4ena esar.>
Tunika ad4entitia terdiri dari otot polos dengan serat kolagen3 serat elastin3 dan
firolast
.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
12/27
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
13/27
%. Memahami dan menjelaskan ,isiologis tekanan darah
%.1 Sirkulasi
Jantung erkontraksi atau erdenyut akiat potensial aksi yang dihasilkan sendiri
yang diseut otoritmitas. Terdapat 2 jenis khusus sel otot jantung61. Sel kontraktil6 melakukan kerja mekanis memompa darah. Tidak mementuk
sendiri potensial aksi
2. Sel otoritmik6 tidak erkontraksi tetapi khusus memulai dan menghantarkan
potensial aksi.
1. fase a,al depolarisasi lamat ke amang diseakan oleh masuknya
natrium le,at kanal funny /;f0
2. $anal +alsium transien memuka semakin mendepolarisasi ke amang
. $anal kalsium longlasting teruka
#. "fflu5 ion pottasium
Skema pompa jantung
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
14/27
Terdapat nodus sinoatrium yang mema+u normal jantung6
1. Bodus SA /sinoatrium06 terdapat pada dinding atrium kanan dekat pintu masuk
4ena +a4a. Merupakan pema+u a,al dan paling kuat.2. Bodus A: /atrio4entrikel06 didasar atrium kanan dekat septum diatas
pertemuan atrium dan 4entrikel.
. erkas !is /erkas atrio4entrikel06 dari nodus A: masuk ke septum antar
4entrikel teragi menjadi +aang kanan dan kiri yang turun menyusuri septum.
#. Serat purkinye6 menjulur dari erkas !is dan menyear ke seluruh
miokardium 4entrikel
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
15/27
%.% engaruh Sara, tonom
$e+epatan jantung ditentukan terutama oleh pengaruh autonom pada nodus SA.
Jantung disarafi oleh kedua di4isi sistem saraf autonom3 yang dapat memodifikasi
ke+epatan /serta kekuatan0 kontraksi. Saraf parasimpatis ke jantung3 saraf 4agus3
terutama menyarafi atrium3 khususnya nodus SA dan A:. Persarafan parasimpatis
4entrikel tidak anyak. Saraf simpatis jantung juga menyarafi atrium3 termasuk
nodus SA dan A: serta 4entrikel. aik saraf simpatis maupun parasimpatis
menimulkan efek yang erlainan terhadap jantung dengan menguah akti4itas
jalur +araka kedua +AMP di selsel jantung yang disarafi. Asetilkolin /A+h0 yang
dieaskan dari saraf 4agus erikatan dengan reseptor kolinergik muskarinik dan
dihuungkan dengan protein C inhiitorik yang mengurangi akti4itas jalur +AMP.
Sealiknya3 neurotransmitter simpatis norepinefrin erikatan dengan reseptor
adrenergik 1 dan dihuungkan dengan protein C stimulatorik yang memper+epat
jalur +AMP di sel sasaran. Jalur +AMP mengarahkan ke fosforilasi dan
memengaruhi akti4itas eragai protein di dalam otot jantung3 +ontohnya menjaga
kanal teruka leih lama.a. "fek stimulasi parasimpatis pada jantung
a. Pengaruh pada nodus SA adalah mengurangi ke+epatan jantung.
Asetilkolin memperlamat denyut jantung
. Mengurangi eksitailitas nodus A:3 memperlama transmisi impuls ke
4entrikel ahkan leih lama daripada jeda laim di nodus A:.
+. Stimulasi parasimpatis pada sel kontraktil atrium memperpendek fase
plateu potensial aksi dengan mengurangi arus masuk lamat yang
dia,a oleh +alsium
d. Tidak anyak erefek pada kontraksi 4entrikel karena jarangnya
persarafan
e. Mengontrol kerja jantung saat situasi tenang atau rileks . "fek stimulasi simpatis pada jantung
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
16/27
a. "fek utama pada nodus SA adalah per+epatan depolarisasi sehingga
amang leih +epat ter+apai
. Stimulasi simpatis pada nodus A: mengurangi jeda nodus A: dengan
meningkatkan ke+epatan hantaran akiat meningkatnya arus +alsium
masuk yang erjalan perlahan
+. Meningkatkan kekuatan kontraksi3 meningkatkan permeailitas+alsium melalui pemukaan kanal +alsium tipe-
d. Memper+epat relaksasi dengan meningkatkan pompa +alsium aktif
didalam retikulum sarkoplasma yang mengeluarkan +alsium dari sistol.
