48

BAB IV

PEMBAHASAN

Glaukoma sudut tertutupGlaukoma simplek

seranganDekade ke-5Dekade ke-6

Tipe penderitaemosionalarteriosklerotik

B.M.DDangkalnormal

Sudut B.M.DSempitBiasa terbuka

Halo+ serangan-

TekananEkskavasi bila lanjutVariasi diuranal tinggi

Kampus+ bila lanjutBjerrum, konstriksi

pengobatan Dini ( iridektomiObat, bila gagal, filtrasi

orogisisDini(baikSedang/buruk

Pembahasan : Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukanGlaukoma mengacu pada sebuah penyakit yang secara umum dikarakteristikan adanya neuropati optik dengan penurunan lapang pandang akibat dari peningkatan tekanan intraokuler yang mana merupakan faktor resiko primer. faktor resiko terjadinya glaukoma pada pasien adalah usia. Usia ikut menjadi faktor risiko dari terjadinya glaukoma sudut tertutup, pada usia 55-65 tahun terjadi penurunan kedalaman dan volume dari COA sehingga merupakan predisposisi terjadinya blok pupil sehingga meningkatkan kejadian glaukoma akibat dari blok pupil.9 faktor resiko lain pada pasien adalah riwayat penyakit hipertensi, hal ini berhubungan dengan konstriksi pembuluh darah namun mekanismenya masih kontroversial.

Penegakan diagnosa pada pasien mengacu terhadap anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang mungkin akan dilakukan. Pada pemeriksaan visus okuli dextra dan sinistra didapatkan visus 0,1 dan 0. hal tersebut akibat gangguan dari proses neuropati diskus akibat kondisi stress yang mengenai sel glial di retina yang terjadi mungkin akibat peningkatan tekanan intraokuler sehingga menyebakan kompresi diskus.19 Refraksi juga digunakan untuk mengevaluasi mata hiperopia atau miopia, karena pada hiperopia cenderung memberikan faktor resiko glaukoma sudut tertutup dan ukuran diskus yang lebih kecil. Sedangkan miopia berhubungan dengan morfologi diskus yang tidak spesifik terhadap glaukoma serta pada miopia cenderung memberikan konstribusi terhadap sudut terbuka meskipun masih dalam perdebatan.9 Pemeriksaan iris dan lensa dilakukan saat dilatasi, untuk melihat apakah terdapat heterokromia, atropi iris, uvea ektropion, korektopia, atau nodul. Evaluasi lensa untuk melihat pseudoeksfoliasi, phacodonesis, subluxasi, dan dislokasi, melihat ukuran serta bentuk lensa.9

Pemeriksaan kamera okuli anterior dilakukan dengan slitlamp atau sinar (penlight) dari sudut 60 pada limbus anterior. Apabila hal tersebut belum bisa dievaluasi seharusnya dilakukan pemeriksaan dengan genioskopi sehingga lebih detail menggambarkan sudut yang dibentuk.9 Prinsip optikal gonioskopi yaitu lensa gonioskop indirek (goniomirors) memberikan pantulan bayangan sudut yang berseberangan dan hanya dapat digunakan bersamaan dengan slit lamp. Sedangkan lensa gonioskopi direk (gonioprism) menghasilkan gambaran sudut secara langsung. Tidakmembutuhkan slit lamp dan biasanya digunakan pada pasien dengan posisi supine. Pemeriksaan goniskopi digunakan untuk :

1. Diagnostik: identifikasi struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut coa. Khususnya penting pada tatalaksana mata sudut sempit

2. Bedah : membantu untuk melihat sudut pada saat dilakukan laser trabekuloplati dan geniotomy

Berdasarkan diskripsi anatomi derajat kedalaman sudut dan interpretasi klinisnya (sistem shaffer):

1. Grade 2 (20) : merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat

2. Grade 1 (10) : sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan mungkin juga terlihat puncak trabekula dan merupakan suatu resiko tinggi tertutup

3. Sudut slip : tidak terlihat kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut dapat diidentifikasi. Sudut ini memiliki ancaman tinggi untuk tertutup

