askep hidrosefalus yes ok

ASUHAN KEPERAWATAN “An. N” DENGAN HIDROSEFALUS

(POST VP SHUNT) DI GEDUNG LANTAI 4 RS PENDIDIKAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

PENGKAJIAN

A. Biodata

1. Identitas Klien

a. Nama/Nama panggilan : Nayla Uzmahani Samaun/Nayla

b. Tempat tgl lahir/usia : Morotai, 5 Mei 2012/1 tahun 1 hari

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. A g a m a : Islam

e. Pendidikan : -

f. Alamat : Desa Yayasan, Kec. Morotai Selatan,

Kab. Morotai

g. Tgl masuk : 28 April 2013

h. Tgl pengkajian : 6 Mei 2013

i. Diagnosa medik : Hidrosefalus post VP shunt

j. Rencana terapi : -

2. Identitas Orang tuaa. Ayah

1) N a m a (initial) : Tn. S

2) U s i a : 26 tahun

3) Pendidikan : Diploma III

4) Pekerjaan/sumber penghasilan : PNS

5) A g a m a : Islam

6) Alamat : Desa Yayasan, Kec. Morotai Selatan,

Kab. Morotai

b. Ibu

1) N a m a (initial) : Ny.Y

2) U s i a : 30 tahun

3) Pendidikan : DIII keperawatan

4) Pekerjaan/Sumber penghasilan : PNS

5) Agama : Kristen

6) Alamat : Sama dengan alamat ayah.

1

3. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. Anisa 6 tahun Kakak kandung Sehat

B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Anak N masuk RS karena muntah-muntah setiap kali makan dan minum.

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat ini kepala klien klien nampak membesar, keadaan umum lemah, pucat, dan

hanya terbaring ditempat tidur. Terdapat insisi bekas operasi dan terpasang

verban pada abdomen daerah umbilikalis dan kepala bagian frontal dan parietal

dektra/sinistra.

Orang tua klien melihat kepala anaknya mulai membesar pada bulan Desember

2012 disertai dengan mata hitam ke bawah dan saat itu langsung dibawa ke RSP

Unhas dan didiagnosis hidrosefalus selanjutnya dipasang VP shunt (dektra)

dirawat selama 8 hari selanjutnya klien diperbolehkan pulang.

Pada tanggal 18 Februari 2013 klien kembali masuk ke RSP dengan keluhan

muntah dan demam selanjutnya dipasang VP shunt (sinistra) dirawat selama 10

hari.

Pada tanggal 28 April 2013 klien masuk RSP ke tiga kalinya karena muntah-

muntah setiap kali makan/minun. Sehari setelah masuk RSP dokter yang

merawat klien melakukan revisi VP shunt dektra (karena macet). Pada tanggal 4

Mei 2013 dilakukan revisi ulang VP shunt dektra (karena macet).

2

2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0–5 tahun)

a. Prenatal care

1) Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali

2) Ibu klien mengatakan bahwa keluhan selama hamil adalah muntah-

muntah

3) Tidak ada riwayat terkena sinar x dan terapi obat.

4) Kenaikan BB selama hamil : 9 Kg

5) Imunisasi TT : 2 kali, ibu klien mengkonsumsi obat kalak 1x1/hari dan

FE 1x1/hari selama masa kehamilan

6) Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (B)

b. Natal

1) Tempat melahirkan di RSUD Ternate

2) Lama persalinan 12 jam dengan jenis persalinan spontan, bayinya tidak

segera menangis (12 jam kemudian baru menangis), tampak sianosis,

ketuban berwarna hijau.

3) Penolong persalinan bidan

4) Tidak ada cara untuk memudahkan persalinan

5) Tidak ada komplikasi waktu lahir

c. Post natal

1) BB lahir 2.500 gram, PB 48 cm

2) Sejak lahir klien dirawat diRSUD Tarnate selama 10 hari karena tali

pusat berbau dan warna hijau.

3) Usia 15 hari klien kembali dirawat selama 7 hari di RSUD Tarnate

dengan penyakit Malaria.

4) Klien pernah mengalami diare sebanyak 3 kali.

5) Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan bebas

6) Ada riwayat alergi terhadap obat novalgin

7) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya lambat

3

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Ibu klien mengatakan bahwa keluarga intinya tidak ada yang menderita

alergi, asma, TBC, hipertensi, stroke, anemia, hemophilia, artritis, migraine,

kanker, DM dan gangguan jiwa.

b. Kakek klien (dari ayah klien) meninggal karena penyakit DM pada tahun

2005.

c. Genogram

Keterangan :

: Klien : Meninggal

: Perempuan : Laki-laki

: Tingal serumah : Anak kandung

D. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian (bulan) Reaksi setelah pemberian

1. BCG ± usia 3 bulan Tidak ada

2. DPT (I,II,III) ± usia 9,10, 11 bulan Demam 1 hari

3. Polio (I,II,III,IV) ±usia 9, 10, 11, 12 bulan Tidak ada

4. Campak ±usia 12 bulan Demam 1 hari

5. Hepatitis Tidak diberikan -

4

X

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik

a. Berat badan : 7,4 kg

b. Tinggi badan : 63 cm

c. Waktu tumbuh gigi : ( usia ± 11 bulan).

2. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

a. Berguling : belum bisa dilakukan

b. Duduk : belum bisa dilakukan

c. Merangkap: belum bisa dilakukan

d. Berdiri : belum bisa dilakukan

e. berjalan : belum bisa dilakukan klien

f. Senyum kepada orang lain pertama kali : ibu klien lupa

g. bicara pertama kali : belum bisa dilakukan

1. Berpakaian tanpa bantuan : belum bisa dilakukan

F. Riwayat Nutrisi

1. Pemberian ASI

a. Pertama kali disusui pada umur 2 hari

b. Cara pemberian : setiap kali menangis

c. Lama pemberian : 5-10 menit

2. Pemberian susu formula

a. Susu formula (bebelac) diberikan sejak umur 4 bulan

b. Alasan pemberian : Produksi ASI berkurang

c. Jumlah pemberian : sekali minum 60 cc dalam sehari 5 kali pemberian

d. Cara pemberian : dengan menggunakan dot

3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

5

Usia Jenis Nutrisi Lama/Jumlah Pemberian

0 – 4 bulan4 – 10 bulan10 – 12 bulan

ASIBebelacBebelac

5-10 menit5-6x60 ml7x90 ml (Instruksi 9x90 ml)

6 – 8 bulan8 bulan – saat ini

CerelacCerelac

3 x 2-3 sendok makan3 x 5 sendok makan

G. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dirumah.

2. Klien tinggal bersama orang tuanya di Desa.

3. Jarak rumah dengan sekolah taman kanak-kanak sekitar 1 kilometer.

4. Di rumah klien memiliki tangga, klien belum memiliki ruang bermain.

5. Saat ini hubungan antar anggota keluarga harmonis.

6. Klien diasuh oleh kedua orang tuanya dan bila orangtuanya bekerja anaknya

dititp kepada nenek/kakek.

H. Riwayat Spiritual

1. Keluarga klien beragama Islam dan sesekali melaksanakan ibadah shalat 5

waktu.

2. Orang tua klien memberikan support pada anaknya dengan meyediakan seluruh

keperluan anaknya, berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap semoga

anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.

I. Reaksi Hospitalisasi

1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

a. Ibu membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir akan keadaan

anaknya.

b. Dokter yang merawat telah menceritakan kondisi anaknya.

c. Perasaan orang tua saat ini biasa saja karena sudah terbiasa dengan kondisi

yang sekarang dialami oleh anaknya. Ibunya juga berlatar belakang sebagai

seorang perawat jadi ibunya tahu betul bagaimana kondisi anaknya sekarang.

Ibu klien mengatakan bahwa perkembangan anaknya sedikir terhambat dan

6

tidak sama dengan anak-anak seusianya karena kondisi fisik dan penyakit

yang dialami oleh anaknya.

d. Orang tua selalu menjaga anaknya baik di rumah maupun di rumah sakit

hingga bisa kemabali ke rumah.

e. Klien tinggal bersama kedua orang tuanya.