e. Meningkatkan efekti4itas jantung seagai pompa dengan
meningkatkan ke+epatan jantung3 mengurangi penundaan antara
kontraksi atrium dan 4entrikel3 mengurangu ,aktu hantaran ke seluruh
jantung3 meningkatkan kekuatan kontraksi3 dan memper+epat proses
relaksasi.
f. Mengontrol saat situasi darurat atau olahraga ketika diutuhkan
peningkatan aliran darah
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
17/27
'. Memahami dan menjelaskan /ipertensi
'.1 &e,inisi
!ipertensi didefinisikan seagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 1#* mm!g dan tekanan diastolik diatas )* mm!g. !ipertensi
merupakan produk dari resistensi pemuluh darah perifer dan kardiak output/Tekanan Darah E 8urah Jantung Tahanan0
Pengertian hipertensi sendiri menurut kesepakatan G!H adalah keadaan
seseorang apaila mempunyai tekanan sistolik sama dengan atau leih tinggi dari 1&*
mm!g dan tekanan diastolik sama dengan atau leih tinggi dari (* mm!g se+ara
konsisten dalam eerapa ,aktu.
'.% tiologi
!ipertensi merupakan faktor resiko untuk stroke3 serangan jantung3 gagal jantung
dan aneurisma arterial3 dan merupakan penyea utama gagal jantung kronis. Selain
faktor genetika3 usia3 dan jenis kelamin3 ada eerapa faktor penyea lain3 antara
lain6a. Stres atau perasaan tertekan.
. $egemukan /Hesitas0.
+. $eiasaan merokok.
d. $urang erolahraga.
e. $elainan kadar lemak dalam darah /Dislipidemia0.
f. $onsumsi yang erleihan atas garam3 alkohol3 dan makanan yang erlemak tinggi.
g. $urang mengonsumsi makanan yang erserat dan diet yang tidak seimang.
erdasarkan penyea hipertensi3 dapat diklasifikasikan seagai 6
a. /ipertensi prime
b. /ipertensi sekunder
=ang akan dijelaskan leih lanjut pada klasifikasi hipertensi.
'.' pidemiologi
!ipertensi ditemukan pada semua populasi dengan angka kejadian yang ereda
eda3 sea ada faktorfaktor geneti+3 ras3 regional3 sosioudaya yang juga
menyangkut gaya hidup yang juga ereda. !ipertensi akan makin meningkat
ersama dengan ertamahnya umur.
!asil analisa The Third National Health and Nutrition Examination Survey
/B!AB"S ;;;0 blood pressure data3 hipertensi dapat diagi menjadi dua kategori.
2&I pada populasi muda /umur %* tahun03 terutama pada lakilaki /&I0 yang iasanya didapatkan leih anyak ;D! disanding ;S!. '#I pada populasi tua /umur
K %* tahun03 utamanya pada ,anita /%(I0 yang iasanya didapatkan leih anyak
;S! disanding ;D!.
!ipertensi mengamil porsi sekitar &*I dari seluruh kematian dunia. Pada anak
anak yang tumuh kemang hipertensi meningkat mengikuti dengan pertumuhan
adan. Dengan ertamahnya umur3 angka kejadian hipertensi juga makin meningkat3
sehingga di atas umur &* tahun pre4alensinya men+apai &%3#I. Hesitas3 sindroma
metaoli+3 kenaikan erat adan adalah faktor risiko independen untuk kejadian
hipertensi. Faktor asupan Ba8l pada diet juga sangat erat huungannya dengan
kejadian hipertensi. Mengkonsumsi alkohol3 rokok3 stres kehidupan seharihari3
kurang olahraga juga erperan dalam kontriusi kejadian hipertensi. ila anamnesakeluarga ada yang didapatkan hipertensi3 maka seelum umur %% tahun risiko menjadi
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
18/27
hipertensi diperkirakan sekitar empat kali diandingkan dengan anamnesa keluarga
yang tidak didapatkan hipertensi. Setelah umur %% tahun3 semua orang akan menjadi
hipertensi /)*I0.
