Pendahuluan

Dalam 30 tahun terakhir ini, bagian dari Bedah Mulut dan Maksilofasial yang berkembang seiring dengan meningkatnya keterlibatan bagian ortodontik dikenal dengan nama Bedah Ortodontik.Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam perkembangan rencana perawatan bedah ortognatik. Hal ini meliputi pengalaman perawatan sebelumnya, penelitian mengenai stabilitas perawatan, perilaku sendi temporomandibular, peranan lidah, dan tentunya aspek psikososial deformitas wajah yang tidak boleh dilupakan.Meskipun klasifikasi deformitas merupakan hal yang penting untuk diikuti dalam perawatan, aspek psikososial harus diperhitungkan bersamaan dengan indikasi perawatan sebelum diagnosis ditegakkan. Hanya setelah diagnosis ditegakkanlah, nilai perawatan bedah orthodontik bisa dinilai. Dalam publikasi sebelumnya, Free University Medical Centre/Pusat Akademik Kedokteran Gigi, Amsterdam, mengidentifikasi deformitas dentofasial yang tampaknya mengikuti aturan tertentu. Lima deformitas yang digambarkan mencakup sebagian besar pasien bedah ortodontik dan menentukan modalitas perawatan hingga tahap tertentu dan memperkirakan hasil perawatan hingga ke tahap yang lebih besar. Meskipun perawatan deformitas dentofasial menawarkan cakupan yang cukup luas untuk beragam sudut pandang, tujuan dari buku ini adalah pandangan penulis dengan pengalaman selama lebih dari dua puluh lima tahun.Dalam konferensi baru-baru ini, seorang professor berusia delapan puluh tahun memberikan kuliah mengenai perkembangan bedah ortognatik dari awal abad dua puluh hingga saat ini. Ketika salah seorang peserta menanyakan mengenai pandangan beliau mengenai masa depan perkembangannya, beliau menjawab mengindikasikan bahwa tidak ada perkembangan lebih lanjut yang dapat diharapkan karena semua tentang masalah ini telah diketahui.Seiring diharapkannya evolusi berkelanjutan dari spesialisasi ini, monograf ini dimaksudkan untuk menjadi masterpiece tahun 2005.

1 PERTIMBANGAN

1.1 MENGAPA BEDAH ORTODONTIK?Alasan menganjurkan perawatan bedah ortodontik bisa berbeda pada masing-masing pasien. Secara umum, aspek-aspek berikut bisa dipertimbangkan dalam mengambil keputusan.

Aspek PeriodontalGangguan periodontal bisa timbul ketika insisivus bawah menyebabkan trauma pada jaringan periodonsium palatal insisivus atas yang menyebabkan periodontitis kronis dan pro-klinasi insisivus atas. Awalnya celah kecil antara gigi atas timbul sehingga bisa menyebabkan interposisi bibir bawah dan menyebabkan maloklusi yang lebih lanjut. Akhirnya periodontitis kronis dapat menjadi sangat parah sehingga mengakibatkan gigi tanggal (gambar 1.1).

Gambar 1.1 Gangguan periodontal dapat terjadi ketika gigi menyebabkan trauma jaringan periodonsium gigi atas atau bawah.

Dasar OrtodontikJika perbaikan deformitas dentofasial tidak memungkinkan dengan ortodontik saja atau ketika ortodontik tidak akan berhasil dalam mempengaruhi pola pertumbuhan yang tidak sesuai, pendekatan gabungan antara bedah-ortodontik perlu dipertimbangkan.

Dasar ProstetikJika perawatan restoratif gigi yang tingkat lanjut termasuk mahkota, jembatan atau implant diperlukan untuk memperbaiki oklusi gigi geligi, dianjurkan untuk memperbaiki hubungan maksilomandibula yang tidak sesuai dengan bedah ortodontik dan bedah ortognatik terlebih dahulu. Restorasi dapat dilakukan kemudian dalam kondisi yang lebih menguntungkan dan tahan lama.

Dasar DentalJika gigi terkena abrasi karena grinding, jika terdapat crossbite, atau ketika terdapat kontak prematur dengan pergeseran saat oklusi, gigi geligi bisa mengalami kerusakan. Perawatan bedah ortodontik dapat dipertimbangkan dalam rangka mencegah kerusakan yang lebih lanjut.

Dasar wicara/logopediDeformitas dentofasial dengan open bite atau interposisi bibir bawah di bawah insisivus atas dan bawah dapat menyebabkan gangguan wicara. Pelafalan huruf S dapat menjadi sulit karena lisping. Perbaikan dengan bedah ortognatik dapat dipertimbangkan.

Alasan yang berkaitan dengan sendi temporomandibulaKeluhan pada sendi tempormandibula dapat disebut sebagai dasar melakukan bedah ortodontik. Penting sekali untuk membedakan antara keluhan sendi temporomandibula karena hiperktivitas otot (myogenic) dan yang berkaitan dengan sendi itu sendiri (arthrogenik). Seringkali merupakan kombinasi keduanya.

Jika misalnya seorang pasien dengan deep bite memiliki keluhan berkaitan myogenic, gejalanya bisa diperbaiki dengan perawatan oklusal (splint). Perbaikan secara bedah terhadap deep bite dapat juga mengurangi keluhan, karena memajukan mandibular dapat memiliki efek yang sama dengan splint. Bagaimanapun juga, karena penyebab dari keluhan myogenic lebih cenderung disebabkan oleh tekanan psikologis dibandingkan hubungan oklusi, efek menguntungkan dari bedah ortodontik saja dipertanyakan.Hal yang sama bisa disimpulkan dari keluhan yang berkaitan dengan sendi. Gejala arthrogenik harus ditangani terlebih dahulu sebelum melanjutkan bedah ortodontik.

Dasar EstetikAspek estetik memainkan peranan penting jika mempertimbangkan penanganan bedah ortodontik. Untuk memperoleh hubungan gigi geligi yang berfungsi dengan baik tanpa memperhitungkan estetik wajah bukanlah tindakan yang bijaksana dan dapat menyebabkan permasalahan. Kadangkala pencabutan premolar rahang atas dan memundurkan insisivus rahang atas pada deformitas kelas II tidaklah kondusif untuk profil yang harmonis, malah menyebabkan tampilan wajah datar (dish face) padahal perbaikan secara bedah (memajukan mandibula) diindikasikan untuk alas an estetik. Koreksi deformitas dentofasial harus memberikan hasil oklusi yang baik, dan tampilan wajah yang alami dan harmonis. Dalam rancangan skenario yang ideal, harusnya tidak menunjukkan seperti telah dilakukan pembedahan.

Dasar PreventifJika didapatkan bukti bahwa salah satu indikasi perbaikan yang disebutkan di atas memiliki kemungkinan untuk berkembang di masa yang akan datang, perawatan bedah ortodontik dapat diindikasikan sebagai bentuk preventif.

1.2 KAPAN PERLU BERHATI-HATI DALAM MEMPERTIMBANGKAN BEDAH ORTODONTIK

Beban FisikKetika mempertimbangkan bedah ortodontik, praktisi dokter gigi dapat menemui kesulitan untuk menyarankan perawatan tersebut karena berbagai alasan karena ia harus melanjutkan hubungan kerja dengan pasien tersebut selama sisa masa (kerja) hidupnya. Perawatan ortodontik sebelum dan setelah bedah dapat berlansung sekitar dua tahun, satu kali operasi, pembiusan total dan masa penyembuhan selama beberapa minggu menjadikan perawatan bedah ortodontik merupakan pengalaman yang signifikan bagi pasien.

Aspek PsikologisPerawatan bedah ortodontik harus sesuai dengan rencana hidup pasien.Untuk mendapatkan hidup yang harmonis dikatakan bahwa pondasi lingkungan rumah/kerja/teman dan hubungan merupakan faktor yang paling penting.Jika salah satu pondasi penting dalam hidup tersebut merupakan penyebab dari suatu masalah yang signifikan merupakan hal yang bijak untuk menunda perawatan bedah ortondotik untuk sementara. Penting untuk mengingat bahwa selain penampilan terdapat juga persepsi terhadap penampilan dan penting untuk memiliki tracing emosi seiring dengan tracing sefalometriSendi temporomandibularKeluhan pada sendi temporomandibular bisa menjadi alasan untuk menunda perawatan bedah ortodontik. Ketika terdapat keluhan seperti ini pada pasien perempuan dengan defisiensi mandibular dan morfologi divergen , terdapat resiko pada sendi jika perawatan bedah ortodontik tetap dilakukan. Radiografi paska operasi pada pasien ini dapat memperlihatkan pengurangan volume pada kondilus. Resorpsi kondilus diobservasi setelah perawatan bedah ortodontik, tetapi juga dapat terlihat secara langsung, terutama pada wanita muda. Pada 10-15% kasus, fenomena resorpsi kondilus mengarah pada terjadinya relaps pada mandibula yang sudah dimajukan ke posisi semula.

Aktivitas lidahFungsi lidah pada banyak kasus merupakan faktor yang penting berkaitan dengan bedah ortodontik.Contohnya, pada pasien yang menggunakan gigi tiruan lengkap, lidahnya beradaptasi, membesar untuk menstabilisasi gigi tiruan bawahnya.Adaptasi ke ruangan yang berkurang, pada contohnya setelah dilakukan penutupan open bite, tidak selalu terjadi. Ketika lidahnya tidak beradaptasi pada gigitan tertutup paska operasi, atau ketika lidah tidak mendukung rahang atas yang dilebarkan secara ortodontik selama penelanan, relaps dan instabilitas oklusi dapat terjadi. Mengingat kompenen tranversal dari maksila, pada beberapa kasus dianjurkan untuk menerima crossbite posterior pada regio molar untuk mendapatkan oklusi yang stabil, dibandingkan mengharapkan untuk mendapatkan oklusi yang sempurna. Dari sudut pandang estetik hal ini bisa dipertanyakan tetapi dari segi fungsional hal ini dapat diterima.

Sensitivitas pada dagu dan bibir bawah.Pada kasus-kasus dimana koreksi secara pembedahan dengan sagittal split osteotomy diindikasikan, pasien harus diberitahukan sebelumnya mengenai resiko perubahan sensasi permanen pada bibir bawah dan dagu. Bahkan setelah operasi yang dilakukan dengan sangat seksama, kemungkinan adanya kehilangan sensorik harus diperhitungkan.Mayoritas pasien dengan perubahan sensasi di bibir akan terbiasa seiring waktu, namun memberikan peringatan kepada pasien tetap diperlukan. Hal ini terutama penting bagi pasien yang memainkan alat musik tiup seperti flute, clarinet maupun saxophone.

1.3 KAPAN MENOLAK PERAWATAN BEDAH ORTODONTIKKetika keseimbangan antara keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah ortodontik, perawatan tersebut bisa diputuskan untuk tidak dilakukan.Jika keluhannya ringan, atau jika pasien belum merasakan perlunya dilakukan perawatan, maka model gips bisa dibuat, sehingga memungkinkan dilakukan penilaian terhadap perubahan yang mungkin terjadi di masa datang.Pada pasien usia muda, dianjurkan untuk membiarkan pertumbuhan selesai terlebih dahulu sebelum dilakukan intervensi bedah (gambar 1.2). pengecualiannya adalah perawatan defisiensi mandibular dengan sudut bidang mandibular yang rendah (morfologi konvergen), yang dapat dirawat dengan sagittal split osteotomy atau osteogenesis distraksi , sebelum pertumbuhan selesai. Pada fase turbulensi dalam kehidupan pasien, seorang dokter bedah dapat memutuskan perawatan dua jalur atau dua tahap. Hal ini maksudnya adalah perawatan psikologis dilakukan bersamaan dengan bedah ortodontik atau sebelum bedah dilakukan (dua tahap). Intervensi bedah harus ditunda hingga kehidupan pasien normal kembali.Alasan ekonomi juga dapat menjadi alasan untuk menolak melakukan perawatan bedah ortodontik saat itu.

