BEDAHSARAFSOLO 1

ENDOSCOPIC THIRD VENTRICULOSTOMY (REFERAT)

Lesus Hario Bharoto, dr * Ferry Wijanarko, dr, SpBS **

*ResidenBedahFKUNS/RSUDDrMoewardiSurakarta**StafBedahSarafRSUDDrMoewardiSurakarta

I. ENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMY(ETV)

Endoscopic Third Ventriculostomy atau lebih sering disingkat ETV adalah prosedur operasiuntuk penanganan hydrocephalus dengan cara membuat lubang di lantai ventrikel ketigamenggunakan endoskop yang masuk dalam system ventricular melalui burr hole. Prosedur inimenjadikan cairan serebrospinal yang tadinya mengalami obstruksi dapat langsung mencapaispatium subarachnoid, sehingga sirkulasi aliran cairan serebrospinal kembali menjadi lancar(George,2005).

B

BEDAHSARAFSOLO 2

Gambar1.ProsedurETV:A.Tampakalatendoskopimemasukiforamenmonromelaluiburrhole.B.PembuatanlubangdidasarlantaivenrikelIIIhinggakecisternaprepontin/cisternainterpedunkularis,sehinggaalirancairanserebrospinalyangterobstruksidapatlangsungterserapdisubarachnoidSumbergambar:http://www.totalhealth.co.uk/clinical-experts/mr-christopher-chandler/treating-hydrocephalus

ETV dapat menjadi terapi alternative untuk hidrosefalus, selain terapi ventriculo-peritonealshunt(VP-shunt).TeknikETVdapatdikatakanmenjadipilihanpertamauntukhidrosefalusobstruktifatauhidrosefalusnon-komunikanskarenatidakperlumenggunakanshuntsehinggadapatterhindardari beberapa komplikasi seperti infeksi. Selain itu juga lebih praktis dan hemat karena tidakdiperlukan operasi yang berulang kali seperti VP-shunt. Namun ETV hanya dapat dilakukan padahidrosefalustipeobstruktif,kurangbaik luaranklinisnyaapabiladilakukanpadakasushidrosefaluskomunikans(Locatelli,2014).Untuklebihmengerti,marisedikitme-reviewmengenaihidrosefalus.

II. HYDROCEPHALUS

Hydrocephalus adalah penumpukan cairan serebrospinal akibat ketidakseimbangan antaraproduksi,absorbsi cairanserebrospinal,danobstruksipadasirkulasi cairancerebrospinal sehinggaterdapatpelebaranventrikel.Hydrocephalusselalubersifatsekunder,sebagaiakibatpenyakitataukerusakanotak.Adanyakelainan-kelainantersebutmenyebabkankepalamenjadibesarsertaterjadipelebaransutura-suturadanubun-ubun(NINDS,2005).

CSSawalnyadibentukdalamsistemventrikelolehpleksuskoroidalisdiventrikellateral.Cairanserebrospinalpadaakhirnyaakankembalikedalamperedarandarahmelaluikapilerdalampiamaterdan araknoid yangmeliputi seluruh susunan syaraf pusat (SSP). AliranCSS yangnormal ialah dariventrikel lateralis melalui foramen Monro ke ventrikel III, dari tempat ini melalui saluran yangsempitakuaduktusSylviikeventrikelIVdanmelaluiforamenLuschadanMagendiekedalamruangsubaranoidmelaluisisternamagna.SistemserebrospinaldapatdilihatdalamGambar2berikutini.

BEDAHSARAFSOLO 3

Gambar2.SistemVentrikulardanSirkulasiCairanSerebrospinal.Sumbergambar:Greenberg,MarkS(2010-02-15)."HandbookofNeurosurgery"

JenisHydrocephalusdapatdiklasifikasikanmenurutberikutini(Greenberg,2012):

• Waktupembentukan:o Hydrocephalus Congenital, yaitu hydrocephalus yang dialami sejak dalam kandungan

danberlanjutsetelahdilahirkan.

o Hydrocephalus Akuisita, yaitu hydrocephalus yang terjadi setelah bayi dilahirkan atauterjadikarenafaktorlainsetelahbayidilahirkan.

• SirkulasiCairanSerebrospinalo Communicating (Komunikans), yaitu kondisi hydrocephalus dimana CSS masih bisa

keluardariventrikelnamunterjadigangguanfungsidarigranulationarachnoideayangberfungsiuntukmenyerapkembalicairanserebrospinalmenujusistemavena.Beberapahalyangdapatmenyebabkankondisiiniantaralain:

§ Subarachnoidhemorrhage/intraventricularhemorrhage§ Meningitis

BEDAHSARAFSOLO 4

§ KelainankongenitaltidakadanyavilliarachnoidInfeksi, inflamasi dan perdarahan dapat menyebabkan scarring dan fibrosis di ruangsubarachnoid sehingga menyebabkan gangguan resorbsi akibatnya terjadi dilatasiventrikel.

o Non Communicating (Non komunikans), yaitu kondisi hydrocephalus dimana terdapatsumbatan aliran CSS yang terjadi di salah satu atau lebih jalur yangmenghubungkanventrikel-ventrikel otak. Penyebab obstruksi bermacam-macam tergantung dariletaknya(Gambar3):

