Download - Bimsus nutrisi
LAPORAN KASUSGASTROENTERITIS AKUT
OlehAyu Maharani Kusumaningrum, drPembimbing Iskandar Tj, dr., Sp.ARUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAHMADIUN2015STATUS PEDIATRII. Identitas
1. Nama
: An. AA2. No register
: 17.94.873. Tanggal lahir
: 19 Februari 20154. Umur
: 3 bulan5. Jenis kelamin
: Perempuan6. Alamat
: Perumahan Griya Bukit Jaya Blok M, Bogor7. Tanggal pemeriksaan
: 19 Mei 20158. OrangtuaA. Ayah
Nama
: Umur
:
Pendidikan
: Pekerjaan
: B. Ibu
Nama
: Ny. HTUmur
: Pendidikan
: Pekerjaan
: II. Anamnesa
Keluhan utama
: BAB cairRiwayat penyakit sekarang : (tanggal 19 Mei 2015)Menurut ibu, BAB cair 2-3x sehari sebanyak gelas aqua setiap kali keluar. BAB cair kuning disertai ampas, tidak disertai darah dan lendir.
BAB cair sejak 2 minggu sebelum MRS, awalnya disertai lendir namun sekarang sudah tidak. Minuman sehari-hari pasien adalah ASI tiap 2-3 jam sekali dan belum mendapat MP-ASI. Pasien minum ASI secara langsung dari ibunya, sebelum ibu menyusui selalu membersihkan puting dengan air dan kapas kemudian ditunggu kering baru diminumkan ke pasien. Ibu mengaku makan tanpa diet khusus. Pasien mulai malas minum sejak pagi sebelum MRS. Badan lemes (-), rewel (+), muntah (-), kembung (-), kejang (-).
Menurut Ibu BAK lebih sedikit dari sebelumnya, 3-4 jam sekali pampers belum penuh. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami muntah dan didiagnosa alergi terhadap susu sapi sejak usia 7 hari.Riwayat antenatal :
Ibu pasien hamil usia 37 tahun. Selama masa kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit dan tidak pernah mengkonsusmsi obat (kecuali asam folat dan kalsium yang diberikan oleh dokter) dan jamu. Selama hamil ibu pasien kontrol rutin ke dokter. Riwayat natal :
Pasien lahir dengan usia kehamilan 8 bulan, lahir di RSI Siti Aisyah Madiun, operasi SC karena ketubannya pecah, dengan berat badan saat lahir 3200 gram dan panjang lahir 49 cm, ketuban jernih. Riwayat neonatal :
Pasien langsung menangis pada saat lahir. Pucat, kuning, biru saat lahir disangkal.Riwayat gizi :
Pasien minum ASI ditambah susu formula sapi sejak lahir sampai dengan usia 7 hari. Setelah usia 7 hari pasien mengkonsumsi ASI saja.Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien, riwayat asma dan riwayat alergi dalam anggota keluarga disangkal. Riwayat penyakit psikososial :
Pasien anak pertama. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih dan tidak padat penduduk.III. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 19 Mei 20151. Keadaan umum
Kesadaran : CMGerak Tangis:cukupPucat:tidak didapatkan
2. Vital sign
Tekanan darah: -
Nadi :110 kali/menit
Respiratory Rate (RR):32 kali/menit
Temperatur :36,5 Celcius3. AnthropometriStatus giziBBL: 3200 gram
Lingkar kepala: 34 cmBB : 5500 gram PB: 47 centimeterBB Ideal
: 4 kg HC = -2 SD
WAZ < - 3 SD
LAZ < - 3 SDWLZ < - 3 SD% BBI = 2 kg / 4 kg x 100% = 50 %
Kesimpulan: gizi buruk4. Kepala / leherBentuk kepala: Pada inspeksi didapatkan ubun-ubun besar belum menutup dan tidak cekung Mata :Tidak didapatkan anemia, ikterus, edema palpebra, mata cowong.Hidung :Tidak didapatkan pernapasan cuping hidung
Muluttenggorok : Tidak didapatkan mukosa bibir kering.
Leher : Tidak didapatkan deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli.
Kulit: tampak normal
5. Thoraks
PULMO
Inspeksi
Bentuk dada :Normal-tidak ada deformitas
Pergerakan kanankiri:Simetris
Retraksi :tidak didapatkan
Frekuensi napas :32 kali/menit
Pemanjangan ekspirasi :Tidak didapatkan
Palpasi
Gerak dada:Simetris
Fremitus suara :Simetris
Perkusi
Perbandingan kanan-kiri :Simetris, sonor-sonor
Auskultasi
Suara napas :Vesikuler/vesikuler
Pemanjangan ekspirasi:Tidak didapatkan
Suara tambahan:Stridor: Tidak didapatkan
Ronki: tidak didapatkan
Wheezing: Tidak didapatkan
Friction Rub: Tidak didapatkan
JANTUNG
Inspeksi:Impuls pada apeks (-)
Palpasi:Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line sinistra-getar bising (thrill): (-)
Perkusi:Sulit dievaluasiAuskultasi:Suara jantung I-II tunggal
Irama: TeraturSuara tambahan :Bising:Tidak didapatkan
Gallop/ irama derap :Tidak didapatkan6. Abdomen
Inspeksi
Bentuk:normalTumor/ mass:Tidak didapatkanAuskultasi
Bising usus:(+)Palpasi:
Hepar:tidak teraba
Lien:Tidak teraba
Tumor:Tidak didapatkan
Turgor:cukup
Perkusi:Shifting dullness (-), meteorismus (-)7. Genitalia
Laki-laki :Dalam batas normal Anus: kemerahan
8. Extremitas
Akral :HKM CRT < 2
Kulit:Tugor kulit normal
Edema:Tidak didapatkan
Otot:Dalam batas normal
Tulang:Dalam batas normal
Problem list / daftar masalah
BAB cair 2-3x/hari
Tidak mau menyusu Anak rewel
Riwayat alergi susu sapi
Anus kemerahanIV. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan
V. Diagnosis Diare akut dehidrasi ringan sedang VI. Planning
Diagnosa
-
Terapi Zink 1x10 mg (L-zink 1x10 mg)
Probiotik 1x1sch (L-bio 1x1 sch)
Salep Hidrokortison 0,1% + Gentamycin 0,1%
Monitoring
Vital sign Tanda-tanda dehidrasi Nadi meningkat
Mata cowong
Letargi
Mukosa mulut kering
Tidak mau minum Frekuensi dan kuantitas BAB Frekuensi dan kuantitas BAK
Edukasi
Menjelaskan kembali tentang penyakitnya
Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin muncul terkait perjalanan penyakitnya Menjelaskan tentang pemeriksaan dan rencana terapi yang akan dilakukan Minum ASI sesuai permintaan anak minimal tiap 2 jam sekali Ibu diet makan telur, susu sapi, kacang, coklat7