1.4 ASPEK PSIKOLOGISPada bedah ortodontik, sejumlah aspek psikologi memegang peranan penting. Mulut dapat disebut organ multifungsi, digunakan untuk makan, minum, dan bernafas. Mulut juga sangat penting untuk berkomunikasi, seperti berbicara dan fungsi afektif. Mulut merupakan gerbang simbolik antara bagian dalam dan bagian luar seseorang dan psikologi memiliki peranan dalam fungsi-fungsi tersebut.Beberapa dari aspek berikut merupakan hal yang perlu menjadi pertimbangan bagi pasien saat mempertimbangkan bedah ortodontik.

KamuflaseKamuflase dari mandibula yang kurang berkembang dapat dicapai dengan memajukan rahang bawah lebih ke depan, seperti pada sunday bite. Pasien-pasien ini seringkali menambahkan mata indah yang ekspresif untuk melengkapi efek kamuflase tersebut.Saat berbicara dengan orang lain, mata seseorang secara konstan bergerak antara mulut dan mata lawan bicaranya. Orang-orang yang sadar dengan mulutnya yang jelek akan menarik perhatian lawan bicaranya dari mulutnya dengan mata yang ekspresif. Seringkali mata yang ekspresif ini berubah setelah dilakukan koreksi deformitas dentofasial, yang kadang kala merupakan hal yang disayangkan. Dalam suatu investigasi terhadap fenomena ini menunjukan bahwa ketika hanya mata yang ditampilkan pada gambar pasien sebelum dan sesudah pembedahan, situasi pasca operasi dapat dibedakan dari pre operasi hanya dengan perubahan ekspresi mata. Menutup mulut dengan tangan atau memakai blus berpotongan pendek dan rok pendek, dapat juga dilihat sebagai bentuk kamuflase, mengalihkan perhatian dari tampilan yang dianggap jelek.

KompensasiSaat seseorang merasa tidak puas dengan penampilannya, maka kamuflase merupakan salah satu kemungkinan. Dalam istilah psikologi, melakukan kamuflase ke tahap yang lebih lanjut disebut kompensasi. Hal ini berarti seseorang memilih karir professional yang dianggap baik oleh masyarakat, seperti menolong orang yang lebih tua atau anak-anak cacat. Perilaku yang sama dapat terjadi pada relasi dengan teman atau pasangan. Rasa takut menjadi tidak berharga karena memiliki deformitas fasial membuat seseorang berusaha mengkompensasi dengan melakukan segalanya untuk pasangan; memperoleh penghasilan, mengasuh anak-anak, menjaga rumah tetap rapi, dan lainnya. Semua hal tersebut bertujuan agar dianggap berharga. Proses tersebut dapat terjadi secara tidak sadar atau sadar. Pada kasus-kasus ini dapat disimpulkan bahwa penampilan wajah merupakan kekuatan yang memberikan dorongan dalam hidup dan karenanya menentukan arsitektur kehidupan. Intervensi pada penampilan wajah berarti intervensi juga pada arsitektur kehidupan. Koreksi pada penampilan dapat mengarah pada perubahan keseimbangan hidup, profesi dan hubungan dapat dirasa menjadi kurang lengkap. Seseorang dapat menginginkan pekerjaan lain atau pasangan lain, seseorang yang melakukan sesuatu untuk mereka bukan sebaliknya. Meskipun mereka dapat saja puas dengan aspek teknik dari wajah baru, persepsi mengenai hal tersebut dapat saja mengarah pada ketidakpuasan. Merupakan hal yang luar biasa ketika profesi yang membantu/mendukung sangatlah diperhatikan pada kelompok pasien yang mencari perawatan bedah ortodontik.

Harapan terhadap hasilKetika bedah ortodontik dilakukan pada pasien yang keluhan utamanya merupakan aspek estetik, sangatlah penting untuk berdiskusi dengan mereka mengenai hasil yang mereka harapkan. Jika alasan sebenarnya dari seorang pasien melakukan perbaikan ialah untuk tampak lebih menarik bagi lawan jenisnya, ada dua hasil paska operasi yang dapat terjadi. Pertama, koreksi merupakan kesuksesan dalam memperoleh perhatian yang diinginkan dengan mengetahui bahwa perhatian yang meningkat tidak berhubungan dengan pribadinya melainkan berhubungan dengan estetik. Hal ini mungkin menyebabkan pasien menjadi tidak percaya terhadap orang tersebut dan menjadi depresi. Di lain pihak, mereka mungkin kehilangan yang disebut dengan alasan, dimana mereka telah menutup perasaan terhadap penolakan dan masalah psikologis dapat terjadi. Sehingga, bila tidak ada perubahan dalam kehidupan pribadi pasien dan koreksi tidak menyebabkan timbulnya perubahan dari perhatian yang diperoleh, dia mungkin menyadari bahwa wajahnya bukanlah penyebab penolakan selama ini, melainkan dirinya sendiri yang tidak cukup menarik. Konseling psikologis sebelum tindakan bedah ortodontik dapat membantu mencegah efek negatif ini.

Keluhan FungsionalSebuah keluhan fungsional dalam arti psikologis terjadi jika pasien mendapat keuntungan dari keluhan tersebut. Hal ini berarti bahwa keluhan mungkin bersifat merusak dan berbahaya bagi tubuh tapi pada waktu yang bersamaan bersifat membangun dalam hal psikologi pasien.Sebuah contoh yaitu seorang pasien dengan kepercayaan diri rendah yang merasa bahagia mendapatkan perhatian yang bersahabat dari seorang ahli ortodontik dan staf lainnya selama perawatan ortodontik. Pasien memandang mereka sebagai teman. Hal ini mungkin menjadi sulit bagi pasien untuk meninggalkan sumber perhatian tersebut ketika perawatan telah selesai. Misalnya keluhan ketidaknyamanan kondilar, memperpanjang periode perhatian karena dibutuhkan perawatan yang lebih lanjut. Fenomena ini membuat semakin sulit untuk menilai keluhan sendi temporomandibular dalam setahun paska bedah ortognatik. Contoh lain, seperti timbulnya trismus akut untuk mencegah tindakan afektif dan mengurangi pembukaan mulut, yang pada akhirnya menyebabkan ankilosis fungsional untuk mengelabui diagnosis sebenarnya dari anorexia nervosa. Mereka juga diketahui menderita patah pada rahang untuk mencegah liburan, atau untuk memicu sebuah kecelakaan sehingga menyebabkan pihak lain merasa bersalah. Hal ini menunjukkan bahwa karakter multifungsional dari mulut dapat menimbulkan berbagai macam keluhan fungsional lain.

PsikopatologiDisamping fakta bahwa keluhan dapat berupa keluhan fungsional psikopatologi yang tumpul juga memainkan peranan yang penting. Sekitar dua puluh persen dari populasi di Belanda memiliki beberapa bentuk psikopatologi, mulai dari claustrofobia ringan, agrofobia, dan psikosis hingga skizofrenia. Mengenal psikopatologi merupakan hal yang penting karena dapat mempengaruhi perawatan bedah ortodontik secara negatif. Pasien dengan claustrophobia dapat mengalami serangan panik hanya dengan memakai perangkat ortodontik dan dapat membuat mereka kehilangan kendali. Aplikasi fiksasi intermaksilari pada pasien seperti ini dapat menjadi sebuah masalah.Contoh lain adalah neurosis yang dapat dialihkan dimana perasaan kuat yang awalnya ditujukan kepada orang tua pasien yang di alihkan kepada dokter yang merawat. Oleh karena rongga mulut memiliki peranan yang sepenting itu dalam psikologi dan dalam perkembangan pasien (fase oral), perhatian khusus sebaiknya diberikan pada aspek ini sebelum memutuskan untuk dilakukan perawatan bedah ortodonttik. Hal yang sama dapat dijelaskan mengenai Body Dismorphic Disorder (BDD) dimana seorang pasien dengan deformitas yang minimal meminta perawatan. Setelah koreksi pertamanya, akan timbul titik koreksi baru lain yang dapat mengarah pada dilakukannya rangkaian pembedahan (Michael Jackson) dengan meningkatnya pasien yang merasa tidak puas, terkadang bahkan berakibat pada bunuh diri.

KesimpulanPada perawatan pasien dengan bedah ortodontik, secara kasar ada tiga kategori yang bisa diidentifikasi. Kelompok pertama, pasien secara jelas memiliki sebuah deformitas wajah, tapi penampilannya tidak membuat pasien meminta perawatan. Jika perawatan koreksi dilakukan untuk alasan perawatan gigi lain, kamuflase yang ada sebelum operasi dan mekanisme kompensasi sudah tidak dibutuhkan lagi, yang bisa menyebabkan ketidaksabilan psikologi. Kelompok kedua, pasien mengeluhkan deformitas minimal yang sebenarnya tidak membutuhkan perawatan, akan tetapi pasien tersebut mengatakan tidak dapat hidup lagi. Koreksi pada pasien dismorfik ini sebaiknya tidak dilakukan. Kelompok terakhir, pasien menyadari deformitas pada dirinya dan meminta untuk dilakukan koreksi pada wajah jeleknya. Pada pasien seperti ini, harapan mereka merupakan hal yang sangat penting. Koreksi dapat menyebabkan reaksi yang diharapkan, namun jika reaksi yang diharapkan tidak terjadi, ketidakstabilan psikologis dapat muncul.

Oleh karenanya sebelum memutuskan melakukan perawatan bedah ortodontik, bukan hanya keuntungan dan kerugian dari segi teknik operasi yang harus diseimbangkan tetapi juga dari aspek psikologis pasien. Semua potongan dari puzzle harus tersedia sebelum memulai menyusun puzzle tersebut. Sebuah keputusan untuk menawarkan perawatan yang mungkin diambil terlalu cepat dapat menjadi boomerang paska operasi dengan konsultasi yang mengahabiskan waktu dalam situasi yang lebih tidak menguntungkan dibandingkan jika dilakukan sebelum perawatan dimulai.

2. Klasifikasi

2.1. Klasifikasi KlinisObservasi klinis merupakan hal yang paling utama dalam bedah orthodontik. Sudut hidung-bibir, pertemuan dagu dengan leher, bagian gigi dan gusi rahang atas yang terlihat saat istirahat dan tertawa, cara mulut melakukan gerakan menutup ( aksi dari M. Mentalis ), kedalaman nasolabial fold dan kesimetrisan wajah, hal ini semua merupakan hal yang penting ketika membuat keputusan untuk memperbaiki abnormalitas dentofasial melalui pembedahan.

