BERKAS PENCAIRAN DANABLM PPMK PNPM-MPTAHAP I TAHUN 2014

BKM ............................Kelurahan/Desa ..........................Kecamatan ..........................KOTA/Kabupaten ..................................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PPMK PNPM - MP

Nama BKM: ........................................Kelurahan/Desa: ........................................Kecamatan: ........................................Kabupaten: ........................................OC: 4 Jawa Barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran DokumenNo.Jenis DokumenTahapKelengkapanKebenaran Pengisian Data

AdaTidakBenarSalah1Proposal (Recana Kegiatan) Penguatan Kapasitas PPMK bagi Masyarakat1

2PP-BLM PPMK1

3SPPB-BLM PPMK1

4BAPPD PPMK1

5Kuitansi 1

6Fotocopy Rekening BKM/LKM cap Bank1

7Fotocopy NPWP1

B. Rekomendasi VerifikatorNo.LevelNama, Tanda Tangan & Cap Lembaga/InstansiTanggalKeterangan/Catatan

1.

Senior Faskel

2.

PJOK

3.

Korkot/Askot CD Mandiri

4.

TL KMW (Provinsi)

Gunawan Pramono

5.

PPK PNPM MP Provinsi

( Ir. Ade Subandi )Nip. 196702061997031006

Ket: )* Coret yang tidak perlu

Lampiran-1PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM)

Kepada Yth.Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja PPK PNPM MP Provinsi Jawa BaratDi Tempat

Pada Hari ini senin tanggal tiga bulan Nopember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama: ..Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan di Kecamatan ..........., Kab. .., berdasarkan keputusan Bupati .... Nomor , bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia

Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Penghidupan Masyarakat berbasis Komunitas (PPMK) PNPM Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap I untuk:

BKM/LKM : (tulis nama BKM/LKM) Kelurahan/Desa :Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :Yang Membuka Rekening di Bank: (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap) Alamat Bank :Rekening Atas Nama: (tulis Nama Pemegang Rek. sesuai buku tab./giro) No. Rekening :Jumlah Dana BLM yang Diajukan: Rp. (BLM Tahap I)Terbilang :

Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Operasional KegiatanPNPM Mandiri Perkotaan, Kecamatan ..................................

.....................................................................

Catatan:Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir* Coret yang tidak perlu

Lampiran -2Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM)

No. (dikosongkan) /SPPB/PPMK/2014

Kelurahan/Desa: _______________________Kecamatan: _______________________kabupaten: _______________________OC/KMW: _______________________

Berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja PBL Provinsi Jawa Barat SP DIPA 033.05.1.493568/2014 Revisi 6 Tanggal ..... Oktober 2014.

A.Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama: Ir. Ade SubandiJabatan :Pejabat Pembuat Komitmen Satker Provinsi Jawa Barat. Berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum Nomor 494/KPTS/M/2011 Tanggal 27 Desember 2011 Bertindak atas nama Pemerintah Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama: . Jabatan: Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) . Desa/Kelurahan, Kecamatan., Kabupaten.Propinsi Berdasarkan musyawarah masyarakat kelurahan dan disahkan/dicatatkan di Notaris. No. , tanggal Alamat: (diisi alamat Nama Koordinator). Selanjutnya disebut Pihak Kedua

B.Kedua belah pihak sepakat :

1.Pihak kedua berwewenang dan bertanggungjawab untuk menerima serta menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PPMK PNPM Mandiri Perkotaan Tahap I dari pemerintah kepada masyarakat melalui BKM. Dana tersebut akan dimanfaatkan sesuai dengan tahapan kegiatan dan penggunaan dana BLM PPMK serta memenuhi seluruh persyaratan umum perjanjian, sebagaimana terlampir dalam SPPB ini.

2.Pihak kedua akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan alokasi peruntukan dana yang diatur dalam Pedoman Teknis PPMK dan/ ketentuan lain yang berlaku

3.Pihak kedua bersedia mematuhi berbagai ketentuan yang berlaku di PNPM Mandiri Perkotaan, sebagaimana disebutkan dalam Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan ketentuan- ketentuan lainnya, serta memenuhi persyaratan umum perjanjian (terlampir).

4.Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak setelah Pihak Kedua menyerahkan hasil seleksi dan penetapan lokasi PPMK, berita acara sosialisasi PPMK tingkat kelurahan lokasi PPMK.

5.Likuidasi. Apabila berdasarkan penilaian KMW dan PJOK, pihak kedua dinilai tidak mampu menunjukkan potensi keberlanjutannya, terutama dalam kegiatan penguatan kapasitas masyarakat dan pengelolaan dana bergulir (kredit mikro), maka pembayaran dana tahap selanjutnya ditangguhkan dan diberlakukan ketentuan likuidasi, hingga pihak kedua telah memenuhi syarat yang menjamin keberlangsungan kegiatan dana bergulir PNPM Mandiri Perkotaan di kelurahan dimaksud.

6.Pembatalan Pembayaran BLM PPMK. Pihak kedua menyerahkan hak otorisasi kepada KMW Provinsi Jawa Barat untuk membatalkan pembayaran dana BLM PPMK, sebagian atau seluruhnya, jika, menurut penelitian KMW dan Tim Korkot Kab/Kota.............................., BKM/LKM dan/atau KSM-KSM di Kelurahan itu, tidak membutuhkan dana dimaksud, dan/atau gagal mencapai target kegiatan dan/atau gagal memenuhi prinsip dan nilai serta ketentuan dalam PNPM Mandiri Perkotaan maupun target proyek, dengan pertanda atau indikator-indikator sebagai berikut:

a. Pencapaian kemajuan dan perkembangan PPMK PNPM Mandiri Perkotaan tidak memuaskan dalam kurun waktu satu tahun pelaksanaan proyek;b. Diketemukan indikasi adanya penyalahgunaan dalam penggunaan dana bantuan BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan;c. Tidak terdapat indikasi potensi keberlanjutan (sustainability) program/kegiatan, dana dan kelembagaan di kelurahan tersebut.d. Terdapat indikasi bahwa visi, misi, tujuan, prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan tidak mungkin dapat dilaksanakan secara taat asas dan konsisten;

