bismillah intervensi dan implementasi

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Tn. TIS Tanggal : 24/1/2016No. Reg : 112735XX Dx Medis : STEMI Inferior

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTPenurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien merasakan nyeri dada

menyebar ke leher

Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- CRT 3 detik- TTV

TD 90/70 mmHgHR : 70x/mRR : 30 x/mMAP : 77 mmHg

- AGD terlampir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam terjadi

peningkatan curah jantung

NOC:

Cardiac pump effectiveness: vital sign

Target indikator

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Klien

melaporkan

nyeri dada

berkurang

Sangat

berat

Berat Sedang Ringan Tidak

ada

2 TD Sistolik

(100-140

mmHg)

<60 60-70 71-80 81-90 100-

140

3. TD Diastolik

(60-90

mmHg)

<30 30-40 41-50 51-60 60-90

5 Keringat

dingin (tidak

Sangat

banyak

Banyak sedang sedikit Tidak

ada

NIC: Shock management : Cardiac

Cardiac care :acute

Intervensi :

1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,

karakteristik, frekuensi dan kualitas

2.1 Kolaborasi terapi inotropik positif

dan vasoppressor

2.2 Ukur dan evaluasi TD sistolik pada

arteri brachialis

3.1 Ukur dan evaluasi TD Diastolik

pada arteri brachialis

5.1 Monitor adanya keringat dingin

6.1 Pantau HR atau nadi radialis

7.1 pantau ketidakedekuatan perfusi

arteri coroner (perubahan pada

ECG dan JVD.

7.2 Pantau irama jantung

7.3 kolaborasi untuk meningkatkan

ada)

6 HR (60-

100x/m)

<30 30-39 40-49 50-59 60-

100

7 Irama

jantung

(sinus ritme)

Asistol Distritmia SB/ST Sinus

aritmia

Sinus

ritme

8. MAP (70-

105 mmHg)

<55 55-59 60- 64 65-69 70-

105

Keterangan penilaian1 : Severe2 : substansialy3 : Moderate4 : Mild5 : None

perfusi arteri koroner.

8.1 Memonitor MAP

9.1 Monitor balance cairan tiap 7 jam

9.2 Monitor adanya oedem perifer



Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTNyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh nyeri dada

menyebar ke leher- Skala nyeri 5.

Data Objektif- TD sistolik 90 mmHg- TD diastolik 70 mmHg- Nadi radialis 70x/m- RR 30 x/m- Tampak grimace- Keringat dingin

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam nyeri akut

teratasi

NOC:

Pain level

Target indikator


1 Klien

melaporkan

nyeri dada

berkurang

Sangat

berat

Berat Sedang Ringan Tidak

ada

2 Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2

NIC: Pain management

Intervensi :

1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,

karakteristik, frekuensi dan

kualitas.

1.2 Berikan posisi yang nyaman

semifowler 35 derajat dan knee up.

2.1 Tanyakan skala nyeri yang

dirasakan klien dengan

menggunakan skala nyeri numerik

3.1 Observasi RR secara periodik

- Klien tampak gelisah- Pemeriksaan AGD dan enzim

jantung terlampir

numeric (1-10)

3. RR (18-20 x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20

4 TD Sistolik

(100-130

mmHg)

<60 60-70 71-80 81-90 100-

130

5. TD Diastolik

(60-90 mmHg)

<30 30-40 41-50 51-60 60-90

6. Nadi radialis

(60-100x/m)

Tidak

teraba

Teraba

sangat

lemah

Teraba

lemah

Teraba

cepat

lemah

Teraba

kuat

7 Keringat dingin

(tidak ada

keringat dingin)

Sangat

banya

k

Banyak sedang sedikit Tidak

ada

8. Agitasi

(tenang)

Sangat

berat

Berat sedang Ringan Tenang

4.1 Ukur dan panatau TD sistolik

secara periodik

5.1 Ukur dan pantau TD diastolik

secara periodik

6.1 Pantau dan observasi nadi

brachialis secara periodik

7.1 Pantau adanya keringat dingin.

8.1 Pantau adanya kegelisahan.

1.3;2.2 Ajarkan tehnik relaksasi napas

dalam untuk mengurangi nyeri



Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTGangguan pertukaran gas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 gangguan NIC: Respiratory monitoring

berhubungan dengan akumulasi cairan di paru

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien merasakan nyeri dada

menyebar ke leher

Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- Tampak sianosis pada kuku

pasien- Dispnea - Auskultasi paru terdengar ronchi- Pola napas kusmaul (cepat, dalam

dan sukar bernapas)- Klien tampak batuk- RR : 30 x/m- Hasil AGD:

PH : 7,33 ( 7,35-7,45)pCO2 : 25,1 mmHg ( 35-45)pO2 :74,2 mmol/l (80-100)HCO3 : 13,4 mmol/l (21-28)BE : -12,8 mmol/l (-3)-(+3)

pertukaran gas teratasi.