2.2. Sefalometri Secara UmumSefalometri juga memiliki peranan penting dalam penilaian objektif adanya deformitas atau abnormalitas dan juga membantu memutuskan teknik bedah yang paling sesuai dan juga untuk memprediksi hasil jangka panjangnya. Hal ini juga mebantu dalam membuat keputusan dan menentukan aturan-aturannya.Tipe analisis sefalometri yang digunakan untuk menentukan deformitas dentofasial tidaklah terlalu penting. Selama bertahun-tahun telah terdapat pembicaraan mengenai perbedaan-perbedaan dan nilai-nilai dari analisis sefalometri yang beragam dan mengenai garis-garis referensi terbaik untuk digunakan.Untuk memperoleh kesimpulan yang cepat mengenai klasifikasi pasien dengan disgnati, Analisis Steiner-Kle digunakan karena kemudahannya.Titik yang digunakan antara lain :Sella (S)jalan masuk dari sella tursikaNasion (N)titik paling belakang dari sutura frontonasalOrbita (O)titik paling bawah dari rima infraorbitalUL titik paling depan dari bibir atasBidang mandibula garis yang menyentuh titik paling bawah dari tulang dagu dan titik paling bawah dari ramus mandibula yang menurun,

Gambar 2.1 Untuk memperoleh kesimpulan cepat menganai sifat deformitas, titik- titik sefalometri berikut bisa digunakanSefalometri dapat digunakan tidak hanya untuk mengklasifikasikan deformitas tetapi juga untuk mensimulasikan efek dari tindakan bedah dan untuk menilai tindakan apa yang harus diambil untuk mendapatkan hasil yang stabil. Karenanya, sefalometri dapat dibagi menjadi sefalometri klasifikasi dan sefalometri klinis.

2.3. Klasifikasi SefalometriBanyak sekali analisa sefalometri yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan deformitas dentofasial. Biasanya dalam analisis ini, antara analisis tulang dan analisis jaringan lunak dapat dibedakan. Meskipun untuk analisis skeletal sejumlah titik hingga sudut acuan digunakan, dalam bedah ortodontik arah bidang mandibula yang lebih relevan untuk digunakan.Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur wajah yang divergen, konvergen dan normal dapat dibedakan. (gambar 2.2).

Gambar 2.2 Dengan garis sella-nasion sebagai acuan, arsitektur wajah yang divergen, konvergen, dan normal dapat dibedakan.

Untuk membedakan deformitas dentofasial yang normal/konvergen dari yang divergen, tiga puluh dua derajat ditambahkan pada sudut bidang. Untuk menganalisa profil jaringan lunak, modifikasi dari analisis Kle dapat digunakan.Garis tegak lurus terhadap garis SN ditarik menyentuh titik paling anterior dari bibir atas (UL) dan satu dari titik infraorbital (O). Dagu (jaringan lunak) harus terletak tepat di tengah kedua garis vertikal ini (gambar 2.3).

Gambar 2.3 Dengan modifikasi analisis Kle, posisi dagu bias ditentukan.

Dengan menilai dengan sudut hidung-bibir, ukuran hidung, serta sudut dagu/leher, keputusan mengenai perlunya memajukan maksila secara bedah, mereposisi mandibula dan kebutuhan untuk mengoreksi area dagu. (gambar 2.4 dan 2.5).Ketika memutuskan bedah ortodontik, memundurkan maksila tidaklah dianjurkan. Bahkan ketika prognatisme maksila menyebabkan bibir atas lebih protrusi, memajukan mandibula lebih dianjurkan dibandingkan prosedur memundurkan maksila karena dapat menghasilkan bentuk profil yang lebih alami (gambar 2.6).Penelitian mengenai stabilitas hasil, perilaku sendi temporomandibular, aspek psikologis dan perilaku lidah telah mengarah pada pembedaan lima deformitas dentofasial dimana 'aturan main' tertentu dapat didefinisikan untuk masing-masing deformitas.A. Prognatisme mandibulaB. Prognatisme mandibula dengan open biteC. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang normal atau rendah.D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.E. Defisiensi mandibula yang absolute dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.

Gambar 2.4 Dengan menilai sudut hidung-bibir, ukuran hidung dan sudut dagu/leher, keputusan mengenai reposisi bedah dari rahang atas dan/atau bawah bias dibuat. Memundurkan rahang atas secarabedah memberikan hasil yang kurang memuaskan. Gambar 2.5 Reposisi ke arah posterior dari mandibula dapat menyebabkan profil dimana dagu turun ke leher. Memajukan maksila merupakan alternative bedah yang lebih baik. Gambar 2.6 Dalam klasifikasi sefalometri prognatisme maksila, memajukan mandibula memberikan hasil profil yang lebih alami.

Klasifikasi ini dapat secara tidak tepat memunculkan ide bahwa klasifikasi ini hanya menyangkut deformitas mandibula. Overbite yang terbalik, contohnya, terjadi pada prognatisme mandibula, defisiensi maksila, prognatisme alveolar mandibula dan hipoplasia maksila. Nama dari deformitas harus diperhitungkan sebagai nama tindakan dimana aspek spesifik menyangkut stabilitas, perilaku sendi temporomandibula, lidah dan psikologis dapat diterapkan.

Klasifikasi SefalometriLateral Cephalostat - Mandibula pada posisi paling retrusi Gigi geligi sedikit beroklusi Bibir atas dan bawah pada posisi istirahat Pandangan lurus ke depanTracing- Sella turcica (jalur masuk) Kurva Nasofrontal (N) Infraorbital (O) Garis kondilus dan mandibula Dagu. Batas anterior mandibula Insisif bawah Dataran oklusal (gigi geligi rahang bawah) Tulang Palatal Puncak tulang alveolar zygoma Ujung akar gigi geligi rahang atas Profil jaringan lunak Titik cusp gigi yang sudah ditentukan.Profil jaringan lunak- Modifikasi Kle (jalur masuk Sella-N) Gambar garis tegak lurus dengan bibir atas Gambar garis tegak lurus sampai ke infra orbitaPertimbangkan :Lengkung hidung/bibirPertimbangkan :Lengkung dagu/leherPertimbangkan :Indikasi dari posisi yang diinginkan dari tepi insisisal insisivus rahang atas ke bibir atasAnalisis Skeletal= SN MP> 32 sudut bidang mandibula tinggi< 32 sudut bidang mandibula rendah/normalPanoramik- Kondilus? Molar tiga?KlasifikasiA. Prognatisme mandibulaB. Prognatisme mandibula dengan open biteC. Defisiensi mandibula dengan sudut bidang mandibula yang normal atau rendah.D. Defisiensi mandibula yang relatif dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.E. Defisiensi mandibula yang absolut dengan sudut bidang mandibula yang tinggi.2.4 Sefalometri KlinisSefalometri klinis digunakan untuk menentukan teknik operasi atau teknik lain yang diperlukan untuk mencegah relaps , atau untuk mendapat hasil yang baik dari sisi estetis. Jumlah/jarak reposisi dari maksila atau mandibula bisa diukur/ditentukan pada saat operasi.Memberikan informasi kepada pasien mengenai perawatan yang akan dilakukan juga merupakan media yang berharga.Ketika daerah yang yang dilakukan intervensi secara bedah ditandai pada klasifikasi tracing, efek dari pembedahan dapat disimulasikan pada kertas tracing diatasnya.Karenanya pada klasifikasi tracing pemotongan tulang Le Fort I, digambarkan kurang lebih 2-3 mm di atas dari apeks gigi geligi. Jarak antara tulang yang dipotong dan dataran oklusal di tandai pada kaninus dan level puncak alveolar zygoma.Pemotongan tulang lateral pada sagital split osteotomi atau, bila dibutuhkan, osteotomi ramus vertikal juga ditandai.Titik yang harus didapat : Cusp yang ditandai setinggi cuspid inferior. Titik ini digunakan untuk menetukan perubahan dimensi vertikal saat dilakukan prosedur pada maksila. Dengan mencatat jarak antara infraorbita (O) titik Cups sebelum dan sesudah simulasi pada reposisi dari maksila, perubahan vertikal dimensi bisa diatur selama operasi ( gambar 2.7).Arah kemana bidang mandibula dirotasi, searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam,merupakan hal yang sangat penting untuk mendapat hasil akhir yang stabil setelah reposisi dari mandibula. Aplikasi rotasi searah jarum jam (dan reposisi paralel) menunjukan hasil yang paling stabil dalam jangka waktu yang lama setelah operasi.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Halaman 78

Gambar 4.4.6 Bagian kecil dari otot medial pterygoid dibiarkan menempel untuk mencegah rotasi kea rah superior yang tidak diinginkan dari segmen proksimal

Posisi yang benar dari kepala kondilus di dalam fossa juga dapat diperiksa menggunakan Obwegeser retractor dan Luniachek pack inserter.

Dengan cara ini segmen kondilar masih dapat dimanipulasi walaupun setelah dilakukan fiksasi intermaksilaris. Hal ini juga mencegah hilangnya fragmen proksimal (kondilar) yang terletak medial dari ramus mandibular. Bagian superior dari insisi sekarang sudah dapat ditutup dengan menggunakan Vicryl 3/0. Hal ini lebih mudah dilakukan apabila dilakukan sebelum fikasi intermaksilaris.

Throat pack diambil dan dilakukan penyedotan pada mulut dan tenggorokan, kemudian fiksasi intermaksilaris dilakukan dengan menggunakan kawan 0,5 mm atau rubber band, tergantung dari stabilitas oklusal dan kenyamanan pasien. Ketika alat ortodontik digunakan untuk fiksasi intermaksilaris disarankan juga untuk menggunakan fiksasi skeletal yang dapat diletakkan dari anterior nasal spine hingga simfisis mandibularis.

4.5 Dagu

Gambar 4.5 Dagu

Aspek UmumBatas bawah dari mandibular pada area dagu dapat digerakkan kea rah apapun. Akan tetapi, hasil yang stabil dan yang dapat diprediksi hanya dapat diperoleh dengan melakukan reposisi dari dagu pada arah vertikal setelah tulang diambil, dan pergerakan dari dagu.

Pengasahan tulang dagu atau reposisi dagu ke belakang untuk mengurangi kecondongan dagu memberikan estetik yang buruk dalam jangka panjang. Teknik ini menyebabkan atrofi dari jaringan lunak dagu dengan meninggalkan cekungan pada area dagu, Pada kebanyakan kasus, teknik bedah untuk mengurangi kecembungan dagu harus dipertimbangkan, termasuk osteotomi Le Fort I.

Fiksasi dagu dilakukan dengan kawat atau screw osteosynthesis. Setelah genioplasti, dilakukan bandage support pada kulit selama dua atau lima hari. Informasi tentang hal ini diperlukan untuk mengurangi bekas inisisi ekstra oral.

Informasi untuk pasien :-Bandage skin selama dua hingga lima hari-Baal sementara pada bibir bawah, dagu dan gigi

Aspek TeknikGenioplasti biasanya dilakukan bersamaan dengan osteotomy ramus mandibular atau osteotomy maksila. Keadaan dimana terdapat penutupan bibir yang inkomplit tetapi dengan hubungan gigi dan skeletal yang baik merupakan satu dari beberapa indikasi untuk dilakukan genioplasti saja (gambar 4.5.1 dan 4.5.2).

Gambar 4.5.1 Lip incompetence yang disebabkan oleh tulang dagu yang tinggi dan rata

Gambar 4.5.2 Reduksi vertical dengan reposisi anterior dapat menghasilkan penutupan bibir pada kasus lip incompetence. Tulang yang tersisa dapat digunakan untuk mengurangi step yang ada.