Dalam kondisi salah satu atau lebih pertanda di atas terpenuhi, maka SPPB BLM PPMK ini berlaku sebagai Surat Kuasa Otorisasi dariBKM/LKMkepada KMW dan Tim Korkot Kabupaten/Kota. Keduanya akan memberitahukan masyarakat kelurahan bersangkutan melalui Surat Pemberitahuan Pembatalan Bantuan Kelurahan

7.Dana Bantuan BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai berikut

Rekening atas nama: Nama bank : Alamat bank: Nomor Rekening:

Bandung, 4 Nopember 2014 Pihak Pertama Pihak Kedua,Pejabat Pembuat Komitmen Satker PBL Provinsi Jawa BaratKoordinator BKM/LKM ...................Materai 6000

( Ir. Ade Subandi )(.............................) Nip: 196702061997031006

*SPPB, salah satunya dilengkapi dengan materai Rp 6,000,

Lampiran-1 SPPBPERSYARATAN UMUM PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN

Lampiran ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari SPPB dan memiliki ketentuan yang mengikat.

Definisi

Kecuali apabila di dalam konteks kalimatnya mengharuskan diartikan lain, istilah yang digunakan dalam Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini diartikan sebagai berikut:

Hukum yang berlaku berarti hukum dan segala perangkatnya yang ditetapkan dan dinyatakan berlaku di Pemerintah Indonesia;SPPB berarti Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan Dana yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, dimana persyaratan umum terlampir, bersama-sama dengan seluruh dokumen yang ditandatangani;Persyaratan Umum berarti persyaratan umum pada SPPB ini;Pemerintah berarti Pemerintah Indonesia, yang dalam hal ini Satker P2KP PusatPihak Pertama berarti Pejabat Pembuat Komitmen Satker PBL Provinsi ...................................... yang bertindak atas nama Pemerintah Indonesia;Pihak Kedua berarti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ..................., yang bertindak atas nama Masyarakat Kelurahan ................... Kecamatan ................... Kota/Kab. ................... Provinsi ...................

B. Tanggungjawab

1. Tanggungjawab BKM/LKM:

Menjamin bahwa anggota KSM adalah masyarakat miskin dan masyarakat yang berhak mendapat bantuan BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan, berdasarkan peta kemiskinan yang disusun melalui proses pemetaan swadaya yang dilakukan masyarakat sendiri;

(b) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang diajukan, dinilai kelayakan oleh UPK/UPL/UPS dan kemudian disetujui BKM/LKM adalah merupakan kegiatan yang didasarkan dari hasil pemetaan swadaya dan perencanaan partisipatif (baik PJM maupun rencana tahunan Pronangkis) atau hasil penguatan kapasitas dan pendampingan PPMK yang telah dilaksanakan dan disepakati sebelumnya oleh masyarakat.

(c) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang disetujui telah dipilih dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan dalam Buku-Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis dan Seleksi Calon Lokasi PPMK maupun kriteria tambahan yang ditetapkan Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat;

(d) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan KSM telah dinyatakan layak oleh UPK dan hasil penilaian kelayakan tersebut telah disetujui oleh Rapat BKM dan diverifikasi Fasilitator;

(e) Menjamin jumlah kebutuhan dana seluruh usulan kegiatan, tidak melebihi alokasi dana Desa / Kelurahan;

(f) Menjamin bahwa dana yang akan disalurkan ke masyarakat oleh KSM-KSM adalah sesuai dengan usulan yang telah diajukannya. Dalam hal terdapat perubahan dari rencana usulan semula, harus dibuat Berita Acara pertemuan KSM bersangkutan yang selanjutnya dibahas dan disahkan oleh Rapat Anggota BKM/LKM serta diverifikasi oleh KMW;

(g) Menjamin bahwa kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip transparansi dan akuntabilitas sebagaimana tertuang dalam pedoman pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan bab IV.

(h) Melakukan pengelolaan keuangan secara benar, tranparansi dan akuntabilitas sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan.

(i)Mengundang pemeriksa keuangan independen untuk memeriksa laporan keuangan BKM/LKM, minimal satu kali satu tahun dengan biaya BKM/LKM. Selain itu, BKM/LKM juga akan terbuka terhadap pemeriksa keuangan yang ditunjuk oleh BPKP atau instansi pemeriksa lainnya.

(j)Jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana oleh BKM/LKM, maka BKM/LKM wajib mengembalikan dana yang dimaksud.

(k) BKM/LKM wajib menyimpan catatan dan bukti-bukti pengeluaran terkait dengan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan selama jangka waktu 5 tahun.

(l)Melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan pelaksanaan sub-proyek dan menyerahkan laporan kemajuan setiap bulan ke PJOK, Desa dan KMW; Selain itu memberikan kesempatan juga kepada instansi pemerintah, dan perwakilan donor untuk mendapatkan salinan laporan dimaksud dan salinan-salinan laporan lainnya, serta mengadakan peninjauan lapangan. Pada akhir pekerjaan, BKM/LKM berkewajiban menyerahkan laporan akhir penyelesaian pekerjaan kepada PJOK dan KMW.

(m) Menjamin bahwa dalam proses pengajuan usulan, penilaian kelayakan, persetujuan usulan, hingga pelaksanaan kegiatan maupun pemeliharaan kegiatan senantiasa didasarkan pada penerapan prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan secara konsisten oleh segenap pelaku di tingkat masyarakat, KSM, UP dan BKM/LKM.

(n) Menjamin bahwa pelaksanaan usulan-usulan sebagaimana diaturPanduan PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan/atau peraturan perundangan yang berlaku.

(o) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang akan dilaksanakan dari bantuan dana BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan adalah bukan kegiatan yang termasuk dalam daftar kegiatan yang dilarang di PNPM Mandiri Perkotaan (negatif list).

(p) Menjamin bahwa pelaksanaan usulan kegiatan didasarkan padat karya atau dengan cara lain yang membuka peluang kesempatan kerja seluas-luasnya bagi masyarakat miskin dan penganggur di lokasi kegiatan.

2. Tanggung jawab KSM

(a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan usulan, prinsip-prinsip transparansi dan akuntabilitas, pedoman perlakuan penduduk asli, pedoman teknis dan seleksi calon lokasi PPMK , pedoman pedoman lain (jika diperlukan, dilampirkan di perjanjian ini).