Menurut B!AB"S 1)))2***3 pre4alensi tekanan darah tinggi pada populasi
de,asa yang erumur di atas 2* tahun di Amerika Serikat3 adalah seagai erikut6
normal (I3 pre hipertensi 1I3 hipertensi 1I.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
19/27
'.4 Klasi,ikasi
$lasifikasi !ipertensi menurut G!H
Kategori Sistol (mm/g) &iastol (mm/g)Hptimal L 12* L (*
Bormal L 1* L (%
Tingkat 1 /hipertensi ringan0 1#*1%) )*))
Su grup 6 peratasan 1#*1#) )*)#
Tingkat 2 /hipertensi sedang0 1&*1') 1**1*)
Tingkat /hipertensi erat0 1(* 11*
!ipertensi sistol terisolasi 1#* L )*
Su grup 6 peratasan 1#*1#) L )*
$lasifikasi !ipertensi menurut Joint National Committee 7
Kategori Sistol (mm/g) &an0atau &iastole (mm/g)
Bormal L12* Dan L(*
Pre hipertensi 12*1) Atau (*()
!ipertensi tahap 1 1#*1%) Atau )*))
!ipertensi tahap 2 1&* Atau 1**
$lasifikasi !ipertensi !asil $onsensus Perhimpunan !ipertensi ;ndonesia
Kategori Sistol (mm/g) &an0atau &iastole (mm/g)
Bormal L12* Dan L(*
Pre hipertensi 12*1) Atau (*()
!ipertensi tahap 1 1#*1%) Atau )*))
!ipertensi tahap 2 1&* Atau 1**
!ipertensi sistolterisolasi 1#* Dan L )*
Mengingat pengukuran tekanan darah mudah dilakukan dan karakteristik penduduk
;ndonesia ereda dengan penduduk lainnya maka sudah seharusnya ;ndonesia memiliki
klasifikasi hipertensi sendiri
'. ato,isiologi
Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pemuluh darah terletak
dipusat 4asomotor3 pada medulla diotak. Dari pusat 4asomotor ini ermula jarassaraf simpatis3 yang erlanjut ke a,ah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
20/27
medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan adomen. Nangsangan pusat
4asomotor dihantarkan dalam entuk impuls yang ergerak ke a,ah melalui
system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini3 neuron preganglion
melepaskan asetilkolin3 yang akan merangsang seraut saraf pas+a ganglion ke
pemuluh darah3 dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakiatkan
konstriksi pemuluh darah. eragai fa+tor seperti ke+emasan dan ketakutan
dapat mempengaruhirespon pemuluh darah terhadap rangsang 4asokonstriksi.
;ndi4idu dengan hipertensi sangat sensiti4e terhadap norepinefrin3 meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal terseut isa terjadi.
Pada saat ersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pemuluh darah
seagai respons rangsang emosi3 kelenjar adrenal juga terangsang3 mengakiatkan
tamahan akti4itas 4asokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin3 yang
menyeakan 4asokonstriksi. $orteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid
lainnya3 yang dapat memperkuat respons 4asokonstriktor pemuluh darah.
:asokonstriksi yang mengakiatkan penurunan aliran ke ginjal3 menyeakan
pelepasan rennin. Nennin merangsang pementukan angiotensin ; yang kemudian
diuah menjadi angiotensin ;;3 suatu 4asokonstriktor kuat3 yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. !ormon ini menyeakan
retensi natrium dan air oleh tuulus ginjal3 menyeakan peningkatan 4olume
intra 4askuler. Semua fa+tor ini +enderung men+etuskan keadaan hipertensi.
Ontuk pertimangan gerontology. Peruahan stru+tural dan fungsional pada
system pemuluh perifer ertanggungja,a pada peruahan tekanan darah yang
terjadi pada usia lanjut. Peruahan terseut meliputi aterosklerosis3 hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pemuluh darah3yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang
pemuluh darah. $onsekuensinya3 aorta dan arteri esar erkurang
kemampuannya dalam mengakomodasi 4olume darah yang dipompa oleh jantung
/ 4olume sekun+up 03 mengakiatkan penurunan +urang jantung dan peningkatan
tahanan perifer / runner ? Suddarth3 2**2 0.
