final paper chf on ckd

43
FINAL PAPER CHF PADA PASIEN DENGAN CKD Disusun oleh : GAYUH PRASTYA M 2008730010 Pembimbing : Prof. dr. H. ISKANDAR Z, Sp.PD KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JAKARTA 2014

Upload: gayuh-prastya

Post on 20-Oct-2015

72 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

tugas koass stase interna

TRANSCRIPT

Page 1: Final paper CHF on CKD

FINAL PAPER CHF PADA PASIEN DENGAN CKD

Disusun oleh :GAYUH PRASTYA M 2008730010

Pembimbing :Prof. dr. H. ISKANDAR Z, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTAJAKARTA

2014

Page 2: Final paper CHF on CKD

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Assestment Follow Up

Page 3: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Assestment Follow Up

2 hari SMRS pasien sudah merasakan sulit bernapas disertai nyeri dada kiri menjalar ke punggung. Keluhan

disertai dengan batuk kering, lemas, dan

pusing.

KU : Sesak napas 3 jam SMRS

20 tahun DM tipe 21 Tahun lalu

terdiagnosa CKD dan CHF

Mei dan Oktober 2013 : rawat RSIJ CP dengan keluhan yg

sama dan di diagnosa

penumpukan cairan paru

Minum 600cc/hari

Page 4: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

KU : Sakit sedangKesadaran : CMTTV :S : 37,0oCN : 132x/menit, reguler, kuatRR : 33x/menitTD : 160/90 mmHg

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

WD - DDPenatalaksana

anFollow Up

STATUS GIZI :

BB sebelum sakit : 55 kg

BB setelah sakit : 50 kg

TB : 160 cm

Kesimpulan :

Normoweight

Page 5: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIENSTATUS GENERALIS :

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalh

Asestment Follow UpKepala : dbnMata : KA +/+Hidung : dbnTelinga : dbnMulut :dbn Leher : retraksi SS +

JVP : 5 + 4 H2O

Retraksi ICS +Ronkhi +/+BJ I/II murni, regulerKardiomegali

Kulit : kering, turgor agak lambat

Akral hangat (+)CRT <2 detik (+)

Akral hangat (+)CRT <2 detik (+)

BU (+) NormalNTE (-)

Page 6: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Identitas Pasien

Resume

Pemeriksaan Penujang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 7: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

2. Foto Rontgen– Cor CTR 58%. Aorta normal – Sinuses dan diafragma normal – Pulmo : hili tebal dengan corakan bronkovaskuler

ramai dan tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri– Tulang dada normal Kesan :– Kardiomegali – Awal edema paru

Identitas Pasien

Resume

Pemeriksaan Penujang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 8: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

3. EKG – Sinus takikardia dengan HR 125x/menit– Hipertrofi ventrikel – Terdapat infark pada daerah inferior (ST

elevasi II, aVf) dan lateral (ST depresi V5, V6)

Identitas Pasien

Resume

Pemeriksaan Penujang

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 9: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIENPasien wanita usia 53 tahun datang ke RSIJ CP dengan

keluhan dyspneu 3 jam SMRS. Dua hari SMRS pasien sudah merasakana tidak enak pada napasnya yang disertai dengan chest pain pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung. Pasien juga mengeluhkan dypsneu d’effort, ortopneu hingga saat tidur menggunakan 4 bantal, dan batuk. Keluhan tersebut juga pernah terjadi pada bulan Mei dan Oktober tahun ini. Pada riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku memiliki DM tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu, penyakit ginjal dan jantung sejak 1 tahun terakhir. Karena penyakit ginjalnya tersebut pasien minum 600cc/hari.

