CASE REPORT

AURIKULA DEXTRA TULI KONDUKSI

ec OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK

TENANG TIPE BENIGNA

OLEH :

Ramayang Nastiti Estowo

(1018011090)

PEMBIMBING :

dr. Hadjiman Yotosoedarmo, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS LAMPUNG

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT)

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO

Maret 2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-Laki

Usia : 48 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Way Jepara

Tanggal periksa : 19 Maret 2015

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

a. Keluhan utama

Satu bulan SMRS penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan

b. Keluhan tambahan

Dua bulan SMRS telinga bagian kanan terasa berdengung

c. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada

telinga bagian kanan. Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak

memberat. Jika berada di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan

volume, maka keluhan akan berkurang.

Dua bulan SMRS os merasakan telinga kanan terasa berdengung. Telinga

terasa mendengung dirasakan sepanjang hari tetapi lebih berat saat malam

hari. Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga disangkal. Sempat keluar

cairan kuning, bau, berwarna kekuningan, nyeri telinga, dan demam 1 bulan

SMRS, tetapi keluhan tersebut sekarang sudah tidak ada.

Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak

menimbulkan keluhan nyeri. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek, nyeri

menelan, pusing berputar disangkal. Riwayat mengorek kuping diakui,

kemasukan air diakui, kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal, hidung berair

jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup bunga/terkena bulu

binatang disangkal. Alergi makanan , alergi obat disangkal.

d. Riwayat penyakit dahulu :

Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan

mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga

kanan, tetapi tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat

yang tidak diingat jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga

hari. Keluhan kemudian membaik.

e. Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga

yang mengalami alergi makanan, alergi obat disangkal.

Riwayat keluarga dengan keluhan kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal,

hidung berair jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup

bunga/terkena bulu binatang disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis - GCS=15

Vital Sign : TD : 130/90 mmHg

RR : 24x/menit

HR : 82x/menit

T : 36,8oC

Status THT

Telinga

Telinga Kanan Telinga Kiri

Auricula Trauma (-), Tanda

radang (-), Nyeri tekan

tragus (-), posisi Auricula

normal,

Trauma (-), Tanda

radang (-), Nyeri tekan

tragus (-), Posisi auricula

normal,

Pre Auricula Edema (-), Hiperemis (-),

Massa (-), Fistula (-),

Abses (-)

Edema (-), Hiperemis (-),

Massa (-), Fistula (-),

Abses (-)

Retro Auricula Tanda radang (-), Fistula

(-), Abses (-), Nyeri

tekan (-)

Tanda radang (-), Fistula

(-), Abses (-), Nyeri

tekan (-)

Canalis

Akusticus

Eksternus

Serumen (-), Sekret (-),

Canal oedem (-),

Hiperemis (-)

Serumen (-), Sekret (-),

Canal oedem (-),

Hiperemis (-)

Membran

Timpani

Perforasi sentral pukul 5,

warna putih, bulging (-),

retraksi (-)

Intak, berwarna putih,

conr of light (+), retraksi

(-), bulging (-), anulus

timpanicus senilis (+)

Tes Rinne Negatif Positif

Tes Weber Lateralisasi ke kanan -

Tes Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

Hidung

Lubang Hidung Kanan Lubang Hidung Kiri

Pemeriksaan

Luar

Bentuk dbn, deviasi (-),

deformitas (-), nyeri

tekan (-)

Bentuk dbn, deviasi (-),

deformitas (-), nyeri

tekan (-)

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Hidung Hiperemis (-), Sekret (-),

Massa (-), Atrofi (-)

Hiperemis (-), Sekret (-),

Massa (-), Atrofi (-)

Septum Deviasi (-), Perdarahan(-) Deviasi (-), Perdarahan(-)

Konka Inferior

dan Media

Edema (-), Atrofi (-) Edema (-), Atrofi (-)

Meatus Inferior

dan Media

Sekret (-), Massa (-) Sekret (-), Massa (-)

Rhinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan)

Sinus Para Nasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Palatum mole +

arcus faring

Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah Muda

Permukaan Licin Licin

Tonsil Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Peritonsil Warna Merah muda Merah muda

Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Gigi Karies/radiks + M2 superior + M1 inferior

Gingiva Merah muda Merah muda

Lidah Warna Merah muda Merah muda

Bentuk Normal Normal

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Dasar Lidah Warna Merah muda Merah muda

Pemeriksaan Fungsi Tuba Eustachius

Perasat Valsava : Tidak dilakukan

Perasat Toynbee : Tidak dilakukan

IV. RESUME

Laki-laki 48 tahun, datang dengan keluhan utama satu bulan SMRS

penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan. Keluhan tambahan dua

bulan SMRS telinga bagian kanan terasa mendengung. Sejak 1 bulan yang

lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada telinga bagian kanan.

Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak memberat. Jika berada

di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan volume, maka keluhan

akan berkurang.

Dua bulan SMRS os merasakan telinga kanan terasa berdengung. Telinga

terasa mendengung dirasakan sepanjang hari tetapi lebih berat saat malam

hari. Keluhan lain seperti keluar cairan dari telinga disangkal. Sempat keluar

cairan kuning, bau, berwarna kekuningan, nyeri telinga, dan demam 1 bulan

SMRS, tetapi keluhan tersebut sekarang sudah tidak ada.

Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak

menimbulkan keluhan nyeri. Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek, nyeri

menelan, pusing berputar disangkal. Riwayat mengorek kuping diakui,

kemasukan air diakui, kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal, hidung berair

jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup bunga/terkena bulu

binatang disangkal. Alergi makanan , alergi obat disangkal.

Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan

mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga

kanan, tetapi tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat

yang tidak diingat jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga

hari. Keluhan kemudian membaik.

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat keluarga

yang mengalami alergi makanan, alergi obat disangkal.

Riwayat keluarga dengan keluhan kulit gatal-gatal, bersin, hidung gatal,

hidung berair jika dingin/lingkungan berdebu/setelah menghirup

bunga/terkena bulu binatang disangkal.

Pemeriksaan fisik

Status present : dalam batas normal

Status THT

- Telinga :

Telinga Kanan Telinga Kiri

Membran

Timpani

Perforasi sentral pukul 5,

warna putih, bulging (-),

retraksi (-)

Intak, berwarna putih,

conr of light (+), retraksi

(-), bulging (-), anulus

timpanicus senilis (+)

-

- Hidung : dalam batas normal

- Mulut & Tenggorokan

Karies : Ada. Pada M1 mandibula sinistra dan M2

maxilla dextra

Dasar Lidah : dalam batas normal

- Pemeriksaan Audiometri

Telinga Kanan Telinga Kiri

Tes Rinne Negatif Positif

Tes Weber Lateralisasi ke kanan -

Tes Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

V. DIAGNOSIS

Aurikula Dextra Tuli Konduksi ec Otitis Media Supuratif Kronik Tenang Tipe

Benigna

VI. DIAGNOSIS BANDING

Tuli Konduksi ec Otitis Media Supuratif Kronik

Tuli Konduksi ec Otitis Media Non Supuratif

Tuli Sensorineural

Tuli Campuran

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan Audiometri

Rontgen Mastoid

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

- Cefadroksil 2 x 500 mg

- Natrium Diklofenak 3 x 50 mg

Non Medikamentosa

- Hindari mengorek telinga dan jaga telin jaga telinga kanan tetap kering

- Konsultasi gigi

- Berobat kembali setelah 1 bulan

XI. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad Functionam : ad bonam

- Quo ad Sanationam : ad bonam

DISKUSI KASUS

Tuli konduktif, disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar atau

telinga tengah. Tuli konduktif berhubungan dengan ganguan penghantaran suara ke

telinga dalam.

Jika terjadi gangguan dalam hantaran suara baik pada telinga luar maupun

telinga tengah sehingga tidak dapat mendengar suara berfrekuensi rendah, maka

merupakan tuli konduktif.

Tuli Konduktif atau Conductive Hearing Loss (CHL) merupakan jenis ketulian

yang disebabkan oleh gangguan mekanik pada telinga luar dan telinga tengah.

Kelainan telinga luar yang dapat menyebabkan tuli konduktif adalah atresia liang

telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang telinga.

Kelainan di telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif ialah tuba katar/

sumbatan tuba eustachius, otitis media, otosklerosis, timpanosklerosis,

hemotimpanum dan dislokasi tulang pendengaran.

