LAPORAN KASUSGASTROENTERITIS AKUT

OlehAyu Maharani Kusumaningrum, drPembimbing Iskandar Tj, dr., Sp.ARUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAHMADIUN2015STATUS PEDIATRII. Identitas

1. Nama

: An. AA2. No register

: 17.94.873. Tanggal lahir

: 19 Februari 20154. Umur

: 3 bulan5. Jenis kelamin

: Perempuan6. Alamat

: Perumahan Griya Bukit Jaya Blok M, Bogor7. Tanggal pemeriksaan

: 19 Mei 20158. OrangtuaA. Ayah

Nama

: Umur

:

Pendidikan

: Pekerjaan

: B. Ibu

Nama

: Ny. HTUmur

: Pendidikan

: Pekerjaan

: II. Anamnesa

Keluhan utama

: BAB cairRiwayat penyakit sekarang : (tanggal 19 Mei 2015)Menurut ibu, BAB cair 2-3x sehari sebanyak gelas aqua setiap kali keluar. BAB cair kuning disertai ampas, tidak disertai darah dan lendir.

BAB cair sejak 2 minggu sebelum MRS, awalnya disertai lendir namun sekarang sudah tidak. Minuman sehari-hari pasien adalah ASI tiap 2-3 jam sekali dan belum mendapat MP-ASI. Pasien minum ASI secara langsung dari ibunya, sebelum ibu menyusui selalu membersihkan puting dengan air dan kapas kemudian ditunggu kering baru diminumkan ke pasien. Ibu mengaku makan tanpa diet khusus. Pasien mulai malas minum sejak pagi sebelum MRS. Badan lemes (-), rewel (+), muntah (-), kembung (-), kejang (-).

Menurut Ibu BAK lebih sedikit dari sebelumnya, 3-4 jam sekali pampers belum penuh. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami muntah dan didiagnosa alergi terhadap susu sapi sejak usia 7 hari.Riwayat antenatal :

Ibu pasien hamil usia 37 tahun. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkonsusmsi obat (kecuali asam folat dan kalsium yang diberikan oleh dokter) dan jamu. Selama hamil ibu pasien kontrol rutin ke dokter. Riwayat natal :

Pasien lahir dengan usia kehamilan 8 bulan, lahir di RSI Siti Aisyah Madiun, operasi SC karena ketubannya pecah, dengan berat badan saat lahir 3200 gram dan panjang lahir 49 cm, ketuban jernih. Riwayat neonatal :

Pasien langsung menangis pada saat lahir. Pucat, kuning, biru saat lahir disangkal.Riwayat gizi :

Pasien minum ASI ditambah susu formula sapi sejak lahir sampai dengan usia 7 hari. Setelah usia 7 hari pasien mengkonsumsi ASI saja.Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien, riwayat asma dan riwayat alergi dalam anggota keluarga disangkal. Riwayat penyakit psikososial :

Pasien anak pertama. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan tidak padat penduduk.III. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 19 Mei 20151. Keadaan umum

Kesadaran : CMGerak Tangis:cukupPucat:tidak didapatkan

2. Vital sign

Tekanan darah: -

Nadi :110 kali/menit

Respiratory Rate (RR):32 kali/menit

Temperatur :36,5 Celcius3. AnthropometriStatus giziBBL: 3200 gram

Lingkar kepala: 34 cmBB : 5500 gram PB: 47 centimeterBB Ideal

: 4 kg HC = -2 SD

WAZ < - 3 SD

LAZ < - 3 SDWLZ < - 3 SD% BBI = 2 kg / 4 kg x 100% = 50 %

Kesimpulan: gizi buruk4. Kepala / leherBentuk kepala: Pada inspeksi didapatkan ubun-ubun besar belum menutup dan tidak cekung Mata :Tidak didapatkan anemia, ikterus, edema palpebra, mata cowong.Hidung :Tidak didapatkan pernapasan cuping hidung

Muluttenggorok : Tidak didapatkan mukosa bibir kering.

Leher : Tidak didapatkan deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli.

Kulit: tampak normal

5. Thoraks

PULMO

Inspeksi

Bentuk dada :Normal-tidak ada deformitas

Pergerakan kanankiri:Simetris

Retraksi :tidak didapatkan

Frekuensi napas :32 kali/menit

Pemanjangan ekspirasi :Tidak didapatkan

Palpasi

Gerak dada:Simetris

Fremitus suara :Simetris

Perkusi

Perbandingan kanan-kiri :Simetris, sonor-sonor

Auskultasi

Suara napas :Vesikuler/vesikuler

Pemanjangan ekspirasi:Tidak didapatkan

Suara tambahan:Stridor: Tidak didapatkan

Ronki: tidak didapatkan

Wheezing: Tidak didapatkan

Friction Rub: Tidak didapatkan

JANTUNG

Inspeksi:Impuls pada apeks (-)

Palpasi:Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line sinistra-getar bising (thrill): (-)

Perkusi:Sulit dievaluasiAuskultasi:Suara jantung I-II tunggal

Irama: TeraturSuara tambahan :Bising:Tidak didapatkan

Gallop/ irama derap :Tidak didapatkan6. Abdomen

Inspeksi

Bentuk:normalTumor/ mass:Tidak didapatkanAuskultasi

Bising usus:(+)Palpasi:

Hepar:tidak teraba

Lien:Tidak teraba

Tumor:Tidak didapatkan

Turgor:cukup

Perkusi:Shifting dullness (-), meteorismus (-)7. Genitalia

Laki-laki :Dalam batas normal Anus: kemerahan

8. Extremitas

Akral :HKM CRT < 2

Kulit:Tugor kulit normal

Edema:Tidak didapatkan

Otot:Dalam batas normal

Tulang:Dalam batas normal

Problem list / daftar masalah

BAB cair 2-3x/hari

Tidak mau menyusu Anak rewel

Riwayat alergi susu sapi

Anus kemerahanIV. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan

V. Diagnosis Diare akut dehidrasi ringan sedang VI. Planning

Diagnosa

-

Terapi Zink 1x10 mg (L-zink 1x10 mg)

Probiotik 1x1sch (L-bio 1x1 sch)

Salep Hidrokortison 0,1% + Gentamycin 0,1%

Monitoring

Vital sign Tanda-tanda dehidrasi Nadi meningkat

Mata cowong

Letargi

Mukosa mulut kering

Tidak mau minum Frekuensi dan kuantitas BAB Frekuensi dan kuantitas BAK

Edukasi

Menjelaskan kembali tentang penyakitnya

Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya Menjelaskan tentang pemeriksaan dan rencana terapi yang akan dilakukan Minum ASI sesuai permintaan anak minimal tiap 2 jam sekali Ibu diet makan telur, susu sapi, kacang, coklat7