Pemeriksaan fisik ditemukan adanya hipertensi (160/90mmHg), takikardia (132x/menit), dyspne (33x/menit), dan afebris. Status generalisata ditemukan konjungtiva dan palmar pedis dan manus anemis, retraksi suprasternal, ICS, dan epigastrium. Pada pemeriksaan thoraks ditemukan suara ronkhi dan kardiomegali.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 10: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIENPemeriksaan thorak ditunjang dengan adanya peningkatan

CTR 58% yang menunjukkan adanya kardiomegali serta adanya hili menebal, corakan vaskular ramai, dan tampak infiltrat di perihl=iler kanan dan kiri. Adanya kardiomegali juga ditunjang dengan hasil EKG yang menunjukkan hipertrofi ventrikel dengan takikardia dan infark daerah lateral (ST depresi 45-46) dan inferior (ST elevasi II, aVf). Hasil lab menunjukkan adanya anemia dengan Hb 8,6g/dl dengan Ht 26% serta peningkatan ureum sebanyak 167 mg/dl dan kreatinin sebanyak 5,8 mg/dl.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 11: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

1. Edema paru akut kardiogenik

2. Gagal ginjal kronik

Page 12: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN1. Edema paru kardiogenik

Subjek : Pasien usia 52 tahun datang ke RSIJ CP dengan keluhan dyspneu ♀

sejam 3 jam SMRS tiba-tiba. Seminggu SMRS pasien sudah merasakan tidak enak saat bernapas. Keluhan tersebut juga disertai dengan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakannya seperti ditusuk-tusuk dan juga menjalar ke bagian punggung kiri serta lengan kiri. Nyeri dada akan hilang jika pasien duduk atau menundukkan badannya. Pasien juga mengatakan selama keluhan sesak napas dan nyeri dada, pasien menggunakan 4 bantal saat tidur. Pada riwayat penyakit dahulu ditemukan bahwa pasien juga pernah dirawat di RSIJ CP dengan keluhan yang sama, dan didiagnosa adanya penumpukan cairan di paru-paru.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 13: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIENObjek :

Pada pemeriksaan fisik ditemukan RR 33x.menit dengan TD 160/90 mmHg. Lalu pada status generalisata ditemukan adanya retraksi suprasternal, ICS, dan epigastrium. Pada perkusi thoraks ditemukan suara pekak pada daerah thoraks medial paru kanan, dan auskultasi ditemukan ronki terdengar pada basal paru kiri, dan seluruh paru kanan bagian medial thoraks. Sedangkan pada pemeriksaan jantuk ditemukan kesan kardiomegali. Pada rontgen thoraks ditemukan hili tebal dengan corakan bronkovaskuler ramai dan tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri dengan kesan edema paru awal serta terdapatnya cardiomegali dengan CTR 58% . Pada pemeriksaan EKG ditemukan adanya iskemia daerah inferior, dan lateral, serta adanya hipertforfi ventrikel.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 14: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Asestment : Edema paru kardiogenik e.c chronic heart failure

Planning :R.dx/ Cek enzim jantung (CK, CK-MB, dan troponin T) Cek echokardigrafiR.th/ Posisikan pasien ½ duduk Berikan O2 sampai 8L/menit bila perlu dengan masker

IVFD RL 500 cc sebanyak 20 tpm Monitor tekanan darah, nadi, EKG, dan SpO2

Nitrogliserin sublingual 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 15: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN2. Chronic Kidney Diseases (CKD/Gagal Ginjal Kronik)

Subjek :Pasien usia 52 tahun datang ke RSIJ CP dengan keluhan lemas dan ♀

sering pusing seperti ingin pingsan. Pasien menceritakan memiliki penyakit ginjal yang telah terdiagnosa sejak bulan Oktobet tahun ini. Hingga saat ini, pasienpun sudah mengontrol banyakny minum air sesuai instruksi dokter yaitu 600cc/hari.

Objek :Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien terlihat lemas dan pucat dengan konjungtiva dan telapak tangan anemis. Pada hasil laboratorium ditemukan Hb 8,5g/dl, Ht 26%, ureum darah 167 mg/dl, dan kreatinin darah 5,8 mg/dl.