Jika reduksi vertikal atau reposisi anterior diinginkan, insisi mukosa dibuat diantara premolar kedua. Untuk reduksi horizontal insisi dapat dibuat lebih pendek. Pandangan yang baik dari lapangan operasi didapatkan dengan memasukkan Langenbecks retractor pada sudut mulut. Insisi dimulai diantara premolar pertama dan kedua tepat di atas mucogingival junction. Insisi dimulai dari bagian superfisial melalui mukosa tepat pada region premolar pertama dan kaninus, meluas ke periosteum. Insisi diarahkan ke inferior saat digerakkan ke arha anterior. Kerusakan pada nervus mentalis seharusnya dapat dihindari (gambar 4.5.3)

Gambar 4.5.3 Insisi genioplasti

Dengan menggunakan Willigers rasp, periosteum pada garis tengah dapat dielevasi hingga batas bawah dari simfisis dapat dicapai. Setelah ini chin retractor dapat dimasukkan. Periosteum sekarang dapat ditarik ke lateral dan nervus mentalis dapat diidentifikasi. Stripping lebih lanjut dapat dilakukan di bawah nervus mentalis dengan menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari mandibular dicapai (gambar 4.5.4).

Gambar 4.5.4 Stripping dapat dilakukan di bawah nervus mentalis dengan menggunakan curved Freers rasp hingga batas bawah dari mandibular dicapai

Reposisi superiorGaris insisi tulang ditandai dengan menggunakan bur fissure halus. Garis referensi vertical juga dibuat pada garis tengah yang melewati garis osteotomy yang diinginkan (gambar 4.5.5).Dengan menggunakan chin retractor, mandibular ditekan ke superior untuk meletakkan gigi pada posisi oklusi. Hal ini memberikan stabilitas yang cukup untuk dilakukan insisi tulang. Dengan menggunakan pisau medium pada Aesculap oscillating saw potongan osteotomy dibuat dari garis tengah dan ke arah lateral (gambar 4.5.6 dan 4.5.7). Reciprocating saw dapat digunakan pada tahap ini juga (4.5.8).

Gambar 4.5.5 Insisi pada tulang ditandai juga pada garis referensi di garis tengah.

Gambar 4.5.6 Pembuata insisi tulang pada genioplasti dengan menggunakan oscillating saw.

Gambar 4.5.7 Oscillating saw digerakkan ke lateral sambal melindungi nervus dengan Freers rasp.

Gambar 4.5.8 Reciprocating saw juga dapat digunakan sebagai alternative.

Hal 85.

Sangat jelas diperlukan insisi tulang bagian bawah untuk dilakukan pertama kali sehingga insisi atas dapat dilakukan.

Setelah fragmen yang ada dipindahkan, chin retractor dan Freers elevator dapat dipindahkan dan dilakukan pembuata lubang untuk wire osteosynthesis (gambar 4.5.9). Dengan menggunakan bone champ atau toothed Cryles antery forceps segmen dagu dipegang pada tempatnya dan kawat dikencangkan satu per satu.

Reposisi superior dari segmen dagu dapat dikombinasikan dengan reposisi ventral atau lateral. Pada kasus ini sisa tulang yang ada dapat digunakan untuk menutup defek atau mengurangi step.

Potongan referensi pada garis tengah digunakan untuk mendapatkan reposisi yang tepat untuk mendapatkan hasil yang tepat juga. Jika tepi yang tajam dari batas inferior perlu dilakukan, dapat dilakukan dengan menggunakan bur rose-head.

Gambar 4.5.9 Pembuatan lubang untuk wire osteosynthesis

Setelah pembersihan dan debridemen luka, bekas insisi ditutup secara berlapis dengan menggunakan benang vicryl 3/0. Pertama, penyambungan kembali dari otot mentalis dilakukan (gambar 4.5.10), kemudian diikuti dengan running mucosal suture (gambar 4.5.11).

Gambar 4.5.10 Setelah peletakan dari wire osteosynthesis bilateral dengan dagu terletak pada posisi yang benar, luka yang ada dapat ditutup dengan pertama-tama menyambungkan kembali otot mentalis.

Gambar 4.5.11 Luka ditutup dengan continuous suture.

B. Reposisi Anterior dan LateralProsedur ini berbeda dengan prosedur yang sebelumnya dijelaskan, dimana pada prosedur ini tidak melakukan dua insisi, melainkan hanya melakukan satu insisi. Jika diperlukan, celah tulang dapat diisi dengan Interpore atau graft tulang aloplastis.

C. Reduksi HorizontalJika hanya sebagian besar bagian anterior dari dagu diambil, cukup dilakukan insisi yang kecil dan dalam pada mukosa sulkus labial anterior bawah. Setelah dilakukan elevasi mukoperiosteum, dimasukkan retraktor dagu. Tidak diperlukan identifikasi nervus mentalis karena hanya dilakukan sedikit stripping. Perlu atau tidaknya mandibula dijaga dalam kondisi oklusi dengan maksila bergantung pada tipe gergaji yang digunakan untuk melakukan insisi tulang.

Gambar 4.5.12 Reduksi dagu menggunakan gergaji oscillating bersudut 90

Insisi tulang dapat dilakukan dengan gergaji oscillating bersudut 90 dengan gigi dalam keadaan oklusi (Gambar 4.5.12) atau dengan mata pisau medium pada gergaji sagital, dimana dengan menggunakan alat ini gigi tidak perlu dalam kondisi oklusi (Gambar 4.5.13).

Pada beberapa kasus, sudut tajam genioplasty dapat dibulatkan dengan menggunakan bur berbentuk barrel, kemudian dilakukan penjahitan dalam beberapa lapisan menggunakan benang vicryl 3/0, dan ditutup dengan dressing tekanan elastis selama beberapa hari.

Gambar 4.5.13 Reduksi dagu yang prominen dapat juga dilakukan dengan menggunakan gergaji oscillating

Gambar 4.6 Kortikotomi

Aspek UmumEkspansi dari maksila yang konstriksi secara transversal dapat dilakukan hanya dengan menggunakan perangkat ortodonti atau dengan dibantu alat yang bernama 'jackscrew' yang dikombinasikan dengan kortikotomi. Sekrup tersebut harus diaktivasi sendiri oleh pasien.

Ketika pertumbuhan berhenti, interkoneksi pada sutura media mencegah ekspansi tanpa pembedahan. Untuk membantu terjadinya ekspansi (kortikotomi), penting untuk melemahkan struktur tulang dengan melakukan pemotongan tulang. Ekspansi terjadi dengan menggunakan perangkat yang permanen pada gigi geligi (Gambar 4.6.1) atau diletakkan langsung di tulang palatal (Gambar 4.6.2). Kortikotomi dari prosesus zigoma dan palatum dapat dilakukan dalam anestesi lokal meskipun penangan dalam anestesi umum lebih dipilih.

Pasien dianjurkan untuk tidak meniup hidung setelah pembedahan untuk mencegah pembengkakan pipi yang lama akibat emfisema. Direkomendasikan inhalasi melalui hidung.

Stabilitas dari maksila yang telah terekspanso sulit untuk diperkirakan dan bergantung pada fungsi lidah. Terapi bicara untuk mengoreksi fungsi ini dapat dipertimbangkan. Disarankan untuk dilakukan retensi seumur hidup.

Informasi ke pasien: Pemotongan tulang palatum akan terasa nyeri selama pembedahan Pembengkakan pipi Tidak boleh meniup hidung

Ekspansi Tooth Borne Vs Bone BornePenatalaksanaan standar untuk SA-RME (Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion) termasuk perangkat permanen dan perangkat hyrax. Kortikotomi dilakukan dengan pemotongan tulang pada dinding lateral sinus maksilaris terutama pada pilar zygoma dan garis tengah palatum. Perangkat ditempatkan selama beberapa hari setelah pembedahan dan kemudian ekspansi dapat mulai dilakukan. Pada saat inilah dikatakan terjadi suatu bentuk osteogenesis distraksi.

Tingkap relaps diketahui kerap terjadi pada pelebaran maksila tanpa adanya penyebab yang jelas. Lidah dan pergerakannya dipercaya sebagai faktor yang paling berpengaruh. Kemungkinan kedua adalah terjadinya relaps gigi geligi akibat pergerakan tipping dari gigi. Karena itu, ekspansi bone-borne telah berevolusi dalam waktu singkat sebagai pilihan utama tindakan ekspansi maksila dengan bedah (SA-RME).

Gambar 4.6.1 Perangkat tooth borne ditempatkan beberapa hari setelah pembedahan (dibawah anestesi lokal).

Aspek TeknisSA-RME tooth borne dapat dilakukan dalam anestesi lokal. Flap mukoperiosteal dibutuhkan untuk kortikotomi lateral dalam kombinasi dengan insisi palatal dengan sedikit stripping untuk pemotongan tulang palatal.

SA-RME bone borne lebih baik dilakukan dalam anestesi umum. Akses bedah tambahan harus dibuat untuk menempatkan perangkat distraksi pada bagian vertikal tulang palatal. Pemotongan tulang inter insisal dapat dilakukan untuk memfasilitasi separasi maksila.

Jika terdapat hipoplasia transversal pada bagian distal maksila, disjunction pterygoid maksila harus dipertimbangkan juga. Seminggu setelah pembedahan, pelebaran maksila dimulai sekitar 1/3-1/2 mm setiap harinya.

SA-RME biasanya dilakukan di awal terapi ortodontik untuk menciptakan pemanjangan arkus dan atau ekspansi transversal. Arkus kemudian dapat ditutup dengan mesialisasi gigi geligi maksila.

Stabilisasi maksila yang telah mengalami pelebaran dilakukan dengan tetap menempatkan distraktor di tempatnya selama tiga bulan dan diikuti dengan retensi seumur hidup. Beberapa distraktor palatal dapat digunakan (distraktor transpakatal atau TPD, distraktor marburg, Rotterdam) sesuai dengan penggunaannya.

4.7 Osteotomi SegmentalAspek UmumOsteotomi segmental dilakukan untuk mengkoreksi bagian dari gigi geligi ketika perawatan ortodonti tidak terdapat dalam rencana perawatan atau apabila regulasi dari arkus dental atas dan bawah tidak dapat dilakukan dengan ortodonti.

Kebutuhan untuk pemotongan tulang di antara akar gigi yang berdekatan, kerusakan pada periodontal akibat perubahan vaskuler selama pembedahan dan hilangnya sensitivitas gigi insisif bawah, semua merupakan alasan mengapa osteotomi segmental lebih beresiko.

Karena meningkatnya kerjasama antara orthodontist dan ahli bedah maksilofasial, ditambah dengan perkembangan teknik ortodonti, osteotomi segmental menjadi jarang dibutuhkan. Namun, untuk kelengkapan, osteotomi berikut diikutsertakan: osteotomi segmental maksila anterior, osteotomi segmental maksila posterior, dan osteotomi segmental mandibula anterior.

Aspek TeknisA. Osteotomi Segmental Maksila Anterior

Gambar. 4-7A. Osteotomi segmental maksila anterior

Operasi Wunderer melibatkan pedicling maksila anterior ke labial. Teknik ini menghasilkan mobilisasi yang bagus dan lapangan pandang garis osteotomi yang baik. Pembedahan ini kebanyakan digunakan untuk mengkoreksi peningkatan overbite sagital yang juga terdapat protrusi alveolar.

Biasanya dibutuhkan pencabutan gigi premolar dari masing-masing sisi dengan alveolus di sekitarnya. Teknik ini juga dapat digunakan untuk menutuk diastema midline yang besar. Setelah penempatan dua rektraktor Langenbeck yang pendek di belakang bibir atas, dibuat insisi vertikal tepat di belakang insisi tukang vertikal anterior. Insisi berjalan dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva bergerak. (Gambar 4.7.1).