(b) Bila usulan sub-proyek harus dilaksanakan oleh pihak ke-3, maka prosedur pengadaan harus mengacu pada pedoman-pedoman /undang-undang yang berlaku.

(c) Menjamin bahwa dalam keseluruhan pelaksanaan kegiatan di KSM, sejak tahap penyusunan usulan kegiatan hingga pelaksanaan dan keberlanjutan kegiatan, senantiasa didasarkan pada prinsip dan nilai serta ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan.

(d) Menyediakan kontribusi swadaya, uang dan natura atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan.

(e) Menjamin pengelolaan dan pelestarian hasil-hasil kegiatan yang telah dilaksanakan secara bertanggungjawab, transparan dan akuntabel.

(f) Melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan ke UP-UP-BKM/LKM dan Fasilitator; Selain itu memberikan kesempatan juga kepada PJOK, KMW, Kelurahan dan lainnya untuk mendapatkan salinan laporan dimaksud dan salinan-salinan laporan lainnya, serta mengadakan peninjauan lapangan.

(g) Menjamin keterbukaan terhadap pemeriksaan keuangan yang ditentukan oleh BPKP, maupun pemeriksa keuangan independen yang diundang oleh BKM/LKM. Jika hasil pemeriksaanmenunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana, seperti untuk keperluan di luar rencana(konsumtif, dipinjamkan kembali dll), maka KSM penanggungjawabnyawajib mengembalikan dana dimaksud, sejumlah perhitungan penyimpangan yang telah terjadi. KSM wajib menyimpan catatan dan bukti-bukti pengeluaran berkaitan dengan PNPM Mandiri Perkotaan selama jangka waktu 3 tahun.

Namun demikian, KSM diperkenankan untuk tidak melaksanakan kegiatan setelah dana diterima, jika:

1) Terjadi force majeure, yaitu suatu kejadian yang mengganggu atau merusak pekerjaan di luar kemampuan pengendalian KSM. Dalam keadaan demikian, KSM wajib melaporkan kepada BKM/LKM untuk dibahas dan ditetapkan dalam Rapat Anggota BKM/LKM. Selanjutnya BKM/LKM melaporkan kepada KMW dalam batas waktu 7 hari setelah Rapat Anggota BKM/LKM dimaksud dan keputusan harus diambil KMW dalam batas waktu 14 hari;

2)Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan bahwa sebaiknya kegiatan itu dibatalkan. Dalam keadaan demikian, maka keputusan dimaksud harus dilaporkan kepada KMW dalam batas waktu7 hari dan keputusan diambil dalam batas waktu 14 hari;

Untuk berbagai kasus di atas, pencairan dana selanjutnya akan ditinjau kembali. Peninjauan kembali pencairan dana dapat juga terjadi jika KSM melalaikan kewajiban dan/atau kegiatannya. Dalam keadaan demikian, maka KMW harus mempelajari dan menentukan langkah- langkah selanjutnya; uang yang telah diterima mungkin harus dikembalikan segera oleh KSM, jika BKM/LKM memutuskan demikian.

3. Tanggung jawab KMW:

(a) Memfasilitasi penyiapan usulan kegiatan oleh masyarakat dalam hal ketepatan sasaran, kesesuaian dengan prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan, serta pembelajaran masyarakat untuk membuat usulan kegiatan berdasarkan kebutuhan dan kemampuannya, khususnya melalui analisis Ekonomi Rumah Tangga (ERT) dan lainnya.

(b) Memfasilitasi penguatan kapasitas UP-UP untuk mampu memberikan pertimbangan Profesional (teknis, keuangan, dan lingkungan) terhadap usulan-usulan yang diajukan KSM.

(c) Menilai dan memberikan rekomendasi terhadap proses dan hasil penilaian kelayakan oleh UP-UP apakah telah memenuhi kesesuaian dengan prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan serta standard penilaian kelayakan proposal/usulan kegiatan;

(d) Mengawasi dan memfasilitasi proses prioritas dan persetujuan usulan kegiatan yang dilakukan oleh BKM/LKM.

(e) Membantu BKM/LKM dan PJOK dalam memproses administrasi pencairan dana.

(f) Melakukan pengawasan pelaksanaan kegiatan.

(g) Melaksanakan pengecekan keabsahan administrasi penyaluran BLM PPMK oleh BKM/LKM dan KSM-KSM serta menandatangani dokumen pembayaran.

(h) Menyelesaikan perbedaan-perbedaan pendapat yang mungkin terjadi antara KSM, BKM/LKM dan fasilitator berdasarkan bukti-bukti faktual dan perjanjian yang ada.

(i)Senantiasa menjaga konsistensi penerapan prinsip dan asas PNPM Mandiri Perkotaan oleh masyarakat, KSM, UP-UP dan BKM/LKM dalam keseluruhan proses kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan di wilayah itu.

(j) Menjamin bahwa kegiatan yang disetujui telah memenuhi Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan aturan lainnya, jika diharuskan, sebagai prasyarat pencairan dana.

(k)Bersama dengan PJOK, melakukan verifikasi dan penilaian terhadap kinerja BKM/LKM maupun pencapaian hasil keseluruhan kegiatan KSM sebagai dasar pertimbangan untuk memberikan rekomendasi pembayaran dana tahap berikutnya.

(l) Memfasilitasi BKM/LKM sedemikian rupa sehingga menjamin BKM/LKM memiliki kemampuan untuk berkelanjutan (sustainability) dan mandiri.

C. Sanksi

1. Sanksi Terhadap Penyimpangan Ketentuan Teknis PNPM Mandiri Perkotaan:

(a) Definisi Penyimpangan Ketentuan Teknis PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Dimaksud dengan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan adalah tindakan dan kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak kedua yang tidak sesuai atau bertentangan dengan Buku-Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Pemimpin Proyek PNPM Mandiri Perkotaan, serta ketentuan-ketentuan yang diatur di SPPB ini beserta lampirannya.