Pasien mengeluh satu bulan SMRS penurunan pendengaran pada telinga bagian

kanan. Keluhan tambahan dua bulan SMRS telinga bagian kanan terasa mendengung.

Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan penurunan pendengaran pada telinga

bagian kanan. Penurunan pendengaran menetap dan dirasakan tidak memberat. Jika

berada di ruangan yang sunyi, maupun jika mengencangkan volume, maka keluhan

akan berkurang. Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk membedakan tuli konduktif dan tuli sensorineural dengan pemeriksaan garpu tala yaitu

Rine Weber Swabach. Pada pasien didapatkan hasil

Telinga Kanan Telinga Kiri

Tes Rinne Negatif Positif

Tes Weber Lateralisasi ke kanan -

Tes Swabach Memanjang Sama dengan pemeriksa

Hal tersebut sesuai dengan teori. Pada tuli konduksi dengan tes garputala

didapatkan hasil tes Rinne negatif pada telinga yang sakit dan pada tes Weber

didapati lateralisasi ke arah telinga yang sakit. Sedangkan pada tes Scwabach

didapatkan hasil tes Schwabach memanjang. Sedangkan pada tuli sensorineural

didapatkan hasil tes Rinne positif pada telinga yang sakit dan pada tes Weber

didapati lateralisasi ke arah telinga yang sehat. Sedangkan pada tes Scwabach

didapatkan hasil tes Schwabach memendek.

Dapat dilakuka pemeriksaa audiometri utuk memedaka tuli koduksi

da tuli sesorieural. Diagnosis gangguan dengar kondukstif ditegakkan

berdasarkan prinsip bahwa gangguan konduktif (telinga tengah) menyebabkan

gangguan hantaranuda ra yang l eb ih be sa r da r i pada han t a r an t u l ang ,

d i s i n i t e rdap a t ambang hantaran tulang turun menjadi 15 dB pada 200 Hz.

G a p a n t a r a h a n t r a n t u l a n g d e n g a n h a n t a r a n

u d a r a menunjukkan beratnya ketulian konduktif. Konfigurasi audiogram

pada tulikonduktif biasanya menunjukkan pendengaran lebih pada

frekuensi rendah.

Os mengakui terdapat gigi berlubang dan belum dicabut, tetapi tidak

menimbulkan keluhan nyeri. Riwayat mengorek kuping diakui, kemasukan air diakui.

Dua tahun SMRS os pernah mengalami keluhan telinga kanan nyeri, dan

mengeluarkan cairan. Berobat ke mantri, dinyatakan peradangan telinga kanan, tetapi

tidak mengetahui lebih lanjut jenis peradangan. Diberikan obat yang tidak diingat

jumlah, jenis dan macamnya, dan diminum selama tiga hari. Keluhan kemudian

membaik. Hal terseut megarahkan pada infeksi OMA sebelumya. Otitis media akut

dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila

prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2 bulan, disebut otitis media

supuratif subakut.

Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang

terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya

tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.

Pada pemeriksaa fisik ditemuka perforasi sentral pukul 5, warna putih,

bulging (-), retraksi (-). Hal ini sesuai dega literature, yaitu otitis media supuratif

kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane

timpani dan dapat keluar secret. Secret yang keluar dari telinga terus menerus atau

hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Jika tidak

terdapat secret dinamakan tenang, jika terdapat, dinamakan aktif.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe

OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran

timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada

anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah

peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga

menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe. Perforasi

marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus

fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total.

Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi

atik terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

Jenis OMSK

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1.      Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen = tipe mukosa.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala

klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

1.1.  Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh

perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang

dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid

sampai mukopurulen.

1.2.  Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa

telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan.

Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam

telinga.

2.      Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit

atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya

kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom.

Pada pasien ini didapatka perforasi sentral, sehigga dinyataka benigna.

Pada pasien hanya diberikan terapi simtomatik dan antibiotik. Antibiotik

sebagai terapi kausatif diperluka jika terdapat tanda peradangan pada telinga yang

sakit. Berdasarkan gejala yang didapatkan kemungkinan pasien memiliki riwayat

OMSK tetapi pada pasien ini sedang resolusi yang ditandai dengan terbentuk nya

sikatrik, sekret tidak ada lagi.

Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir di liang telinga

luar melalui perforasi membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan

karena berlanjutnya edema mukosa teling tengah. Pada keadaan demikian,

antibiotika dapat dilajutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setrelah

pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah terjadi mastoiditis.

TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah.,

tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.

Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (=

otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media

efusi/OME). Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Selain itu terdapat

juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika.

Otitis media yang lain disebut otitis media adhesive.

Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada

anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya

pada tahun pertama masa sekolah (Djaafar ZA, 2001). 

I.                   Otitis Media Akut

Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di daerah nasofaring

dan faring. Secara fisiologik nterdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke

dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibody.

Otitis media akut (OMA) biasanya terjadi karena factor pertahanan tubuh ini

terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis

media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman ke telinga

tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi

peradangan.

Selain itu, pencetus lain adalah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makin

sering anak terkena infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya

OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena tuba Eustachiusnya

pendek, lebar dan letaknya agak horizontal, dan juga adenoid pada anak relatif lebih

besar dibanding orang dewasa. 

Patologi

Kuman utama penyebab OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptokokus

hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang ditemukan juga

Hemofilus influenza, Escherichia colli, Streptokokus unhemolitikus, Proteus vulgaris

dan Pseudomonas aurugenosa. Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak

dibawah 5 tahun.

Stadium OMA

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5

stadium :

1.      Oklusi tuba Eustachius.

2.      Hiperemis (pre supurasi).

3.      Supurasi.

4.      Perforasi.

5.      Resolusi.

1.      Stadium Oklusi Tuba Eustachius

Stadium oklusi tuba Eustachius terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai

oleh retraksi membrana timpani akibat tekanan negatif dalam telinga tengah karena

terjadinya absorpsi udara. Selain retraksi, membrana timpani kadang-kadang tetap

normal atau hanya berwarna keruh pucat atau terjadi efusi.

Stadium oklusi tuba Eustachius dari otitis media supuratif akut (OMA) sulit kita

bedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan virus dan alergi.

2.      Stadium Hiperemis (Pre Supurasi)

Stadium hiperemis (pre supurasi) akibat pelebaran pembuluh darah di membran

timpani yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa

dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat.

3.      Stadium Supurasi

Stadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen (nanah).

Selain itu edema pada mukosa telinga tengah makin hebat dan sel epitel superfisial

hancur. Ketiganya menyebabkan terjadinya bulging (penonjolan) membrana timpani

ke arah liang telinga luar.

Pasien akan tampak sangat sakit, nadi & suhu meningkat dan rasa nyeri di telinga

bertambah hebat. Anak selalu gelisah dan tidak bisa tidur nyenyak.

Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak tertangani dengan baik akan

menimbulkan ruptur membran timpani akibat timbulnya nekrosis mukosa dan

submukosa membran timpani. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna

kekuningan. Nekrosis ini disebabkan oleh terjadinya iskemia akibat tekanan kapiler

membran timpani karena penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum

timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil.

Keadaan stadium supurasi dapat kita tangani dengan melakukan miringotomi.

Bedah kecil ini kita lakukan dengan membuat luka insisi pada membran timpani

sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi

pada membran timpani akan mudah menutup kembali sedangkan ruptur lebih sulit

menutup kembali. Bahkan membran timpani bisa tidak menutup kembali jika

membran timpani tidak utuh lagi.

4.      Stadium Perforasi

Stadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa

nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar.

Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering

disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman.

Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu menurun dan bisa

tidur nyenyak. Jika membran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret (nanah)

tetap berlangsung selama lebih 3 minggu maka keadaan ini disebut otitis media

supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih 1,5-2

bulan maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (OMSK).

5.      Stadium Resolusi

Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga

perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen tidak ada lagi.

Stadium ini berlangsung jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik,

dan virulensi kuman rendah. Stadium ini didahului oleh sekret yang berkurang

sampai mengering.