J. Aktivitas Sehari-Hari

1. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola

makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

8. Keluhan

Baik

Cerelac

3x sehari

Tidak ada

Tidak ada

Di suap

-

Tidak ada

Porsi tidak dihabiskan

Cerelac

3x sehari

Tidak ada

Tidak ada

Disuap

-

Ibu klien mengatakan

makanan yang diberikan

tidak dihabiskan dan berat

badan anaknya tidak

sesuai dengan umurnya

2. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

Susu formula

7 kali pemberian

630 cc

Menggunakan dot

Susu formula

7 kali pemberian

630 cc dan infus RL 20 tts/m

Menggunakan sendok dan infus

7

3. Eliminasi (BAB&BAK)


BAB (Buang Air Besar ) :

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan

2. Frekwensi

3. Warna dan Bau

4. Volume

5. Kesulitan

Di popok

3-4 kali sehari

Lembek

Tidak ada

Tidak ada

Di popok

Sulit di ketahui

Kuning emas dan bau pesing

Sulit di ketahui

Tidak ada

Di popok

3-4 kali sehari

Lembek

Tidak ada

Tidak ada

Di popok

Sulit di ketahui

Kuning emas dan bau pesing

Sulit di ketahui

Tidak ada

4. Istirahat tidur


1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum

tidur

4. Kesulitan tidur

± 6 jam

± 10 jam

Tidak teratur

Tidak ada

Tidak ada

± 10 jam

± 10 jam.

Tidak teratur

Tidak ada

Tidak ada

5. Olah Raga


1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah

raga

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

8

6. Personal Hygiene


1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

Dimandikan oleh ibunya

2x1 hari

Loyang

1x sehari

Dibasahi dengan shampoo

Menggunakan gunting kuku

Bila panjang

Belum pernah

Belum pernah

Menggunakan waslap

2 x dalam seminggu

Hanya di waslap

menggunakan waslap

Menggunakan gunting kuku

Bila panjang

Belum pernah

Belum pernah

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

3. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan

tubuh

Berbaring di tempat

tidur.

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Berbaring di tempat

tidur

Tidak ada

Tidak ada

Klien tampak lemah,

ibu klien mengatakan

anaknya lebih banyak

menghabiskan

waktunya di tempat

tidur, klien tampak

kesulitan membolak-

balik posisi

9

K. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum klien : Lemah, tampak tidak bersemangat.

2. Tanda-tanda vital

S u h u : 36,50C

N a d i : 128x/menit

Respirasi : 38x/menit

Tekanan darah : -

3. Antropometri

- Tinggi Badan : 63 cm

- Berat Badan : 7,4 kg

- Lingkar lengan atas : 14 cm

- Lingkar kepala : 50 cm

- Lingkar dada : 50 cm

- Lingkar perut : 50 cm

- Skin fold : tidak dikaji

4. Sistem pernapasan

Hidung : simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret,

polip dan epistaksis tidak ada.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tumor tidak ada

Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi,

suara napas vesikuler dan tidak ada bunyi napas tambahan.

Tidak ada clubbing finger.

5. Sistem Cardiovaskuler

Conjunctiva nampak anemis, bibir pucat, arteri carotis kuat

Tekanan vena jugularis kesan normal

Suara jantung : S1(lup) di ikuti S2 (dub) kesan normal, tidak terdapat bising

aorta.

Capillary Refilling Time < 2 detik

6. Sistem Pencernaan

Sklera tidak ikterus, bibir kering

Tidak ada stomatitis, jumlah gigi 2 buah, kemampuan menelan agak buruk.

Tidak ada keluhan kembung lambung. Peristaltic kesan normal

10

Abdomen simetris kiri dan kanan, terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada

daerah umbilikus.

7. Sistem Indra

a. Mata

Kelopak mata dapat menutup dan membuka, bulu mata dan alis mata

keatas.

Visus (gunakan Snellen chard) tidak di kaji

Lapang pandang (tidak dikaji)

Iris tampak kebawah, pupil isokor diameter 2,5 mm

b. Hidung

Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada epistaksis

Sekret yang menghalangi penciuman tidak ada

c. Telinga

Keadaan daun telinga baik, kanal auditoris bersih, serumen tidak ada

Fungsi pendengaran baik. Ketika dipanggil namanya, langsung menoleh

ke arah datangnya suara tapi responnya agak lambat.