(2) Termasuk penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan dalam hal ini, antara lain ialah: ketidaksesuaian terhadap prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan, ketidaksesuaian dengan tujuan dan sasaran PNPM Mandiri Perkotaan, ketidakmampuan mengelola dana pinjaman bergulir sesuai dengan prinsip standard, dan bentuk-bentuk penyimpangan lainnya, dengan indikator-indikator antara lain:

oTerdapat indikasi bahwa prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan tidak dapat dilaksanakan oleh pihak kedua secara taat asas dan konsisten; dan/atauoPelaksanaan kegiatan oleh pihak kedua tidak melibatkan dan/atau tidak bermanfaat bagi kepentingan perbaikan kesejahteraan masyarakat miskin; dan/atauoTidak terdapat atau dipilih kader-kader masyarakat di kelurahan tersebut setelah 4(empat) bulan Tim fasilitator bertugas di lokasi sasaran tersebut; dan/atauoBKM/LKM tidak terbentukdan/ataukinerjanya tidak efektif setelah satu tahun pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan di kelurahan tersebut; dan/atauoPencapaian kemajuan dan perkembangan proyek PNPM Mandiri Perkotaan tidak memuaskan dalam kurun waktu satu tahun pelaksanaan proyek; dan/atauoDiketemukan indikasi adanya penyalahgunaan wewenang dan keputusan dalam penggunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan; dan/atauoTidak terdapat indikasi potensi keberlanjutan (sustainability) program/kegiatan, dana dan kelembagaan di kelurahan tersebut; dan/atauoTerdapat indikasi bahwa pihak kedua mengabaikan tanggungjawab dan kewajibannya sesuai dengan ketentuan dalam SPPB ini beserta lampirannya

(b) Sanksi Selama Masa Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Sanksi Penghentian Bantuan Yang Bersifat Sementara

i.Apabila berdasarkan penilaian KMWdanPJOK, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan untuk sementara waktu sampai batas yang ditetapkan oleh pihak pertama.

ii.Selama penghentian bantuan sementara waktu tersebut, pihak kedua diberi kesempatan untuk memperbaiki kinerjanya hingga telah dapat memenuhi ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, sebagaimanaditetapkanpada Buku-Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, SPPB beserta lampirannya dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan Pemerintah Indonesia.

iii.Selama penghentian bantuan sementara waktu tersebut, pihak pertama berhak menunjuk pihak tertentu untuk melakukan pemeriksaan, pendampingan masyarakat, maupun langkah-langkah lainnya yang dianggap perlu agar ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan dapat dilaksanakan dengan baik oleh pihak kedua.

iv.Termasuk kategori sanksi penghentian yang bersifat sementara ini adalah penundaan atau penghentian sementara pelaksanaan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan, penundaan atau penghentian sementara pembayaran dana BLM tahap berikutnya dan tindakan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia.

(2) Sanksi Penghentian Bantuan Yang Bersifat Tetap/Permanen

i.Dalam hal setelah diberi kesempatan untuk memenuhi ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, dengan difasilitasi oleh KMW ataupun bentuk bantuan teknis lainnya yang diberikan oleh pihak pertama, ternyata pihak kedua dinilai masih tidak mampu memenuhi ketentuan teknis yang berlaku di PNPM Mandiri Perkotaan sampai batas waktu yang ditetapkan, maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan secara tetap/permanen di wilayah tersebut.

ii.Melalui penghentian bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang bersifat tetap/permanen, maka pihak pertama berhak untuk menghentikan bantuan teknis maupun bantuan dana BLM tahap berikutnya. Hal ini berarti bahwa pihak kedua tidak diperkenankan lagi diikutsertakan dalam pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan.

(c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Sanksi Pengambilalihan Sementara dan Tindakan Korektif

i.Apabila setelah berakhirnya masa proyek PNPM Mandiri Perkotaan hingga batas waktu yang ditetapkan dalam ketentuan hukum yang berlaku, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, maka Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker PBL Provinsi, berhak menunjuk pihak tertentu untuk mengambil alih permasalahan yang berwewenang melakukan tindakan-tindakan korektif yang diperlukan.

ii.Termasuk dalam kategori tindakan-tindakan korektif yang dapat dilakukan antara lain adalah restrukturisasi BKM/LKM, pembekuan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan di wilayah bersangkutan dan tindakan-tindakan lainnya yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia

(2) Sanksi Pengembalian Asset PNPM Mandiri Perkotaan ke Ke Kas Negara

i.Apabila pengambilalihan sementara dan tindakan korektif yang dilakukan Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker PBL Provinsi, ternyata tidak dapat mendorong pihak kedua untuk mampu melaksanakan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, maka Satker P2KP Pusat berhak untuk menarik kembali asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan yang dikelola pihak kedua untuk dikembalikan atau disetor kepada kas negara.

ii.Asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan yang dapat ditarik kembali untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara adalah dana BLM, inventaris, dan asset-asset dalam bentuk lainnya.

iii.Pihak pertama akan menarik kembali asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

2. Sanksi Terhadap Penyimpangan atau Penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan:

(a) Definisi Penyimpangan atau Penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan

1)Dimaksud dengan penyimpangan atau penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan adalah penggunaan, pengelolaan dan pemanfaatan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam PNPM Mandiri Perkotaan, ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, serta ketentuan-ketentuan yang diatur di SPPB ini beserta lampirannya.

2)Termasuk penyimpangan atau penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan dalam hal ini, antara lain ialah:

oDana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan digunakan atau dimanfaatkan untuk kegiatan fiktif; dan/atauoDilakukan potongan dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang disalurkan kepada KSM atau masyarakat yang tidak sesuai dengan ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan; dan/atauoMenggelapkan atau Melarikan Dana Bantuan (BLM) PNPM Mandiri Perkotaan; dan/atauoPenggunaan dana yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atauoBentuk-bentuk penyalahgunaan dana bantuan (BLM) PNPM Mandiri Perkotaan lainnya.

(b) Sanksi Selama Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

1)Sanksi Penghentian Sementara Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan dan Audit Khusus

i.Apabila terdapat indikasi bahwapihak kedua melakukan penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan, Pemerintah Indonesia, dalam Satker P2KP Pusat berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan untuk sementara waktu di wilayah bersangkutan.

ii.Selama masa penghentian bantuan sementara tersebut Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, berhak menunjuk auditor independent untuk melakukan audit khusus kepada pihak kedua.