§ Obstruksi foramen Monro dapat menyebabkan dilatasi 1 atau kedua ventrikellateral.ContohpenyakityangdapatmenyumbatforamenMonro:KistaKolloid

§ Penyempitan Aquaductus Silvii dapat terjadi oleh karena lesi genetik (stenosisaquaduktus kongenital, Brickers-Adams-Edwards syndrome) atau dapatan (tumortectal/midbrain,tumorpineal,gliosis).Obstruksidisinimenyebabkandilatasikeduaventrikellateraldanventrikelketiga

§ Obstruksi di ventrikel keempat dapat menyebabkan dilatasi aqueductus Silvii,ventrikel ketiga dan ventrikel lateral. Kondisi ini bisa ditemukan pada penyakitmalformasiChiari

§ Foramina Luschka dan foramenMagendi dapat pula terobstruksi. Penyebab yangpalingseringyangmenyebabkansumbatandisiniadalahmalformasiDandy-Walker.

• ProsesPenyakit

o Acquired, yaitu hydrocephalus yang disebabkan oleh infeksi yangmengenai otak danjaringansekitarnyatermasukselaputpembungkusotak(meninges).

o Ex-Vacuo,yaitukerusakanotakyangdisebabkanolehstrokeataucederatraumatisyangmungkinmenyebabkanpenyempitanjaringanotakatauathrophy

BEDAHSARAFSOLO 5

Gambar3.PenyebabHidrosefalusberdasarkanletakpatologisnyaterhadapsirkulasicairanserebrospinalSumbergambar:httpwww.seattlechildrens.orgmedical-conditionsbrain-nervous-system-mental-conditionshydrocephalus

Gejalahidrosefalusbervariasibergantungpadausiadanletakpatologisnya.Padabayi,tandayangpalingnyatadarihydrocephalusadalahpembesarankepaladisertaigejalalainsepertimuntah,mengantuk, dahimenonjol, ‘sunkeneye’ (mata tampak selalumelihat kebawah)& kejang.Anak-anak atauorangdewasamemberikan reaksi yangberbeda karena calvaria kranium tidak lagi bisamembesaruntukmengakomodirpenumpukan jumlahCSS.Gejalaumumnyaadalahmuntah, nyerikepala,mengantuk,papillederma,pandanganyangtidak jelas,diplopia,kehilangankeseimbangan,dandemensia(Darsono,2005).

DiagnosisHydrocephalusdapatmelihatdariklinispasien.Padapenderitadewasatandaklinistidaksejelaspadabayi.Patokanyangdigunakanadalahtanda-tandakenaikantekananintrakranial.Untuk membantu penegakan diagnosis, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang radiologis. Baikpadapenderitabayimaupundewasa,pemeriksaanradiologisyangmenjadigoldstandardadalahCTSCAN.

BEDAHSARAFSOLO 6

III. SEJARAHETV

Ventriculostomisudahmulaidiperkenalkanpadaawal1900-ansebagaipengobatanalternatifuntuk mengobati hidrosefalus. Walter E. Dandy adalah salah satu ahli bedah pertama yangmenggunakan endoskopi primitif untuk melakukan plexectomy koroid pada pasien denganhidrosefalus komunikans. Dia kemudian memperkenalkan pendekatan sub-frontal untuk operasiventriculostomy ketiga via craniotomy terbuka.Namun, angka kematian yang tinggi dan perlunyamengorbankan saraf optik dengan pendekatan inimenyebabkan Dandy untuk harusmenerapkankebijakan yangberbeda (DandyWE., 1922).Ventriculostomidenganalat yangpertama,dilakukanoleh William Mixter, seorang ahli urologi, pada tahun 1923. Mixter menggunakan urethroscopeuntukmemeriksadanmelakukanventriculostomiketigapadaanakdenganhidrosefalusobstruktif(MixterWJ.,1923).TracyJ.Putnamkemudianmeminjamurethroscopeinidanmembuatmodifikasiyang diperlukan untuk mengoptimalkan penggunaannya di sistem ventrikel. Ventriculoscopenyasecarakhususdirancanguntukkauterisasipleksuskoroidpadaanakdenganhidrosefalus (PutnamTJ., 1923). Namun demikian, munculnya sistem shunt dengan pengaturan katup sertakesederhanaan dari teknik shunt ini, menyebabkan kemajuan ventriculostomy ketiga tertundaselama30tahun.

Pada tahun 1947, HF McNickle memperkenalkan metode percutaneous untuk melakukanventriculostomyketigayangmenurunkantingkatkomplikasidanmeningkatkantingkatkeberhasilan(McNickle HF., 1947). Leukotom ini diperkenalkan pada awal tahun 1970 untuk memperbesarperforasi di lantai ventrikel ketiga tanpa cedera pada sekitar struktur vaskular. Teknik-teknikperkutan kemudian dimodifikasi lebih lanjut setelah munculnya frame stereotactic. Sejak itulahmulai ada ketertarikan baru dalam penggunaan ETV sebagai terapi hidrosefalus obstruktif.Kemajuan dan ketertarikan teknologi ETV juga dipicu oleh ditemukannya teknologi fiberoptik danlensa. Sekarang sudah tersedianeuroendoscopeskecil yangmemilikiujung lenturdengan resolusioptikyangbaik.