Gambar 4.7.1 Insisi pada osteotomi segmental maksila anterior

Menggunakan rasp Freer, gingiva di atas gigi diekstraksi dan mukoperiosteum palatal dielevasi di atas apeks gigi ke apartura piriformis. Dari tepi lateral apartura piriformis, mukosa nasal dielevasi menggunakan instrumen Ash yang datar. Dengan bur fisur dibuat lubang-lubang membentuk garis untuk outline potongan osteotomi yang direncanakan. (Gambar 4.7.2)

Gambar 4.7.2 Dibuat outline osteotomi

Pemotongan horizontal dibuat outlinenya dengan lubang bur pada dinding anterior sinus, yang kemudian digabungkan dan dilebarkan ke pertemuan dinding nasal lateral. Prosedur ini juga dilakukan pada sisi kontra-lateral. Mukosa palatal kemudian diinsisi dengan insisi servikal. Insisi berjalan di anterior gigi yang akan diekstraksi ke papila insisivum dan diulangi pada sisi kontra lateralnya. Mukoperiosteum kemudia dielevasi dari palatum untuk membuka area yang akan dilakukan insisi tulang (Gambar 4.7.3). Insisi tulang kemudian ditandai lagi dengan lubang bur. Karena penting untuk menciptakan ekspansi pada regio premolar dari arkus dentalis saat melakukan penempatan posterior, segmen tersebut juga dibelah pada garis tengah.

Gambar 4.7.3 Mukoperiosteum pakatum dilindungi dengan rasp Williger saat dilakukan pemotongan tulang dengan gergaji.

Melalui insisi vertikal midline, periosteum dielevasi dari spina nasalis. Dengan menggunakan bur fisur, garis osteotomi ditandai dengan lubang kecil yang kemudian digabungkan sedalam kurang lebih 5mm dengan osteotom yang tipis. Gigi premolar kemudian dicabut dan digunakan gergaji untuk membuat insisi tulang vertikal pada prosesus alveolaris. Insisi tulang dapat dilanjutkan hingga tulang palatal. Terkadang, lebih baik dilakukan insisi tulang horizontal pada palatum secara terpisah untuk menghidari adanya fragmen yang tidak tervaskularisasi pada kasus arkus dental yang sangat divergen.

Dengan menggunakan bur fisur, insisi tulang palatal dibuat pada midline dan dipisahkan dengan menggunakan osteotom yang tipis. Kedua fragmen tulang dari maksila anterior kini dapat dimobilisasi setelah terjadi fraktur di dinding lateral nasal. Setelah pengambilan fragmen tulang, pengambilan tulang selanjutnya sering dibutuhkan untuk membentuk fragmen ke posisi yang tepat. Segmen tersebut kemudian dapat diimobilisasi menggunakan arch bar yang telah dibentuk sebelumnya di model studi. Insisi vestibulat dapat ditutup dengan Vicryl 3/0 setelah eksisi kecil pada gingiva tidak bergerak yang berdekatan dengan gigi premolar yanig telah diekstraksi.

Terkadang juga dibutuhkan untuk mengeksisi bagian kecil dari mukosa palatal untuk memfasilitasi penempatan segmen yang tepat. Pada kasus ini, fiksasi didapat dengan menggunakan splint palatal akrilik yang diikat menggunakan kawat 0.4 mm. (Gambar 4.7.4)

Splint palatal juga memberikan stabilitas dan imobilisasi tambahan pada segmen, dan menghindari perlunya fiksasi intermasilaris.

Gambar 4.7.4 Fiksasi segmen anterior maksila menggunakan arch bar dan splint palatal

Osteotomi Segmental Maksila Posterior

Gambar 4.78 osteotomi segmental maksila posterior

Terkadang lebih baik untuk dilakukan osteotomi segmental posterior, misalnya pada kasus erupsi gigi maksila diikuti dengan hilangnya gigi mandibula posterior antagonisnya. Osteotomi memberikan ruang yang cukup untuk penempatan protesa pada mandibula.

Setelah osteotomi segmental posterior dengan reposisi ruperior, ruang yang dibutuhkan untuk perkembangan arkus dapat dihasilkan.Insisi bukal berjalan vertikal di mukosa tepat di anterior dari insisi tulang yang telah direncaakan. Daerah kecil di tiap sisi insisi dielevasi, dan setelahnya dibuat tunnel ke arah tuberositas maksilaris.

Bagian akhir dari periosteum di sekitar tuberositas maksilaris dapat dielevasi menggunakan elevator Freer,

Dengan menggunakan bur fisur, dibuat batas insisi vertikal tulang, dan teknik yang sama digunakan untuk dua insisi tukang horizontal. Osteotom Le Fort I diinsersi ke tunnel mukosa di belakan tuberositas maksilaris. Dengan menggunakan gergaji dan bekerja dari dalam ke luar, insisi tulang kini dapat dilakukan (Gambar 4.7.5). Bagian vertikal dari insisi tulang dibuat melalui dinding sinus dengan bur fisur dan diselesaikan di bagian inferior dengan osteotom kecil. Sebuah flap mukoperiosteal kemudian dibuat dengan menggunakan insisi servikal dan diperluas ke belakang menuju foramen palatinus mayus.

Dengan menggunakan insisi tukang vertikal, insisi diperdakam dari sisi palatal dengan menggunakan osteotom tipis. Insisi tulang horizontal kini dapat diselesaikan dengan menggunakan gergaji. Segmen posterior dipisahkan dari prosesus pterigoideus dengan menggunakan osteotom berkurva. Kemudian keseluruhan segmen dapat diimobilisasi secara lateral. Fragmen tukang yang telah longgar dapat diangkat dan fragmen dapat direposisi. Sebuah arch bar dengan splint oklusal digunakan untuk fiksasi.

Gambar 4.7.5 Insisi tulang horizontal dari osteotomi segmental maksila posterior dengan menggunakan gergaji.

Osteotomi Segmental Mandibula Anterior

Gambar 4.7C. Osteotomi segmental mandibula anterior

Pada kasus angles Kelas III dimana terdapat reversed overbite tapi profil dagu dalam posisi yang tepat, osteotomi segmental mandibula anterior dapat dipertimbangkan. Setelah pencabutan gigi premolar satu, segmen dapat direposisi posterior. Pada kasus ini, pedikel dibuat secara lingual daripada labial seperti pada osteotomi segmental maksila.

Insisi berjalan vertikal, dari level premolar yang direncanakan untuk diekstraksi dan diperluas dari gingiva yang tidak bergerak ke gingiva bergerak di midline untuk bertemun dengan insisi vertikal di sisi yang lain (gambar 4.7.6). Mukosa di sisi lingual juga dielevasi pada regio premolar satu. Rektraktor dagu diposisikan di batas inferior dagu. Kedua premolar kemudisn diekstraksi dan garis osteotomi ditandai dengan menggunakan bur rose-head kecil (gambar 4.7.7). Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang vertikal. Untung melindungi mukosa lingual digunakan rasp Williger dan untuk melindungi nervus mentalis dari kerusakan, digunakan instrumen Ash nomor 6. (Gambar 4.7.8)

Dengan menggunakan gergaji, dibuat insisi tulang horizontal 5 mm di bawah apeks caninus, kemudian segmen anterior dapat dimobilisasi (gambar 4.7.9)

Gambar 4.7.6. Insisi yang digunakan oada osteotomi segmental anterior

Gambar 4.7.7. Insisi tulang ditandai dengan lubang bur kecil

Gambar 4.7.8. Rasp Williger melindungi mukosa lingual setelah dibuat insisi tulang vertikal

Gambar 4.7.9. Insisi tulang horizontsl dengan gergaji.

Gambar 4.7.10. Imobilisasi segmen anterior dengan arch bar. Dapat juga digunakan kawat osteosintesis.

Tulang pada regio premolar satu diangkat dan segmen direposisi dan diimobilisadi dengan arch bar. Jika diperlukan, segmen dapat diberikan stabilisasi yang lebih bagus dengan menggunakan kawat osteosintesis di midline, yang berjalan dari korteks anterior segmen ke korteks posterior tulang dagu. Kawat osteosintesis yang hanya ke korteks lateral juga dapat digunakan (gambar 4.7.10). Setelah eksisi segitiga kecil pada gingiva tidak bergerak di aspek bukal dan lingual, insisi kemudian dapat ditutup dengan benang Vicryl 3/0. Penjahitan mukosa di regio anterior lebih disarankan untuk menghindari terjadi dehisens luka.

Terkadang karena posisi foramen mentale dekat ke apeks premolar pertama, reposisi inferior dari segmen anterior hanya dapat dilakukan setelah diseksi dan reposisi nervus mentalis. Namun, meskipun nervus tidak rusak, akan terjadi disrupsi sensasi. Pada kasus seperti ini, lebih baik dipertimbangkan untuk dilakukan osteotomi mandibula untuk menggerakkan rahang secara posteior (osteotomi ramus vertikal) dan dilakukan dengan genioplasti secara anterior untuk menghasilkan hasil yang estetis.

4.8. Prosedur BimaksilaBuku ini menjelaskan teknik yang digunakan pada osteotomi maksila dan mandibula.

Kebanyakan teknik yang ada telah dijelaskan secara terpisah pada bab sebelumnya, sehingga teknik untuk operasi gabungan belum didiskusikan. Terutama pada prosedur bimaksila, sangat penting untuk dilakukan sekuens perawatan tertentu. Alasan dari hal ini adalah karena hampir tidsk mungkin untuk menilai posisi dari rahang atas dan rahang bawah dalam hubungannya dengan rangka wajah sebelum pembedahan. Seringnya wajah tersembunyi di bawah kain bedah dan hidung mengalami distorsi akibat intubasi nasal. Ketika mngkombinasikan osteotomi Le Fort I dengan osteotomi ramus vertikal, disarankan untuk memulai denga Le Fort I. Dengan cara ini, gigi geligi pada mandibula yang intak dapat digunakan sebagai referensi untuk memposisikan maksila dengan tepat pada bidang sagital dan transversal.

Untuk menilai dimensi vertikal, titik referensi dapat dibuat lateral dari hidung dinatas potongan osteotomi.

Setelah maksila diposisikan dan difiksasi, osteotomi ramus vertikal dapat dilakukan. Tidak perlu untuk menggunakan maksila yang telah diimobilisasi untuk menyangga mouth gag karena mandibula dapat diposisikan secara tepat dengan menggunakan retraktor ramus dan spatula lidah agar dapat dibuat insisi tulang.

Pembedahan dilakukan dengan kombinasi osteotomi Le Fort I dan osteotomi split sagital. Karena mouth gag sangat membantu dalam melakukan insisi tulang dari osteotomi split sagital, dimana mouth gag dapat digunakan karena maksila tempat mouth gag disangga tetap intak dan tidak bergerak. Setelah insisi tulang untuk split sagital dan sebelum dilakukan pemisahan yang sebenarnya, dilakukan osteotomi Le Fort I dan maksila diimobilisasi dengan menggunakan gigi geligi pada mandibula yang intak sebagai referensi. Mouth gag kemudian tidak diperlukan lagi untuk menyelesaikan osteotomi sagital, yang berarti tidak ada kemungkinan perubahan posisi dari maksila.

Pada kebanyakan kasus pembedahan ortognati, rencana perawatan yang tepat dikombinasikan dengan pengetahuan umum yang baik, akan memberikan hasil yang baik.

Gambar 5.1 Prognati mandibula tipe A (A, B, C, D)Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A (E, F, G, H)Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A (I,J)

Sefalometri klinis tipe ADigunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan tulang pada osteotomi Le Fort I Pemotongan tulang pada osteotomi ramus vertical. Tentukan posisi tepi insisal yang diinginkan pada gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas.