2)Sanksi Penghentian Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan dan Tindakan Hukum

i.Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata adanya penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan, maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan secara tetap

ii.Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

iii.Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan kepada Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, untuk selanjutnya disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

(c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

1)Sanksi Tindakan Hukum

Terhadap penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang dilakukan pihak kedua pada periode setelah berakhirnya proyek PNPM Mandiri Perkotaan, Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, berhak melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

2)Sanksi Pengembalian Asset Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan ke Kas Negara

Pihak Pertama berhak untuk menuntut proses sita jaminan maupun meminta penarikan kembali dana bantuan dan asset PNPM Mandiri Perkotaan yang diterima serta dikelola oleh pihak kedua sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

D. Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Definisi:

(a) Untuk keperluan SPPB ini, Keadaan Memaksa (Force Majeure) berarti sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.

(b) Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPB,(B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.

2. Tidak Merupakan Pelanggaran atas SPPB:

Kegagalan salah satu pihak dalam memenuhi kewajibannya yang diatur dalam SPPB ini, tidak dapat dianggap sebagai suatu pelanggaran atau ingkar janji, jika kegagalan tersebut karena suatu Keadaan Memaksa, dengan ketentuan bahwa pihak yang terkena kejadian tersebut telah melakukan segala tindakan pencegahan yang wajar dan melakukan upaya alternatif yang dapat dipertanggungjawabkan, semua itu dilakukan dengan tujuan melaksanakan ketentuan dan syarat SPPB.

3. Langkah-Langkah Yang Harus Diambil:

a.Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa harus secepatnya melakukan segala tindakan yang dapat mengatasi halangan tersebut agar dapat memenuhi kewajiban SPPB dengan sekecil mungkin keterlambatan.

b.Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa harus memberitahukan secepatnya kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya empat belas (14) hari sejak terjadinya keadaan memaksa tersebut, menyampaikan fakta dan menjelaskan sifat dari kejadian tersebut, demikian pula secepat mungkin memberitahukan jika keadaan telah normal kembali.

c.Kedua belah Pihak harus melakukan segala tindakan yang wajar agar Konsekuensi dari kejadian Keadaan Memaksa tersebut menjadi sekecil mungkin.

5. Konsultasi:

Selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari, dari terjadinya keadaan memaksa yang mengakibatkan salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya tersebut, Para Pihak harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.

E. Berlaku Jujur, Adil, Transparan dan Akuntabel

Para Pihak yang terikat dalam SPPB ini harus berlaku jujur, menghormati hak-hak pihak lain, transparan, akuntabel serta harus menjalankan semua keputusan-keputusan yang telah disepakati untuk merealisasikan SPPB ini.

F. Penyelesaian Perselisihan

1. Penyelesaian Secara Musyawarah:

Para Pihak yang kan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPB ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPB ini .

2. Penyelesaian Sesuai Ketentuan Hukum Yang Berlaku:

Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPB ini yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterima oleh satu pihak dari pihak yang lain, permintaan penyelesaian masalah dapat dimintakan oleh salah satu pihak untuk diselesaikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bandung, 4 Nopember 2014

Pihak Pertama, Pihak Kedua,Pejabat Pembuat Komitmen Satker PBL Provinsi Jawa BaratKoordinator BKM ...................

( Ir. Ade Subandi )(.............................) Nip: 196702061997031006

Mengetahui,

PJOK Kecamatan .Korkot Kab./Kota.

(.) (...) NIP. .. Tanda Tangan dan Cap KMW

Lampiran-3BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM)

Kelurahan/Desa: ____________________Kecamatan: ____________________kabupaten: ____________________OC/KMW: ____________________

Pada hari ini selasa tanggal empat bulan nopember tahun dua ribu empat belas kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama: ..Jabatan: Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan di kecamatan tersebut di atas, berdasarkan keputusan Bupati Nomor , bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama: .Jabatan: Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM). . di Kelurahan tersebut diatas,Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris .. No. .., tanggal . Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa:

(1)KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM/LKM, dengan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan(2)BKM/LKM berhak menerima pencairan dana tahap ... dan telah memenuhi persyaratan*)berikut:

YaTidak1.Persyaratan pencairan tahap I:Dokumen Hasil Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK yang terdiri dari:

SK Satker PBL Provinsi atas Penetapan Lokasi PPMK.Daftar KSM hasil seleksi di Lokasi/Kelurahan PPMK

BKM/LKM telah melaksanakan sosialisasi PPMK di Tingkat Kelurahan (Berita Acara Sosialisasi) BKM/LKM telah menyusun Proposal (Recana Kegiatan) Penguatan Kapasitas PPMK bagi masyarakat.BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili Satker setempat dan diverifikasi oleh Senior Fasilitator.Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, Kwitansi, Copy Rek. BKM/LKM)

2.Persyaratan pencairan tahap II:Melampirkan rencana penggunaan dana BLM PPMK tahap II yang telah diverifikasi dan ditandatangani fasilitator Melengkapi form dokumen pencairan (Kwitansi, Copy Rek. BKM/LKM, Resume Akad Kredit pemanfaatan BLM Tahap 1 ke rekening KSM)

*) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM/LKM menjawab Ya untuk setiap syarat di atas !

Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana:

No.UraianJumlah1.Total bantuan yang disetujui (a)Rp. 110.000.000,002.Pencairan sampai dengan tahap lalu (b)Rp. 0,003.Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM/LKM (c)Rp. 0,004.Sisa Dana yang belum dimanfaatkan (b-c)Rp. 0,005.Pengajuan Pencairan tahap ini (d)Rp. 70.000.000,006.Sisa Bantuan yang belum dicairkan (a-b-d)Rp. 40.000.000,00

Dengan disepakatinya pencairan dana tahap ini, maka BKM/LKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Penangungjawab Operasional KegiatanBKM ........................................

( ...................................... )( ..................................... )NIP. Koordinator

Pernyataan KMW,Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya

(_____________________)Nama Jelas, Tanda tangan Korkot dan Cap KMW

Catatan : Format ini merupakan bagian dari lampiran yang harus dilengkapi untuk setiap tahap pencairan Dana BLM

Lampiran-4

Tahun Anggaran: Nomor Bukti: ...............................MAK: ................. KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : ...................................(kosongkan)

Sudah Terima Dari: Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker PBL Provinsi Jawa Barat

Jumlah Uang : Rp. 70.000.000,00

Terbilang : Tujuh Puluh Juta Rupiah Untuk Pembayaran: Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PPMK Tahap I: Rp 10 juta dan 60% dari Rp. 100 JutaSesuai BAPPD Tgl 4 Nopember 2014Untuk BKM ......................................................................................................................................................................