Dalam seri terbaru terknologi endoscopic third ventriculostomy yang dilakukan untukpengobatanhidrosefalusobstruktif,tingkatkeberhasilanantara50dan94%telahdilaporkandalambeberapa penelitian (Kelly PJ., 1991; Oka et al., 1993). Variasi pada tingkat keberhasilan tiappenelitianmengenai ETV ini kemungkinan karena perbedaan teknik dan seleksi pasien. Perbaikandalam teknik ke depannya diharapkan makin bertambah seiring dengan bertambahnya dokterbedahyangmelakukanventrikulostomidanberbagipengalamanmereka.

IV. INDIKASIETV

Indikasi klasik untuk ETV adalah hidrosefalus non communicating, dimana pasien biasanyadidapatkanpelebaranventrikellateraldanketiga,sementaraventrikelkeempatnyanormal.Namun,sekarang ini ada spektrum yang lebih luas dari indikasi untuk prosedur ini, termasuk Normal-Pressure Hydrocephalus (NPH). Beberapa alasan utama untuk indikasi ini bervariasi bersamaandengan meningkatnya teknologi sistem neuroendoscopic karena banyaknya kasus di bidang ini;

BEDAHSARAFSOLO 7

peningkatan keahlian ahli bedah; peningkatan jumlah laporan dengan hasil jangka panjang yangmenguntungkan;danpeningkatan jumlahkomplikasishuntterkaitdenganbiayasosialdanpribadiyangtinggi.Saatini,indikasiuntukETVsedikitsubjektifuntukmasing-masingahlibedah.Beberapaahli bedah lebih memilih untuk menggunakan metode ini bahkan jika tingkat keberhasilan ETVdalam kelompok pasien tertentu hanya 20-30%. Alasan di balik ini adalah pasien tidak perlumenggunakanshuntseumurhidup. IndikasiuntukETVdibagimenjadiduakelompok (Popleetal.,2001):

Indikasikuat:

• Delayedonsetaqueductstenosis• Congenitalaqueductstenosis• Hidrosefalus obstrukstif yang diakibatkan oleh tumor pineal atau tumor fossa

posterior• ObstruksiforaminaMagendidanLuschka• Hidrosefalusobstrukstifdenganmalfungsishunt• Spinabifidadenganmalfungsishunt

Indikasilemah:

• Aquaductusstenosispadaneonatus• Myelomeningocele• Hidrosefaluskomunikans• Normal-pressurehydrocephalus

Masih ada ketidaksepakatan yang signifikan dan kontroversimengenai indikasi ETV. SepertiindikasiETVyangdilakukanpadabayibarulahir.Beberapaendoscopistsmasihmelaporkantingkatkeberhasilanyangrendahpadabayi,karenacisternainterpedunkularisbelumberkembangdengansempurnapadapasiendibawahusia2tahun.SehinggaETVmungkintidakberhasildalamkasusini.(Mahapatraetal.,2011).

Namunadabeberapasumberpenelitian,bahwalebihkepadafaktoretiologikeberhasilanETVdapatdinilai.MenurutJorg(2007)danOjo(2014)ETVyangdilakukanpadaanakberusiadibawah2tahunangkakeberhasilannyamasihtinggi,penentuankeberhasilanlebihditentukankarenaetiologihidrosefalus itu sendiri. Pada kasus hidrosefalus post infeksi (postmeningitis) angka keberhasilanETVnyarendah.Sementara itu,padakasushidrosefaluspadaanakdibawah2tahunyangetiologihidrosefalusnyadisebabkankarenaobstruksiductusaqueduktalangkakeberhasilanETVnyatinggi.Namun demikian, perlu penelitian lebih lanjut untuk lebih mendalami hubungan antara peluangkeberhasilanETVdenganusiapasienmuda.

Sedangkan prosedur ETV untuk usia tua dilaporkan angka keberhasilannya tinggi, asalkanpenyebab hidrosefalusnya karena obstruksi atau jenis hidrosefalus non-komunikans (Schimek andSweet, 2012). Pernyataan ini didukung oleh penelitian Locatelli (2014), ETV yang dilakukan padahidrosefalus kronik pada kasus Late-onset Idiopathic Aquaductal Stenosis (LIAS) sukses

BEDAHSARAFSOLO 8

meningkatkanoutcomeklinisdanradiologis.Walaupunpadapasiendenganusia tuapun,ETVbisamenjadipilihanterapiuntukhidrosefaluskronis.

Kontroversi indikasiETVyang lainadalahmengenai riwayatoperasi shunt.Beberapapenulispercaya bahwa tingkat keberhasilan ETV rendah untuk pasien yang sebelumnya telah dilakukanoperasishuntskarenaruangsubarachnoidpadapasienpostshuntkurangadekuatuntukmenyerapcairan serebrospinal. Sebaliknya, peneliti lain telahmelaporkan keberhasilan dalam kasus ini, danyakinbahwainikelompokpasiendenganmalfungsishuntsebaiknyaditerapidenganpengangkatanshuntdanoperasiETV(Popleetal.,2001).

