BAB III

STATUS PASIEN

Rekam Medik

No : 46.86.91 Tanggal : 15 April 2011 Hari : Jum’at

Nama Pasien : Jupita Rahmad Umur : 20 tahun Seks : Lk / Pr

Pekerjaan : Mahasiswa Alamat :Jln.Jamin Ginting No.126 A

Agama : Islam

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesa :

Hal ini dialami os sejak ± 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Sesak bertambah berat

dengan aktivitas berat dan berkurang dengan istirahat. Riwayat tidur disangga 2-3 bantal

untuk mengurangi sesak tidak dijumpai. Riwayat terbangun dari tidur pada malam hari

karena sesak tidak dijumpai. Mudah lelah dijumpai. Riwayat kaki bengkak dijumpai sekitar 3

tahun yang lalu.

Keluhan seperti ini pernah dialami os 3 tahun yang lalu dan telah berobat ke RS H. Adam

Malik dan didiagnosis dengan kelainan katup jantung. Os mendapat pengobatan captopril,

furosemide, dan digoxin. Namun, sudah setahun belakangan os menghentikan pengobatan

karena merasa sudah sembuh. Os juga telah menjalani pemeriksaan ekokardiografi 2 kali

pada tahun 2008 dengan hasil kelainan katup jantung (Mitral regurgitasi).

Nyeri dada tidak dijumpai. Jantung berdebar dijumpai sejak empat tahun yang lalu ketika os

beraktivitas. Batuk malam tidak dijumpai.

Faktor risiko PJK : Pria, riwayat keluarga menderita penyakit jantung disangkal, riwayat

darah tinggi disangkal, merokok disangkal, obesitas (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : penyakit katup jantung

Riwayat pemakaian obat : captopril, furosemide, dan digoxin

30

Status Presens:

KU : lemah, Kesadaran : compos mentis, TD : 120/80 mmHg, HR: 93 x/m

RR : 26 x/m, Suhu : 36,9°C, sianosis: (-)

Ortopnu : (-), dispnu (+)

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : mata : conj palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP : R+1 cm H2O, trakea medial, struma tidak membesar, pembesaran KGB (-)

Dinding toraks: Inspeksi: asimetris Batas jantung :

Palpasi: SF: sulit dinilai - atas : ICS II

Perkusi: sonor - kanan :1 cm lateral LSD, ICS IV

- kiri : 1 cm medial LMCS

Auskultasi

Jantung : S1 (+) N, S2 (+) N, S3 (-), S4 (-) Reguler / Irregular

Murmur : (+) Tipe : PSM di mitral dan trikuspid, MDM, Ej SM, EDM, Grade 4/6, 4/6

Punctum maximum : PSM di LLSB radiasi (-), dan

PSM di apex radiasi ke axila

Paru : Suara pernafasan : vesikular / bronkial

Suara tambahan : Ronki (+) basah basal minimal, Wheezing (-)

Abdomen : Palpasi Hepar / Lien : tidak teraba

Asites (-)

Ekstremitas : Superior : sianosis (-), clubbing (-)

Inferior : edema -/-, pulsasi arteri: (+) N

Akral : hangat /dingin

31

Interpretasi rekaman EKG 15 April 2011 pukul 13.35

Sinus ritme, rate 90 x/i, normoaxis, P mitral di lead II, V3, V4, V5, dan V6 serta P bifasik di

V2, PR interval memanjang, QRS complex normal, ST-T changes isoelektris, T tall di V1,

V2, V3 dan V4, LVH (+), VES (-).

Kesan : sinus ritme, left ventricle hypertrophy, left atrial enlargement

Interpretasi Foto Thoraks :

CTR = 56%, Segmen Aorta normal, Segmen pulmonal menonjol, pinggang jantung

mendatar, apeks downward, ilfiltrat (-), kongesti (+).

32

Hasil laboratorium :

Darah rutin : Hb 14,2 g%, Eritrosit 5,35 x 106/mm3, Leukosit 8,29 x 103/mm3, Ht 41,5%,

Trombosit 215 x 103/mm3, MCV 77,6 fL, MCH 26,5 pg, MCHC 34,2 g%.

AGDA : pH 7,359; pCO2 38,2 mmHg; pO2 211,6 mmHg; HCO3 21 mmol/L;

Total CO2 22,2 mmol/L, kelebihan basa (BE) -3,9 mmol/L, SaO2 99,7%.

Hati : SGOT = 18 U/L, SGPT = 9 U/L

Ginjal : Ureum = 15,4 mg/dl, Kreatinin = 0,79 mg/dl

KGD sewaktu : 151,6 mg/dl

Elektrolit : Na / K / Cl = 131 / 3,3 / 103 mEq/L

Diagnosa kerja : CHF Fc II/III ec MR & TR

1. Fungsional : fc II/III

2. Anatomi : MR dan TR

3. Etiologi : MR dan TR

Diferensial Diagnosa :

-

33

Pengobatan :

- Bed rest

- Diet MB

- IVFD NaCL 0,9 % 10gtt/i (mikro)

- Inj furosemid 1 amp/12 jam

- KSR 1x600 mg

- Captopril 3 x 6,25 mg

- Digoxin 1 x 0,25 g

Rencana Pemeriksaan Lanjutan :

- Ekokardiografi

- ASTO, LED

Prognosis : dubia ad bonam

34