Bandung, 5 Nopember 2014.

BKM .Materai Rp. 6000,-

( )

Mengetahui :Kuasa Pengguna AnggaranSatker PBL Provinsi Jawa Barat

Hendra Andriana, ST,MT Nip. 197109072006041009

Setuju dibayar :Pejabat Pembuat Komitmen Satker PBL Provinsi Jawa Barat

Ir. Ade Subandi Nip. 196702061997031006

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini rabu tanggal lima bulan nopember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama:Ir. Ade SubandiJabatan:Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan dan PelaksanaanPemberdayaan Masyarakat SNVT-PBL Jawa BaratAlamat:Jl. Kawaluyaan Indah No. 4 BandungUntuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2.Nama:......................Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................... Desa .................. Kecamatan .............. .................. Kab ................. Propinsi Jawa Barat Berdasarkan musyawarah masyarakat Kelurahan dan disahkan/dicatatkan di Notaris ................. tanggal ........................Alamat:........................................................................Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1.a)No.Tgl.DIPA/Dokumen yang dipersamakan dengan DIPA:SP DIPA 033.05.1.493568/2014 2013 Revisi Ke 6 Tanggal ... Oktober 2014

b)No.Tgl. Kontrak (awal):Daftar Terlampir

c)Nilai Kontrak (awal):Rp. 110.000.000,00

d)No. & Tgl. Addendum:-

e)Nilai Kontrak (termasuk Addendum):-

f)Uraian Pekerjaan:Pembayaran Pencairan Dana Program PPMK2.a)NPHLN Nomor:

b)Persetujuan PPHLN (NOL/Approval):-

c)Kode/Uraian Kategori:( A ) Block Finance

d)Porsi PHLN:100%3.Pembayaran Uang Muka ke ........ dengan Bank Garansi Bank ....................No. ..................... tanggal ................ sebesar Rp. ......................... yang berlaku dari tanggal .................sampai dengan.................

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

URAIANNILAI PHISIKPPN

PHLNPENDAMPINGTOTALPorsi PHLNPorsiJUMLAH

(Netto)TidakPendamping(Bruto)

DipungutDipungut

(1)(2)(3)(4=2+3)(5)(6)(7=4+5+6)1.Nilai Kontrak (termasuk add)110.000.000

110.000.000

110.000.0002.Pembayaran

s.d BAP y.l.

3.Pembayaran 70.000.000

70.000.000

70.000.000

BAP ini

4.Total Pembayaran70.000.000

70.000.000

70.000.000

s.d BAP ini

5.Sisa Kontrak40.000.000

40.000.000

40.000.000

Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke rekening Nomor :

........Cabang .................... Nomor Rekening: ..................... .Atas nama ...........................

Demikian Berita Acara Pembayaran dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 Nopember 2014PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

............................Koordinator BKM ...

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan dan PelaksanaanPemberdayaan MasyarakatSNVT PBL Provinsi Jawa Barat

Ir. Ade Subandi NIP. 19670206 199703 1 006

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama : Gunawan Pramono Jabatan : Team Leader OC-4 Regional Jawa Barat

2. Nama: Ir. Ade Subandi Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan dan Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat SNVT Penataan Bangunan dan Lingkungan Jawa Barat

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

Permohonan Pencairan BLM PPMK untuk ..... BKM di Kecamatan ........ Kabupaten ........ Tahap 1 (60%) dan Penguatan Kapasitas PPMK bagi Masyarakat Tahun anggaran 2014 sebesar Rp. ....................,- (.....................................................................)Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan/kelebihan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan ke rekening Kas Negara.

Bandung, 5 Nopember 2014

PLT Team Leader OC-4 Regional Jawa Barat

Gunawan Pramono

Kuasa Pengguna Anggaran /Pejabat Pembuat KomitmenPembinaan dan PelaksanaanPemberdayaan MasyarakatSNVT PBL Provinsi Jawa Barat

Ir. Ade SubandiNIP. 19670206 199703 1 006

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama : ......... Jabatan : Korkot/Askot Mandiri PNPM Mandiri Perkotaan Kab/Kota

2. Nama: Gunawan Pramono Jabatan : Team Leader OC-4 Regional Jawa Barat

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

Permohonan Pencairan BLM PPMK untuk ..... BKM di Kecamatan ........ Kabupaten ........ Tahap 1 (60%) dan Penguatan Kapasitas PPMK bagi Masyarakat Tahun anggaran 2014 sebesar Rp. ....................,- (.....................................................................)Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan/kelebihan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan ke rekening Kas Negara.

Bandung, 5 Nopember 2014

Korkot/Askot MandiriPNPM Mandiri PerkotaanKabupaten /Kota

..................................

Team Leader OC-4 Regional Jawa Barat

Gunawan Pramono

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama : ......................... Jabatan : BKM...........................

2. Nama: ......................... Jabatan : Korkot/Askot Mandiri

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

Permohonan Pencairan BLM PPMK untuk BKM ......................di Kecamatan ........ Kabupaten ........ Tahap 1 (60%) dan Penguatan Kapasitas PPMK bagi Masyarakat Tahun anggaran 2014 sebesar Rp 70.000.000 (Tujuh Puluh Juta Rupiah)Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan/kelebihan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan ke rekening Kas Negara.

Bandung, 5 Nopember 2014

Korkot/Askot MandiriPNPM Mandiri PerkotaanKabupaten /Kota

...........................

BKM ........................

................................

Format F-01BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT

Desa/Kelurahan : _____________________BKM/LKM: _____________________Kecamatan : _____________________ Kota/Kabupaten: _____________________Berdasarkan hasil kesepakatan antara BKM/LKM, Aparat Desa/Kelurahan, relawan dan Tim Fasilitator, maka bersama ini ditetapkan Tim Panitia pengembangan kapasitas masyarakat untuk Kelurahan/Desa ___________________dengan nama KSM/panitia__________________________, pada hari /tanggal _______________ Jam________, dengan daftar anggota sebagai berikut:

NoNamaAlamatRT/RWL/PPekerjaanMiskin / non miskinStatusRelawan/BKM/LKM1Panitia Pengarah

Faskel

Aparat

2.Panitia Pelaksana

Ketua

Bendahara

Seksi konsumsi

Seksi perlengkapan

Seksi dokumentasi

dll

*) Bentuk dan tampilan Tabel dapat disesuaikan dengan kebutuhan

Beserta berita acara ini juga dilampirkan risalah/notulensi pertemuan, daftar hadir peserta pertemuan, dan lampiran lain yang diperlukan.