NOC:

Respiratory status : Gas exchange

Target indikator


1 Klien melaporkan

sesak berkurang

Sangat

berat

berat sedang ringan Tidak

ada

2. RR (18-20x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20

3 PH (7,35-7,45 ) < 5,3 5,4-

5,9

6,0-

6,35

7,0-

7,34

7,35-

7,45

4 pCO2 (35-35

mmHg)

<25 25-29 30-33 31-34 35-45

5 pO2 (80-

100mmHg)

<50 50-59 60-69 70-79 80-

100

6. HCO3 (21-28

mmol/l)

<12 12-14 15-17 18-20 21-28

7 Kelebihan Basa

(BE) (-3)-(+3)

>(-21)-

(+21)

(-(15-

20)-

(+(15-

20)

(-(9-

15)-

(+(9-

15)

-(4-

10)-

(+(4-

10

(-3)-

+3

9. Sianosis (tidak

tampak)

Sangat

berat

berat sedang Ringan Tidak

ada

Keterangan penilaian

Intervensi :

1.1 Pantau pengungkapan rasa

sesak oleh pasien.

1.2 Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.

1.3 Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

1.4 Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

1.5 Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi

1.6 Kolaborasi terapi bronkodilator

dan mucolitic

2.1 Mengukur RR

3.1 Memantau PH serial

4.1 Memantau pCO2 serial

5.1 Memantau pO2 serial

6.1 Memantau HCO3 serial

7.1 Memantau BE serial

9.1 Monitor adanya sianosis

1 : Severe2. : Substantial3 : Moderate4 : Mild5 : None

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. TIS Tanggal : 24/1/2016

No. Reg : 112735XX Dx Medis : STEMI Inferior

Tgl No. DxKep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

8/6/15 1.2

1.2

1.2

2.3

1.

1.

1.1.1 DX 1;1.1.1 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang dirasakan sekarang

2.2.1 DX 1; 4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;MemantauTD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 22.1.1; 4.1.1 DX 3Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik turunnya dada dalam 1 menit.

9.1.1 mencatat jumlah input dan output dengan memantau jumlah makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan infus yang masuk, terapi melalui syiring pump, jumlah urin, bab.

9.2.1 mengkaji adanya oedem perifer dengan palpasi pada kedua extremitas atas dan extremitas bawah

S : klien mengatakan dadanya masih terasa sakit, skala nyeri 5O : Grimace (+)

S : -O : TD Sistolik 90 mmHg

S : -O : TD Diastolik 70 mmHg

S : -O : RR 30x/m dan pola napas kusmaul

S: -O : Makan dan minum 150 cc, belum BAB, cairan infus NS 0,9% : 21 cc/jam, urine: 100 cc

S : klien mengatakan kakinya tidak bengkakO : tidak terdapat edema pada ekstremitas

1

2.3

1

1.

3.

3

3

1

1.

1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena medianacubiti pada tangan kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam

1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin menurut klien

7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor

1.2.1 Memberikan obat oral CPG 75 mg, laxadin syr Ct 1, ASA 80mg, simvastatin 20 mg dengan segelas air putih.

1.5.1 Memberikan terapi O2 dengan NRBM aliran 8 l/menit

1.4.2 memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan naik turunnya dada

1.3.1 Mengauskultasi suara napas dengan menggunakan stetoskope pada semua area dada

7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri. 7.1.2 Melakukan interpretasi ECG pada kertas ECG dan dibaca mulai ritme, HR, Gel P, interval PR, gelombang QRS, segmen ST dan gelombang T

S : -O : terpasang IV line di vena medianacubiti sebelah kiri dengan terapi NS 0,9%

S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat.

S : -O : Irama jantung disritmia

S : -O : Terapi diberikan dan diminum dengan segelas air putih

S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan masker.O : klien tampak sering melepas masker oksigen.

S:-O : pola napas kusmaul

S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan dan kiri.

S : -O : Tidak tampak JVD

S :-O : disritmia karena gelombang P tidak dapat diidentifikasi, interval PR tidak dapat dihitung, HR 60x/m, ECG tampak terdapat Q patologis di lead II,

3

3

3

3

3

1.2

1

1.2

3

3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial

2.2.2;3.1.2 DX 14.1.2; 5.1.2 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas

2.1.1 Memberikan terapi IV line dopamin 5mq/kgBB/mnt dan drip Amiodaron pada vena medianacubiti kanan

5.1.1 DX 17.1.1 DX 2Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu tangan dan kaki.

1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan

lead III dan AVF.

S : -O : PH arteri 7,33

S : -O : PCO2 25,1 mmHg

S : -O : pO2 74,2 mmHg

S : -O : HCO3 13,4 mmol/l

S : -O : BE (-12,8 mmol/l)

S : -O : TD 90/75mmHg

S : -O : terpasang IV line dengan syiring pump dopamin 5mq/kgBB/mnt, dan drip amiodaron 1 mg/menit

S : -O : tampak keluar keringat dingin.