8. Sistem saraf

a. Fungsi cerebral

Status mental : Orientasi : tidak dapat dikaji, daya ingat : tidak dapat

dikaji, perhatian & perhitungan Bahasa : tidak dapat dikaji

Kesadaran : Eyes : 4 (membuka mata spontan), Motorik : 6 (bergerak

mengikuti perintah), Verbal : 5 (berbicara), dengan GCS :15

Bicara : hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan

kata-kata, ibu klien mengatakan anaknya belum bisa memanggil mama-

papa

b. Fungsi cranial

N I : tidak dikaji

N II : kedua pupil bulat, isokor, diameter 2,5 mm

N III, IV, VI : kesan normal

N V : tidak dikaji

N VII : kesan normal

N VIII : baik karena pasien mampu menoleh ke arah datangnya suara

11

N IX dan X : kesan normal

N XI : tidak dikaji

N XII : kesan normal

c. Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot lemah, kekuatan otot lemah

d. Fungsi sensorik : Suhu 36,3ºc.

e. Fungsi cerebellum : ketidakmampuan berjalan

f. Tidak terdapat refleks patologik

g. Tidak terdapat tanda-tanda iritasi meningeal

9. Sistem Muskulo Skeletal

a. Kepala : Bentuk kepala makrocephal, terdapat verban bekas insisi

kraniotomi, pada bagian frontal terpalpasi lunak, gerakan kurang, terpasang

infus pada parietal dektra, tampak kemerahan pada tulang oksipitalis.

b. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis, gerakan kurang, ROM

tidak di lakukan, fungsi gerak sangat terbatas.

c. Pelvis : tidak ada kelainan, klien belum bisa berjalan, tampak kemerahan

pada daerah bokong.

d. Lutut : simetris, kaku

e. Kaki : tidak ada bengkak, gerakan kurang, klien belum bisa berjalan,

f. Tangan : tidak bengkak, pergerakan lambat

g. Tampak pergerakan lambat, keterbatasan kemampuan melakukan

keterampilan motorik kasar dan halus, keterbatasan rentang pergerakan

sendi.

h. Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi

i. Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.

10. Sistem Integumen

a. Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, rambut tipis.

b. Kulit : Warna putih, temperature hangat, lembab, tidak ada lesi/ruam.

c. Kuku : Warna putih, permukaan kuku baik, tidak mudah patah.

11. Sistem Endokrin

a. Kelenjar thyroid : Tidak ada kelainan

b. Ekskresi urine : tidak ada kelainan

c. Klien mengalami suhu tubuh yang tidak stabil (kadang-kadang demam)

12

d. Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.

12. Sistem Perkemihan

a. Tidak ada oedema palpebra, moon face tidak tampak.

b. Tidak teraba distensi kandung kemih.

c. Tidak ada riwayat kencing batu

13. Sistem Reproduksi

a. Gland penis tertutup preputium

b. Testis sudah turun

14. Sistem Imun

a. Ada riwayat alergi terhadap obat novalgin

b. Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

0 – 6 Tahun

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan

dibelakang garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)

2. Motorik halus : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan


3. Bahasa : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan dibelakang

garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)

4. Personal social : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan


Kesimpulan : pasien dengan perkembangan ABNORMAL

M.Test Diagnostik

1. Laboratorium (Darah)

WBC 13,06

RBC 4,48

HGB 9,5

HCT 31,1

MCV 69,4

13

MCH 21,2

MCHC 30,5

PLT 708

RDW-SD 44,5

RDW-CV 17,9

PDW 10,4

MPV 9,5

P-LCR 21,0

PCT O,67

NEUT 61,1

LYMPH 30,9

MONO 7,8

EO 0,1

BASO 0,1

2. Jenis pemeriksaan elektrolit

Natrium 134 mmol/L

Kalium 4,6 mmol/L

Klorida 97 mmol/L

3. Hemostasis

Waktu bekuan 9 menit

Waktu perdarahan 3 menit

4. Kimia darah

SGOT 34 u/L

SGPT 32.5 u/L

Albumin 4,3 gr/dl

GDS 131 mg/dl

Ureum 26,4 mg/dl

Kreatinin 0,4 mg/dl

5. CT Scan

Tanggal 28 April 2013 kesan :