Demikian berita acara ini dibuat bagi pihak-pihak yang berkepentingan

Tanggal ______________

BKM ......................................

(..................................................)Lurah/Kepala Desa,

(.........................................................)Mengetahui,

(Tim Fasilitator)

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-02CONTOH PROPOSAL PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT

PROPOSAL KEGIATAN PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKATMANDIRI PERKOTAAN

KSM / Panitia:....................................................................Desa/kelurahan:.....................................................................KecamatanKota/Kab:: ..........................................................................................................................................

1. Jenis Kegiatan Pengembangan Kapasitas Masyarakat, Peserta, Waktu & Tempat Pelatihan:

NoJenis Kegiatan Pengembangan Kapasitas Masyarakat Jumlah PesertaMiskinWaktu PelaksanaanTempat

LP

PO/PO-BKM- UP_ KSM

Pengembangan-BKM- UP_ KSM

Vocational Training

2. Pokok Bahasan (Sesuaikan dengan kurikulum)a. Jenis Pelatihan ...........................NoTemaTopikJPL

b. Jenis Pelatihan.............. NoTemaTopikJPL

c. dst (dg format yg sama) .

3. Nama-nama peserta pelatihan a. Jenis Pelatihan ..NoNama AlamatRt/RWL/PUsiaPekerjaanPendidikan

b. Jenis Pelatihan NoNama AlamatRt/RWL/PUsiaPekerjaanPendidikan

c. dst (dg format yg sama) .

4. Pengorganisasian Pelatihan (lampirkan berita acara pembentukan panitia F-01)a. Steering Committee:

b. Organizing Committee :

5. Perlengkapan

No

ASPEK

JUMLAHA. Ruang & Pendukung

B.Media & Alat

c.Lainnya

6. Biaya Pelatihan

NoJenis Kegiatan Pengembangan Kapasitas MasyarakatJumlah Dana

BLMSwadayaTotal

PO/POBKMUPKSM

PengembanganBKMUPKSM

Vocational Training

7. Rencana Anggaran Biaya (Biaya pelatihan diperuntukan bagi modul, konsumsi peserta, kit peserta, perlengkapan kelas)

NoUraianVolumeHarga satuanDanaTotal

BLMSwadaya

Panitia Pelaksana

(..........................)BKM/LKM

(............................)Mengetahui, Tim Fasilitator

(............................)

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-03REKAPITULASI PROPOSAL KEGIATAN PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT (TINGKAT TIM FASILITATOR)

TIM FASILITATOR :KORKOT :KOTA/KAB :PROPINSI :

NoDesa/kelJenis Kegiatan Pengembangan Kapasitas MasyarakatTanggal pelaksanaanTempatJumlah PesertajumlahDana

LPmiskinNon miskinBLMSwadayaTotal

Tanggal .......................................

Mengetahui,Team Korkot

(________________)

Senior Fasilitator

(__________________)

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-04REKAPITULASI PROPOSAL KEGIATAN PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT (TINGKAT KORKOT)

KORKOT :KOTA/KAB :PROPINSI :

NoTim FasilitatorDesa/kelJenis Kegiatan Pengembangan Kapasitas MasyarakatTanggal pelaksanaanTempatJumlah PesertajumlahDana

LPmiskinNon miskinBLMSwadayaTotal

Tanggal .......................................

Koordinator Kota,

(__________________)

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-05FORMAT MONITORING PELATIHAN MASYARAKAT(Untuk Konsultan)

INSTRUMEN MONITORING PELATIHAN MASYARAKAT

JENIS PELATIHAN :KMW:Propinsi:Kota/kab:Kecamatan:Desa/Kel:

NOASPEK MONITORINGPERTANYAAN KUNCINILAI*)DESKRIPSI HASILIINPUT

aRealisasi Fixed cost pelatihan masyarakatApakah dana fixed cost pelatihan cair? (cek di buku bank atau buku kas)

Apakah proses pencairan tepat waktu? (cek tanggal di buku bank atau buku kas)

Apakah Peserta mengetahui berapa jumlah dana Fixed cost pelatihan (tanyakan kepada peserta)

Apakah BKM/LKM menempelkan lembaran alokasi dana fixed cost pelatihan minimal di 5 titik strategis (cek ke lokasi)

bModul Pelatihan MasyarakatApakah modul pelatihan masyarakat tersedia pada saat pelatihan? (cek apakah ada modul pelatihan pada saat pelatihan, minimal Pedoman pelaksanaan PNPM MP)

cPemanduApakah Pemandu Pelatihan telah sesuai dengan Pemandu yang disepakati oleh Korkot ? (dikonfirmasi pada korkot, dst)

dProposal Pelatihan masyarakatApakah ada proposal pelatihan masyarakat? (Cek proposal pelatihan masyarakat yg ada)

Apakah proposal pelatihan masyarakat tersebut lengkap dan ditandatangani BKM, Aparat Desa/Kelurahan dan diketahui Fasilitator? (Cek di proposal pelatihan masyarakat yg ada)

e.Menggalang swadaya masyarakatApakah masyarakat melakukan penggalangan swadaya untuk pelatihan? (cek apakah ada swadaya yang dihimpun?)