'.2 Mani,estasi
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah meningkatkan
tekanan darah K 1#*)* mm!g3 sakit kepala3 epistaksis3 pusingmigrain3rasa erat ditengkuk3 sukar tidur3 mata erkunang kunang3 lemah dan lelah3
muka pu+at suhu tuuh rendah.
'.3 &iagnosis
Anamnesis
1. -ama menderita hipertensi dan tekanan darah
2. ;ndikasi adanya hipertensi sekunder /ri,ayat penyakit ginjal3 dan lainlain0
. Faktorfaktor risiko /ri,ayat hipertensi3 hiperlidiemia3 diaetes melitus3
keiasaan merokok3 pola makan3 kegemukan3 intensitas olah raga0
#. Cejala kerusakan organ
%. Pengoatan anti hipertensi seelumnya&. Faktor priadi3 keluarga3 lingkungan
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
21/27
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan tekanan darah menggunakan sphygmomanometer
Pemeriksaan $erusakan Hrgan Target
1. Jantung E pemeriksaan fisik3 foto polos dada3 "$C2. Pemuluh darah E perhitungan pulsa pressure3 OSC karotis3 fungsi endotel
. Htak E pemeriksaan neurologis3 diagnosis stroke dengan 8T S+an atau MN;
#. Mata E funduskopi retina
%. Cinjal E penentuan adanya proteinuriamikromakroalumineria3 rasio alumin
keratin urin3 dan lainlain
'. 5atalaksana
Se+ara umum3 tatalaksana farmakkologi pada hipertensi dimulai ila pada pasien
hipertensi derajat 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darah setelah K &
ulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien dengan hipertensi derajat 2.
eerapa prinsip dasar terapi farmakologi yang perlu diperhatikan untuk menjaga
kepatuhan dan meminimalisasi efek samping3 yaitu 6
ila memungkinkan3 erikan oat dosis tunggal erikan oat generi+ /non
paten0 ila sesuai dan dapat mengurangi iaya erikan oat pada pasien usia
lanjut / diatas usia (* tahun 0 seperti pada usia %% 9 (* tahun3 dengan
memperhatikan faktor komorid Jangan mengkominasikan angiotensin
+on4erting enyme inhiitor /A8"i0 dengan angiotensin ;; re+eptor lo+kers
/ANs0 erikan edukasi yang menyeluruh kepada pasien mengenai terapi
farmakologi -akukan pemantauan efek samping oat se+ara teratur.
Algoritme tatalaksana hipertensi yang direkomendasikan eragai guidelinesmemiliki persamaan prinsip3 dan dia,ah ini adalah algoritme tatalaksana
hipertensi se+ara umum3 yang disadur dari A Statement y the Ameri+an So+iety
of !ypertension and the ;nternational So+iety of !ypertension2*1
'.6 Komplikasi
Tekanan darah tinggi dalam jangka ,aktu lama akan merusak endothel arteri
dan memper+epat atherosklerosis. $omplikasi dari hipertensi termasuk
rusaknya organ tuuh seperti jantung3 mata3 ginjal3 otak3 dan pemuluh darah
esar. !ipertensi adalah faktor resiko utama untuk penyakit serero4askular /stroke3 transient ischemic attack 03 penyakit arteri koroner /infark miokard3
angina03 gagal ginjal3 dementia3 dan atrial firilasi. ila penderita hipertensi
memiliki faktorfaktor resiko kardio4askular lain3 maka akan meningkatkan
mortalitas danmoriditas akiat gangguan kardio4askularnya terseut.
Menurut Studi Framingham3 pasien dengan hipertensi mempunyai
peningkatan resiko yang ermakna untuk penyakit koroner3 stroke3 penyakit
arteri perifer3 dan gagal jantung.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
22/27
HIPERTENSI Jantung :
Hipertrof ventrikel kiri
Gagal jantung kronik
Inark miokard
Penyakit jantung kongesti
Aritmia
Pembuluh Darah :Arteriosklerosis
Penyakit pembuluh darah perier
Penyakit jantung koroner
Insufsiensi ginjal
Ginjal
OTAK
Stroke
TIA
MATA
Retinopati
1. Serangan Jantung
Serangan jantung diseakan oleh gangguan aliran darah melallui arteri
koroner3 yang erperan memasok oksigen dan nutrisi ke otot jantung.
