bab iii kasus chf+ckd
TRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 21 Mei 2013 pukul
07.00 WIB di ruang Kenanga RSAM.
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Jati Tanjung Raya, Bandar Lampung
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SD
Status Kawin : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 20 Mei 2013
Anamnesis: Autoanamnesa
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : kedua pergelangan kaki bengkak, BAK sedikit, kulit
kering dan gatal, cepat lelah dan batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas ini sudah sering
dialami pasien, yaitu sejak sekitar 2 bulan lalu. Awalnya sesak dialami pasien
hanya saat aktivitas saja, seperti berjalan, dan membaik dengan istirahat. Namun,
sejak 2 hari SMRS, sesak makin hari makin bertambah berat, timbul sepanjang
hari, terutama pada malam hari. Sesak nafas bertambah jika pasien berbaring atau
tidur dan berkurang jika pasien duduk. Jika tidur, pasien harus menggunakan satu
bantal untuk ganjalan kepala. Pasien juga mengeluh kedua kakinya membengkak
sejak sekitar 4 bulan SMRS. Bengkak di kedua kaki ini terjadi sepanjang hari dan
tidak membaik meskipun dengan kedua kaki dinaikkan. Sejak 4 bulan ini juga
pasien mengaku BAK hanya satu kali sehari dan jumlahnya sedikit, berwarna
kuning jernih, tidak ada darah, tanpa mengedan serta tanpa demam. Riwayat
mengkonsumsi air putih sedikit dan sering menahan BAK. Selama 1 bulan ini
pasien merasakan kulitnya lebih kering dan terkadang gatal, telah diberi bedak
untuk kulit namun keluhan muncul kembali. Pasien juga mengalami penurunan
nafsu makan sehingga pasien mengakui berat badannya turun. Pasien juga merasa
cepat lelah dan lemas, dan batuk kering, terutama saat istirahat sampai
membangunkan pasien dari tidurnya. Kemudian pasien berobat di RS dr. A. Dadi
Tjokrodipo karena kaki bengkak. Selama dirawat pasien dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan dikatakan menderita sakit ginjal dan kurang darah, kemudian
pasien dirujuk ke RSAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Riwayat BAB
normal. Riwayat nafas berbunyi disangkal pasien, sakit kepala berulang disangkal
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi diakui pasien selama sekitar 1 tahun, namun tidak rutin kontrol
ke dokter. Riwayat kencing manis disangkal pasien. Riwayat asma disangkal
pasien. Riwayat infeksi paru/mendapat pengobatan 6 bulan disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hipertensi, kencing manis, asma,
alergi, sakit jantung, sakit ginjal, atau TB.
Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan
Pasien mengaku terbiasa makan makanan yang asin dan kurang minum air putih.
Pasien juga mengatakan bahwa ia kurang berolahraga karena sehari-hari menjadi
ibu rumah tangga di rumah. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja, biaya hidupnya ditanggung oleh suami yang bekerja sebagai
petani sayur juga dan anak pertamanya yang bekerja sebagai buruh bangunan.
Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tanda Vital : TD: 180/100 mmHg
N: 96 x/menit
T: 370 C
RR: 30x/menit
Kepala/leher : Anemis +/+, sianosis -/-, ikterik -/-, pupil isokor dekstra et
sinistra, bibir pucat, pembesaran KGB (-), JVP dalam
batas normal
Thorax : Pulmo. Inspeksisimetris, retraksi Intercostal (+),
Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra,
fremitus taktil dextra=sinistra,
pergerakan nafas simetris
Perkusi sonor pada lapangan paru, redup
pada hati.
Auskultasi vesikuler, ronkhi basah halus
(+/+), wheezing (-)
Cor Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari
lateral linea midclavicula
sinistra
Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari
lateral linea midclavicula sinistra,
ventricular heaving (-), ventricular lift (-),
thrill (-)
Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra
Batas kiri: 2 jari kiri dari
lin.midclavicularis sinistra ICS 5
AuskultasiBJ1-2 regular, murmur (-),
gallop (+)
Abdomen Inspeksicembung, sikatriks (-), striae (-)
Palpasi hepar tidak teraba, limpa tak
teraba, ballottement ginjal tidak teraba
Perkusitimpani, shifting dullness (+)
AuskultasiBising usus normal,
hiperperistaltik (-),
Ekstremitas Ekstremitas atasnormotonus (+), gerakan
aktif (+), oedem (-), akral hangat
Ekstremitas bawahoedem (+/+), akral
hangat, luka-luka (-).