Kelompokpasienhidrosefalusdenganmyelomeningocelejugamenjadikontroversi.Sebagianpenulis telahmelaporkan luaran klinis yang buruk setelah ETV pada kelompok pasien ini, karenasetelah operasi ETV, kebanyakan pada kelompok ini terjadi aliran cairan serebrospinal yangabnormal atau obliterasi, deformitas anatomi ventrikel dan penebalan massa intermedia.Sebaliknya, Sayers dan Natelson (2002) melaporkan tingkat keberhasilan yang relatif tinggi padakelompokpasienini,danmengklaimbahwapasiennyamempunyaialiranserebrospinalyangsufisiendalamruangansubarachnoid.

KontraindikasiutamauntukETVadalah:

• Riwayatradioterapi• Pasiendengandistorsianatomiventrikel• Pasiendengancisternaprepontinesempitkarenatumorataulesivascular• Ectaticbasilarartery• Lesipembuluhdarahdilantaiventrikelketiga• Perdarahanintraventrikular,dan• Infeksiyangmelibatkanventrikel/meninges.

V. EVALUASIPREOPERASI

Kriteriapemilihanpasienyangtepatdanindikasiyangtepatmerupakanprasyaratuntukmendapatkanhasiloutcomeklinisyangbaik.Penilaianyangcermatdenganpencitraanpentinguntukmenghindarikomplikasiselamaoperasidanmencapaihasilyangbaik.Rinciananatomistrukturterkaitharushati-hatidievaluasi,termasukukuranventrikellateral,ventrikelketiga,danforamenMonro;anatomidanlokasiarteribasilardanstrukturterdekatnyayangadadilantaiventrikelketiga;kedalamandaricisterna/ruangprepontine;dananatomiaqueductal.Selainitu,pencitraanyakniCTscanatauMRImenjadibaselinepreoperativeuntukmembandingkankemajuanradiologisnantinyasetelahoperasi(Popleetal.,2001).Dokterbedahharusmengamatidanmepertimbangkanfitur-fiturtersebutdiatasinisebelummemutuskanuntukmelakukanETVdanmemperkirakanpotensiuntuksuksesdenganprosedurini.Drake(menjelaskanbeberapafiturklinisdanradiografiyangmendukunghasiloutcomeETVyangbaik,berikut(Gambar4):

BEDAHSARAFSOLO 9

Gambar4.FiturKlinisdanradiologisyangmendukungoutcomeyangbaikpadaETVSumbergambar:DrakeJM,IantoscaMR:Currentsystemsforcerebrospinalfluidshuntingandmanagementofpediatrichydrocephalus:endoscopicandimageguidedsurgeryinhydrocephalus,inSchmidekHH(ed),OperativeNeurosurgicalTechniques,41hedition,Philadelphia:WBSaunders,2000:573-594

VI. PROSEDURETV

VI.a.ALAT-ALATKHUSUSYANGDIGUNAKANUNTUKETV

Berikutalat-alatyangdibutuhkankhususuntukprosedurEndoscopicThirdVentriculostomy(Jalloetal.,2005):1. Endoskop2. Panelkontrol,yangterdiridarikameravideo,opticalcouplerdanxenonlightsource3. Pompairigasi,untukirigasicairanselamaoperasi.Cairanyangseringdigunakanadalahringer

laktatyangdihangatkanmendekatisuhutubuh(37°).4. Kateter/kanulaventrikel.Dalamhaliniyangseringdigunakanadalah14-Frenchpeel-away

sheetcatheter

BEDAHSARAFSOLO 10

5. Kawatbugbee6. Kateterbalon,contohnya3-FrenchFogartyballoncatheter

VI.b.PROSEDURENDOSCOPICTHIRDVENTRICULOSTOMY

Setelahpasienselesaidiinduksidengananestesigeneral,pasienditidurkanterlentangdengankepala pada posisi netral di atas bantal donat. Kepala kemudian dielevasikan sekitar 30° untukmeminimalkan hilangnya CSF berlebihan danmasuknya udara (pneumocephalus). Sebuah lubangdibuat dengan proyeksi 3 cm lateral dari linea sagitalis dan 8 mm anterior dari sutura koronal.Duramater dibuka dengan incisi cross-like dan tepinya dikoagulasikan. Lubang bor berdiameter 6sampai10mm,dibuatdisisiproyeksiletakforamenMonro.Kemudiandengan14-Frenchpeel-awaysheet catheter, operator mengkanulasi cornu frontalis ventrikel lateral. Stylet kemudian ditarikuntukmemastikanpenempatanyangtepatkedalamsistemventrikel.Manfaatdarisheet/selubunginiadalahsebagaijalurjalankeluaruntukcairanirigasiatauCSF,sertaagartidakterjaditraksiataucederaotakpadasaatmasuknyaendoskop(Locatellietal.,2014).

