Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com0 Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com1 Niat di awal pengennya bikin catatan bedah yang lengkap per stasenya kenyataannya, hinggaminggu ke 9nggak kebikin-bikin. Akhirnya bikin seada-adanya aja, yang perlu-perlu aja buat jaga IGD. Itupun sebagian memanfaatkan tenaga junior yang baru masuk Mumpung jadi chief Mestinya isi di buku ini adalah kompetensi dan pengetahuan yang paling minimal dimiliki dm bedah di luar kepala. Jadi bila masih buka-buka buku catatan ini.. ckk.. ckk ckkk.. memalukan Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com2 DAFTAR ISI Nomor-nomor penting3 Administrasi di IGD4 Penanganan luka kontaminasi6 Penanganan trauma thorax 7 Pemasangan WSD 8 Penanganan gigitan ular berbisa 10 Penanganan rabies 12 Hernia 13 Appendisitis 14 Alvarado score 15 Ileus 16 Hemoroid 18 Persiapan operasi bedah digestif 19 Protap dr Tjahyo 20 Luka bakar 22 Resusitasi jantung paru 27 Syok 29 Status orthopedi 32 Gawat darurat orthopaedi 33 Pembuatan diagnosis fraktur 33 Open fraktur 34 Kompartemen sindrom 35 Dislokasi 36 Persiapan operasi orthopedi 37 Metode reduksi 38 Penyembuhan fraktur 39 Cedera tulang belakang 40 Osteomyelitis 41 Tetanus 43 Pemasangan kateter 45 Sistostomi 47 Rectal toucher 49 Retensio urine 50 Cedera kepala 52 Protap penanganan cedera kepala 54 GCS 56 Membaca CT scan 58 Persiapan operasi bedah saraf 59 Standar therapy bedah saraf RSUD Ulin 61 Kegawatdaruratan bedah anak 62 Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com3 NOMOR-NOMOR PENTING Dokter bedah Dr. Rubiyanto Sp. KBD0811502163 Dr. Heru Prasetya Sp.BU 0811504272/ 7534272 Dr. Budianto T Sp. BO08122022272 / 7462484/ 08125128628 Dr. Hery Poerwosusanto Sp. BA0811518002 / 7463848 Dr. Dharma Putra M Sp.BP08125133152 / 7515167 Dr. Ardik Lahdimawan Sp.BS 7480854 Dr. Tjahyo K.U. Sp.B 0811509906 /7565411 Dr. Deddy R Yulizar Sp. BU0811306407 Dr. Hendra Sutapa Sp. BU 08123100826 / 9048385 Dr. Zairin Noor H Sp. OT K Spine0811511130 Dr. Izaak Zoelkarnain A Sp.OT08125050005 Dr. Andreas MH Siagian Sp.OT 08125131177 Residen Ortopedi7518753 Residen Bedah Syaraf 6164904 Residen Obsgyn7560646 Dr Jaga Anestesi7537675 Forensik081348843065 Line telp Ulin OK Sentral 5215 OK IGD5207 RSUD Ulin3257472 Sekre Bedah3264965 IGD RS Ulin3264663 Sekre Orthopedi3252555 Nomor-nomor Asisten Bedah Kang Yudi (Ortopedi) 08125045727 / 05116249791Ka Edo (Bedah anak/ onkologi)081351803499 Ka Ipul (Bedah Saraf) 05117168695 Mas Untung (Bedah Plastik)08125017264 Pa Boy (Bedah Digestif)7086621 Ka Awi (Bedah Digestif)05116377741 Ka Rudi (Bedah Urologi)05117235131 Ka Zairi (Bedah Urologi)05117329663 Sekretaris Mbak Ulfa081349714912 Mbak Nurul081351702781 Mbak Irma081348342994/ 7702664 Mbak Iin085959961808 Pa Haji Ijul (BNO IVP)7546664 Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com4 ADMINISTRASI DI IGD A.PASIEN MASUK 1.Suruh Keluarga Mendaftar di loket pendaftaran 2.Ambil status IGD isi lembaran depan dan belakang. Isi status lokalis 3.buat resep 4.catat ke buku aplusan 5.catat ke buku register B.PASIEN PULANG 1.Buat BAKHP minta isian perawat serahkan ke keluarga 2.buat resep pulang bila ada 3.bila APS suruh tanda tangan di status dan buku aplusan 4.surat kontrol bila perlu 5.lengkapi status IGD. Catat jam keluar 6.lengkapi dan coret buku aplusan C.PASIEN MASUK RUANGAN 1.telpon ruangan. Tanya bed kosong 2.buat surat masuk ttd dr IGD 3.buat status DM 4.buat BAKHP ttd perawat 5.suruh keluarga serahkan:-BAKHP loket -Surat masuk TPO 6.Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan. 7.Lengkapi status kuning 8.cari loper Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com5 D.PASIEN OPERASI1.buat surat masuk ttd dr IGD 2.buat status DM 3.buat BAKHP ttd perawat 4.suruh keluarga serahkan:a.BAKHP loket b.Surat masuk TPO 5.Telp TPO, konfirmasi: nama, RMK, Ruangan. 6.Lengkapi status kuning 7.SIA-SIO 8.pastikan lab terprint 9.foto thorax radiologi IGD 10. EKG minta perawat IGD (>40 thn) 11. buat lembar konsul IPD (>40 th) 12. buat lembar konsul anestesi 13. minta dr IGD konsul IPD dan anestesi (kecuali jam kerja, konsul naik ke atas) 14. hubungi penata anestesi 15. pesan OK 16. buat resep operasi 17. buat resep trepanasi set (khusus BS) suruh tebus ke RS Siaga 18. Cukur (bila perlu) 19. hubungi asisten operator (khusus BS) 20. Cek kelengkapan resep 21. pastikan pasien puasa dan siap operasi 22. telpon OK, minta loper menjemput Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com6 PENANGANAN LUKA KONTAMINASI letakkan kasa steril diatas luka kulit dicuci dengan : air sabun dibilas air zat anti septik: jodium/betadin dibilas alkohol 70% kasa diambil luka disiram dengan air steril NACL membasuh bekas darah / kotoran kotoran yang tak hanyut diambil dengan pincet steril tutup luka dengan sofratulle, luka ditutup dengan kassa agak tebaldibalut dengan balutan yang menekan Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com7 PENANGANAN TRAUMA THORAX Gejala/Tanda: Jejas pd dinding thorax Hypotensi Nyeri tekan, krepitasi Empisema subcutan Tekanan V. Jugularis meningkat Percusi : redup / hypersonor Auscultasi : vesicular menurun Pengelolaan dasar : 1.Atasi ABC 2.Hilangkan nyeri. 3.Monitor KU pasien 4.Bila luka tusuk & pisau masih menancap, jangan dicabut. 5.Bila tensionpneumothorax DECOMPRESI dgn jarum suntik / Abocath. 6.Lakukan serial Thorax foto (setengah duduk) 7.Bila sucking chest wound, tutup dng plastik bersih & plester 3 sisi Pneumothorak Terdapat udara pada rongga interpleuralis Closed Pneumothorak :Dinding rongga dada terbuka, kmdn tertutup udara masuk rongga interpleura Open Pneumothorak : Terjadi hub langsung udara luar dgn cav pleura Tension Pneumothorak : Mekanisme ventil/klep, udara dpt masuk tp tdk dpt keluar Hematothorak Terdapatnya darah dalam rongga pleura Ringan (mild): s.d. 300 cc Sedang (moderate): 300 800 cc Berat (massive): lebih dari 800 cc darah yg terdapat pada cavum thorak. Hematothorak masif Dipasang WSD apabila produk drain 800 cc perdarahan inisial atau 200 cc/jam Flail Chest Bergeraknya satu segmen rongga dada berlawanan dengan gerakan nafas. Et causa fraktur costae multipel (lebih dari 2 costa) dan segmental Saat inspirasi :cekung Saat ekspirasi : menonjol keluar gerakan paradoksal, Mediastinal Flutter respirasi tak efektif kematian DIAGNOSTIK SINGKAT Keadaan mendadak pd thorak sering ditandai dengan SESAK NAFAS. Suatu trauma tajam hematothorak disamping pneumothorak Trauma tumpul dengan sesak nafas closed pneumothorak Sesak hebat pada setiap penambahan nafas tension pneumothorak Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com8 PEMASANGAN WSD Perlengkapan: Bahan dan antiseptik : 1.Poviodone Iodone 10 % 2.Kasa steril 3.Sarung tangan steril 4.Duk lubang steril Obat anestesi lokal : 1.Lidocain 1% 10 cc 2.Disposable 10 cc 1 buah Alat-alat dan material :1.Tangkai pisau + pisau No. 18 2.Klem bengkok 18 cm 1 buah 3.Klem bengkok 16 cm 1 buah 4.Needle Holder + jarum kulit 5.Pinset Chirurgis 2 buah 6.Gunting benang 7.Benang silk 2- 0,50 cm 8.NaCl 10% 1 kolf 9.Plester 10.NGT No. 18 (u/ slang WSD dewasa) 1 buah 11.NGT No. 14 (u/slang WSD anak)1 buah. Posisi: duduk sedikit miring ke arah sehat, tangan sisi yang sakit diangkat di atas kepala. Persiapan: Botol WSD 1.Botol cairan NaCl 0,9% dibuatkan lubang memakai gunting (cukup dapat dilewati pangkal NGT) 2.Isinya dibuang dan disisakan 200 cc 3.Masukkan Poviodone Iodone 10% 20 cc 4.Buatkan agar dapat digantung pada bed pasien Slang WSD Slang WSD diberi tanda dengan mengikatkan benang 3-5 cm dari lubang terakhir (tergantung tebal tipisnya dinding toraks penderita) Teknik: 1.Operator memakai sarung tangan 2.Tindakan a dan antiseptik daerah operasi, thoraks/dada bagian lateral dari linea axillaris anterior ke arah posterior. Dari kranial ke kaudal/ mulai axilla sampai ke angulus kostarum 3.Observasi sela iga 6-7 linea axillaris media 4.Daerah operasi ditutup duk lubang 5.Lakukan infiltrasi anestesi daerah tersebut dengan radius + 3 cm 6.Insisi sejajar kosta 6 atau 7 sampai memotong fascia Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com9 7.Membuat saluran dengan klem menelusuri permukaan kosta sampai tepi atasnya, seterusnya tusukan ujung klem tadi untuk menembus m. Interkostalis dan pleura 8.Setelah pleura tembus, klem dibuka untuk melebarkan lubang. 9.Klem dicabut, masukkan jari kelingking (untuk menilai apakah lubang tadi cukup besar agar NGT dapat masuk) (Prosedur ini tidak dianjurkan pada bayi dan anak) 10.NGT ujungnya dipegang dengan klem bengkok kemudian dimasukkan melalui lubang tadi hingga masuk rongga pleura 11.Klem dibuka slang WSD didorong sampai batas yang sudah diberi tanda (jangan ada lubang slang WSD berada di luar rongga pleura) 12.Kemudian klem dicabut 13.Fiksasi slang WSD dengan menjahitkan benang yang diikatkan sebaai tanda tadi dengan kulit sekaligus menjahit luka insisi. 14.Pada pneumothoraks, segera masukkan ujung slang ke dalam cairan botol WSD 15.Pada kasus hidro/hemato/pyo-thoraks, keluarkan dulu cairan tersebut sebanyak mungkin(jangan lupa cairan yang dikeluarkan harus ditampung dan diukur) baru kemudian ujung slang WSD dimasukkan ke dalam cairan botol WSD 16.Selanjutnya slang WSD difiksasi dengan botol WSD. 17.Sekitar luka dibersihkan, lukanya diberi salep antiseptik baru ditutup kasa steril selanjutnya difiksasi dengan plester 18.WSD dikatakan patent bila undulasi + CARA MENGGANTI BOTOL WSD 1.Menyiapkan botol baru 2.Ambil cairan NaCl 0,9% atau RL isi 500cc 3.Buatlah lubang pada salah satu sudut botol yang ada gelang penggantungnya 4.Ukuran lubang secukupnya agar slang WSD dapat dimasukkan 5.Arah irisan: dari sudut/pojok botol miring ke arah tengah 6.Keluarkan isi/cairan dalam botol sebanyak 300cc (cairan yang tersisa: 200 cc) 7.Tambahkan ke dalam botol antiseptik (Betadine atau Savlon) sebanyak 15cc. 8.Bagian gelang botol diikatkan verband panjang 9.Digantung disamping botol WSD yang lama dan harus betul-betul terikat dengan baik PROSES PEMINDAHAN SLANG WSD 1.Sebelum slang WSD dipindahkan ke botol yang baru, slang WSD diklem dulu dengan klem Kocher atau klem apa saja yang ada. 2.Kemudian slang WSD dikeluarkan/diangkat dari botol yang lama dan dimasukkan ke dalam botol yang baru yang sudah disiapkan. 3.Setelah ujung slang WSD betul-betul terendam ke dalam cairan di botol ( 1cm dari dasar botol) baru klem dilemas/dibuka. 4.Slang difiksasi dengan baik menggunakan plester rangkap 2 terhadap botol agar slang WSD tidak terlepas. 5.Perhatikan bahwa ujung slang WSD betul-betul terendam dalam cairan di botol. Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com10 PENANGANAN GIGITAN ULAR BERBISA Lokal:perdarahandibekasgigitan.rasasakityangmenyengat.ekhimosis,edemmasif.vesikula,bulla sampai gangren. Sistemik: lesu, berkeringat. haus, mual sampai muntah. kadang2 diare. rasa gatal dan bebas sekitar mulut dan kulit kepala. febris, hipotensi. Manifestasi hemorragis: Klinis:hemoptisisdanperdarahangusi.grosshematuria,hematemesis,melena,danperdarahan vagina. Laboratoris: bleeding time & clothing time memanjang. kadar fibrinogen menurun. KlasifikasiParrish DERAJAT 0 tidak terdapat keracunan. bekas taring/gigi (+) rasa sakit minimal edema, eritem kurang 2,5 cm- 15 cm dalam 12 jam pertama. gejala sistemik (-) DERAJAT I tanda keracunan minimal bekas taring/gigi (+) nyeri hebat edema, eritem antara 2,5cm-15 cm dalam 12 jam pertama. gejala sistemik belum jelas. DERAJAT II keracunan sedang bekas taring (+) nyeri hebat edem, eritem antara 1530 cm dalam 12 jam pertama gejala sistemik (+) DERAJAT III Keracunan berat Bekas taring (+) Edem eritem lebih dari 30 cm dalam 12 jam pertama Gejala sistemik hebat sampai syok DERAJAT IV Keracunan berat Bekas taring (+) Edem eritem lebih melewati ekstremitas yang terkena Gejala sistemik hebat renal failure sampai koma Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com11 Pertolongan Pertama 1.Menghambat dan menghalangi bisa ular masuk ke sistemik 2.menetralisir dengan anti bias ular (SABU) 3.mengatasi efek local dan sistemik Tindakan Berupa 1.proximal gigitan dibalut dengan tekanan 60 mmHg 2.istirahat total bagian yang digigit 3.dinginkan lokasi gigitan dengan suhu 15C 4.mencegah nyeri dan shock Tindakan Pengobatan 1.kalau dapat identifikasi jenis ular 2.insisiFull Thicknesssepanjang 5-7cm sebanyak2-3 buahmelaluibekas gigitan. Lakukan pengisapan secara mekanik. Hati-hati jenis bisa ular hematotoksin (KI) 3.pemberian SABU 4.pemberian KST 5.analgetik, sedative, transqulizer 6.fasiotomi bila ada kompartemen sindrom 7.resusitasi pernafasan 8.neostigmin sulfat 50100 Ugt tiap 30 min sampai 5 kali pemberian kemudian tap off 9.pasang infuse 10. anti koagulan 11. hemodialisis bila terjadi gagal ginjal 12. transfuse 13. antibiotic 14. ATS dan toksoid Indikasi Pemberian SABU Gejala awal keracunan sistemik (+) Segera setelah gigitan terjadi pembengkakan hebat Cara pemberian : Sabu + Dext 5% at Nacl 0,9 % 1 : 10 at1 : 50Dosis awal 20 cc diulang tiap 4 jamCara infiltrasi Berhasil : Edema tidak meluas Menurut Parrish: derajat 0 tidak diberikan derajat I 10 cc derajat II 3040 ccderajat III IV >50cc Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com12 PENANGANAN RABIES 1.Harus ditangani secepat mungkin 2.Cucidenganairmengalirdansabunataudetergentselama10-15menit,walaupunsebelum dirujuk sudah dicuci. 3.Beri antiseptic alcohol 70% atau betadin atau obat merah dll. 4.Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit, kecuali jahitan situasi 5.BerikanvaksinAntiRabies(VAR)sesuaidengandosis,yangdisuntikkansecaraIM.Untuk pasien dewasa di daerah deltoideus, anak di daerah paha. 6.Pertimbangkan untuk pemberian serum/vaksin anti tetanus 7.Berikan AB untuk mencegah infeksi serta analgetik untuk penahan sakit VAKSINASI DOSIS WAKTU PEMBERIANANAKDEWASA Dasar (VERORAB)0.5 ml0.5 ml 4 x pemberian , hari ke-0, 2x pemberian sekaligus (deltoid kanan&kiri), hari ke 7 dan 21 Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com13 HERNIA 1.Adanya riwayat benjolan dapat hilang timbul pada posisi berdiri dan berbaring (reponibilis) 2.Benjolan tidak dapat masuk ruang disertai gejala obstruksi = Inkarserata 3.Bila ada gejala gangguan vaskularisasi = Strangulata NoSifat-sifatHILHIMH. Femoralis 1PenyebabKongenital + AcquiredAcquiredAcquired 2Umur(sex) Anak2, dewasa, tua Laki2>> Dewasa, tua Laki-laki Dewasa tua Wanita >> 3BentukLonjong (botol)Oval/bulatOval/bulat 4Letak Benjolan-Di atas lig inguinal - sampai scrotum/ labia mayora - Di atas Lig Inguinal -(-)/jarangmasuk scrotum - Di bawah lig inguinal -kefossaovalis,tdkke scrotum or labia mayora 5Rangsangan Batuk/mengejan -Benjolankeluardrlatkemedsampai scrotum - Keluar lambat - Langsung ke medial - Keluar cepat Bawahligingpdfossa ovalis Keluar lambat 6AnatomisLateralvasaepigastric superior Medialvasa epigastric superior Medial vasa femoralis 1.Ziementest:Penderitadalamkeadaanberdiriatautelentangbilakantongherniaberisi. Kita masukkan dalam cavum peritonei , memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya Denganjari2tanganpemeriksadiletakkandiatasannulusinternus(1,5cmdiatas pertengahan SIAS-TV-tuberculum pubicum) Dengan jari 3 diletakkan di atas annulus axternus dan Dengan jari 4 pada fossa ovalis Bilamana ada dorongan pada : Jari 2 : H.I.L, Jari 3: H.I.M, Jari 4: Hernia femoralis 2.Fingertest:Denganmenggunakanjaritelunjukataukelingkingscrotumdiinvaginasi menyelusuriannulusexternussampaidapatmencapaicanalisinguinaliskemudian penderita disuruh mengejan atau batuk -Bilamanaadadoronganatautekananpadaujungjarimakapenderitatersebutdidapatkan H.I.L -Bilamana dorongan atau tekanan timbul dari sisi lateral jari H.I.M 3.Thumb tests : Posisi penderita tidur terlentang atau berdiri setelah benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut -Ibujarikitatekankanpadaannulusinternuspenderita,disuruhmengejanataumeniup dengan hidung dan mulut tertutup. -Bila benjolan keluar pada waktu mengejan H.I.M -Bila tak keluar H.I.L Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com14 APPENDISITIS Klasifikasi : 1.Appendisitis akut (kurang dari 3 hari) 2.Appendikular infiltrat ( lebih dari 3 hari) 3.Appendisitis dengan komplikasi-Appendiks gangrenosa-Appendik perforata :Peritonitis lokalPerotinitis umum-Appendikular abses. 4.Appendisitis kronis. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Taktampakkelainan,kadangtampakgerakanperutkananbawahtertinggalpadasaat bernafas Palpasi -Nyeri tekan pada titik Mc.Bourney yang jika dibandingkan dengan regio abdomen lain dirasakan lebih nyata -Kadang didapatkan rigiditas pada dinding abdomen -Sering didapatkan defans muskulerPerkusi Rasa sakit yang sama seperti pada penekanan Auskultasi Bising usus (+) kecuali perforasi bising usus melemah sampai menghilang RT Menekan/merangsangperitoneumbagiandorsal(padadaerahjam9-11jikaujung apendis terletak di daerah pelvinal) Pemeriksaan Fisik Tambahan Rebound phenomenon Tekan perut kiri bawah lepas mendadak akan nyeri di perut kanan bawah Rovsing sign Tekan kolon desenden/transversum udara terkumpul di sekum basis apendiks teregang nyeri Tenhorn signTestiskananditariknyeridiperutkananbawah(jikaujungapendisterletakdidaerah pelvinal) Psoas sign Ekstensitungkaikanan(sudut>15o)diangkatnyeriperutkananbawah(jikaletak apendiks postsekal (retrosekal))Obturator signFleksidanendorotasisendipanggulkanannyeriperutkananbawah(karenairitasim. ileopsoas) (jika letak apendiks retrosekal) Pemeriksaan Penunjang : Leukositosis Fotopolosabdomentidakbanyakmembantukecualiuntukmenyingkirkanadanyabatutraktus urinarius kanan Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com15 ALVARADO SCORE Nyeri perut: 1 Mual muntah: 1 Demam: 1 Nyeri tekan: 2 Nyeri lepas: 1 Anoreksia: 1 Shift to the left: 1 Leukositosis: 2 Interpretasi 1-4 : bukan 5-6 : ragu (observasi 6 jam tanpa analgetik) 7-8 : appendisitis >8: appendisitis: cito operasi Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com16 ILEUS Sindrom ileusMuntah-muntah Meteorismus (kembung) Tidak bisa defekasi dan flatus 1.Ileus dinamik -Dilatasi segmen proksimal, otot-otot memanjang -Hiperperistaltik -Subjektif : dirasakan sebagai kolik -Bising usus meninggi, setidaknya mengeras -Rectal toucer ampula kosong/kolaps -Tampakgambarangerakanususyangmenaikkandindingabdomendikenalsebagai kejang usus (+) Dump Stay fung 2.Ileus paralitik -Dilatasi usus sampai ke distal -Perasaan kolik tidak ada -Bising usus melemah sampai menghilang -Perutnya tenang, kelihatan membuncit -Rectal toucer ampula menggembung karena terisi udara Gambaran foto1.Ileus dinamik-Air-fluid level batas antara udara dan cairan -Dinding usus melebar di bagian proksimal -Peritoneal pet menipis - Gambaran Herrings bone (+) 2.Ileus paralitik-Udara ada sampai ke rektum -Dinding usus melebar sampai ke dinding distal -Gambaran Herrings bone (-) Penyebab1.Ileus obstruktif a.Obstruksi fungsional Misal : Hirschprungs disease b.Obstruksi mekanis 1) Obstruksi strangulasi Obstruksiususyangdisertaiobstruksisirkulasisejakawal/permulaan,bersamaandengan obstruksinya, misal : Volvulus, Invaginasi, Hernia inkarserata. Mendahului obstruksinya, misal (Trombosis mesenterika) 2) Obstruksi biasa Gangguan sirkulasi bersifat sekunder, gangguan timbul kemudian Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com17 Didapatkan pada : Bollus ascaris, Hematom intramural dinding usus, Atresia usus, Tekanan dariluar(obstruksiekstrinsik),mis:tumor-tumorkandungkemih,Sumbatandaridalam (obstruksi intrinsik), mis: keganasan saluran cerna 2.Ileus paralitik a.Peradangan, misalnya peritonitis b.Obat-obatan c.Hipokalemia, misalnya pada orang yang muntah-muntah hebat d.Hiperkalsemia, misalnya pada penderita hiperparatiroid e.Uremia f.Ileus dinamik yang berlanjut Obstruksi tinggi -Dimulai dari jejunum ke proksimal -Muntah lebih cepat terjadi -Perut tidak begitu distensi Obstruksi rendah -Dimulai dari ileum ke distal -Muntah lebih lambat terjadi -Perut sangat distensi Penanganan kasus obstruksi saluran cerna Secara umum prinsipnya : 1.Pasang sonde lambung 2.Pasang infus resusitasi cairan dan elektrolit 3.Pasang dauer catheter (kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih dan ditinggalkan, lamanya sesuai keperluan) 4.Koreksi asidosis tergantung alat dan lab Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com18 HEMOROID Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis Gejala: -darah di anus -prolaps -perasaan tak nyaman di anus -pengeluaran lendir -anemia sekunder Derajat Hemoroid Interna DerajatBerdarahMenonjolReposisi I+-- II++Spontan III++Manual IV+menetapTidak dapat Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com19 PERSIAPAN OPERASI BEDAH DIGESTIF RESEP OPERASI HERNIAAPPLAPAROTOMI RLVVX NaClVVX Surflo No. 18III Bloodset IIII DC 16 (dws)I 10/12 (Anak)I Urine BagI Spuit 10 ccII 5 cc II 3 cc II Ceftriaxone I Metronidazole I AntrainI UlcumetI (R/ luar) Aquadest 25 ccI Hypafix I (R/ luar) NGT 18I NGT 16II