4. Grade 0 (0) : merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridokornea dan dapat dikenali dengan tidak terlihatnya puncak pangkal kornea

Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian sentral. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Hal ini penting untuk menegakkan diagnosa maupun untuk meneliti perjalanan penyakitnya, juga bagi menentukan sikap pengobatan selanjutnya. Harus selalu diteliti keadaan lapang pandangan perifer dan juga sentral. Pada glaukoma yang masih dini, lapang pandangan perifer belum menujukan kelainan, tetapi lapang pandangan sentral sudah menunjukan adanya macam macam skotoma. Jika glaukomanya sudah lanjut, lapang pandang perifer juga memberikan kelainan berupa penyempitan yang dimulai dari bagian nasal atas yang kemudian akan bersatu dengan kelainan yang ada ditengah yang dapat menimbulkan tunnel vision, seolah olah melihat melalui teropong untuk kemudian menjadi buta.2 Pemeriksaan lapang pandang dengan pemeriksaan tes konfrontasi atau dengan metode perimetri dengan perimeter goldmann. Perimeter goldmann adalah sebuah mangkuk bulat putih yang terletak pada jarak tetap di hadapan pasien. Cahaya dengan berbagai ukuran dan intensitas disajikan oleh pemeriksa. Perimeter goldmann memakai prinsip statik dan kinetik.

Tonometer aplanasi digunakan untuk menilai tekanan intraokular. Tonometer aplanasi lebih dipilih oleh oftalmolog karena lebih teliti daripada tonometer schiotz. Tonometer aplanasi dipasang pada slitlamp dan mengukur besarnya gaya yang diperlukan untuk meratakan apeks kornea dengan beban standar. Makin tinggi tekanan intraokular, makin besar gaya yang dibutuhkan. Pada okuli dekstra didapatkan diagnosa glaukoma kronis dengan suspek glaukoma sudut tertutup, hal tersebut bisa dipastikan dengan pemeriksaan genioskopi untuk melihat sudut pada kanera okuli anterior. Pemeriksaan lain yang diginakan adalah tonometri untuk mengevaluasi peningkatan tekanan intraokuler, serta pemeriksaan perimetri yang digunakan untuk melihat dan mengukur lapang pandang pada pasien glaukoma. Selain itu pemeriksaan diskus optikus secara normal memiliki cekungan ditengah yang ukurannya tergantung pada jumah relatif serat penyusun nervus optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati serat-serat tersebut. Atrofi optikus pada glaukoma menimbulkan kelainan yaitu berkurangnya substansi diskus yang ditandai dengan pembesaran cawan diskus, disertai pemucatan diskus. Pada glaukoma dapat pula terjadi gambaran tersebut serta pembentukan takik fokal di tepi diskus, serta kedalaman cawan optik juga meningkat karena lamina kribosa tergeser ke belakang. Rasio cawan diskus adalah cara untuk mencatat ukuran diskus optikus, denga perbandingan antara ukuran cawan optik terhadap diamater diskus, misalnya 0,1 kecil, dan 0,9 besar. Apabila terdapat kehilangan lapangan pandang dengan peningkatan tekanan intraokuler , rasio cawan diskus lebih 0,5 atau terdapat asimetri yag bermanan pada kedua mata maka sangat diindikasikan adanya atrofi glaukomatosa.2Beberapa mekanisme yang dapat menyebakan nerupati pada glaukomatosa, meliputi mekanisme mekanik, vaskular, glutamat, stress oksidatif, inflamasi, serta autoimun. Hipotesa mekanik mengacu pada peningkatan tekanan intraokuler yang menyebabkan kompresi pada lamina kribosa yang berperan dalam transport protein axon yang menyebabkan ganglion sel retina mengalami kematian. Selain itu, gangguan vaskuler meliputi iskemia dan hipoksia juga berperan dalam neuropati optik. Adanya stres oksidatif yang menybakan penurunan glutation sebagai antioksidan menyebabkan gangguan produksi energi oleh mitkondria. Faktor imun dan inflamasi juga turut menyebabkan terjadnya neuropatik optik.19Pada okuli sinistradidapatkan diagnosis glaukoma absolut. Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (sempit/ terbuka) dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma ini kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan eksavasasi glaukomatosa, mata keras seperti batu, dengan adanya rasa sakit. Pada glaukoma absolut mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, sehingga menyebabkan rasa sakit serta dapat timbul glaukoma hemoragik. Terapi pada kondisi ini dapat dengan memberikan sinar beta pada badan siliar untuk menekan fungsi badan siliar, alkohol retrobulber atau melakukan pengangkatan bola mata karena mata telah tidak berfungsi dan memberikan rasa sakit.1