Pada kertas tracing di atasnya. Gambar bidang oklusal bawah, gigi insisif bawah, tulang dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, dan pola pemotongan tulang ramus vertikal. Tempatkan rahang bawah pada posisi yang benar terhadap maksila (menurut model gips). Banyaknya jarak yang mandibular yang harus digesers ke arah posterior dapat dimonitor (jarak yang sedikit = osteotomi ramus vertikal, dan bila jaraknya besar = osteotomi oblique)

Bila pergerakan mandibular harus diputar berlawanan arah jarum jam bila jaraknya lebih dari 8 milimeter, maka osteotomi bimaksiler harus diperhitungkan.Kemudian tambahkan pada kertas tracing di atasnya gambar mandibular pada posisi oklusi yang diinginkan.

Maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, pemotongan tulang Le Fort I, dan garis panduan paranasal (Kle) terhadap mandibular. Jarak total yang harus dikoreksi dapat dibagi dua antara rahang atas dan rahang bawah. Jarak yang perlu dikoreksi dapat dinilai hanya dengan osteotomi Le Fort I, tetapi perlu diingat beberapa kesulitan yang dapat dihadapi bila jaraknya lebih dari 5 milimeter. Dengan menempatkan tepi insisisal dari gigi insisif rahang atas pada posisi yang diinginkan terhadap bibir atas, pergerakan rotasi searah jarum jam pada kompleks bimaksiler dapat mempengaruhi daerah paranasal dan posisi dagu. Banyaknya impaksi maksila dan atau down grafting dapat diukur pada tingkat bonjol dan atau pilar zygoma.

Gambar 5.1 (Terusan) Prognati mandibula tipe A

5.2 Prognati Mandibula Tipe B dengan Open BiteDeformitas ini dikarakterisasi oleh overjet terbalik dengan open bite yang mungkin diakibatkan oleh defisiensi maksila atau prognati mandibular atau kombinasi dari keduanya.Terdapat beberapa observasi klinis penting; daerah infraorbita, lipatan nasolabial, derajat paparan gigi insisif rahang atas dan gingivanya pada saat istirahat dan saat tersenyum, lipatan labiomental (saat istirahat) dan sudut antara dagu dan leher. Secara intraoral, besarnya overjet terbalik dan open bite merupakan hal yang penting. Relasi transversal dari kedua lengkung mempunyai hubungan yang relevan terhadap fungsi lidah.

Indikasi untuk koreksi pembedahan adalah kesulitan pengunyahan dan berbicara, untuk mencegah komplikasi perawatan protesa, untuk mendapatkan penutupan mulut yang baik dan untuk mendapatkan estetika yang baik dan meningkatkan psikologis pasien.

Koreksi sebaiknya dilakukan ketika masa pertumbuhan sudah berhenti dan dengan memperhatikan umur pasien, namun dari pandangan psikologis terkadang lebih baik untuk memperbaiki deformitas sedini mungkin untuk mengatasi kesulitan dalam mengenal wajah barunya sendiri.

Perawatan ortodonti dapat mulai dilakukan satu tahun setelah pertumbuhan total tercapai (laki-laki 20 tahun dan wanita 18 tahun) dengan tujuannya untuk mendapatkan lengkung gigi geligi yang baik. Untuk mencegah segmentasi pada maksila, sebaiknya dilakukan perawatan ortodonti pada kurva Spee yang terbalik. Untuk kepentingan perawatan ini perlu dipertimbangkan untuk pencabutan gigi premolar. Namun pada mandibular, defisiensi prosesus alveolaris biasanya menjadi kontraindikasi osteotomi dan pencabutan tersebut.

Sangat penting untuk tidak merawat open bite secara ortodonti, karena ini dapat menyebabkan relaps. Meski perawatan untuk menutup open bite secara ortodonti dapat tampak berhasil, tetapi hanya dengan koreksi bedah perawatan pada pasien yang berwajah panjang dapat terdefinisi.Perkembangan terbaru dalam perawatan ortodonti yang menggunakan penjangkaran skeletal dapat bertentangan dengan penyataan tersebut.

Ekspansi maksila yang cepat dapat digunakanpada kasus diskrepansi transversal oleh karena konstriksi lengkung gigi rahang atas. Selain itu, ekspansi maksila yang cepat dengan bantuan pembedahan menggunakan alat dengan dukungan gigi geligi (Hyrax), atau sekrup-sekrup dengan dukungan tulang (distractor transpalatal) juga dapat digunakan.

Kekurangan jangka panjang dari perawatan tersebut adalah instabilitas oleh karena peran lidah yang penting namun sulit diprediksi. Meskipun prawatan untuk bicara (edukasi penelanan) dapat memberikan perbaikan terhadap fungsi lidah, namun untuk mendapatkan hasil yang stabil, terdapat tingkat cross bite yang harus diterima. Oleh karena peutupan open bite maksila berkaitan dengan pergeseran tipping pada gigi geligi posterior, dokter gigi spesialis ortodonti harus menyadari adanya perubahan anglasi dari gigi geligi insisif rahang atas.

Untuk dapat mencapai hasil pembedahan yang stabil, deformitas ini harus dibagi menjadi komponen horizontal dan vertikal. Komponen vertikal dapat dikoreksi dengan cara impaksi maksila pada daerah posterior, sehingga menghasilkan gerakan rotasi mandibular kea rah posisi prognati. Komponen horizontal yang bertambah oleh karenya dapat dikoreksi dengan osteotomi setback pada ramus mandibula. Keperluan untuk dilakukan reduksi genioplasti juga harus dipertimbangkan. Ketika osteotomi vertikal pada ramus diterapkan untuk memundurkan mandibula, harus disertai dengan fikasi intermaksiler selama enam minggu.

Biasanya hasil pembedahan stabil, kecuali pada komponen transversal maksila. Bila ekspansi maksila secara ortodonti atau dengan bantuan pembedahan tidak didukung dengan fungsi lidah, maka lengkung gigi cenderung relaps. Untuk mencegah hal ini dan oklusi yang tidak stabil, maka ekspansi sedang pada rahang atas dengan crossbite posterior. Dari segi estetika hal ini nampak kurang baik, tetapi meningkatkan stabilitas okusal. Bila telah dilakukan ekspansi maksila dengan jarak pergeseran yang besar, harus dipertimbangkan untuk menggunakan retensi seumur hidup. Fungsi dari lidah dapat menentukan hasil terakhir perawatan dengan signifikan. Pada kasus open bite anterior sebelumnya, lidah nampak sudah mulai beradaptasi terhadap keadaan baru dengan mudah.

Fungsi dari TMJ biasanya tidak dipengaruhi. Dari sudut panjang psikologis, perubahan dari penampilan fasial pasien membutuhkan adaptasi yang bertahap. Disarankan pasien untuk persiapan sebelum operasi dengan konseling psikologi (gambar 5.2).

Gambar 5.2 Prognati mandibuka tipe B dengan openbite (A, B, C, D, E, F)

Sefalometri klinis tipe BDigunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan tulang Le Fort I Pemotongan tulang osteotomi ramus vertikal Tentukan titik rotasi pada kondilus Tentukan posisi gigi insisif rahang atas yang diinginkan terhadap bibir atasPada kertas tracing di atasnya. Tempatkan maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, pemotongan tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle) pada posisi oklusi yang benar terhadap mandibular (sesuai model studi) Gambar mandibular, garis oklusal, gigi insisif rahang bawah, jaringan keras dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, tepi posterior mandibular dan titik rotasi kondilus. Putar kompleks bimaksiler dengan poros titik rotasi pada kondilus hingga gigi insisif rahang atas sesuai dengan relasi vertikal terhadap bibir atas.Bila pergerakan paranasal kurang dari 5 mm Tipe DBila pergerakan pada garis acuan paranasal lebih dari 5 mm maka teruskan langkah tipe B. Gambar pola osteotomi ramus vertikal pada kertas tracing di atasnya setelah pergerakan rotasi tersebut. Reposisi komplek bimaksiler secara horizontal hingga garis acuan paranasal berjarak 5 milimeter dari garis acuan paranasal pada kertas tracing di bawahnya. Besarnya reposisi ke arah posterior pada osteotomi ramus vertikal dapat terlihat. Besarnya impaksi atau downgrafting dapat diukur secara paranasal dan pada tingkat pilar zygoma. Bila diperlukan, perputaran searah jarum jam dari kompleks bimaksiler menggunakan tepi insisal gigi rahang atas sebagai titik rotasi dapat mempengaruhi posisi dagu.

Gambar 5.2 (Terusan) Prognati mandibular tipe B dengan open bite

5.3 Prognati Mandibula Tipe C dengan Sudut Bidang Mandibula yang Normal atau KecilPenilaian pada pasien retrognati mandibular dengan sudut bidang mandibula yang normal atau kecil memiliki beberapa observasi klinis yang penting; ukuran hidung, sudut nasolabial,relasi gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas, kedalaman lipatan labiomental, tinggi wajah vertikal bagian bawah dan tonjolan dagu. Secara intraoral besarnya overjet, overbite, dan relasi gigi insisif rahang bawah terhadap mukosa palatum harus dinilai.

Indikasi untuk koreksi bila terdapat deep bite traumatis oleh gigi insisif rahang bawah terhadap mukosa palatum yang terkadang terjadi oleh karena protusi gigi rahang atas, spacing, atau abrasif berlebih yang terjadi secara berangsur-angsur. Koreksi juga dapat dilakukan bila mandibular mengalami protusi secara permanen untuk alasan estetik, atau jika perawatan ortodonti tidak dapat dilakukan untuk mengoreksi overjet tanpa kehilangan dukungan bibir atas oleh gigi insisif.

Dengan memperhatikan usia, deformitas ini dapat dikoreksi pada usia dini (14 sampai 15 tahun) terutama bila perawatan ortodonti yang menggunakan headgear dan alat fungsional tidak memberikan hasil yang baik. Keuntungan mengoreksi deformitas ini pada usia muda adalah adaptasi psikologis terhadap deformitas dapat dicegah atau dikurangi.

Secara ortodonti, perawatan yang dilakukan adalah untuk mendapatkan lengkung rahang yang normal. Bila diperlukan tindakan ekstraksi gigi untuk merawat gigi berjejal, disarankan untuk memilih gigi premolar kedua pada rahang atas untuk menjaga dukungan yang cukup terhadap bibir atas. Pergerakan retrusi yang berlebih pada gigi insisif rahang atas dapat mengarah ke sudut nasolabial yang tumpul dan estetik yang buruk.

Pada rahang bawah gigi premolar pertama dapat diekstraksi dan memberikan ruang bagi gigi insisif yang berjejal. Bila perawatan ortodonti prabedah telah dilakukan tanpa tindakan ekstraksi, penting untuk diketahui perkembangan mandibular dan dan pergerakan rotasi searah jarum jam dapat meningkatkan angulasi protusif dari gigi insisif rahang bawah. Ekstraksi yang asimetris dapat mencegah oklusi yang optimum pasca pembedahan sehingga harus dihindari sedapat mungkin. Kedalaman gigitan (overbite) kurang lebih dapat menentukan posisi dagu pasca pembedahan. Overbite yang besar dapat menyebabkan perkembangan dagu pada mandibular berotasi semakin menjauh rotating away sehingga bertambahnya panjang wajah vertikal bagian bawah.