Severe hidrosefalus dan dibandingkan foto lama ada perbaikan

14

N. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Cefizox 200 gr/12 jam IV

Ranitidin 0,5 cc/8 jam

Sanmol 10 cc/8 jam

Metronidazol 10 cc(100mg)/12 jam

Vometa 3x0,7 sdt

15

Klasifikasi Data

A. Data Subyektif

1. Ibu klien mengatakan makanan yang diberikan tidak dihabiskan dan

berat badan anaknya tidak sesuai dengan umurnya.

2. Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.

3. Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan memanggil

mama-papa.

4. Ibu klien mengatakan anaknya lebih banyak menghabiskan waktunya di

tempat tidur

B. Data Obyektif

1. Klien nampak lemah

2. Kemampuan menelan buruk

3. Porsi makan tidak dihabiskan

4. Antropometri:

- Tinggi badan : 63 cm


- Lingkar lengan atas : 14 cm




5. Tonus otot lemah, kekuatan otot lemah

6. Konjungtiva nampak anemis, bibir pucat

7. Tampak pergerakan lambat.

8. Tampak keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan

halus.

9. Keterbatasan rentang pergerakan sendi.

10. Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi

11. Penurunan waktu berespon

12. Tampak tidak bersemangat

13. Ketidakmampuan berjalan

16

14. Hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan kata-kata

15. Tampak kemerahan pada tulang oksipitalis dan bokong

16. Tampak terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada daerah umbilikus

17. Tampak terdapat verban bekas insisi kraniotomi.

18. Tampak terpasang infus pada parietal dektra

19. Hasil CT-Scan severe hidrosefalus

20. Pemasangan VP shunt

17

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :

Ibu klien mengatakan makanan yang

diberikan tidak dihabiskan dan berat

badan anaknya tidak sesuai dengan

umurnya

DO :

Klien nampak lemah

Kemampuan menelan buruk

Porsi makan tidak dihabiskan



- Lingkar lengan atas: 14 cm




Tonus otot lemah, kekuatan otot

lemah

Konjunctiva nampak anemis, bibir

pucat

Intake yang kurang Ketidakseimbangan

nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

2. DS :

Ibu klien mengatakan bila merubah

posisi tidur anaknya harus dibantu.

DO :

Tampak pergerakan lambat.

Tampak keterbatasan kemampuan

melakukan keterampilan motorik

kasar dan halus.

Keterbatasan rentang pergerakan

sendi.

Klien tampak kesulitan membolak-

balik posisi

Keterlambatan tumbuh

kembang serta penurunan

kekuatan dan massa otot

Hambatan mobilitas

fisik

18

3. DS :

Ibu klien mengatakan anaknya belum

bisa berjalan dan memanggil mama-

papa

DO :

Penurunan waktu berespon

Tampak tidak bersemangat

Ketidakmampuan berjalan

Hanya terdengar rintihan suara

tetapi belum bisa mengucapkan

kata-kata

Proses penyakit Keterlambatan

pertumbuhan dan

perkembangan

4. Faktor Resiko:

Ibu klien mengatakan anaknya

lebih banyak menghabiskan

waktunya di tempat tidur

Klien tampak kesulitan

membolak-balik posisi

Tampak kemerahan pada

tulang oksipitalis dan bokong

Keterbatasan rentang

pergerakan sendi

Imobilisasi Resiko gangguan

integritas kulit

5. Faktor Resiko:

Tampak terdapat bekas insisi

sepanjang 4 cm pada daerah

umbilikus

Tampak terdapat verban bekas

insisi kraniotomi.

Tampak terpasang infus pada

parietal dektra

Post pemasangan VP shunt Resiko infeksi

6. Faktor Resiko: Penurunan aliran darah Resiko perubahan

19

Hasil CT-Scan severe hidrosefalus

Pemasangan VP shunt

keotak akibat gangguan

keseimbangan cairan

serebrospinalis dan aliran

darah otak

perfusi serebral

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang kurang ditandai dengan:

DS :

Ibu klien mengatakan makanan yang diberikan tidak dihabiskan dan berat badan

anaknya tidak sesuai dengan umurnya

DO :

Klien nampak lemah

Kemampuan menelan buruk

Porsi makan tidak dihabiskan



- Lingkar lengan atas: 14 cm




Tonus otot lemah, kekuatan otot lemah

Konjungtiva nampak anemis, bibir pucat

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang

serta penurunan kekuatan dan massa otot ditandai dengan:

DS :

Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.