Gambarxx.Posisidanletaklubang(burrhole).Proyeksiberadadi3cmsebelahlateraldarimidline,dansedikitlebihanteriordarisuturacorona.Sumbergambar:LaligamN.Sekhar,RichardGlennFessle.AtlasofNeurosurgicalTechniques:Brain.2006.Thieme:NewYork

Setelah dipastikan pada posisi yang benar, endoskopi mulai dioperasikan. Untuk mencapaiventrikelketiga,harusmenemukanforamenMonroterlebihdahulu.ForamenMonroberjarakkira-kira6cmdariduramatermelalui lubangkoronalpadaorangdewasa,dankurangdari6cmpadaanak-anak. Endoskopi melewati selubung kanula akan memvisualisasikan ventrikel lateral. Dariventrikel lateral untuk menuju foramen Monro, endoskopi diarahkan mengikuti plexus choroid(Gambar5).ForamenMonrobiasanyaakanmembesarpadapasienhidrosefalussehinggaendoskopdapat melewati foramen dengan mudah tanpa melukai fornix. Setelah foramen Monroteridentifikasidandilewati,makaakanterlihatventrikelketiga.Denganmengikutifornix,endoscop

BEDAHSARAFSOLO 11

akanmencapailantaiventrikelketiga.Lantaiventrikelketigakira-kiraberjarak9cmdariduramater,tetapiinisangatbervariasitergantungpadausiadantingkathidrosefalus.Darilantaiventrikelketigayangtipisini,dapatterlihatcorpusmamilaris,recesusinfundibulumsertaarteribasilaris.Normalnyajarak antara recessus infundibulumdengan corpusmamilaris sekitar 6mm. Jarak rata-rata antaraarteri basilaris dan recesus infundibulum pada setting normal adalah 10,5 mm, sedangkan padapasien hidrosefalus jaraknya sekitar 12mm.Dengan visualisasi ini, ahli bedah harus yakin bahwafenestrasi yang akan dilakukan nantinya berada di anterior dari arteri basilaris. Fenestrasi jugasebaiknyadilakukanmendekatigaristengahuntukmenghindaritraumanervusIII(Gambar6).

Fenestrasi lantaiventrikelketigadapatdilakukandenganprobetumpul,kateterFogarty,alatendoskopiitusendiri,koagulatorataudenganinstrumentyanglain.Namun,palingamanfenestrasimenggunakan probe tumpul, contohnya kawat Bugbee. Sebuah kawat Bugbee, tanpaelektrokoagulasi, digunakan untukmelubangi secara tumpul lantai tengah ventrikel ketiga antaracorpusmammillarisdanrecessusinfundibulumsepertiyangterlihatdigambar7(Jalloetal.,2005).Kemudian dengan 3-French Fogarty ballon catheter yang diisi 0,2 ml cairan sehingga balonmengembang digunakan untuk memperluas lubang/stoma yang baru saja dibuat. Manuver inimemperluaslubangmencapaisekitar5mm(Schoederetal.,2002).

Gambar5.Gambaranendoskopikdari lantaiventrikel lateral.TampakforamenMonro(FM),denganbatas-batasnya, yaitu batasmedial dan anterior : columna fornix (CF), batas lateral : nucleus caudatus dan venacaudatus (CN & cv), batas posterior : plexus choroideus (ChP), vena septalis (SV) dan vena thalamostriata(TEV).Sumbergambar:http://www.3dneuroanatomy.com/ventricular-system-topographic-and-endoscopic/

BEDAHSARAFSOLO 12

Gambar6.Gambaranendoskopikdariventrikelketiga.Tampaklantaidariventrikelketiga,dimanaterdapatstruktur(darianteriorkeposterior):Recessusopticus(OR),Recessusinfundibulum(IR),Tubercinereum(TC),danCorpusMamilaris/MamillaryBody(MB).Penetrasidilakukandiantararecessusinfundibulumdancorpusmamilaris. Sumber gambar : http://www.3dneuroanatomy.com/ventricular-system-topographic-and-endoscopic/

Gambar 7. Prosedur fenestrasi lantai ventrikel ketiga dengan Endoscopic Bugbee dan Fogarty Catheter.Proseduriniharusdilakukanhati-hatiagartidakmelukaiarteribasilarisdancabang-cabangnya.Sumbergambar:http://drarunlnaik.com/aqueductal_stenosis/

Endoskop kemudian dipandu menuju cisterna interpedunkularis, membrane Liliequest(Gambar 8) yang tepat berada di depan lubang/stoma diablasi, untuk mencegah terjadinyapenyumbatan cairan serebrospinal di ruang subarachnoid. Setelah itu dilakukan observasi untukmelihatadanyapergerakanmasukdankeluarnyacairanserebrospinalmelaluistomayangbarusajadibuat. Bila ada pergerakan, hal ini menunjukkan berhasilnya pembuatan komunikasi antara

BEDAHSARAFSOLO 13

ventrikel ketiga dan ruang subarachnoid. Selama prosedur operasi, irigasi secara terus menerusdilakukan dengan cairan ringer lactat bersuhu 37° C untukmencegah terjadinya ventrikel kollaps(Jalloetal.,2005;Schoederetal.,2002)

Gambar8.GambaranskematikmembraneLiliquestpadapotongansagital.MembranLiliquesttersusunatas3segmenmembrane,yaitu:membranesellar(S),membranediencephalic(D)danmembranemesencephalic(M).Sumbergambar :FushimiY,MikiY,UebaT,etal. Liliequistmembrane: three-dimensionalconstructiveinterferenceinsteadystateMRimaging.Radiology.2003;229:360-5.

