I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. Rika

Umur : 33 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Waspada kel. Ciapus Banjaran Kab. Bandung rt 04/rw 09

Agama : Islam

MRS : 31 Januari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 2 Februari 2015

No. Rekam Medis : 3209

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : kepala membesar

Anamnesis Khusus : sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikeluhkan kepalanya

membesar yang terlihat semakin lama semakin bertambah besar dan tidak sesuai dengan bayi

seusianya. Keluhan disertai pasien menjadi kurang aktif. Penderita lahir dari ibu P2A0 yang

merasa hamil kurang bulan gemeli I letak kepala, spontan, lahir di RS Al- Ihsan, langsung

menangis. Berat badan lahir 1200 gram, panjang badan lahir tidak diketahui, lingkar kepala saat

lahir 28 cm. Karena ditemukan kepalanya membesar penderita di rujuk ke RSHS untuk tata

laksana lebih lanjut.

Riwayat adanya sesak napas setelah pasien lahir tidak ada. Riwayat kebiruan di sekitar

mulut atau ujung – ujung jari tangan dan kaki tidak ada. Sejak lahir pasien minum melalui selang

lambung. Riwayat ibu penderita keguguran berulang tidak ada. Riwayat memelihara binatang

peliharaan di rumah ada seperti kucing, burung. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami

sakit berat. Selama hamil ibu sehat dan hanya diberikan tablet fe dan asam folat, serta kontrol

rutin ke bidan.

III. PEMERIKSAAN FISIK ( 2 februari 2015)

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : state 3

Tanda vital : Nadi : 150 x/menit Suhu : 36,6 C

Respirasi : 158 x/menit

Berat badan : 1700 gram

Panjang badan : 43 cm

Lingkar kepala : 34 cm

Kepala : conjungtiva tak anemis -/-

Sklera tak ikterik -/-

Sunset eyes +/+

Ubun-ubun datar, lembut, melebar

Pembuluh vena terlihat jelas

Pernapasan cuping hidung tidak ada

Perioral sianosis tidak ada

Leher : retraksi suprastrenal tidak ada

Toraks : bentuk dan gerak : simetris

Retraksi intercostals : -/-

Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/-

Kardio : IC tak tampak,teraba di ICS IV LMCS, murmur (-), thrill

(-) ,gallops (-)

Abdomen : datar lembut

Hepar : 2 cm BAC, tajam kenyal rata

Lien : tak teraba

Bising usus : +, normal

Ekstrimitas : akral hangat

Akrasianosis : –

CRT < 3 detik

Status neurologis

Rangsang menigen : kaku kuduk (-), brudzinki : I/II/III : -/-/-

CN : N. II, N. II : bulat, isokor , refleks cahaya +/+

N. III, N. IV, N. VI : doll’s eyes +/+

N. VII : parese (-)

Refleks fisiologis : APR +/+. KPR +/+,

Refleks perkembangan: babinski +, chaddock +, openheim +, gordon +, sucking +/lemah,

rooting +/lemah, moro +/lemah

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 10,9 g/dl

Ht : 33 %

Leukosit: 20.200 /mm3

Trombosit : 386. 000 /mm3

PT : 12,5 dtk

APTT : 37,8 detik ( N : 15,6 – 35,6 dtk)

Na+ : 130 meq/l

K : 4,6 ,eq/l

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto x-ray thoraks : bronkopneumonia deksta, tidak tampak kardiomegali

IV. DIAGNOSIS KLINIS

- hidrosefalus congenital

- BBLSR + Gemelli I

- bronkopneumonia dekstra

V. PENATALAKSANAAN

- Observasi TNRS

- konsul sp. Anak

- Rencana VP shunt

VI. PROGNOSIS

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

bed site teaching hidrosefalus kongenital

Documents