DO :

Tampak pergerakan lambat.

Tampak keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan

halus.

20

Keterbatasan rentang pergerakan sendi.

Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi

3. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan proses

penyakit ditandai dengan:

DS :

Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan memanggil mama-papa

DO :

Penurunan waktu berespon

Tampak tidak bersemangat

Ketidakmampuan berjalan

Hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan kata-kata

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi.

Faktor resiko:

Ibu klien mengatakan anaknya lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat

tidur

Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi

Tampak kemerahan pada tulang oksipitalis dan bokong

Keterbatasan rentang pergerakan sendi

5. Resiko perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah

keotak akibat gangguan keseimbangan cairan serebrospinalis dan aliran darah otak.

Faktor resiko:

Hasil CT-Scan severe hidrosefalus

Pemasangan VP shunt

6. Resiko infeksi berhubungan dengan post pemasangan VP shunt.

Faktor resiko:

Tampak terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada daerah umbilikus

Tampak terdapat verban bekas insisi kraniotomi.

Tampak terpasang infus pada parietal dektra

21

RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah keotak akibat gangguan keseimbangan cairan serebrospinalis dan aliran darah otak.Faktor resiko: Hasil CT-Scan severe

hidrosefalus Pemasangan VP shunt

Tidak terjadi perubahan perfusi serebral dengan kriteria : tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

a. Kaji faktor penyebab dari keadaan individu, penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.

b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam.

c. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.

a. Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.

b. Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. Adanya peningkatan tekanan darah, bradhikardi, distritmia, dispnoe merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.

c. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah

22

d. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana atau pembicaraan yang tidak gaduh.

e. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS

otak (menghambat drainase pada vena serebral), untuk itu dapat meningkatkan TIK.

d. Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahan TIK yang rendah.

e. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.

Memperlihatkan status gizi yang adekuat dengan kriteria : selera makan meningkat, berat badan meningkat.

a. Berikan klien makan dengan posisi semi fowler dan berikan waktu yang cukup untuk menelan.

b. Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah makanan.

c. Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih pertama.

d. Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang

a. Membantu proses menelan makanan

b. Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan menimbulkan mual.

c. Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient.

d. Konsultasi dilakukan agar

23

realistis dan adekuat. klien mendapatkan nutrisi sesuai indikasi dan kebutuhan kalorinya

3. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan proses penyakit

Anak akan menunjukan : pertumbuhan yang diharapkan, maturasi fisik akan berkembang normal, perkembangan yang meningkat sedikit demi sedikit sesuai dengan tahapan usia

a. Kaji perkembangan anak dan keadekuatan asupan nutrisi

b. Berikan aktifitas yang sesuai, menarik dan dapat dilakukan oleh anak

c. Ajarkan pada orang tua untuk memberikan stimulus pada anak sesuai dengan usia dan kemampuan anak

d. Pantau kecenderungan penurunan dan kenaikan berat badan

e. Rujuk keahli gizi untuk penyuluhan dan perencanaan diet

a. Dapat memberikan gambaran tentang status perkembangan anak dan memberikan gambaran tentang jumlah asupan nutrisi yang dikonsumsi setiap hari.

b. Membantu merangsang serta menstumulasi perkembangan anak

c. Membantu memberikan pemahaman serta pengetahuan kepada orang tua tentang bagaimana memberikan stumulasi perkembangan kepada anak sesuai dengan usia

d. Sebagai indicator penilaina status gizi

e. Diet yang tepat akan membantu untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat

24

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang serta penurunan kekuatan dan massa otot.