Tekanan darah tinggi meningkatkan risko serangan jantung dan
meningkatkan keparangan serangan jantung apaila sudah terjadi.
Peningkatan risiko ini terjadi karena tekanan darang tinggi akan memuat
jantung ekerja leih keras dari iasanya dan erkontriusi terhdapa
pementukan penyumatan yang dapat mengganggu aliran darah
2. Stroke
Stroke3 seperti serangan jantung diseakan oleh gangguan aliran darah.
Dalam kasus stroke3 gangguan pemuluh darah terletak di otak. $etika
aliran darah ke otak terganggu3 maka aerea otak yang terliat akan rusak.
$adangkadang stroke3 seperti serangan jantung terjadi karena
tersumatnya pemuluh darah dan darah tidak dapat mengalir mele,ati
sumatan terseut. Dalam kasus lain3 pemuluh darah ke+il di otak dapat
pe+ah /storek hermoragik0 dan aliran erkurang karena keo+oran darah
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
23/27
keluar dari pemuluh darah. Tekanan darah tinggi meningkatkan risiko
kedua peristi,a ini.
. Kerusakan ginjal
Cinjal memiliki anyak pemuluh darah yang erukuran sangat ke+il3
pemuluh darah terseut sensitif terhdapa peningkatan tekanan darah. Jika
tekanan darah diiarkan tinggi dalam ,aktu yang +ukup lama akan
memuat darah diginjal mengalam kerusakan akiatnya fungsi ginjal pun
menjadi terganggu ahkan sampai gagal. !uungan darah tinggi dan
kerusakan ginjak agai lingkaran setan3 artinya tekanan darah tinggi
memuat kerusakan ginjal3 dan kerusakan ginjal terseut memperparah
hipertensi. $erusakan ginjal adalah satu komplikasi jangka panjang yang
paling erahaya dari tekanan darah tinggi.
#. +trial 7ibrillation
Atrial firillation adalah jenis aritmia atau irama jantung yang tidak
teratur. Atrial firillation menyeakan peruahan dalam efisiensi pompa
jantung 9 yang mempengaruhi aliran drah ke seuluruh tuuh 9 juga
peruahan aliran darah dalam jantung itu sendiri dan kondisi atrial
firilasi terseut mendukung pementukan ekuan darah ke+il /tromus0.
Cumpalangumpalan darah /tromus0 yang terentuk kemudian dipompa
keluar ke aliran darah dan dalam tuuh3 sesampainya di pemuluh darah
yang ke+il yang memasok otak3 tromus dapat terjeak. !al ini akan
menyeakan gangguan aliran darah karena terjeaknya tromus memuat
airan darah tersumat3 akhirnya terjadilah strok /stroke iskemik0. Tekanan
darah tiggi meuha dinamika pemompaan jantung dan dapat menyeakan
jantung menjadi merenggang dan lear /pemengkakan jantung0 sehingga
mendukung perkemangan komplokasi daraha tinggi yang erupa firilasi
atrium.
'.18 en#egahan
$onsep pengoatan hipertensi menjadi seperti erikut6
1. en#egahan primer6 mengoati semua faktor risiko yang re4ersile.
%. en#egan sekunder6
- Mengoati kelainan non hemodinamik /beyond blood pressure lowering 0
yaitu kelainan disfungsi endotel dan disfungsi 4as+ular.
- Mengoati kelainan hemodinamik dengan oat anti hipertensi sesuai
guideline dengan monoterapi maupun kominasi yang disesuaikan dengan
compelling indications antara lain seagai erikut6
o Penurunan tekanan darah sampai 1#*)* mm!g pada semua penderita
hipertensi yang tidak erkomplikasi.
o Penurunan tekanan darah sampai 1*(* mm!g pada penderita diaetes
dan penyakit ginjal kronik /risiko tinggi0.
o Penurunan tekanan darah sampai 12%'% mm!g pada penderita proteinuria
K 1 ghari.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
24/27
'. en#egahan tersier6 mengoati kerusakan target organ.