WIDA HESI SpongstanII (R/ luar) Darah4 kolf PronalgesI PROTAP BENANG App/Hernia Polysorb 2-0 tapp II Polysorb 3-0 tapp II Surgipro 3-0 cutting II Surgipro 2-0 cutting II Polysorb I tappI Biosin 4-0 tappI Laparotomi EksplorasiR/ Polysorb I taperII Polysorb 2-0 taper II Polysorb 3-0 taper II Surgipro 2-0 cutting III Surgipro 3-0 cutting II Biosyn 3-0 `I Biosin 4-0 I Polisorb 4-0 taperIBedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com20 PROTAP DR TJAHYO RL: D5: Tutofusin: Fimafusin Starxon/ Ceftriaxon Gastridin/ Ranitidin Revolan/ Piracetam Cedantron/ Ondancentron/ Invomit Ketorolac Fleet enema (bila ileus obstruktif) Pemeriksaan Penunjang BNO 3 Posisi (ileus, peritonitis) USG Abdomen (ileus, peritonitis, appendisitis, massa) Darah lengkap Urinalisis Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com21 TERAPI TRAUMA TEMBUS ABDOMEN 1.IVFD RL 40 tetes/menit 2.Taxegram 1 gr/hari atau Ampicillin 2 gr/hr 3.Explorasi tembus/tidak (kecuali abdomen post op tidak boleh) 4.Pasang DCurin inisial, berapa cc? 5.Cek Hb serial 6.Cross check darah 7.RT: Nilai darah di rektum Nilai floating prostat 8.Cito Operasi trauma tembus abdomen: ProlapsIsi GIT/makanan/feses keluar Baufeses Hb serial menurun 9.Metronidazol 3x500 mg Catatan: - Pasien appendiktomi tidak perlu pasang NGT DC - Pasien 1 cc/kgBB/jam - Pasien dengan trauma abdomen tembusNGT pasang Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com22 LUKA BAKAR 1.Luka Bakar Derajat I -Yang rusak hanya epidermis -Kulit tampak kering -Gelembung/bula (-) -Sakit (+) karena ujung saraf tidak terganggu -Sembuh dalam 5-10 hari 2.Luka Bakar Derajat II -Yang rusak epidermis dan dermis bagian luar -Gelembung/bula (+) -Hiperemis bila bula pecah, pucat bila lebih dalam -Sakit (+) -Penyembuhan ~ sisa-sisa papila dermis -II A : dangkal sembuh dalam 10-14 hari -II B : dalam sembuh dalam 1 bulan atau lebih 3.Luka Bakar Derajat III -Yang rusak seluruh lapisan kulit sampai jaringan di bawahnya -Gelembung/bula (-) -Sakit (-) ujung saraf sudah rusak -Dasar luka putih, pucat kering dalam 5-10 hari Eschar (+) karena koagulasi protein -Dalam 10-14 hari Eschar akan terlepas Perhitungan luas luka bakar: Rule of nine = kelipatan 9 Dinyatakan dalam % Dewasa : rule of nine -Kepala, muka, leher9 % -Dada9 % -Perut9 % -Pinggang9 % -Bokong 9 % -Lengan + tangan kanan9 % -Lengan + tangan kiri9 % -Paha kanan9 % -Paha kiri9 % -Betis kanan9 % -Betis kiri9 % -Kemaluan 1 % 11 x 9 % + 1 % = 100 % Bayi dan anak-anak 1 Tahun5 Tahun Kepala18 %14 % Badan36 %36 % Tangan 9 % 9 %9 % 9 % Kaki14 % 14 %16 % 16 % Telapak tangan seluas 1 % Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com23 Pembagian luka bakar: Luka Bakar Berat (kritis) 1.LB derajat II lebih 25 %. 2.LB derajat III pada muka, tangan, dan kaki atau lebih dari 10 % di bagian tubuh yang lain. 3.LB yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan lunak dan fraktur. 4.LB akibat listrik. Luka Bakar Sedang 1.LB derajat II 15-25 %. 2.LB derajat III < 10 % kecuali lengan, muka, dan kaki. Luka Bakar Ringan 1.LB derajat II < 15 %. 2.LB derajat III < 2 % Prinsip-prinsip penanganan pertama luka bakar: 1.Bersihkan dengan air mengalir. 2.Mengurangi rasa sakit. 3.Menjaga jalan nafas. 4.Mencegah infeksi. 5.Mencegah syok. Penanganan : Bila tanpa penyulit : -Luka bakar derajat I :tanpa obat 7 hari -Luka bakar derajat II dangkal :14 hari -Luka bakar derajat II dalam, derajat III :harus tandur kulit 21-30 hari Penyulit : -Infeksi : kultur dan tes resistensi -Sepsis: kuman 105/gram jaringan Tanda-tanda :- kesadaran menurun- RR > 32 kali/menit - febris - diuresis menurun - tensi menurun- kulit coklat/hijau - nadi meningkat- nanah hijau Pseudomonas Penanganan : 1.Pertolongan Pertama -Lakukan : Jauhkan dari sumber trauma Siram dengan cairan dingin Tutup luka dengan kain bersih Beri analgetik Bebaskan jalan napas Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com24 Cegah infeksi Bula jangan dipecahkan Beri antitetanus Cegah syok -Luka bakar luas syok -Luka bakar derajat II/III 40 % 4 jam kemudian syok -Luka bakar derajat II/III luas : Fungsi usus terganggu diberi minum kembung sulit bernapas Thats why jangan diberi minum !!! -Luka bakar derajat II/III < 30 % : Boleh minum Beri elektrolit - Infus NaCl 0,9 % atau RL 2.Indikasi Rawat -Luka bakar derajat II > 15 % -Luka bakar mengenai muka, mata, telinga, tangan, kaki, genitalia, perineum, dan kulit yang menutupi persendian -Luka bakar derajat III > 2 % -Ada komplikasi lain -Luka bakar derajat II > 10 % pada usia < 10 tahun dan > 50 tahun-Luka bakar listrik, petir, bahan kimia -Luka bakar akibat inhalasi panas 3.Tindakan a.Pastikan airway/ventilasi baik b.Pasang infus resusitasi cairan c.Pasang kateter monitor diuresis (perjam) d.Ukur T.N.R.S. kesadaran e.Beri ATS/toxoid f.Beri analgetik g.Lakukan perawatan luka h.Beri ATB i.Pasang NGT j.Luka kotor :- bersihkan luka - lakukan debridement - cuci dengan NaCl / savlon /deterjen - escharectomy k.Luka bersih :- silver sulfa diazin (SSD) - garamycin zalf - sofratul - betadin encer - obat merah Terapi cairan pada luka bakar : 1.Formula Evans -H 1: (1 cc plasma + 1 cc isotonikkristaloid) x % luas LB x kgBB + 2000 cc D5 -H 2: setengahnya Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com25 2.Formula Brooke -H 1: (0,5 cc koloid + 1,5 cc isotonikkristaloid) x % luas LB x kgBB +2000 cc D5 -H 2: setengahnya 3.Formula Bexter -H 1: 3 cc x % luas LB x kgBB -H 2: 0,5 cc plasma x % luas LB x kgBB +1,5 maintenance D5 Cara Pemberian nya diberikan dalam 8 jam pertama sisanya diberikan dalam 16 berikutnya Resusitasi cairan pada luka bakar : Kebutuhan cairan = 3 ml/kgBB/% luas LB Cara pemberian : -8 jam pertama diberikan jumlah kebutuhan cairan -16 jam selanjutnya diberikan sisanya Cairan diberikan dari saat terjadi kebakaran Cairan RL atau Asering Contoh : BB = 50 kg, luas LB = 40 % Kebutuhan cairan= 3 cc x 40 % x 50 kg = 6000 cc o8 jam pertama (sejak kejadian) = 3000 cc x 15 gtt/8 x 60 menit = 3000 cc/32 menit = 9596 gtt/menit (makro drip) o16 jam berikutnya = 3000 cc x 15 gtt/16 x 60 menit = 3000 cc/64 menit = 4647 gtt/menit (makro drip) PERAWATAN LUKA - Derajat Satu - - Derajat DuaCuci NaCl+ Savlon 500 cc5 cc Sofratul Kassa Steril (Biarkan Satu Minggu) - Derajat Tiga Cuci NaCl500 cc + Savlon 5 cc Debridement tiap hari Dermazin / Burnazin (Silver Sulfadiazin) tiap hari K/P Escharectomy + Skin Graft Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com26 LUKA BAKAR LISTRIK Luka masuk dan luka keluar Kerusakan dapat lebih dalam kulit, otot, tulang Jaringan penghantar arus listrik yang baik : -Saraf paling kecil hambatannya -Pembuluh darah -Otot -Lemak -Tulang paling besar hambatannyaMakin besar hambatannya, makin tinggi panas yang ditimbulkan dan makin besar kerusakannya Trauma listrik ditentukan oleh : -Besarnya voltase -Amper -Tahanan setempat -Tahanan di tempat aliran keluar -Lamanya kontak -Jalannya aliran -Kerentanan penderita Kerusakan yang berat pada tempat