Apabila stadium resolusi gagal terjadi maka akan berlanjut menjadi otitis media

supuratif kronik (OMSK). Kegagalan stadium ini berupa membran timpani tetap

perforasi dan sekret tetap keluar secara terus-menerus atau hilang timbul. Otitis media

supuratif akut (OMA) dapat menimbulkan gejala sisa (sequele) berupa otitis media

serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa

mengalami perforasi membran timpani.

Gejala Klinik OMA

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) tergantung dari stadium

penyakit dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa demam tinggi dan suhu

tubuh menurun pada stadium perforasi.

Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMA) berdasarkan umur penderita,

yaitu :

-      Bayi dan anak kecil. Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 390C (khas pada stadium

supurasi), sulit tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan

kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Jika terjadi rupture membrane timpani,

maka secret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh menurun dan anak tertidur tenang.

-      Anak yang sudah bisa bicara. Gejalanya : biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhu

tubuh tinggi, dan riwayat batuk pilek.

-      Anak lebih besar dan orang dewasa. Gejalanya : rasa nyeri dan gangguan

pendengaran (rasa penuh dan pendengaran berkurang).

Terapi

Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya.

-      Oklusi tuba Eustachius. Terapinya : obat tetes hidung & antibiotik.

-      Hiperemis (pre supurasi). Terapinya : antibiotik, obat tetes hidung, analgetik &

miringotomi.

-      Supurasi. Terapinya : antibiotik & miringotomi.

-      Perforasi. Terapinya : antibiotik & obat cuci telinga.

-      Resolusi. Terapinya : antibiotik.

·         Aturan pemberian obat tetes hidung :

Bahan. HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia dibawah 12

tahun. HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologis untuk anak berusia diatas 12 tahun

dan orang dewasa.

Tujuan. Untuk membuka kembali tuba Eustachius yang tersumbat sehingga tekanan

negatif dalam telinga tengah akan hilang.

·         Aturan pemberian obat antibiotik :

-      Stadium oklusi. Berikan pada otitis media yang disebabkan kuman bukan otitis

media yang disebabkan virus dan alergi (otitis media serosa).

-      Stadium hiperemis (pre supurasi). Berikan golongan penisilin atau ampisilin selama

minimal 7 hari. Golongan eritromisin dapat kita gunakan jika terjadi alergi penisilin.

Penisilin intramuskuler (IM) sebagai terapi awal untuk mencapai konsentrasi adekuat

dalam darah. Hal ini untuk mencegah terjadinya mastoiditis, gangguan pendengaran

sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Berikan ampisilin 50-100 mg/kgbb/hr yang

terbagi dalam 4 dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgbb/hr

yang terbagi dalam 3 dosis pada pasien anak.

-      Stadium resolusi. Lanjutkan pemberiannya sampai 3 minggu bila tidak terjadi

resolusi. Tidak terjadinya resolusi dapat disebabkan berlanjutnya edema mukosa

telinga tengah. Curigai telah terjadi mastoiditis jika sekret masih banyak setelah kita

berikan antibiotik selama 3 minggu.

·         Aturan tindakan miringotomi :

-      Stadium hiperemis (pre supurasi). Bisa kita lakukan bila terlihat hiperemis difus.

-      Stadium supurasi. Lakukan jika membran timpani masih utuh. Keuntungannya yaitu

gejala klinik lebih cepat hilang dan ruptur membran timpani dapat kita hindari.

·         Aturan pemberian obat cuci telinga :

Bahan. Berikan H2O22 3% selama 3-5 hari.

Efek. Bersama pemberian antibiotik yang adekuat, sekret akan hilang dan perforasi

membran timpani akan menutup kembali dalam 7-10 hari.

Komplikasi Otitis Media Supuratif Akut (OMA)

Ada 3 komplikasi otitis media supuratif akut (OMA), yaitu :

·         Abses subperiosteal.

·         Meningitis.

·         Abses otak.

Dewasa ini, ketiga komplikasi diatas lebih banyak disebabkan oleh otitis media

supuratif kronik (OMSK) karena maraknya pemberian antibiotik pada pasien otitis

media supuratif akut (OMA).

I.        

  OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Otitis media supuratif kronik (OMSK), dahulu disebut otitis media perforata

(OMP) atau dalam keseharian disebut congek.

Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga terus menerus

atau hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Perjalanan penyakit

Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis meia

supuratif kronis apabila prosesnya sudah leih dari 2 bulan. Bila kurang dari 2 bulan,

disebut otitis media supuratif subakut.