Patut di+atat ah,a menurut aragh3 mekanisme hipertensi ada dua entuk
ialah pada pasien muda hipertensinya karena kadar renin yang tinggi /high
renin03 sedang pada orang tua hipertensinya diseakan karena kadar renin
yang rendah /lo, renin0.
Maka dari itu pada pasien hipertensin usia muda / younger hypertension0
oatnya ialah A /A8"; dan AN0 dan /eta loker0. Sedang pada pasien tua
dengan hipertensi /erderly hypertension0 oatnya ialah 8 /calcium channel
blocker 0 dan D /diuretic0.
Seagaimana diketahui pre hipertensi ukanlah suatu penyakit3 juga ukan
sakit hipertensi3 tidak diindikasikan untuk dioati dengan oat farmasi3 ukan
target pengoatan hipertensi3 tetapi populasi pre hipertensi adalah kelompok
yang erisiko tinggi untuk menuju kejadian penyakit kardio4askular. Di
populasi OSA3 menurut B!AB"S 1)))2***3 insiden pre hipertensi sekitar
1I.
Populasi pre hipertensi ini diprediksi pada akhirnya akan menjadi hipertensi
permanen3 sehingga pada populasi ini harus segera dianjurkan untuk meruah
gaya hidup /li!estyle modi!ication0 agar tidak menjadi progresif ke target
organ damage /THD0.
Rekomendasi 9a*a /idup *ang /arus &itaati Menurut !/ %811
Ontuk men+egah risiko menjadi hipertensi3 dianjurkan untuk menurunkan
aupan garam sampai di a,ah 1%** mghari. Diet yang sehat ialah ilamana
dalam makanan seharihari kaya dengan uahuahan segar3 sayuran3 rendah3
lemak makanan yang kaya serat / soluble !ibre03 protein yang erasal dari
tanaman3 juga harus tidak lupa olahraga yang teratur3 tidak mengkonsumsi
al+ohol3 mempertahankan erat adan pada kisaran M; 1(3% 9 2#3) kgm23
mengusahakan lingkar perut pada kisaran lakilaki 1*2 +m /Asia L )* +m03
,anita L (( +m /Asia L (* +m03 harus tidak merokok dimanapun kapanpun.
Menurut 8!"P 2*113 ila kita erhasil menurunkan natrium dari %** mg ke
1'** mg3 kita akan mendapat keuntungan erupa6
o !ipertensi isa erkurang sekitar 1 juta
o Pasien yang erkunjung ke dokter untuk mengoati hipertensi isa
erkurang % juta.o Penghematan iaya pelayanan kesehatan #* sampai %#* juta dolar OS per
tahun terkait menurunnya kunjungan ke dokter3 iaya oat dan
laoratorium untuk hipertensi.
o Menyederhanakan jumlah oat anti hipertensi.
o Penurunan penyakit kardio4askular sampai 1I.
o Penghematan iaya pelayanan kesehatan total sampai leih dari 13 milyar
dolar OS per tahun3
Basihat untuk olahraga adalah seagai erikut6
Frekuensi tujuh kali per minggu3 intensitas moderate3 ,aktu sekitar *&*
menit3 tipe akti4itas kardiorespirasi seperti erjalan3 jogging3 ersepeda3
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
25/27
erenang3 yang non kompetitif /olahraga harus dierikan seagai tamahan
terhadap terapi farmakologis0.
Studi TNHP!= menunjukkan pengoatan pre hipertensi dengan +andesartan
menurunkan hipertensi stage 1 sampai dengan &&I setelah dua tahun. Setelahoat dihentikan3 dua tahun kemudian risiko hipertensi stage 1 turun 1%3&(I.
Bamun elum diuji apakah pemerian +andesartan pada pre hipertensi ini
+ukup cost e!!ective. Ghelton memeri strategi pen+egahan hipertensi seagai
erikut ialah dengan mengupayakan supaya pola kur4a distriusi hipertensi
seelum inter4ensi ergeser ke kur4a normo tensi seelah kiri. 8aranya
memerikan pengoatan yang leih agresif se+ara indi4idual atau pada
kelompok yang diseut high risk hypertension /tekanan daraah tinggi3 ri,ayat
keluarga dengan hipertensi3 kelompok risiko tinggi3 paparan lingkungan yang
meningkatkan kemungkinan hipertensi6 oesitas3 diet tinggi garam3 al+ohol3
inaktifitas fisik0.