arus masuk dan keluar karena temperatur dapat mencapai 2500o-3000oCTempat masuk bintik kehitaman Tempat keluar dikelilingi kulit yang pucat(putih), abu-abu, cekung, kering (karena koagulasi terjadi di daerah ini) Kontak lama kerusakan pembuluh darah, jantung (aritmia) kematian Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com27 RESUSITASI JANTUNG PARU AIRWAY 1.Menilai jalan nafasLook: oGerak dada & perut oTanda distres nafasoWarna mukosa, kulit oKesadaran Listen Gerak udara nafas dengan telinga Feel Gerak udara nafas dengan pipi Penyebab sumbatan jalan nafas Paling sering : dasar lidah, palatum mole, darah, benda asing, spasmelaring. Penyebab lain : spasme bronkus, sembab mukosa, sekret, aspirasi. Tanda sumbatan / obstruksi mendengkur : pangkal lidah (snoring) suara berkumur : cairan (gargling) stridor : kejang / edema pita suara (crowing) Tanda lebih lanjut gelisah (karena hipoksia) gerak otot nafas tambahan(tracheal tug, retraksi sela iga) gerak dada & perut paradoksal sianosis (tanda lambat) 2.Bersihkan jalan nafas Bila curiga ada sumbatan, mulut harus dibuka paksa. Gerak jari menyilang Gerak jari dibelakang gigi Gerak angkat mandibula lidah 1.Jaga tulang leher (baring datar, wajah ke depan, leher posisi netral) 2.Membebaskan jalan nafas-Head tilt (hati-hati pasien trauma) -Chin lift (hati-hati pasien trauma) -jaw-thrust 3.Bersihkan cairan suction 4.pasang oro/ naso-pharyngeal tube 5.pertimbangkan intubasi BREATHING oberikan 2 nafas yang berhasil dada terangkat @ 500-600 ml (maksimal 1000 ml) oberi sela ekshalasi oberi oksigen 100% lebih dini Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com28 CIRCULATION oLakukan raba nadi carotiso30 pijat - 2 nafas Jika trachea sudah intubasi otak usah sinkronisasiopijat 100x/ menit+ nafas 12 / menit DEFIBRILLATION oDC shock sedini mungkin (sebelum 5-10 menit) o360 Joules Jika defibrillation diberikan sebelum 5 menit,> 50% kemungkinan jantung berdenyut kembali RJP berhasil Lanjutkan oksigenasi, kalau perlu nafas buatan Hipotensi diatasi dengan inotropik dan obat vaso-aktif (adrenalin, dopamin, dobutamin, ephedrin) Tetap di infus untuk jalan obat cepat Terapi aritmia Koreksi elektrolit, cairan dsb Awasi diICU awas: cardiac arrest sering terulang lagi ECG dalam cardiac arrest ada 3 pola (pada semuanya, nadi carotis tidak ada) VF / VT pulseless = ada gelombang khas shockable, harus segera DC-shock (ada VT yang nadi carotis (+) tak perlu DC-shock) Asystole = tak ada gelombang (ECG flat)UN-shockable PEA = EMD = ada gelombang mirip ECG normal UN-shockable Bila Cardiac Arrest membandel, kemungkinan: 1.Hipoksia 2.Hipovolemia 3.Hiperkalemia 4.Hipotermia 5.Tamponade jantung 6.Tension pneumothorax 7.Thromboemboli paru 8.Toxic overdose 9.Beta-blocker, Ca-blocker 10. Digitalis, Tricyclic AD 11. Massive MI 12. Asidosis Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com29 SYOK Klasifikasi Klinik Syok PatofisiologiManifestasi klinis RINGAN (kehilangan darah 40%) Penurunan perfusi jantung dan otakAgitasi, konfusio, napas cepat dan dalam. jenis syokcurah jantung/ cardiac output tahanan pembuluh drh sistemik Hipovolemik Kardiogenik Distributive Atau Normal atau Obstruktive : -Tamponade -Emboli Paru Penanganan secara umum : 1.Posisi: telentang, tungkai diangkat 30 derajat 2.Oksigenasi: bebaskan jalan napas, O2 5-10 L/menit 3.Hentikan Perdarahan Eksternal : kompresi4.Kateter i.v: no. 16-20 / tergantung usia 5.Cairan: jenis dan kecepatan tergantung dari berat dan penyebab syok 6.Koreksi Asidosis Metabolik 7.Pantau Irama Jantung 8.kateter urin : untuk hitung produksi urin 9.Mencari penyebab dan memulai terapi spesifik Mencari sebab syok : 1. Riwayat Trauma : dada, abdomen, luka pelvis, trauma medula spinalis 2. Riwayat Non Trauma : a.syok hipovolemik hemoragik- perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta abdominalis - kehamilan ektopik b.syok hipovolemik non hemoragik Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com30 - kehilangan cairan dan elektrolit c.syok kardiogenik - aritmia- kegagalan pompa - disfungsi katub akut - tamponade jantung d. syok septik - demam/hipotermi- leukositosis - petekhiae e. syok anafilaktik - sengatan serangga - obat/makanan - urtikaria, edema laring, spasme bronkus f. syok obstruktif - distensi vena leher - hipoksia refrakter Penanganan A. Syok Hipovolemik Ditujukan pd pemenuhan kembali Volume Intravaskuler dengan cairan. Baringkan telentang, tungkai diangkat 30 derajat /SHOCK POSITION O25-10 L/menit masker Pasang IV kateter nomor besar pada v. savena magna/ basilika/femoralis/sentral Cairan parenteral : - kristaloid: RL, NaCl - koloid: plasma ekspander, albumin - darah B.Syok Kardiogenik Ditujukan u/ memperkuat kontraksi otot jantung yaitu dengan obat inotropik positif 1.Analisa gas darah O2 5-10 L/menit, bila terjadi hiperkapni/asidosis lakukan intubasi ET 2.Telentang dengan kaki ditinggikan (bila Sistolik 5 kgTraksi pada anak-anak yang lebih besarFraktur yang bersifat tidak stabil, oblik atau komunitifFraktur-fraktur tertentu daerah sendiFraktur terbuka dengan luka yang sangat jelek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukanTraksi langsung yang sangat berat misalnya dislokasi panggul yang lama sebagai persiapan terapi definitif REDUKSI TERBUKA Indikasi ORIF: -fraktur intra artikuler -reduksi tertutup yang mengalami kegagalan -bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen -bila diperlukan fiksasi rigid -fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi -fraktur terbuka grade 1 -fraktur multiple -eksisi fragmen kecil -fraktur avulse Indikasi FE (Fiksasi Eksterna) -Fraktur terbuka gradeII dan III -Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat -Fraktur dengan infeksi -Fraktur yang miskin jaringan ikat -Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita DM Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com39 PENYEMBUHAN FRAKTUR Proses penyembuhan: 1.fase hematom 2.fase proliferasi sel3.fase kalus 4.fase konsolidasi5.fase remodeling Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Fraktur: Umur penderita Letak dan konfigurasi fraktur Besarnya pergeseran fragmen fraktur Suplai darah ke daerah fraktur Kriteria Union Secara Klinis tidak ada pergerakan antara kedua fragmen tidak ada nyeri tekantidak merasa nyeri jika diberi stres angulasi Perkiraan Penyembuhan Fraktur Pada Orang Dewasa (dalam minggu) Falang/metakarpal/metatarsal/kostaDistal radiusDiafisis ulna dan radiusHumerusKlavikulaPanggulFemurKondilus femur/tibiaTibia/fibulaVertebra 3 - 6 6 12 10 - 12 6 10 - 12 12 - 16 8 - 10 12 - 16 12 Penyembuhan Abnormal Fraktur 1. Malunion fraktur sembuh dalam waktu yang normal tapi pada posisi yang jelek dengan deformitas residual (angulasi, rotasi, shortening, lengthening) Penyebab:a.fraktur yang tidak ditindaki b.pengobatan yang tidak adekuat c.reposisi / imobilisasi tidak adekuat d.osifikasi prematur lempeng epifisis 2. delayed union frakturdapat sembuhtetapiproses penyembuhan memerlukan