Setelah itu,endoskopdanselubungkateterdikeluarkan, lubangborcraniumditutupdenganGelfoam,danlapisanscalpdijahit.Apabilaterjadiperdarahan,dapatmeninggalkanventriculardrainyangbiasanyaakandilepassetelah1-2hari(Jalloetal.,2005).

VI.c.PERAWATANPOSTOPERATIF

Pasienpostoperasi,wajibdiobservasiterlebihdahuludiICU.Pemeriksaanuntukmendeteksiadanya peningkatan tekanan intracranial harus dilakukan dalam 24 jam pertama. Indikasipemulangan pasien, apabila gejala utama pasien yangmuncul akibat hydrocephalus seperti nyerikepala dan lain-lain sudah berkurang. Atau pada bayi, bila fontanel sudah melunak dan cekungdengan posisi bayi berdiri. Gambaran CT-scan atau MRI baru dapat dievaluasi kira-kira 2 bulan,dimanaukuranventrikelmengecildanatauberkurangnyaedematransependimal(Jalloetal.,2005).

VII. MASALAHPOTENSIALETV

Meskipun ETV adalah prosedur sederhana, ada sejumlahmasalah yang potensial. Sebagianbesarberhubungandenganvariasipadaanatomiventrikelketiga.Lantaiventrikelketigayangtebaldkurangtrasnparanadalahsalahsatuvariasiyangpalingseringditemuidenganfrekuensiperkiraan16%(Cataltepe,2002)..PermasalahanlainyangsignifikandalampenilaianpreoperasimelaluiMRIadalah jarak antara pons dan clivus dalam ruang prepontine. Jika jarak ini lebih kecil dari 4mm,inflasibalonkateter3FFogartyyangpenuhmungkinmenekanarteribasilardanpons.DalamvariasikasusiniprosedurinflasibalonFogartyharusdikurangivolumenyadaribiasanya.

BEDAHSARAFSOLO 14

Variasi anatomi lainnya berhubungan dengan anatomi ventrikel ketiga adalah variasi kasusdimana lantai ventrikel ketiga curam karena posisi dorsum dan recessus infundibulum jauh lebihsuperior dengan corpus mamilaris. Menusuk lantai ventrikel yang curam bisa sangat sulit. Jugamenjadihalyangmenantangjugaapabilalantaiventrikelresistenuntukditembus.Jikalantaiterlaluteregang karena fenestrasi sulit ditembus, dapat menyebabkan cefera hipotalamus yang dapatmengakibatkandiabetesinsipiduspascaoperasi.

Masalah lain yangpotensial selamaETVadalah lantai ventrikel yangmenonjol. Lantaidapatherniasi ke atas dan menyempitkan ruangan ventrikel ketiga, sehingga sangat menantang untukmenemukan lubang fenestration. Seperti ditekankan di atas, penilaian preoperative denganpencitraan baik CT scan atauMRI ini penting untuk menghindari masalah yang tidak diinginkan.Mengetahui anatomi dan lokasi arteri basilar juga faktor yang sangat signifikan kesuksesan ETV.Perludiingatbahwapadabeberapapasienterutamausiatua,12,9%arteribasilarisnyaterletaklebihanteriordaricorpusmamilarisdibandingpadaletaknormalnya.ApabilaahlibedahtidakjelidalammembacaMRImakadapatterjadiperlukaanpadaaretribasilaris.

Gambar9.GambaranMRIpadapasienhidrosefalususia62tahun.Tampakarteribasilarisberubahposisinyalebih ke anterior dan superior, sehingga menyebabkan pula lantai ventrikel III menjadi berbentuk sepertitenda(tenting)(ditunjukkandalamtandaanakpanah).Sumber gambar : Cataltepe, Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, andPotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.

Padabeberapakasus,anatomiventrikelbisatidaksesuaidenganlandmarknya,terkadangadasedikit atau banyak variasi-variasi abnormal. Disinilah pengalaman dokter bedah yang palingmenjadipenentupentingdarihasilETVyangsukses.

VIII. KOMPLIKASIETV

Variasi komplikasi dapat terjadi berhubungandengan strukturdi dan sekitar lantai ventrikelketiga. Pada pasien dengan obstruksi aqueductus, lantai ventrikel ketiga tampak meregang dan

BEDAHSARAFSOLO 15

transparan, serta posisi nucleus hypothalamikus tergeser lebih ke lateral. Apabila lantai ventrikelketiga tidak cukup transparan atau ventrikulostomi tidak benar-benar dilakukan di garis midline,trauma terhadap struktur-struktur di sekitar lantai ventrikel ketiga dapat terjadi. Komplikasi yangpalingseriusdanmengancamjiwaadalahperlukaanarteribasilarisdancabang-cabangnya.