Sea penurunan tekanan diastolik seesar 2 mm!g saja dari a,al dapat
menurunkan risiko pre4alensi hipertensi 1'I3 kejadian stroke 1#I3 penyakit
jantung +oroner &I.
Menurut guideline 8!"P 2*113 ila kita isa menggeser kur4a populasi
hipertensi menjadi kur4a populasi normotensi3 maka risiko penurunan stroke3
P$: akan Bampak seperti gamar 2'.
'.11 rognosis
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
26/27
Osia3 ras3 jenis kelamin3 keiasaan mengkonsumsi alkohol3 hiperkolesterolemia3
intoleransi glukosa dan erat adan3 semuanya mempengaruhi prognosis dari penyakit
hipertensi esensial pada lansia. Semakin muda seseorang terdiagnosis hipertensi
pertama kali3 maka semakin uruk perjalanan penyakitnya apalagi ila tidak
ditangani.Pre4alensi hipertensi pada ,anita premenopause tampaknya leih sedikit dari
pada lakilaki dan ,anita yang telah menopause. Adanya faktor resiko independen
/seperti hiperkolesterolemia3 intoleransi glukosa dan keiasaan merokok0 yang
memper+epat proses aterosklerosis meningkatkan angka mortalitas hipertensi dengan
tidak memperhatikan usia3 ras dan jenis kelamin.
Dengan pengoatan yang adekuat3 dapat mendekati normal tetapi dapat timul di
,aktu lain karena telah mempunyai ri,ayat hipertensi seelumnya.
-
8/19/2019 Blok Kardiovaskuler Skenario 1 (2015-2016)
27/27
&+75+R S5+K+
8or,in3 "J. /2**)0. "uku Saku #ato!isiologi Ed$%. !lm.#('#((. Jakarta6 "C8
Da4ey3 Patri+k. 2**. &t a 'lance (edicine$ !lm.1). Jakarta 6 "rlangga
"ros+henko3:P. 2**%. di)iore*s &tlas o! Histology with )unctional Correlations Ed$+,
$ !lm.2212. J. -ippin+ott. Philadelphia
Cuna,an3 -any. 2**1. Hipertensi Tekanan -arah Tinggi$ !lm.2*2'. =ogyakarta 6 $anisius
Sloane3 "thel. 2**. &natomi dan !isiologi untuk pemula. !lm.22(2*. Jakarta 6 "C8
Prognosis !ipertensi http6emedi+ine.meds+ape.+omarti+le2#1(1
o4er4ie,Qa,2aa&2&aa RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 1#6**
"pidemiologi !ipertensi http6kardioipdrs+m.+om%()1eritadaninformasiharikesehatan
dunia2*1kampanyepapdimela,anhipertensiQsthash.NtG#yin.dpuf RDiakses pada '
Desemer 2*1 pukul 1#61*
http6,,,.depkes.go.idinde5.php4,E2?idE1)*) RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul
1#61*
Cejala !ipertensi http6,,,.,emd.+omhypertensionhighlood
pressureguidehypertensionsymptomshighloodpressure RDiakses pada ' Desemer 2*1
pukul 216%*
Diagnosis !ipertensi http6,,,.nhli.nih.go4healthhealthtopi+stopi+shpdiagnosis.html
RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 226**
Pemeriksaan Penunjang !ipertensi http6prodia.+o.idtipskesehatanpemeriksaan
laoratoriumuntukpenyandanghipertensi RDiakses pada ' Desemer 2*1 pukul 2262*G!H;S! !ypertension Cuideline 8ommittee. Cuidelines of the management of
hypertension. J !ypertension. 2**21/1106 1)()2.
http://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1909http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp/diagnosis.htmlhttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://kardioipdrscm.com/5891/berita-dan-informasi/hari-kesehatan-dunia-2013-kampanye-papdi-melawan-hipertensi/#sthash.RtW4yibn.dpufhttp://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1909http://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.webmd.com/hypertension-high-blood-pressure/guide/hypertension-symptoms-high-blood-pressurehttp://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp/diagnosis.htmlhttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-laboratorium-untuk-penyandang-hipertensihttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aahttp://emedicine.medscape.com/article/241381-overview#aw2aab6b2b6aa