Pemeriksaan Penunjang
22/5/13
Hb : 6,3
HbsAg : -
Ur/Cr : 265/18,5
Laboratorium (23-Mei-2013)
Darah lengkap :
Hb : 9,5 gr/dl
Ht : 11,9 %
Trombosit: 191.000
Leukosit : 7.120 /UL
Kimia Darah Lengkap :
GDS : 110 gr/dl
SGOT/SGPT : 15/16 U/L
Total Protein: 6,1
Albumin: 3,0 gr/dl
Globulin: 3,1 gr/dl
25/5/13
Hb : 8,7
Ur/Cr : 234/15,2
27/5/13
Ur/Cr : 263/16,7
RESUME
Ny R, 60 th, datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sesak
timbul sepanjang hari, semakin lama semakin berat, terutama saat berbaring.
Untuk mengurangi sesak, harus dibantu dengan 1 bantal di kepala atau dengan
posisi duduk. Pasien juga mengeluh pasien mengaku kulitnya terasa lebih kering
dan kadang terasa gatal, cepat lelah, dan nafsu makan berkurang sejak ± 1 bulan
SMRS. Selain itu kedua kaki bengkak sejak ± 4 bulan SMRS tidak berkurang
sama sekali dan pasien juga mengeluhkan BAK sedikit-sedikit , hanya 1x dalam
sehari, namun tidak disertai darah dan tidak mengedan. Pasien sempat dirawat di
RS A. Dadi Tjokrodipo selama ± 4 bulan. Pasien memiliki riwayat hipertensi
sejak 1 tahun yang lalu tanpa dikontrol secara rutin. Tidak ada kencing manis,
cuci darah, dan tambah darah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Vital Sign:
Kes: Compos Mentis
KU: Tampak Sakit Sedang
TD : 180/100 mmHg
RR : 30 x/menit
HR : 96 x/menit
T : 37oC
Pemeriksaan fisik:
Keadaan gizi : Kurang
Kulit : pucat
Mulut : bibir pucat
Thorax :
Retraksi Intercostal (+)
Pulmo : Auskultasi Vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+)
Cor : Inspeksiiktus cordis terlihat di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula
sinistra
Palpasiiktus cordis teraba di ICS 5 2 jari lateral linea midclavicula
sinistra, ventricular heaving (-), ventricular lift (-), thrill (-)
Perkusibatas kanan: ICS 3-4 PSL dextra
Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra
AuskultasiS1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (+)
Abdomen : Perkusishifting dullness (+)
Ekstremitas : Tungkai edema (+/+)
Pemeriksaan Lab: (23 Mei 2013)
Hb : 9,5 gr/dl
Total Protein: 6,1
Albumin: 3,0 gr/dl
Globulin: 3,1 gr/dl
Ureum : 265 mg/dl
Creatinin: 18,5 mg/dl
Pemeriksaan Lab : (25 Mei 2013)
Ureum : 234 mg/dl
Creatinin : 15,2 mg/dl
Pemeriksaan laju filtrasi glomerulus(GFR): (25 Mei 2013)
GFR= (140−umur ) xBB
72x serumkreatinix 0,85
GFR=(140−60 ) x 40
72x 18,5x 0,85
GFR=2,49 ml/menit/1,73m3
Pemeriksaan Rontgen thorax didapatkan:
Kardiomegali
Kongesti pulmo
Efusi pleura dextra minimal
Diagnosa Kerja Sementara :
Chronic Kidney Disease (CKD) stage V + Congestif Heart Failure (CHF) NYHA
kelas IV+ Anemia + Hipertensi Stage II
Dasar diagnosis:
- Hipertensi stage II : TD sistolik 180 (≥ 160) dan TD Diastolik 100 (≥100)
- CKD stage V : BAK , pucat, sesak nafas, lemas, anemis, kulit kering
dan gatal, edema tungkai, shifting dullness (+), Hb: 9,5,
Ureum/Creatinin: 234/15,2 mg/dl, GFR : 2,49
ml/menit/1,73m3
- Anemia : Perasaan cepat lelah dan lemas, kulit dan bibir pucat,
konjungtiva anemis (+/+), Hb: 6,3 gr/dl
- CHF : Kriteria Framingham Mayor (Ronkhi, Kardiomegali,
gallop), Minor (edema ekstremitas inferior, batuk malam, sesak pada aktivitas,
efusi pleura)
Pemeriksaan anjuran
- Masa perdarahan/ Masa pembekuan
- Profil lipid, asam urat serum
- Analisa Gas Darah
- EKG
- HbsAg dan anti HCV
- Kadar elektrolit
Rencana Penatalaksanaan :
1. Diet ginjal 1700 kal/hari
2. Diet rendah protein = 40 gr
3. IVFD D5% XX gtt/menit
4. O2 3 L/menit : untuk mengurangi sesak nafas
5. Inj.ranitidin 1 ampul/12 jam
6. Inj.furosemide 3xII ampul
7. Bicnat 3x1 tab
8. Asam folat 3x1 tab
9. Digoksin 2x1/2 tab
10. Clonidine 3x0,15 mg
11. Hemodialisis
12. Transfusi PRC 450 cc
Prognosa:
Quo ad vitam: dubia
Quo ad functionam: dubia
Quo ad sanationam: dubia