waktu yang lebih lama dari penyembuhan normal (tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekst atas dan 5 bulan untuk ekst bawah) 3. non union (pseudoartrosis) kegagalanpenyembuhan fraktur setelahwaktuyanglebihlama dari waktu yang diperlukan untuk penyembuhan normal (tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis) Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com40 CEDERA TULANG BELAKANG Spondilolisis defek pseudoartrosis mengenai lamina atau arkus neuralis vertebra Spondilolistesis pergerakan ke depan suau vertebra terhadap vertebra lain di atasnya Spondilosis, spondilo artritis, spondilo artrosis penyakit degeneratif pada tulang belakang FRANKEL GRADING A= fungsi motorik dan sensorik tidak ada B= fungsi sensorik ada. Motorik tidak ada C= fungsi sensorik ada. Fungsi motorik ada tapi tidak dapat berfungsi D= fungsi sensorik dan motorik dan dapat berfungsi tapi tidak sempurna (nilai motorik 4 atau 5) E= fungsi motorik dan sensorik normal. Terdapat refleks abnormal Penatalaksanaan: 1.Pertolongan pertama -sadar/tidak? -Minimalisir gerakan tak perlu -Perhatikan airway -Awasi tanda vital -Kemungkinan perdarahan interna? -Cairan/ obat analgetik segera -Setiap pergeseran penderita harus teap lurus2.pemeriksaan klinik secara teliti 3.Pengelolaan fraktur -resusitasi -pertahankan cairan dan nutrisi -perawatan kandung kemih dan usus -cegah dekubitus -cegah kontraktur -servikal traksi tulang kepala, pasang kolar servikal selama 5 minggu brace servikal/plaster minerva 6 minggu -torakolumbal konservaif dengan reduksi postural -operatif bila indikasi 4.Pengelolaan penderita dengan paralisis 5.rehabilitasi paraplegi Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com41 OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT GambaranKlinis - Tergantung stadium patogenesis penyakit. - Dapat ditemukan infeksi bakterial kulit dan saluran nafas. - Gejala umum:- Panas tinggi. - Malaise. - Nafsu makan berkurang. - Gejala Lokal:- Nyeri tekan. - Gangguan pergerakan sendi - Laboratorium. - Darah :Sel darah putih > 30.000. LEDq. Titer antibodi anti stapilokokus. Kultur (50 %) sentivitas antibiotik. - Feses:Kultur curiga infeksi bakteri salmonella. - Biopsi:Proses infeksi atau keganasan - Radiologis. Foto polos :10 hari pertama Terlihat normal/ Pembengkakan jaringan lunak. 2 minggu.= Rarefaksi tulang Terapi. -Istirahat + pemberian analgesik. -Cairan intravena dan kalau perlu transfusi darah. -Istirahat lokal dengan bidai atau traksi. -Antibiotik sesuai penyebab utama, selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum atau LED. -Drainage bedah, apabila 24 jam pengobatan gagal Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com42 OSTEOMYELITIS KRONIS -Umumnya merupakan kelanjutan dari Osteomylitis Akut. -Dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi tulang. -Penyebab : Stafilakokus Aureus (75 %). GambaranKlinis: - Demam dan nyeri lokal ringan yang hilang timbul. - Cairan keluar dari luka / sinus Radiologis. Foto polos:-Tanda-tanda porosis. - Sklerosis tulang. -Penebalan periosteum. -Elevasi periosteum. -Squester Terapi 1.Antibiotik:-Mencegah penyebaran infeksi. -Mengontrol eksaserbasi akut. 2.Operatif :-Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik. -Drainage. -Dekompresi Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com43 TETANUS Gambaran Klinis -gejala awal nyeri pada tempat masuknya organisme kekakuan otot sekitar -kenaikan tonus klonus spasme tenanik -epistotonus, trismus, rhisus sardonikus -disfagia dan iritabilitas Komplikasi -obstruksi jalan nafas -retensio urine -konstipasi -respiratory arrest -cardiac failure Grade I :- inkubasi > 14 hari - trismus setelah 6 hari Grade II : - inkubasi 10-14 hari - gejala timbul 3-6 hari moderat trismus, moderat disfagia, rigidity dan spasme Grade III : - inkubasi < 10 hari - symptom timbul 3 hari - prognosa buruk TERAPI: -perawaan luka (eksplorasi, pembersihan, debridement) -diet TKTP -isolasi -O2, pernafasan buatan/ trakeostomi -IVFD RL + drip neurobat 2 ampul (pagi sore) -Inj Starxon/ Ceftriaxon 2x1 g -Inj Gastridin/Ranitidin 3x1 amp -Inj Revolan/ Piracetam 3x1 g -Inj Invomit 3x1 amp -ATS 100.000 IU i.m selama 5 hari Per hari 20.000 IU (14 ampul)atau tetagam 3000 IU 12 ampul (now) -Antrain 1x1 ampul -Hipobach/ gentamicin 2 x 300 mg/ iv -Infus Trichodazol 3 x 500 mg -Kejang valium 1 ampul / iv -Maintenance valium 4 ampul drip dalam RL Catatan : harga total pemberian ATS 7 jutaan Harga tetagam (now) 2,5 jutaanBedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com44 PEMBERIAN ANTI TETANUS PROFILAKSIS Indikasi: 1.Luka lebih dari 1 cm 2.luka tembak 3.frost bite 4.luka bakar 5.luka kontaminasi 6.luka yang sudah lebih dari 6 jam belum tertangani 7.crush injury 8.terdapat jaingan nekrotik 9.luka dengan tepi ireguler Pemberian: ATS 1500 IU skin test dulu Tetagam tanpa skin test Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com45 PEMASANGAN KATETER Indikasi 1.retensi urin 2.monitoring produksi urine 3.drenase pada neurogenic bladder 4.pengambilan sample urine Kontra indikasi 1.indikasi akut pada uretra atau prostate 2.rupture uretra akibat trauma Perlengkapan 1.kateter folley no.16-no.18 dewasa 2.kateter folley no.8-no.12 anak 3.duk lubang 4.kasa steril 5.plester 6.cream antibiotic 7.pinset anatomis 1 buah 8.urinal bag 1 buah 9.lubricant/ jelly 10.povidone iodine solution 11.disposable spuit 10 cc 12.aquabidest 5 cc 13.sarung tangan 14.pada katerisasi sulit perlu tambahan (khusus): mandryn, busi uretra, klem bengkok Posisi laki-laki: telentang wanita: telentang frog leg Tehnik pemasangan Persiapan : 1.pasang sarung tangan 2.tindakan a & antiseptic daerah genitalia eksterna 3.tutup dengan duk lubang 4.isi disposable dengan aquabidest : 5 cc untuk folley no.16-no.18 3 cc untuk folley no.8-no.12 5.hubungkan kateter dengan urinal bag 6.oleskan pelumas pada + 1/3 ujung kateter 7.pegang kateter sedemikian rupa dengan satu tangan sedangkan tangan yang lain : Pada laki-laki : 1.memegang penis bagian dorsal distal gland penis 2.diposisikan untuk tegak agar meatus uretra nampak jelas 3.masukkan ujung kateter melalui meatus 4.perlahan-lahan didorong hingga kateter masuk maksimal (sampai pangkal) 5.dorongan secara konstan dan gentle 6.isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter) Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com46 7.perlahan-lahan kateter ditarik hingga balon sampai pada dinding leher buli-buli/ bladder neck 8.olesi cream antibiotic daerah meatus 9.kateter difiksasi dengan plester pada daerah SIAS Pada Wanita: 1.Eksposure meatus urethrae 2.Membuka labia dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri 3.Masukkan kateter melalui meatus eksternus + 10 cc ke dalam buli-buli. 4.Isi balon kateter (sesuai kapasitas kateter) 5.Kateter ditarik perlahan-lahan hingga balon sampai dinding leher buli-buli/bladder neck. 6.Olesi cream AB di daerah meatus 7.Fiksasi kateter dengan plester pada bagian medial Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com47 SISTOSTOMI Indikasi 1.Retensi urine dimana kateter gagal dipasang 2.Diversi urine karena ruptur urethra akibat trauma dan infeksi pada prostat atau urethra Perlengkapan - Bahana dan antiseptik 1. Poliodone iodone 10% 2. Sarung tangan 3. Duk lubang 4. Kasa steril - Obat anestesi 1. Lidocaine 1% 1 cc 2. Disposable 10 cc 1 buah - Peralatan Sistostomi 1. Tangkai pisau + pisau No 10 dan No. 11 2. Pinset chirurgis 2 buah 3. Klem hemostalik 4 buah 4. Hak 1 pasang 5. Gunting diseksi 1 buah 6. Gunting benang 1 buah 7. Needle Holder 1 buah 8. Jarum tapper dan cutting masing-2 1 buah - Lain-lain 1. Benang jahit : Chronik 2 0,50 cm Silk 2 0,30 cm 2. Folley kateter : No 18 20 (untuk dewasa) No 14 16 (untuk anak) 3. Cream antibiotik 4. Plester 5. Aquabidest 6. Alat cukur Pelaksanaan: 1.Rambut pubes dicukur. 