IIPROSES

a.Tempat PelatihanApakah tempat pelatihan cukup kondusif untuk terjadinya proses pembelajaran? (lihat tempat pelatihan yang sesuai dengan budget yang ada)

b.Materi PelatihanApakah materi yang diberikan sesuai dengan yang tertuang di dalam kurikulum dan modul pelatihan (cek di jadwal pelatihan dan bandingkan dengan modul)

b.Jam pelajaranApakah jam pelajaran sesuai dengan yang tertera di kurikulum dan modul (lihat jadwal pelaksanaan kegiatan dan amati proses)

c.Performa Pemandu/FasilitatorApakah pemandu cukup mampu menyampaikan pesan yang ada di setiap materi? (amati proses kepemanduan faskel)

Apakah pemandu dapat membangun suasana yang kondusif dalam kelas (amati dinamika peserta apak cukup antusias atau tidak)

Apakah ada media bantu pemandu untuk proses belajar mengajar (lihat apakah pemandu menggunakan media bantu untuk proses belajar mengajar)

d.KonsumsiApakah ada konsumsi selama kegiatan pelatihan dan cukup (lihat konsumsi pelatihan yang ada)

e.Perlengkapan PendukungApakah tersedia perlengkapan pendukung pelatihan terutama kertas plano,spidol,plester,absen (lihat perlengkapan pelatihan yang ada)

f.Dinamika PesertaApakah peserta cukup semangat dan berpartisipasi aktif dalam pelatihan? (Amati dinamika peserta dalam proses belajar mengajar)

IIIOUTPUT

a.Pemahaman Peserta PelatihanApakah peserta dapat menyebutkan satu persatu materi yang telah diperoleh? (lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

Apakah peserta dapat menyebutkan intisari secara umum dan materi permateri yang telah diperoleh? (lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

Apakah peserta dapat menjelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan untuk mengimplemntasikan hasil pelatihan di lapangan (lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

b.Evaluasi Pelatihan dan RKTLApakah selama pelatihan ada evaluasi topik dan juga evaluasi harian? (amati proses belajar mengajar dan lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

Apakah diakhir pelatihan dilakukan evaluasi akhir dan kemudian menyusun Rencana Kerja tindak lanjut hasil pelatihan? (amati proses belajar mengajar dan lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

c.Laporan PelatihanApakah disusun laporan pertanggungjawaban pelaksanaan pelatihan? (Cek setelah 1 minggu pelatihan masyarakat dilaksanakan)

Apakah LPJ disusun sesuai standar pelaporan yang ada? (Cek setelah 1 minggu pelatihan masyarakat dilaksanakan)

Apakah LPJ disosialisasikan pada masyarakat minimal di 5 titik strategis? (Cek setelah 1 minggu pelatihan masyarakat dilaksanakan)

*) Keterangan : Nilai 1 untuk ya/ada/baik Nilai 0 untuk tidak/jelek

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-06FORMAT MONITORING PELATIHAN MASYARAKAT(Untuk Masyarakat)

INSTRUMEN MONITORING PELATIHAN MASYARAKAT

JENIS PELATIHAN :

BKM/LKM :Propinsi:

Kota/kab:Kecamatan:

Desa/Kel:

NOASPEK MONITORINGPERTANYAAN KUNCINILAI*)DESKRIPSI HASILIINPUT

aRealisasi Fixed cost pelatihan masyarakatApakah dana fixed cost pelatihan telah cair? (cek di buku bank atau buku kas)

bModul Pelatihan MasyarakatApakah modul pelatihan masyarakat tersedia pada saat pelatihan? (cek apakah ada modul pelatihan pada saat pelatihan, minimal pedoman pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan)

c.Proposal Pelatihan masyarakatApakah ada proposal pelatihan masyarakat? (Cek proposal pelatihan masyarakat yg ada)

d.Menggalang swadaya masyarakatApakah masyarakat melakukan usaha penggalangan swadaya untuk pelatihan? (cek apakah ada keswadayaan masyarakat?)

IIPROSES

a.Tempat PelatihanApakah tempat pelatihan cukup kondusif untuk terjadinya proses pembelajaran masyarakat? (lihat tempat pelatihan nyaman, terjangkau oleh peserta)

b.Materi PelatihanApakah materi yang diberikan sesuai dengan kurikuluk dan modul pelatihan bersangkutan (cek di jadwal pelatihan dan bandingkan dengan modul)

c.Performa Pemandu PelatihanApakah pemandu mampu menyampaikan pesan yang ada dan mudah difahami oleh peserta? (amati proses kepemanduan faskel)

Apakah ada media bantu pemandu untuk proses belajar mengajar (lihat apakah pemandu menggunakan media bantu untuk proses belajar mengajar)

d.Perlengkapan PendukungApakah perlengkapan pendukung pelatihan terutama kertas plano,spidol,plester,absen tersedia (lihat perlengkapan pelatihan yang ada)

e.Dinamika PesertaApakah peserta bersemangat dan berpartisipasi aktif dalam menanggapai materi pelatihan? (Amati dinamika peserta dalam proses belajar mengajar)

IIIOUTPUT

a.Pemahaman Peserta PelatihanApakah peserta dapat menyebutkan intisari materi yang telah diperoleh? (lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

Apakah peserta dapat menjelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan di lapangan (lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

b.Evaluasi Pelatihan dan RKTLApakah selama pelatihan ada evaluasi topik dan juga evaluasi harian? (amati proses belajar mengajar dan lakukan interview kepada peserta)

Apakah diakhir pelatihan dilakukan evaluasi akhir dan kemudian menyusun Rencana Kerja tindak lanjut hasil pelatihan? (amati proses belajar mengajar dan lakukan interview kepada maksimal 3 orang peserta)

c.Laporan PelatihanApakah laporan pertanggungjawaban pelaksanaan pelatihan ada? (Cek setelah 1 minggu pelatihan masyarakat dilaksanakan)

Apakah LPJ disosialisasikan pada masyarakat minimal di 5 titik tempat strategis? (Cek setelah 1 minggu pelatihan masyarakat dilaksanakan)

*) Keterangan : Nilai 1 untuk ya/ada/baik Nilai 0 untuk tidak/jelek

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat

Format F-07BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGEMBANGAN KAPASITAS MASYARAKAT

Desa/Kelurahan : _____________________BKM/LKM: _____________________Kecamatan : _____________________ Kota/Kabupaten: _____________________

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun .telah dilaksanakan kegiatan pelatihan .. dari tanggal sampai tanggal .., bertembat di , dengan rincian sebagai berikut :

NoUraianJumlah1Jumlah Jam Pelajaran

2Jumlah hari

3Jumlah Peserta yang hadir

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

No.NamaSelakuTandatangan1.

BKM/LKM/Forum Komunikasi BKM1.

2.

Panitia Pelaksana

2.3.

Wakil Peserta3

4.

Wakil peserta

4

Mengetahui:

Tim Fasilitatior, Lurah/Kepala Desa,

( ........................................... )( .............................................. )

Format ini hanya contoh, dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan setempat