Perdarahan, stroke, atau formasi pseudoaneurisma dapat terjadi akibat trauma pada arteribasilaris. Trauma pada struktur terdekat, nucleus hypothalamicus di ventrikel ketiga dan nervuskranialis di cistern interpeduncularis dapat menyebabkan gangguan endokrin dan palsi nervuskranialis. Beberapa laporan komplikasi post ETV yang terjadi antara lain diabetes insipidus danamenorrhea.Komplikasiyang lainnyaadalahyangberhubungandenganprosedurloperasi, sepertiinfeksilukasuperfisial,meningitis,ventriculitisdanperdarahansubdural(Schimek,2012).

Sebagianbesarkomplikasidapatdihindariolehahlibedahbilamengikutiguidelineberikut:

• Fenestrasidilakukandibagianpalingtransparandarilantaiventrikelketiga• Fenestrasisebaiknyadilakukandigaristengah/midlinepasien• Perforasi secara tumpul lebih diutamakan dibandingkan dengan kauter atau

penggunaaninstrumenttajam

IX. KEBERHASILANETV

ETVmerupakanproseduryangtepatuntukhidrosefalusobstruktif.SudahbanyakkeberhasilanETVpadapasien-pasienhidrosefalusobstruktif.KeberhasilanETVdidefinisikandenganpeningkatantemuan klinis setelah dilakukan ETV dan tidak perlunya pengulangan ETV lagi atau penggantianterapimenjadishunt.Parapenelitimendapatkanangkakeberhasilanyangberbeda-bedadari40-100% (Van-Gelder,dkk.2005;O’Briendkk,2006).Perbedaan inimenunjukkanbahwakesuksesanETV sekali lagi dapat tercapai bila pemilihan kandidatnya tepat. Pople dan kawan kawan (2001)meneliti presentase kesuksesan ETV pada ribuan pasien dengan latar belakang berbeda-beda(Gambar10)

BEDAHSARAFSOLO 16

Gambar10.PresentaseKeberhasilanETVpadapasiendenganlatarbelakangberbeda-beda.SumberGambar :Cataltepe,Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, andPotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.

Peluang keberhasilan dan luaran klinis post ETV sangat bervariasi tergantung dari beberapafactor, yaitu usia, patologis yang menjadi penyebab hidrosefalus, jenis kelamin dan lain-lain.MenurutKulkarnidankawan-kawan (2009),peluangkeberhasilanpengobatanpasienhidrosefalusdapat diperkirakan presentasenya denganmenggunakan nilai keberhasilan ETV (ETVSS). ETVSS inidapat dihitung dari usia pasien, etiologi hidrosefalus dan sejarah shunt cairan cerebrospinalsebelumnya(misalnyaventrikulo-peritonealshunt).

Gambar11.TabelETVSS(EndoscopicThirdVentriculostomySuccessScore).SumberGambar:Kulkarni,A.V.;Drake,J.M.;Mallucci,C.L.;Sgouros,S.;Roth,J.(2009)."Endoscopicthirdventriculostomyinthetreatmentofchildhoodhydrocephalus.".JournalofPediatrics155(2):254–9

Probabilitas persentase ETV keberhasilan = skor Umur + Etiologi skor + Sebelumnya shuntskor. Contoh kasus, seorang pasien berusia dua tahun dengan hidrosefalus akibat aqueductalstenosis,tanpashuntsebelumnyaakanmemilikikesempatan80%keberhasilan(40untukusia30+untuketiologi+10tanpashuntsebelumnya=80).

BEDAHSARAFSOLO 17

X. PERBANDINGANETVDENGANVPSHUNT

Jikadibandingkandenganventriculoperitoneal shunt,ETVmempunyaibeberapakeunggulandiantaranya(Heetal.,2015):• Tidak ada benda asing yang diimplankan (selang shunt dan katup), sehingga mencegah

komplikasi yang berhubungan dengan selang, seperti sumbatan, infeksi, over drainase, dankomplikasiabdomen.

• Lukaoperasilebihkecil• Tidakperlumelakukanrevisiselangseiringbertambahnyausiayangbiasanyadilakukanpada

VP shunt. Berarti tidakmemerlukan perawatan lebih lanjut, biaya murah dan sederhana,sangatidealuntukpenderitadiIndonesia.

• Setelah dilakukan ETV, cairan serebrospinal hampir mendekati sirkulasi fisiologis, sehinggadapat dilakukan prosedur lainnya apabila diperlukan seperti pellucid septostomy,aqueductoplastydanlain-lain.

• Komplikasi post operasi lebih sedikit disbanding shunt sehingga tidak perlu adanya operasiulanguntukrevisi(Sherman,dkk.2007).