2.Tindakan a dan antiseptik daerah simfisis- pusat. 3.Infiltrasi anestesi lokal 4 cm diatas pubis pada linea mediana ke distal, proximal dan lateral 3 cm. 4.Sayatan pada linea mediana sepanjang 4 cm sampai fascia. 5.Kalau ada perdarahan, lakukan tindakan hemostatik. 6.Fascia dibelah secara tajam. 7.m. Rektus kanan dan kiri dibelah secara tumpul. 8.Medan operasi di exposure dengan hak dari sisi kanan dan kiri. 9.Prevesical fal disisihkan secara tumpul ke proximal. 10.Buli-buli dikenali (banyak vascularisasi). 11.Dibuatkan penggantung/ tegel pada 2 tempat. 12.Buli-buli ditembus dengan pisau No.11 Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com48 13.Folley kateter ujungnya dipegang dengan klem kemudian dimasukkan ke dalam buli-buli dan klem ditarik keluar. 14.Balon diisi dengan 5 cc aquadest 15.Perdarahan dikontrol. 16.Fascia dijahit dengan chromic 2-0 17.Kulit dijahit dengan silk 2-0 18.Pangkal kateter dihubungkan dengan urinal bag. 19.Lukaoperasidibersihkan,diolesicreamantibiotikkemudianditutupkasasterilselanjutnya difiksasi dengan plester. catatan: melakukan sistostomi sebaiknya ditunggu buli-buli sudah penuh. MINI SISTOSTOMI Indikasi: 1.Retensio urine akut yang gagal dipasang kateter. 2.Diversi urine temporer (sementara). Persiapan: Bahan a dan antiseptik:1.Kasa steril 2.Poviodone iodone 1 % 3.Cream antibiotik 4.Duk lubang steril Perlengkapan:1.Surflo No.14 2.Blood set/ infuse set 1 buah 3.Sarung tangan steril 4.Plester Tehnik: 1.Posisi telentang. 2.Operator pasang sarung tangan. 3.Tindakan a dan antiseptik daerah suprasimfisis. 4.Daerah steril di tutup duk lubang. 5.Orientasi tempat tusukan +3 cm tepi atas simfisis pada garis tengah (linea madiana). 6.Tusukkansurflopadatempattersebutdengansudut60o terhadapdindingabdomenkearah simfisis. 7.Tusukan diteruskan sampai menembus buli-buli. 8.Ujung surflo berada intra buli-buli bila terdapat aliran urine pada tube/ cannula. 9.Mandryn dilepas dan surflo didorong sampai pangkal. 10.Hubungkan Blood set/infuse set dengan surflo. 11.Ujung yang bebas dimasukkan ke dalam kanung penampungan 12.Olesi cream antibiotik sekitar pangkal surflo kemudian ditutup kasa steril dan difiksasi pakai plester. Kontra indikasi: buli-buli kosong Komplikasi: perdarahan Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com49 RECTAL TOUCHER massa ada/tidak bentuk ireguler/tidak curiga keganasan? Hemoroid? spinchter ani menjepit kuat/ lemah mukosa recti (licin/tidak) ampulla recti (kolaps/tidak) prostat pembesaran .................... cm sulcus mediana (teraba/tidak) pole atas teraba/tidak teraba licin atau berdungkul BCR (+/-) Nyeri tekan arah jam 3, 6, 9, 12 Handscoen apakah terdapat feses, darah, pus, dll Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com50 RETENSIO URINE ANAMNESIS Tidak bisa kencing Hematuria ?? Urin menetes Nyeri perut bawah/ada benjolan PEMERIKSAAN FISIK Massa suprasimfisis dengan balotemen (+) Nyeri dan rasa ingin kencing bila ditekan Perkusi : redup PENYEBAB 1.BPH Usia > 50 tahun Kronis : ada riwayat prostatismusGejala Prostatismus : Kencing tidak tuntas Kencing menetes Sering kencing malam Keluarnya urin tidak langsung MengedanRT : prostat membesar 2.Striktur uretra Usia dewasa muda Riwayat : -Trauma uretra -Instrumentasi uretra -Uretritis -Pass of stone -Pancaran sebelumnya kecil, jauh (penurunan kaliber (kemampuan, mutu) pancaran) Pemeriksaan fisik : normal/teraba jaringan fibrotik pada daerah uretra anterior Uretrografi : penyempitan uretra (+) 3.Batu ureter Usia sembarang, biasanya dewasa muda Riwayat :- Nyeri pinggang - Keluar batu - Disuria - Hematuria Mendadak Bisa teraba batu pada uretra anterior (batunya kecil, saat kencing turun ke uretra lalu menyumbat uretra) BNO : bisa tampak batu 4.Bekuan darah Riwayat hematuria mendadak retensi 5.Meatal stenosis Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com51 Terjadi pada semua usia, namun jarang pada anak-anak Kronik 6.Neurogenik Riwayat:DM, Trauma vertebra, Stroke, Postpartum 7.Ruptur uretra Riwayat trauma Klinis : ada jejas/hematom di daerah perineum dan skrotum Bloody discharge RT : floating prostate RETENSI URIN bloody discharge (+)bloody discharge (-) suspect ruptur uretratidak curiga ruptur uretra jangan lakukan pemasangan DC (K.I.)lakukan pemasangan DC langsung sistostomigagal berhasil lakukan sistostomi catat urin & warna urin yang keluar Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com52 CEDERA KEPALA JENIS CEDERA KEPALAGCS PENURUNAN KESADARANAMNESIA DEFISIT NEURO-LOGIK Simple/Minimal Head Injury Cedera Kepala Ringan (CKR) Cedera Kepala Sedang (CKS) Cedera Kepala Berat (CKB) 15 13-15 9-12 6 jam (-)(+) (+) (+) (-) (-) (+) (+) Cedera primer lokal Cedera primer difus Cedera sekunder lokal Cedera sekunder difus :Kontusioserebri,laserasioserebri,perdarahan intraserebral, dan hematom subdural akut. :Komosioserebri,diffuseaxonalinjury,perdarahan subarakhnoid. :hematomepidural,hematomsubduralsubakutatau kronik, infeksi, infark batang otak. :iskemia,hipoksia,edema,brainswelling,diffuse vascular injury, TIk meninggi. Lesi intra kranial : 1. Diffuse Brain Injury (Kerusakan Otak Menyeluruh) pasien mengalami koma sejak peristiwa cedera terjadi namun tidak ada gambaran lesi desak ruang pada CT scan - dibagi menjadi diffuse axonal injury dan diffuse vascular injury. Pada diffuse vascular injury biasanya pasien langsung meninggal beberapa menit setelah benturan 2. Fokal : a. EDH (berhubungan dengan benturan fokal) Mungkin dapat dijumpai cedera kepala luar. Bervariasi : sadar, kehilangan kesadaran singkat, kehilangan kesadaran yang berkepanjangan. 