Jarak overbite yang dikurangi dengan perawatan ortodonti dapat meningkatkan perkembangan dagu dan mandibular. Oleh karena itu, posisi akhir dagu dapat dirubah secara signifikan oleh spesialis ortodonti (gambar 5.3).Gambar 5.3 A, B, C, DProsedur pembedahan biasanya terdiri dari pergerakan mandibular dengan osteotomi split sagittal bilateral atau distraksi osteogenesis. Bila hasil koreksi deep bite meninggalkan open bite pada daerah molar, hal ini dapat sembuh spontan pasca pembedahan dan dengan dukungan alat ortodonti.

Bila hasil pergerakan mandibular menyebabkan dagu yang terlalu protusif, prosedur pembedahan bimaksiler harus diperhitungkan. Impaksi daerah posterior maksila menyebabkan pergerakan dagu yang berotasi ke belakang. Prosedur bimaksiler ini lebih estetis daripada koreksi pada dagu (Gambar 5.4)

Gambar 5.4 Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular yang normal atau kecil.Fiksasi segmen dilakukan dengan sekrup, sehingga dapat mencegah penggunaan fiksasi intermaksiler.

Gambar 5.4 (Terusan) Retrognati mandibular tipe C dengan sudut bidang mandibular yang normal atau kecil. (I, J, K, L)

Stabilitas pada metode ini sangat baik. Komplikasi sendi temporomandibular dapat merespon dengan baik pasca pembedahan, oleh karena posisi kondilus di dalam fossa berubah. Koreksi deep bite menggunakan terapi splint juga dapat memberikan respon yang serupa.

Secara psikologis, perubahan bentuk wajah dapat mengarah ke beberapa masalah. Adaptasi terhadap wajah yang baru dapat menjadi sulit, terlebih jika tampilan estetis sangat penting bagi pasien. Hal ini memberikan resikopada kesejahteraan hidup pasien.

Sefalometri klinis tipe CDigunakan pada Tracing Satu Menit (One Minute Tracing) (Gambar 2.11) Pemotongan osteotomi sagittal split. Pemotongan tulang Le Fort I Posisi tepi insisal gigi insisif rahang atas yang diinginkan terhadap bibir atas.

C1Pada kertas tracing yang di atasnya. Gambar bidang oklusal rahang bawah, gigi insisif rahang bawah, jaringan keras dagu, jaringan lunak dagu, bidang mandibular, dan potongan tulang vertikal pada sagittal split. Tempatkan rahang bawah pada posisi yang benar terhadap maksila (sesuai model gips). Pastikan insisif dan molar dalam keadaan oklusi. Jumlah jarak perubahan posisi mandibular dapat dimonitor. Pergerakan bidang mandibular yang searah jarum jam dan parallel akan stabil. Pergerakan bidang mandibular berlawanan arah jarum jam tidak stabil pembedahan bimaksiler. Posisi dagu harus diperhatikan.

Harus dipertimbangkan untuk pembedahan bimaksiler bila posisi gigi insisif rahang atas terhadap bibir atas harus dirubah, dagu menjadi terlalu menonjol, tinggi wajah terlalu panjang, wajah terlalu berbentuk kotak dan bila terjadi rotasi bidang mandibular yang berlawanan arah jarum jam.Kemudian:C2Tambahkan pada kertas tracing di atasnya (C1)dengan posisi mandibular yang telah sesuai. Gambaran maksila dengan bidang oklusal, gigi insisif rahang atas, potongan tulang Le Fort I dan garis acuan paranasal (Kle) terhadapmandibula. Dengan menempatkan tepi insisal pada posisi yang diinginkan terhadap bibir atas, rotasi kompleks bimaksiler searah jarum jam dapat mempengaruhi daerah paranasal, posisi dagu dan bidang mandibular. Besarnya impaksi maksila dan atau downgrafting dapat diukur pada tingkat posisi bonjol gigi dan pilar zygoma.

5.4 Retrognati Mandibular Relatif Tipe DPada retrognati mandibular relatif, ukuran mandibula sendiri termasuk normal, diserta retrusi sekunder terhadap hiperplasi maksila vertikal. Pembedahan pada maksilla, dapat mengkoreksi deformitas mandibula dengan autorotasi dari mandibula setelah impaksi dari maksila. Oleh karena perawatan pada tipe deformitas ini menunjukkan efek yang lebih baik dari segi stabilitas jangka panjang pada Temporo Mandibular Joint, daripada perawatan pada retrognati mandibular absolut (E), maka sangat penting untuk mengetahui perbedaan dari kedua kondisi tersebut.

Pada klasifikasi retrognati mandibular absolut, pada banyak kejadian lebih sering diperlukan prosedur bi-maksiler. Posisi film pada sefalostat lateral harus berada pada posisi yang tepat ketika diambil, dengan condylus berada pada posisi paling retrusi dalam fossa glenoid.Pada pemeriksaan klinis tipe deformitas ini, penting untuk dilakukan penilaian sudut nasolabial, ukuran dari hidung, hubungan antara insisif dengan bibir atas, dan lipatan labiomental serta aktivitas otot mentale ketika menutup bibir. Tinggi fasial bagian bawah, besar overjet, dan jika ada, besar gigitan terbuka anterior juga harus diukur.

Indikasi untuk dilakukan koreksi adalah adanya keluhan dari sudut pandang estetis, kesulitan menutup mulut secara normal atau masalah bicara (speech problems)Dengan pertimbangan usia dari pasien, idealnya, koreksi sebaiknya menunggu hingga usia pertumbuhan telah berhenti.

Perawatan ortodontik sebaiknya memiliki tujuan untuk mencapai lengkung gigi yang normal, baik rahang atas maupun rahang bawah. Namun, dalam hal tersebut terdapat dilema.

Ketika insisif rahang atas secara ortodonsi diposisikan protrusi untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan dari angulasi insisif oleh impaksi posterior dari maksila, ortodontis mungkin akan membuat overjet sagital sedemikan hingga koreksi deformitas tersebut dengan osteotomi Le Fort 1 saja tidak mungkin karena dari sudut pandang estetik memundurkan maksilla adalah hal yang tidak diinginkan. Sehingga perawatan menurut aturan dari retrognati mandibular absolut (E), meilputi kebutuhan pembedahan bimaksiler dan terkadang aturan dari permainan negatif harus dilakukan selanjutnya.

Oleh karena itu, pada kasus peralihan, selama perawatan ortodontik disarankan untuk tetap menjaga overjet sagital sedemikian rupa hingga perawatan selanjutnya aturan dari permainan dari defisiensi relatif mandibula dapat diaplikasikan, walaupun terdapat kelemahan atas pertimbangan angulasi dari insisif atas harus dibuat. Ekstraksi gigi premolar atas (5+5) dan retensi gigi pada lengkung rahang bawah dapat menjadi bagian dari strategi ini.

Ekspansi maksila dengan atau tanpa dukungan pembedahan dapat dilakukan, tetapi ekspansi yang besar mungkin harus dihindari oleh karena masalah kestabilan jangka panjang. Untuk mencegah perlunya dilakukan osteotomi segmental, koreksi ortodontik dari lengkung Spee (curve of Spee) adalah hal yang penting.

Pembedahan untuk mengkoreksi deformitas ini terdiri dari impaksi pada maksila pada kasus hiperplasi maksila atau impaksi posterior pada kasus gigitan terbuka. Dan mandibula kurang lebih mengikuti dengan autorotasi. Keperluan dilakukannya genioplasty sellalu dipertimbangkan berdasarkan tujuan estetik. Fiksasi dicapai dengan plate dan screw untuk menghindari aplikasi fiksasi intermaksila pasca operasi.

Secara umum kestabilannya baik, walaupun komponen transverse dapat menjadi masalah yang membutuhkan retensi ortodonsi seumur hidup. TMJ tidak memerlukan adaptasi yang banyak, walaupun resorbsi condylus bisa saja terjadi pada beberapa kasus. Apabila keluhan estetik adalah dasar untuk mengkoreksi deformitasnya, maka disarankan pada pasien untuk melakukan pemeriksaan psikologis agar dapat mencegah ekspektasi yang tidak masuk akal dari hasil akhir.Penting untuk menilai persepsi pasien atas penampilan wajahnya. Jika kamuflase atau bahkan kompensasi telah terjadi, melakukan perubahan wajah dapat menjadikan reperkusi dari arsitektur kehidupan.

Lidah adalah faktor penting yang mempengaruhi lengkung gigi rahang atas. Tanpa dukungan fungsi yang cukup dari lidah, lengkung gigi yang diekspansi secara ortodontik dapat kembali (relapse). Secara umum, lidah beradaptasi dengan lebih baik terhadap penutupan gigitan terbuka anterior. (Gambar 5.5)

Sefalometri Klinis Tipe DPergunakan One Minute Tracing (Gambar 2.11) Garis osteotomi Le Fort I Ukur jarak dari ujung kaninus dan molar pertama ke garis osteotomi Tandai titik rotasi dari condylus Gambarkan posisi yang diinginkan dari insisif atas terhadap bibir atasPada selembar kertas tracing Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas, garis osteotomi Le Fort I dengan titik referensi paranasal (Kle), dan letakkan ini pada oklusi yang diinginkan terhadap mandibula (disesuaikan dengan model gips). Tambahkan mandibula pada bidang oklusal, jaringan keras dan lunak dari dagu, bidang mandibula dan batas posterior dari mandibula dengan titik rotasi condylus. Tambahkan referensi titik cusp.Menggunakan titik rotasi condylus, rotasikan kompleks bimaksiler secara berlawanan arah jarum jam hingga insisif atas berada pada posisi yang diinginkan terhadap bibir atas. Perubahan vertikal diukur pada garis osteotommi Le Fort I Perubahan horisontal diukur pada titik referensi paranasal Posisi dari dagu dapat dinilai Perubahan vertikal juga dapat diukur pada titik referensi cusp (distance O-Cusp)Autorotasi berlawanan arah jarum jam dari mandibula memberikan hasil yanng stabil.Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila lebih dari 5mm, maka -> tipe BKetika titik referensi paranasal bergeser ke posterior maka -> tipe E

5.5 Regrognati mandibular absolut tipe E (Sudut bidang mandibular yang besar)Oleh karena hal-hal khusus dari retrognati mandibular absolut secara substansial berbeda dengan retrognati mandibular relatif, pembedaan harus dilakukan seawal mungkin ketika pengklasifikasian dan rencana perawatan. Oleh karena itu lateral sefalostat adalah yang terpenting. Film diletakkan pada posisi yang tepat dengan condylus berada pada fosa artikularis serta dengan bibir dalam kondisi istirahat.

Pada saat evaluasi klinis, perlu dilakukan penilaian atas besar hidung, sudut nasolabial, dan besar exposure dari gingiva dan insisif atas pada saat istirahat dan ketika tersenyum. Pada perempuan, diperlukan perhatian khusus pada TMJ, termasuk evaluasi radiografis

Indikasi atas koreksi pada deformitas ini pada banyak kejadian adalah keluhan estetis dan pencegahan dari masalah-masalah TMJ (ausnya condylus). Namun, tidak ada pula kesepakatan bersama atas pembedahan diindikasikan di kemudian hari.

Dengan pertimbangan usia, disarankan untuk menunggu berhentinya pertumbuhan sebelum dilakukan pembedahan.

Meski perawatan ortodontik bertujuan untuk mencapai lengkung yang baik, pada kasus tertentu (retrognati mandibular absolut ataupun relatif) terdapat dilema. Jika diperlukan, ekstraksi lebih baik dilakukan pada kedua lengkung gigi atas dan bawah (5+5 4-4).