Terapi yang dilakukan pada pasien ini mencakup terapi medikamentosa Terapi diberikan secara tetes dan peroral, meliputi cendotimolol 0,25%, Cendocarpin 2%, glaucon tablet, dan KSR. Cendotimolol merupakan golongan beta blocker yang berfungsi menurunkan produksi aqueous humor dengan efek sistemik bradikardi, bronkospasme, penurunan libido, depresi central nervus system, dan perubahan mood dengan puncak efek obat 2-3 jam. Dan okuler yaitu kaur, iritasi, anastesia kornea, keratitis punctat, dan alergi.(10) Cendocarpin berisi pilocarpin HCL merupakan golongan parasimpatomimetik atau miotik yaitu agen kolinergik yag berfungsi meningkatkan aliran aqueous keluar trabekular, dimana efek samping okluer meliputi sinekia posterior, kerattis, miosis, atau miopia, dan efek sistemik meliputi peningkatan salivasi, peningkatan sekresi asam lambung dan kram pada abdomen. Glaucon berisis asetazolamide merupakan golongan inhibitor carbonik anhidrase yang menurunkan produksi aqueous humor.(10) Obat ini tidak memberikan efek samping pad amata akan tetapi secara sistemik mempunyai efek asidosis, peningkatan asam urat, letargi, malas, dan hipokalemia, untuk itu diberikan KSR yang berisi KCL sebagai pencegahan dan pengobatan hipokalemia.(11) Resume

Anamnesa :

Pasien mengeluh penglihatan turun perlahan (+), nyeri (+) pada mata kanan dan kiri yang terjadi tidak bersamaan mulai 4 tahun yang lalu. Penglihatan hilang mulai dari perifer dan terjadi penurunan lapang pandang yang diawali dengan mata merah dan nyeri. Saat ini visus OD/OS 0,1/0. Photofobia OD (+), Riwayat halo (-), mual (-), muntah (-), hiperemi (+/+), trauma (-).

Pemeriksaan oftalmologi :

Okuler dekstra dan sinistra visus 0,1/0, kedudukan dalam batas normal, palpebra dalam batas normal, konjungtiva ODS hiperemi (-), injeksi konjungtiva (-), sklera OD putih, sklera OS putih, PCI (+) kornea ODS keruh tipis difus, neovaskularisasi (-), arkus senilis (+), COA ODS dangkal, iris ODS sinekia posterior (+), pupil ODS Sentral, tidak bundar, reflek cahaya (-), tes konfrontasi OD LP berkurang, OS LP (-) tonometri OD 50,6dan OS 43,4.

Diagnosis banding (OS)

Glaukoma kronis Suspek Glaukoma sudut tertutup primer

Glaukoma kronis Suspek glaukoma sudut terbuka primer

Planning diagnosis

Gonioskopi ( menilai COA

Tonometri aplanasi ( TIO

Perimetri Goldman ( menilai lapang pandang

diagnosis kerja:

OD : glaukoma kronis suspek glaukoma sudut tertutup primer

OS: glaukoma absolut

ODS: katarak senilis insipien

Rencana terapi

R/ Cendotimolol 0,25% ed Btl No. I

S 2 dd gtt I ODS

R/ Cendocarpin 2% Btl No I

S 4 dd gtt I ODS

R/ Glaucon tab 250 mg No XXX

S 3 dd tab I

R/ KSR tab No XX

S 2 dd tab 1

Kontrol jika salah satu obat habis

43