S : klien mengeluhkan masih sesak dan dadanya

1,2

1,2

3

1,2

2,3

1

1 3

klien saat sekarang

2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3;5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas

6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR pada nadi radialis lengan kiri atas

1.1.2 Menanyakan keluhan sesak, apakah ada penurunan atau sebaliknya.

1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang

3.1.2 DX 22.1.2 DX 3 Memantau RR melalui bed side monitor


6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialispada lengan sebelah kanan

terasa beratO : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.

S : -O : TD 95/70 mmHg

S : -O : 75x/m

S : klien mengatakan sesak sedikit berkurangO : RR 28x/m

S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa sakit dan skalanya 5O : tampak Grimace (+)

S : -O : RR 26x/m

S : -O : TD 100/80 mmHg

S : -O : HR 80x/m

1 9.1.2 menghitung balance cairan selama 7 jam dengan menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek pasien.

S : -O : Input: 639,5Output : 1000Jadi balance cairan 639,5-1000 = -360,5

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. TIS Tanggal : 25/1/2016

No. Reg : 112735XX Dx Medis : STEMI Inferior

Tgl No. DxKep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

8/6/15 1.2

1.2

1.2

2.3

1.

1.

1.1.2 DX 1;1.1.2 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang dirasakan sekarang

2.2.1 DX 1; 4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;MemantauTD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 22.1.1; 4.1.1 DX 3Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik turunnya dada dalam 1 menit.

9.1.1 mencatat jumlah input dan output dengan memantau jumlah makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan infus yang masuk, terapi melalui syiring pump, jumlah urin, bab.

9.2.1 mengkaji adanya oedem perifer dengan palpasi pada kedua extremitas atas dan extremitas bawah

S : klien mengatakan nyeri dadanya berkurang, skala nyeri 4O : Grimace (+)

S : -O : TD Sistolik 100 mmHg

S : -O : TD Diastolik 80 mmHg

S : -O : RR 23x/m

S: -O : Makan dan minum 150 cc, belum BAB, cairan infus NS 0,9% : 21 cc/jam, urine: 100 cc

S : klien mengatakan kakinya tidak bengkakO : tidak terdapat edema pada ekstremitas

1

2.3

1

1.

3.

3

3

1

1.

1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena medianacubiti pada tangan kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam

1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin menurut klien

7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor

1.2.1 Memberikan obat oral CPG 75 mg, laxadin syr Ct 1, ASA 80mg, simvastatin 20 mg dengan segelas air putih.

1.5.1 Memberikan terapi O2 dengan NRBM aliran 8 l/menit

1.4.2 memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan naik turunnya dada

1.3.1 Mengauskultasi suara napas dengan menggunakan stetoskope pada semua area dada

7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri. 7.1.2 Melakukan interpretasi ECG pada kertas ECG dan dibaca mulai ritme, HR, Gel P, interval PR, gelombang QRS, segmen ST dan gelombang T

S : -O : terpasang IV line di vena medianacubiti sebelah kiri dengan terapi NS 0,9%

S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat.

S : -O : Irama jantung disritmia

S : -O : Terapi diberikan dan diminum dengan segelas air putih

S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan masker.O : klien tampak sering melepas masker oksigen.

S:-O : pola napas kusmaul

S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan.

S : -O : Tidak tampak JVD

S :-O : disritmia karena gelombang P tidak dapat diidentifikasi, interval PR tidak dapat dihitung, HR 60x/m, ECG tampak terdapat Q patologis di lead II,

3

3

3

3

3

1.2

1

1.2

3

3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial


2.1.1 Memberikan terapi IV line dopamin 5mq/kgBB/mnt dan drip Amiodaron pada vena medianacubiti kanan

5.1.1 DX 17.1.1 DX 2Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu tangan dan kaki.

1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan

lead III dan AVF.

S : -O : PH arteri 7,33

S : -O : PCO2 25,1 mmHg

S : -O : pO2 74,2 mmHg

S : -O : HCO3 13,4 mmol/l

S : -O : BE (-12,8 mmol/l)

S : -O : TD 90/70mmHg

S : -O : terpasang IV line dengan syiring pump dopamin 5mq/kgBB/mnt, dan drip amiodaron 1 mg/menit

S : -O : tampak keluar keringat dingin.

S : klien mengatakan sesaknya berkurang

1,2

1,2

3

1,2

2,3

1

1 3

klien saat sekarang

2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3;5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas

6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR pada nadi radialis lengan kiri atas

1.1.2 Menanyakan keluhan sesak, apakah ada penurunan atau sebaliknya.

1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang

3.1.2 DX 22.1.2 DX 3 Memantau RR melalui bed side monitor


6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialispada lengan sebelah kanan

O : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.

S : -O : TD 95/70 mmHg

S : -O : 70x/m

S : klien mengatakan sesak berkurangO : RR 22x/m

S : klien mengatakan nyeri dada berkurang dan skalanya 4O : tampak Grimace (+)

S : -O : RR 22x/m

S : -O : TD 90/70 mmHg

S : -O : HR 80x/m

1 9.1.2 menghitung balance cairan selama 7 jam dengan menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek pasien.

S : -O : Input: 360Output : 500Jadi balance cairan 360-500 = -140

bismillah intervensi dan implementasi

Documents