Beberapa factor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang

terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya

tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan jenis/ tipe

OMSK. Perforasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran

timpani atau sekurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada

anterior, posterior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah

peradangan kronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga

menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan patologis yang ireversibe. Perforasi

marginal, terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus

fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total.

Perforasi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi

atik terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.

Jenis OMSK

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1.      Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen = tipe mukosa.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala

klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:

1.1.  Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan

infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana

kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai

mukopurulen.

1.2.  Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga

tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain

yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.

2.      Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral

lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi

yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom

dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

a. Kongenital

b. Didapat.

Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi

marginal. teori itu adalah:

1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan disini

ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk

menjadi nekrotis, terangkat keatas.

2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.

3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi

(metaplasia teori menurut Wendt).

4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction

cholesteatom).

 Tabel Perbedaan Antara Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) Benigna &

Maligna

Diagnosis

Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama

pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk

mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat

gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometric nada murni,

audiometric tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked

response audiometry) bagi pasien/anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan

audiometric nada murni.

Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji

resistensi kuman dari secret telinga.

Gejala Klinis

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK

tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali

sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan

infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak

dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret

telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.

Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan

polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu

sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2.      Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya

ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan

dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna

biasanya didapat tuli konduktif berat

3.      Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat

berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri

merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal

abses atau trombosis sinus lateralis.

4.      Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat

erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat

perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan

vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan

menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran

infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa

terjadi akibat komplikasi serebelum.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna

Mengingat OMSK tipe bahaya sering kali menimbulkan komplikasi yang

berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru

dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi

pedoman akan adnaya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau pada

atik yang merupakan tanda dini pada OMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang

lebih lanjut dapat terlihat :

1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

Terapi OMSK

Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama dan harus berulang-

ulang. Terapi terdiri dari terapi konservatif, medikamentosa hingga tindakan operatif

bergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi.

OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan

segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan

sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk

mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

Bila secret keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga berupa

H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan

tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid. Untuk menghindari efek

ototoksik antibiotic, penggunaannya dianjurkan tidak secara terus menerus lebih dari

1 minggu atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Antibiotik oral

diberikan dari golongan ampisilin atau eritromisin. Bila dicurigai bakteri penyebab

resisten terhadap ampisilin, maka dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.

OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah:

1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani.

2.Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba) ataupun sistemik.

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

b. Terramycin.

c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang

dikombinasi dengan pembersihan telinga.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 :

1.      Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli

Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis

Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

2.      Neomisin

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus,

Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal

dan telinga.

3.      Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan

harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu

diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.

Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya

tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh,

misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah

antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian

dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta

laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah .

- Pseudomonas : Aminoglikosida ± karbenisilin

- P. mirabilis : Ampisilin atau sefalosforin

- P. morganii, P. vulgaris : Aminoglikosida ± Karbenisilin

- Klebsiella : Sefalosforin atau aminoglikosida

- E. coli : Ampisilin atau sefalosforin

- S. Aureus Anti-stafilikokus : penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

- Streptokokus : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

- B. fragilis : Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat

derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat

diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun.

Golongan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga

aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini

sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat

mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob.

Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik

( sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2

minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu1,2,6.

OMSK Maligna

Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif

dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan

pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya

dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan

pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain:

1.Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

2.Mastoidektomi radikal

3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4.Miringoplasti

5.Timpanoplasti

6.Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki

membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum

pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma berikut.

Komplikasi

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan

patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan

kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi

didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu

eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat

menyebabkan komplikasi.

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi

akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

A. Komplikasi ditelinga tengah :

1. Perforasi persisten

2. Erosi tulang pendengaran

3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf ( sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hindrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3

macam lintasan :

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk kejaringan otak.

II.          OTITIS MEDIA NON SUPURATIF

Disebut juga otitis media serosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis

media mucois (glue ear).

Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya secret yang nonpurulen di telinga

tengah, sedangkan membrane timpani utuh. Adanya cairan di telinga tengah dengan

membrane timpani yang utuh disebut otitis media dengan efusi. Apabila efusi tersebut

encer disebut otitis media serosa dan apabila efusi tersebut kental seperti lem disebut

otitis media mukoid (glue ear). Otitis media serosa terjadi terutama akibat transudat

yang mengalir dari pembuluh darah ke telinga tangah yang sebagian besar terjadi

akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik, sedangkan pada otitis media mukoid,

cairan yang ada ditelinga tengah timbul akibat sekresi aktif dari kelenjar dan kista

yang terdapat pada mukosa telinga tengah, tuba Eustachius dan rongga mastoid.

Faktor utama yang berperan adalah terganggunya tuba Eustachius. Factor lain dapat

berupa hipertrofi adenoid, adenoiditis, sumbing palatum (cleft-palate), tumor di

nasofaring, barotraumas, sinusitis, rhinitis, defisiensi imunologik atau metabolic, dan

juga alergik

Otitis media serosa dapat dibagi menjadi dua jenis; otitis media serosa akut dan

otitis media serosa kronik.

-      Otitis Media Serosa Akut

Merupakan keadaan terbentuknya secret di telinga secara tiba-tiba yang

disebabkan oleh gangguan fungsi tuba. Penyebabnya antara lain sumbatan tuba

(barotrauma), virus, alergi dan idiopatik.

Gejala yang menonjol biasanya pendengaran yang berkurang, selain itu ada rasa

tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring atau berbeda pada

telinga yang sakit. Kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak di dalam telinga

dengan perubahan posisi. Rasa nyeri relative. Vertigo kadang dalam bentuk ringan.

Dengan otoskop terlihat retraksi membrane timpani. Kadang tampak gelembung

udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani. Tuli konduktif dapat dibuktikan

dengan garpu tala.

Pengobatan dapat dengan medikamentosa dan pembedahan. Dapat diberikan tetes

hidung (vasokontriktor lokal), anti histamine, serta perasat valsava. Bila gejala masih

menetap setelah 1–2 minggu, dilakukan miringotomi, dan apabila belum mebaik

dengan miringotomi dapat ditambahkan pemasangan pipa ventilasi (Grommet).

-      Otitis Media Serosa Kronik (glue ear)

Pada keadaan kronis secret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan

gejala-gejala pada telinga yang berlangsung lama.

Otitis media kronik lebih sering terjadi pada anak-anak, sedangkan otitis media

serosa akut lebih sering pada orang dewasa. Otitis media serosa kronik dapat juga

terjadi sebagai gejala sisa dari OMA yang tidak sembuh sempurna. Penyebab lain

diduga adanya hubungan dengan infeksi virus, keadaan alergi atau gangguan mekanis

pada tuba.

Gejala klinis yang menonjol adalah perasaan tuli, oleh karena adanya secret yang

kental. Pada otoskopi terlihat membrane timpani utuh, retraksi, suram, kuning

kemerahan atau keabu-abuan.

Pengobatan yang harus dilakukan adalah mengeluarkan secret dengan

miringotomi dan memasang pipa ventilasi. Pengobatan dengan medikamentosa

dianjurkan selama 3 bulan, apabila tidak berhasil baru dilakukan tindakan operasi.

III.       OTITIS MEDIA ADHESIVA

Otitis media adhesive adalah keadaan terjadinya jaringa fibrosis di telinga tengah

sebagai akibat proses peradangan yang berlangsung lama sebelumnya. Keadaan ini

dapat merupakan komplikasi dari otitis media supuratif maupun non supuratif yang

menyebabkan rusaknya telinga tengah. Saat penyembuhan terbentuk jaringan fibrotic

yang menyebabkan perlengketan. Pada kasus yang berat dapat juga terjadi angkilosis

pada tulang-tulang pendengaran.

Gejala klinik pendengaran berkurang dengan adanya riwayat infeksi telinga

sebelumnya, terutama diwaktu masih kecil.

Pada otoskopi, gambaran membrane timpani dapat bervariasi mulai dari sikatrik

minimal, suram sampai retraksi berat, disertai bagian-bagian yang atrofi atau

‘timpanosklerosis plaque’ (bagian membrane timpani yang menebal berwarna putih

seperti lempeng kapur).

LAMPIRAN

Pemeriksaan Fisik Garpu Tala