20-50 % mengalami lucid interval. Pemeriksaan tanda-tanda lateralisasi.CT Scan: Hematom memiliki bentuk bikonveks. Ini terjadi karena ekspansi hematom terbatas. Tepi menunjukkan batas yang tegas. Terdapat sedikit pergeseran struktur mediana. b. SDH (berhubungan dengan cedera kepala akselerasi-deselerasi) Pengumpulan darah yang terletak di ruang antara dura dan araknoid. Klasifikasi Akut < 72 jam hiperdens Sub akut : 3-20 hari isodens Kronis > 20 hari hipodens Klinis SDH akut :Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com53 - Penurunan tingkat kesadaran - Dilatasi pupil dan penurunan reaksi terhadap cahaya ipsilateral dari hematom - Hemiparese kontra lateral dari hematom. SDH kronis : Penurunan tingkat kesadaran, disfungsi kognitif dan kehilangan memori, defisit motorik, headache, afasia.CT Scan: gambaran bulan sabit dan batas dalam yang irregular. Lebih menggeser struktur mediana c. ICH (Intra serebral hematom) -akibat laserasi atau kontusio jaringan otak pecahnya pembuluh darah di jaringan otak tersebut -> 5 cc = ICH. 15 menit -Ada riwayat kejang -Amnesia > 30 menit -Rujukan atau tempat tinggal jauh -Tidak ada keluarga di rumah atau tempat tinggal jauh -Luka-luka serius -Pengaruh alkohol/narkoba Treatment di IGD/Ruangan/ICU: -Head up 30o -O2 lembab 5-8 liter/menit (KP) -Infuse NaCl 0,9% 30 tetes/menit -Pasang kateter/NGT (KP) Terapi: -Injeksi sesuai standar terapi Bedah Saraf Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com56 GCS GCS DEWASA(Eye, E) 4 = spontan3 = dengan perintah2 = dengan rangsang nyeri 1 = tidak ada reaksi(Motoric, M) 6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir nyeri 4 = menghindar nyeri 3 = fleksi abnormal 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada gerakan (Verbal, V) 5 = orientasi baik dan sesuai 4 = diorientasi tempat dan waktu 3 = bicara kacau 2 = mengerang 1 = tidak ada suara Skor 14-15 : compos mentis Skor 12-13 : apatis Skor 11-12 : somnolent Skor 8-10 : stupor Skor < 5 : koma Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com57 PEDIATRIC GCS (Eye, E) 4 = spontan3 = dengan perintah2 = dengan rangsang nyeri 1 = tidak ada reaksi(Motoric, M) 6 = mengikuti perintah 5 = melokalisir nyeri 4 = menghindar nyeri 3 = fleksi abnormal 2 = ekstensi abnormal 1 = tidak ada gerakan (Verbal, V) 5 = senyum, orientasi terhadap suara, mengikuti obyek 4 = menangis namun tidak jelas 3 = bicara dengan suara yang tidak dapat dimengerti 2 = mengerang 1 = tidak ada suara Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com58 MEMBACA CT SCAN 1.Midline shift (ada/tidak ada? Membaca pada potongan axial yang berisi ventrikel lateral dan ventrikel III. Bila ada berapa mm? bila lebih dari 5 mm indikasi operasi)2.Sulcus gyrus (mengabur/tidak?) 3.Sisterna Ambiens (mengabur/tidak?) 4.Sistem ventrikel (apakah ada penyempitan/ pergeseran) 5.Massa hiperdens / hipodens (bila ada pada region mana? Berapa cc? cari potongan axial yang massa hiperdens paling besar, panjang x lebar bagi 2 kalikan dengan jumlah slice yang ada massa) 6.Bone defect (ada/tidak ada? Fraktur linear/depressed, diastase, kommunitif) 7.Soft Tissue edema/subgaleal hematom (ada/tidak? Pada regio mana?) Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com59 PERSIAPAN OPERASI BEDAH SARAF Persiapan umum 1.Bereskan status kuning pasien 2.Surat izin operasi dan anestesi 3.Lab darah rutin (+PT, APTT) 4.Sedia Darah 5.Resepkan Alat BHP (Bahan Habis Pakai) dan Cairan 6.Cukur gundul 7.Pesan OK 8.EKG dan Foto Thorax (bila umur >40 tahun) 9.Konsul anak atau Penyakit dalam (bila umur >40 tahun), kecuali CITO 10. Konsul anestesi 11. Hubungi asisten dan penata anestesi 12. Hubungi operator Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com60 Daftar Resep Alat BHP dan Cairan Macam OperasiAlat BHP Yang digunakanPersiapan Darah Jumlah Cairan yang diperlukan External Drainase ICP monitoring VP-Shunt Reseksi MECranioplastyExternal Drain setSilicon drainVP-Shunt Set I (biasa)VP-Shunt Set II (bagus)VP-Shunt Set III ( bagus) Untuk anak Trepanasi Set IVTrepanasi set IV 250 cc WB Nacl 0.9 % No III RL No V Spet 10 cc No III Spet 5 cc No III Spet 3 cc No III Surflo (no. disesuaikan umur) No I Transfusi set No I Daryatul No I Hypafix No I Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No i Pehacain No IV Cepezet injeksi ampul No I (khusus untuk external drainase) Three-way No I (khusus untuk ICP monitoring) Craniotomi: Trauma Trauma bilateral Stroke Abses serebri Trepanasi set IV No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I Trepanasi set V No I 1000 cc WB NaCl 0.9% No IV RL No VI Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur ) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No V Spet V cc No V Spet 3 cc No V Pehacain injeksi No V Trixon/Ceftriaxon injeksi No I Hypobach/ Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No ICraniotomi: Brain tumor Tulang Belakang Trepanasi set VI No I Laminektomi set No I 2500 cc WB 1000 cc WB NaCl 0.9% No V RL No XV Transfusi set No III Surflo (no. sesuaikan umur) No. II Cateter (no.sesuaikan umur) No. I Urine bag No I Spet 10 cc No VI Spet 5 cc No VI Spet 3 cc No VI Pehacain injeksi No V Trixon/ceftriaxon injeksi No I Hypobach/Gentamicin 80 mg injeksi No I Daryatul No I Hypafix No I tracheostomiTracheostomi Set No I-- N/B : u/ LA craniotomy inj pehacain 10 amp EVD Cepezet inj 2 amp, Ketorolac inj 2 amp, Inj Pehacain 5 amp, urine bag I Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com61 STANDAR THERAPY BEDAH SARAF RSUD ULIN Umur GenerikPaten Obat tambahan K/P Oral0-2 tahunAmoxycilin syrup 3x125 mg Paracetamolsyrup3x60-125 mg Comsporin syrup 2x1/2 cth Sanmol syrup 3x60-125 mg 2-5 tahunAmoxycilin syrup 4x125 mg Paracetamol syrup 4 x 125 mg Comsporin syrup 2x1 cth Ribunal syrup 3x1/2 cth 5-10 tahunAmoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth 10-14 tahun Amoxycilin syrup 4x250 mg Paracetamol syrup 4x250 mg Comsporin syrup 3x1 cth Ribunal syrup 3x1 cth 14-18 tahunCiprofloxacin 2x250 mg As. Mefenamat 3x250 mg Comsporin tablet 2x100 mg Atrilox tablet 2x7.5 mg >18 tahunCiprofloxacin 2x500 mg As. Mefenamat 3x 500 mg Comsporin tablet 3x100 mg Artrilox tablet 3x7.5 mg Injeksi 0-2 tahunCeftriaxone 2x250-500 mg Ketorolac 3x2,5 mg Trixon 2x250-500 mg Ketorolac 3x2.5 mg 2-5 tahunCeftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x5 mg Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp 5-10 tahunCeftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg Ranitidin 2x1/2 ampul Trixon 2x500 mg Ketorolac 3x10 mg acran Invomit 3x 2mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul 10-14 tahun Ceftriaxone 2x500 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 3x1/2 ampul Trixon 2x500 mg Lactor 3x15 mg Acran 3x1/2 ampul Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1/2 amp Corsona 3x1 ampul 14-18 tahunCeftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x15 mg Ranitidin 2x1 ampul Trixon 1x1000 mg Lactor 3x15 mg Acran 2x1 ampul Invomit 3x 4mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul >18 tahunCeftriaxone 1x1000 mg Ketorolac 3x30 mg Ranitidin 3x1 ampul Trixon 1x1000 mg Lactor 3x30 mg Acran 3x1 ampul Invomit 3x8mg Ikaphen 3x1 amp Corsona 3x1 ampul Bedah Bahapaldisebarkan oleh http://noteskedokteran.blogspot.com62 KEGAWATDARURATAN BEDAH ANAK perdarahanobstruksiinfeksistrangulasikombinasi RUMUS DARROW BB (kg)Cairan (ml) 0-395 3-10105 10-1585 15-2565 >2550 Tetesan infus:Mikro: BBx darrow /96 Makro: BB x darrow/24