Penelitian yang dilakukan pula oleh Maliawan dan kawan-kawan (2006) di Bali, Indonesia,menunjukkankeunggulanETVdibandingVP-shuntdimanaETVmemberikanresponinflamasi(IL-1β,IL-6, dan NGF pada CSS) yang lebih rendah dibandingkan VP shunting. Hal in sangat erathubungannya dengan luaran klinis 6 bulan pos-operasi, dimanaterjadi perbaikan klinis yang lebihbaik secara signifikanpada kelompokETVdibandingkandenganKelompokVP shunting. Perbaikanluaran klinis yang dinilai adalahdiplopia (strabismus convergen), sunset phenomena, spastisitasotot, responmotorik, danrespon verbal dimanap<0,05.>0,05).Hasil ini sejalandenganpenelitianAnderson,dkk.(2004).

BEDAHSARAFSOLO 18

DAFTARPUSTAKA

1. SchroederHWS,NiendorfWR,GaabMR:Complicationsofendoscopic thirdventriculostomy. JNeurosurg96:1032–1040,2002

2. Locatelli, M. et al. 2014. Third Ventriculostomy in Late-onset Idiopathic Aqueductal StenosisTreatmen:AFocusonClinicalPresentationandRadiologicalDiagnosis.NeuroMedChir(Tokyo)54,1014-1021.

3. "Hydrocephalus Fact Sheet", National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (August2005).

4. George I. Jallo, M.D., Karl F. Kothbauer, M.D., I. Rick Abbott, M.D. 2005. Endoscopic ThirdVentriculostomy.NeurosurgFocus19(6)

5. Drake JM, IantoscaMR:Current systems for cerebrospinal fluid shunting andmanagementofpediatric hydrocephalus: endoscopic and imageguided surgery in hydrocephalus, in SchmidekHH(ed),OperativeNeurosurgicalTechniques,41hedition,Philadelphia:WBSaunders,2000:573-594

6. Fushimi Y, Miki Y, Ueba T, et al. Liliequist membrane: three-dimensional constructiveinterferenceinsteadystateMRimaging.Radiology.2003;229:360-5.

7. MixterWJ:Ventriculoscopyandpunctureofthefloorofthethirdventricle.BostonMedSurgJ188:277–278,1923

8. DandyWE: An operative procedure for hydrocephalus. Johns Hopkins Hosp Bull 33:189–190,1922

9. PutnamTJ:Treatmentofhydrocephalusbyendoscopiccoagulationofthechoroidplexus.NEnglJMed210:1373–1376,1934

10. McNickle HF: The surgical treatment of hydrocephalus. A simplemethod of performing thirdventriculostomy.BrJSurg34:302–307,1947

11. OkaK,YamamotoM,IkedaK,etal:Flexibleendoneurosurgicaltherapyforaqueductalstenosis.Neurosurgery33:236–243,1993

12. KellyPJ:Stereotacticthirdventriculostomyinpatientswithnontumoraladolescent/adultonsetaqueductalstenosisandsymptomatichydrocephalus.JNeurosurg75:865–873,1991

13. ZhenhuaHe,Ph.D.,1*CaixiaAn,M.D.,2*XindingZhang,M.D.,1XiaodongHe,M.D.,3QiangLi,M.D. The Efficacy Analysis of Endoscopic Third Ventriculostomy in Infantile Hydrocephalus. JKoreanNeurosurgSoc47(2):1190122,2015.

14. MahapatraA,MehrS,SinghD,TandonM,GanjooP,SinghH.Ostomyclosureandtheroleofrepeatendoscopicthirdventriculostomy(re-ETV)infailedETVprocedures.NeurolIndia.2011Nov-Dec;59(6):867-73.

BEDAHSARAFSOLO 19

15. LaligamN.Sekhar,RichardGlennFessle.AtlasofNeurosurgicalTechniques:Brain.2006.Thieme:NewYork

16. Jörg Baldauf & J. Oertel & Michael R. Gaab & Henry W. S. Schroeder. Endoscopic thirdventriculostomyinchildrenyoungerthan2yearsofage.Springer-Verlag2007

17. Schimek and Sweet. 2012. Operative Neurosurgical Techniques : Indication, methods, andResults6theditionVol.2.Elsevier:Philadelphia.

18. Kulkarni,A.V.;Drake,J.M.;Mallucci,C.L.;Sgouros,S.;Roth,J.;CanadianPediatricNeurosurgeryStudy Group., S. (2009). "Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhoodhydrocephalus.".JournalofPediatrics155(2):254–9

19. Maliawan,S.,Golden,N.,danMahadewa,T.G.2006.Endoscopic3rdVentriculostomyversusV-p Shunt in: Annual Scientific Meeting of Indonesian Society of Neurological Surgeons inConjunction with The World Federation ofNeurological Societies (WFNS). Nusa Dua, Bali –Indonesia,42.

20. DarsonodanHimpunandokterspesialissarafindonesiadenganUGM.2005.BukuAjarNeurologiKlinis.Yogyakarta:UGMPress.

21. Greenberg,MarkS(2010-02-15)."HandbookofNeurosurgery"

22. Pople IK, Edwards RJ,Aquilina K: Endoscopic method of hydrocephalus treatment. NeurosurgClinNorthAmer36;719-735,2001

23. Cataltepe, Oguz. Endoscopic Third Ventriculostomy : Indications, Surgical Technique, andPotentialProblems.TurkishNeurosurgery12:65-73,2002.