Memperlihatkan tidak mengalami gangguan pada mobilitas dengan kriteria : kordinasi, pergerakan sendi dan otot tidak mengalami gangguan.

a. Kaji keterbatasan aktifitas dan penyebabnya

b. Ubah posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian mana yang sakit

c. Berikan pijatan pada kulit, pertahankan kebersihan

d. Lakukan mobilisasi secara bertahap

e. Bantu dan anjurkan keluarga untuk melakukan latihan rentang gerak pada klien

a. Mempengaruhi pemilihan intervensi selanjutya

b. Menurunkan ketidaknyamanan, mempertahankan kekuatan otot/meobilitas sendi, mencegah kerusakan kulit

c. Merangsang sirkulasi, mencegah iritas

d. Membantu klien meningkatkan kemampuan untuk memulai aktifitas

e. Mencegah terjadinya kekakuan pada otot dan sendi, melancarkan sirkulasi

5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

Menunjukan tidak ada gangguan pada integritas kulit dengan kriteria : tidak ada tanda atau gejala infeksi, tidak ada lesi.

a. Observasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit.

b. Mobilisasi klien (miring kekanan dan kekiri) tiap 4 jam

a. Memberikan informasi dasar tentang tingkat kerusakan integritas kulit

b. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan, daerah yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi yang lebih besar sehingga menimbulkan kerusakan pada kulit

25

c. Jagalah kebersihan dan kerapihan tempat tidur

(decubitus)c. Menurunkan iritasi dan

meningkatkan proses penyembuhan

6. Resiko infeksi berhubungan dengan pemasangan VP shunt

Tidak terjadi infeksi a. Pantau tanda-tanda infeksi( letargi, nafsu makan menurun, ketidakstabilan, perubahan warna kulit, demam, tachikardi)

b. Lakukan rawat lukac. Pantau asupan nutrisi

d. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

a. Mengetahui penyebab terjadinya infeksi

b. Mencegah timbulnya infeksic. Asupan nutrisi dapat

membantu menyembuhkan luka

d. Antibiotik dapat mencegah timbulnya infeksi.

.

26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI1 Senin, 6 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital.

Hasil: Nadi 128 dpm, Suhu 36,50C, Respirasi 38 kpm

b. Mengganjal dengan bantal di kepala dan leher klien. Hasil: Klien terlihat lebih nyaman.

c. Melakukan massase punggung dan memberikan sentuhan yang ramah.Hasil: Klien nampak nyaman saat masase punggung

d. Menilai tingkat kesadaran dengan GCS.Hasil: E4 M6 V5

6 Mei 2013 Pukul 14.00

S : -O : - Nadi 128 dpm, Suhu 36,50C, Respirasi 38 kpm

- GCS 15A : Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadiP : Pertahankan intervensi.

2 Senin, 6 Mei 2013 a. Membantu mengatur posisi klien saat minum dan makan.Hasil: Klien nampak nyaman

b. Membersihkan mulut klien dengan tissu basah sebelum dan sesudah makan.Hasil: Mulut klien nampak bersih.

c. Menimbang BB klienHasil: BB 7,4 kg.

6 Mei 2013 Pukul 14.00

S : Ibu klien mengatakan porsi makan tidak habisO : Tampak terdapat sisa bubur cerelacA : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi 1, 2 dan 3

3 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengkaji perkembangan anak dan keadekuatan asupan 6 Mei 2013 Pukul 14.00

27

nutrisi.Hasil: Hasi linterpretasi menunjukan klien dengan tahap perkembangan abnormal

b. Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan klien.Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara, klien bisa memegang pena tetapi hanya 3 detik kemudian terlepas lagi.

c. Menganjurkan pada orang tua untuk memberikan stimulus pada anaknya seperti mengajak berkomunikasi.Hasil: Ibu klien mengikuti anjuran perawat.

d. Memantau kecenderungan penurunan berat badan Hasil : Berat badan pasien masih tetap ketika pasien

masuk pada tanggal 28 April 2013

S : -O : - Tidak ada perubahan penurunan berat badan

yang signifikan- Anak berada dalam tahap perkembangan yang

abnormalA : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi seluruhnya

4 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klienHasil: Klien kelemahan fisik

b. Memberikan pijatan pada kaki klien.Hasil: Klien nampak nyaman

c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi

6 Mei 2013 Pukul 14.00

S : -O : - Klien nampak tenang ketika dipijat

- Ibu klien mengerti dengan penjelasan dari perawat tentang mobilisasi pada anaknya

A : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi seluruhnya

28

klien secara bertahap sesuai toleransi.Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

5 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit.Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian oksipitalis dan bokong klien

b. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur.Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu menjaga kebersihan tempat tidur

6 Mei 2013 Pukul 14.00

S : -O: Terdapat kemerahan pada kulit dibagian oksipitalis

dan bokong klienA : Tidak terjadi kerusakan integratis kulitP : Pertahankan intervensi 1, 2 dan 3

6 Senin, 6 Mei 2013 a. Memantau tanda-tanda infeksiHasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

b. Memberikan obat: Cefizox 2 cc

Ranitidin 0,5 cc

Sanmol 10 cc

Metronidazol 10 cc

6 Mei 2013 Pukul 14.00

S : -O: Tidak terdapat tanda-tanda infeksiA : Tidak terjadi infeksiP : Pertahankan intervensi seluruhnya

29

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI1 Selasa, 7 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital.

Hasil: Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm

b. Melakukan massase punggung dan memberikan sentuhan yang ramah.Hasil: Klien nampak nyaman saat masase punggung

7 Mei 2013 Pukul 21.00

S : -O : - Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm


2 Selasa, 7 Mei 2013 Membersihkan mulut klien dengan tissu basah sebelum dan sesudah makan.Hasil: Mulut klien nampak bersih.

7 Mei 2013 Pukul 21.00


3 Selasa, 7 Mei 2013 Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan klien.Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara, klien bisa memegang pena tetapi hanya 3 detik kemudian terlepas lagi.

7 Mei 2013 Pukul 21.00




4 Selasa, 7 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien 7 Mei 2013 Pukul 21.00

30

Hasil: Klien kelemahan fisik

b. Memberikan pijatan pada kaki klien.Hasil: Klien nampak nyaman

c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi klien secara bertahap sesuai toleransi.Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

S : -O : - Klien nampak tenang ketika dipijat

- Ibu klien mengerti dengan penjelasan dari perawat tentang mobilisasi pada anaknya

A : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi seluruhnya

5 Selasa, 7 Mei 2013 c. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit.Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian oksipitalis dan bokong klien

d. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur.Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu menjaga kebersihan tempat tidur

7 Mei 2013 Pukul 21.00



6 Selasa, 7 Mei 2013 Memantau tanda-tanda infeksiHasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

7 Mei 2013 Pukul 21.00


31

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI1 Rabu, 8 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital.

Hasil: Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm

b. Menyampaikan kepada ibu klien untuk menciptakan suasana yang nyaman dilingkungan klienHasil: Ibu klien mengikuti anjuran perawat

8 Mei 2013 Pukul 21.00

S : -O : - Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm


2 Rabu, 8 Mei 2013 Mengingatkan kepada ibu klien untuk membersihkan mulut klien dengan tissu basah sebelum dan sesudah makan.Hasil: Ibu klien mengatakan selalu membersihkan mulut anaknya dengan tissu basah

8 Mei 2013 Pukul 21.00


3 Rabu, 8 Mei 2013 Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan klien.Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara tapi dengan respon yang lambat

8 Mei 2013 Pukul 21.00




4 Rabu, 8 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien 8 Mei 2013 Pukul 21.00

32

Hasil: Klien kelemahan fisik

b. Mengingatkan kepada ibu klien untuk selalu memberikan pijatan yang lembut pada kaki dan tangan klien.Hasil: Ibu selalu memijat dengan lembut tungkai anaknya

c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi klien secara bertahap sesuai toleransi.Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

S : -O : - Ibu klien mengikuti anjuran yang diberikan

perawatA : Masalah belum teratasiP : Pertahankan intervensi seluruhnya

5 Rabu, 8 Mei 2013 a. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas kulit.Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian oksipitalis dan bokong klien

b. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur.Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu menjaga kebersihan tempat tidur

8 Mei 2013 Pukul 21.00



6 Rabu, 8 Mei 2013 Memantau tanda-tanda infeksiHasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

8 Mei 2013 Pukul 21.00


33

askep hidrosefalus yes ok

Documents