Pada semua kasus pembedahan terdiri dari dimajukannya mandibula dengan osteotomi bilateral sagital split. Untuk mencapai hasil yang stabil telah dibuktikan pentingnya sudut bidang mandibula tidak boleh berkurang dengan pembedahan (tidak ada gerakan rotasi anterior, rotasi berlawanan arah jarum jam ataupun autorotasi) dan setidaknya tetap paralel pada posisi awal preoperatif.

Untuk mencegah perubahan yang tidak diinginkan tersebut pada kebanyakan kasus impaksi maksila ke posterior diperlukan. Genioplasty dapat pula dipertimbangkan untuk alasan estetis. (Gambar 5.6)

Kestabilan terutama dipertimbangkan oleh cara condylus menahan perubahan gaya. Diasumsikan bahwa peningkatan gaya dapat mengarah pada berkurangnya volume dari condylus (remodelling condylus atau resorbsi). Relaps, bahkan pada posisi semula dari mandibula merupakan akibat dari resorbsi condylus tersebut. Oleh karena fenomena dari resorbsi condylus tersebut sepertinya hanya terjadi pada perempuan usia muda dengan defisiensi sudut mandibula yang besar, ada kemungkinan bahwa hormon berperan. Pencegahan atas fiksasi intermaksila secara periodik pada postoperatif dengan menggunakan plate dan screw sepertinya dapat mengurangi angka kejadian dari resorbsi condylus. Diasumsikan bahwa condylus yang sedang berfungsi tersebut, memberikan nutrisi yang normal yang memberikan efek yang diharapkan untuk kondisinya.

Apabila ekspansi transversal dari lengkung gigi rahang atas merupakan bagian dari perawatan ortodontik prabedah, retensi seumur hidup perlu dilakukan untuk mencegahh relaps. Apabila sebagian relaps transversal terjadi bersama-sama dengan sebagian perubahan volume condylus, maka posisi proklinasi pada gigi rahang atas dengan kombinasi dengan relaps mandibula dapat mengakibatkan peningkatan overjet sagital yang cepat.

Dari segi psikologis, penting bahwa pasien perempuan untuk mengetahui tentang fenomena resorbsi condylus dan penting untuk diinformasikan dan dikonsultasikan pada saat pre operatif.

Oleh karena alasan estetis seringkali merupakan indikasi dilakukannya perawatan orto-bedah, pemeriksaan psikologis pre operatif sebaiknya dilakukan.Oleh karena koreksi orto bedah dari defisiensi mandibula absolut dapat berkaitan dengan beberapa komplikasi, maka informasi tersebut harus disampaikan pada pasien sebelum dilakukan perawatan.

Sefalometri Klinis Tipe EPergunakan One Minute Tracing (Gambar 2.11) Garis osteotomi Le Fort I Garis osteotomi dari split sagital Tandai titik rotasi dari condylus Posisi vertikal yang diharapkan dari insisif atas terhadap bibir atasPada selembar kertas tracing Gambar maksila dengan bidang oklusal, insisif atas; garis osteotomi Le Fort I dengan garis referensi paranasal (Kle) Letakkan ini pada oklusi postoperatif yang diharapkan terhadap mandibula (disesuaikan dengan model gips) Tambahkan bidang oklusal dari mandibula, jaringan keras dan lunak dagu, bidang mandibula, garis osteotomi dari split sagital dan titik rotasi condylus. Tambahkan titik referensi Cusp.Menggunnakan titik rotasi condylus lakukan (auto)rotasi dari kompleks bimaksiler pada arah berlawanan jarum jam hingga insisif atas mencapai posisi yang diinginkan terhadap bibir ata. Ketika titik referensi paranasal menunjukkan majunya maksila -> aturan tipe D Ketika titik referensi paranasal menunjukkan mundurnya maksila maka merupakan tipe E awal.Aturan tipe E. Letakkan posisi tepi insisal dari insisif atas diatas tracing pada posisi vertikal yang diinginkan terhadap bibir atas. Rotasi pada ujung insisal atas searah jarum jam mungkin perlu dilakukan untuk mencapai keparalelan dari bidang mandibula dengan posisi preoperatif pada dibawah tracing. Ketika titik referensi paranasal bergeser ke anterior lebih dari 5mm, keseluruhan kompleks maksila/mandibula digerakkan ke posterior hingga garis referensi paranasal berada pada atau di dalam batas 5 mm. Bidang mandibula harus tetap berada paralel dari posisi semula. Besaran impaksi maksila dapat diukur; impaksi posterior lebih dari 8mm sebaiknya dihindari. Pertimbangkan perlunya genioplastyRotasi berlawanan arah jarum jam dan autorotasi pada mandibula dari pembedahan sepertinya berkaitan dengan hasil yang tidak stabil.

6. Kelemahan

Sebagai informasi untuk pasien, keuntungan dan kerugian harus ditimbang sebelum menentukan perawatan orto-bedah dan aturan perawatan harus dijelaskan. Meskipun hal ini mengukur fase postoperatif dapat disertai dengan kelemahan.

NyeriSecara umum, osteotomi rahang atas dan bawah tidak berkaitan dengan nyeri hebat. Berbeda dengan nyeri yang sering terjadi seusai pembedahan pengambilan molar ketiga, nyeri pada perawatan orto-bedah justru, pada kebanyakan kasus, ringan. Namun, antisipasi pemberian analgetik yang kuat perlu diberikan jika perlu.

Sendi TMJKemungkinan terjadi ketidaknyamanan TMJ secara periodik harus diakui sebagai bagian dari aturan. Seringkali mulut akan dapat terbuka lebih lebar dari biasanya selama operasi dan, oleh karena oklusi secara sementara terhambat pada saat post operatif, dapat diperkirakan timbul nyeri/kelelahan pada daerah di depan telinga dan daerah temporal. Normalnya nyeri ini hanya berlangsung sementara tetapi pada beberapa kasus tertentu, diperlukan terapi fisik. Pada kasus retrognati mandibula absolut, dimana pergerakan dari sendi merupakan faktor penting untuk mencegah resorbsi condylus, terapi fisik harus dipertimbangkan sebagai hal yang sangat penting.

PembengkakanPembengkakan postoperatif dapat berkurang dengan pemberian kortikosteroid pada 12 jam pertama. Efek dari obat ini normalnya hilang setelah sekitar 24 jam, yang kemudian berlanjut pada terjadinya sedikit pembengkakan, yang akan hilang setelah beberapa hari. Pada kasus tertentu setelah osteotomi split sagital, pembengkakan dapat terjadi kembali selama beberapa hari setelah operasi oleh karena hematoma yang terinfeksi. Jahitan-jahitan mungkin akan lambat teresorbsi dan mengakibatkan iritasi, batas tepi superior dari tulang proksimal bisa jadi kekurangan suplai darah sehingga terbentuk sequester.Pada umumya, pembengkakan ini hilang secara spontan dengan pemberian antibiotik atau dengan pembedahan minor. Screw osteosintesis hampir tidak pernah mengakibatkan pembengkakan.Baal di sekitar mulutBaal yang terjadi di sekitar normal merupakan hal yang cukup normal terjadi. Terutama setelah osteotomi split sagital, bibir dan dagu akan terpengaruhi. Seringkali sensasi yang normal akan kembali setelah beberapa minggu hingga bulan, terkadang dengan kondisi sensitif yang berlebihan secara periodik. Pada beberapa kasus, rasa baal perlahan berubah menjadi rasa yang berbeda secara permanen. Hal yang sama juga terjadi pada rahang atas setelah dilakukan osteotomi Le Fort I. Ketika sensasi kembali periode sensasi berlebihan dari oversensitifitas dapat terjadi, terutama pada gigi rahang atas bagian depan. Gejala ini harus didiskusikan kepada pasien sebagai bagian dari informasi preoperatif tentang aturan

OsteosynthesisScrew dan Wire yang digunakan untuk fiksasi secara normal tidak perlu diambil kembali. Kebanyakan material dibuat dari titanium, bahan yang umum digunakan untuk implan gigi. Implan ini dapat menolak flora rongga mulut, selain itu terletak di bawah mukosa sehingga diperkirakan tidak ada efek samping. Jika pasien menginginkan agar diambil kembali, hal ini dapat dilakukan dalam anestesi lokal.

Kelemahan di Segi MentalMeskipun seseorang dapat berusaha sebaik mungkin dalam persiapan perubahan wajah setelah operasi, beberapa pasien memerlukan waaktu untuk membiasakan diri dengan wajah barunya. Secara umum, dibutuhkan kesabaran, sebelum hasil akhir dapat terlihat dan dinilai. Pada beberapa kasus, hal ini lebih mudah dikatakan daripada dilakukan dan terkadang konsultasi dengan psikolog juga diperlukan.

Perawatan secara keseluruhan mungkin lebih sulit daripada yang diperkirakan. Namun kelemahan di segi mental dapat menjadi perkecualian daripada aturan, terutama ketika persiapan dan penjelasan preoperatif telah dilakukan.

EPILOGUEBagaimana dengan masa depan dari Orto Bedah? Bertentangan dengan pendapat dari Professor tua dari Austria, yang tidak mengira adanya kemajuan atau perkembangan setelah pengalamannya dengan koreksi dari deformitas dentofasial selama masa hidupnya, menurut pendapat kami perkembangan tidak dapat dihindari.Evolusi dari Orto Bedah selama lebih dari 35 tahun dapat dianalogikan dengan evolusi artistik dari pelukis Rusia Kazimir Malevich (1878-1935). Malevich melewati tahapan Impresionis, Simbolis melewati Primitivism, Cubism hingga Suprematism.Pada Orto Bedah periode prosedur bertahap untuk tiap pasien deformitas dentofacial, diikuti oleh periode yang didalamnya, secara bertahap, diketahui adanya beberapa trend dari stabilitas/relaps setelah prosedur pembedahan. Perbedaan dalam perilaku dari sendi TMJ dalam hubungannya dengan deformitas tertentu dan ketidakstabilan yang disebabkan oleh malfungsi dari lidah memberikan pemahaman adanya bidang warna otonomos tertentu seperti ungkapan dari Malevich. Sebagai tambahan dari pengalaman ini yang melibatkan imbas yang besar dari perubahan wajah pasien dengan orto bedah dan kolaborasi yang erat dengan psikologis klinis selama beberapa tahun telah lebih menguatkan seperti ungkapan dari lima tipe berbeda dari deformitas dentofasialDi masa depan (dan mungkin juga saat ini) simplifikasi lebih lanjut dapat dibayangkan dengan menghilangkan hanya dua blok warna yang berbeda yang disebut morfologi fasial divergen dan konvergen.Penelitian pada karakteristik otot dan tulang pada kedua grup ini dengan MRI dapat memberikan prediksi perubahan dari gaya pada condylus sebagai hasil dari intervensi bedah untuk tiap pasien. Fenomena dari resorbsi condylus dapat juga dipahami kemudian.Penggunaan pertama kali dari jangkar tulang dan implan orto pada praktik ortodontik mungkin dapat menyelesaikan permasalahan yang berkaitan dengan komponen fasial vertikal dari deformitas dentofasial pada tahun-tahun mendatang.Masa depan dari Orto Bedah mungkin pada akhirnya dapat menghasilkan satu blok warna dari Malevich: lukisannya the Black Squaare yang: ...telah menyerap seluruh lukisan sebelumnya dan merepresentasikan bentuk akhir yang mempertimbangkan esensi dari seni...