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 16: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Asesstment : Chronic kidney diseasesPlanning :- Diet rendah karbohidrat, lemak, dan protein - Pemberian zat besi - Minum 600 c/hari - Lasix 1 x 1 amp

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 17: Final paper CHF on CKD

STATUS

PASIEN

Identitas Pasien

Resume

Periksaan Laboratorium

Pemeriksaan Fisik

Anamnesis

Daftar Masalah

Asestment Follow Up

Page 18: Final paper CHF on CKD

PROGNOSIS

• Quod vitam : dubia ad malam • Quod sanationam : dubia ad malam • Quod functionam : dubia ad malam

Page 19: Final paper CHF on CKD

TINJAUAN PUSTAKA & PEMBAHASAN

Page 20: Final paper CHF on CKD
Page 21: Final paper CHF on CKD

Kriteria Penyakit Ginjal Kronik

1. Kerusakan ginjal yang terjadi > 3bulan berupa kelainan struktural atau fungsional dengan manifestasi

• Kelainan patologis• Terdapat tanda

kelaianan dalam darah atau urin atau pencitraan

2. LFG < 60 ml/menit/1,73 m2 selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan

Page 22: Final paper CHF on CKD

Klasifikasi

Derajat Penjelasan LFG (ml/menit/1,73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ 60 – 89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang

30 – 59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat

15 – 29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Page 23: Final paper CHF on CKD

Penyakit Tipe Mayor (contoh)

Ginjal DM DM tipe 1 atau 2

Ginjal non DM Penyakit glomerular

Penyakit vaskular

Penyakit tubulo

interstitial

Penyakit kistik

Penyakit pada transpantasi rejeksi kronik

Keracunan obat

Penyakit recurrent

Transplant glomerulopathy

Page 24: Final paper CHF on CKD
Page 25: Final paper CHF on CKD

Etiologi

Penyebab insiden

Glomerulonefritis 46, 39 %

DM 18,65 %

Obstruksi dan infeksi 12,85 %

Hipertensi 8,46 %

Sebab lain 13,65 %

Page 26: Final paper CHF on CKD

Gambaran klinik

1. Sesuai dengan penyakit dasar2. Sindrom uremia

• Lemah, kelebihan volume cairan• Letargi• Anoreksia, Neuropati perifer, mual, muntah• Nokturia, pruritus, uremic frost• Perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

3. Gejala komplikasinya• Hipertensi, anemia, osteodistrofi renal• Gagal jantung, asidosis metabolik• Ggn keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, klorida)

Page 27: Final paper CHF on CKD

Gambaran Laboratorium

1. Sesuai dengan penyakit dasar2. Penurun fungsi ginjal

• Ureum kreatinin serum meningkat• LFG menurun (rumus kockcroft-goult)

3. Kelainan biokimia darah • hb↓, As. urat↑, hiper/hipokloremia• Hiper/hipokalemi, hiponatremia• Hipokalsemia, hiperfosfatemia, asidosis metabolik

4. Kelainan urin• Proteinuria, hematuria• Leukosuria, isostenuria

Page 28: Final paper CHF on CKD

Biopsi dan Histopatologis Ginjal

1. Syarat• Ukuran ginjal masih mendekati normal

2. Tujuan • Untuk mendiagnosis ketika cara noninvasif tidak bisa (mengetahui etiologi)• Menetapkan terapi• Prognosis• Dan mengevaluasi terapi

3. Indikasi kontra• Ukuran ginjal yang sudah mengecil• Ginjal polikistik• Hipertensi yang tak terkendali• Infeksi perinefrik• Gangguan pembekuan darah • Gagal nafas• obesitas

Page 29: Final paper CHF on CKD

PenatalaksanaanDerajat LFG (ml/menit/1,73

m2)Tatalaksana

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar

Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

Evaluasi perburukan fungsi ginjal

Memperkecil risiko kardiovaskular

2 60 – 89 pencegahani perburukan fungsi ginjal

3 30 – 59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15 – 29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 < 15 Terapi pengganti ginjal

Page 30: Final paper CHF on CKD

Lanjutan…

Asupan protein◦Untuk LFG < 60 ml/mnt/1,73 m2

◦Kelebihan protein tidak akan disimpan di dalam tubuh tetapi akan di pecah menjadi urea dan sbstansi nitrogen lain yang terutama akan disekresikan melalui ginjal

◦Makanan tinggi protein juga mengandung ion hydrogen, posfat, sulfat, dan ion unorganik lain

◦Pada penyakit ginjal kronis penimbunan substansi nitrogen dan senyawa unorganik lain sindrom uremia, peningkatan aliran darah, dan peningkatan tekanan intraglomerulus.

Page 31: Final paper CHF on CKD

Lanjutan…

• Farmakologis– Anti hipertensi memperkecil risiko

kardiovaskular, memperlambat perburukan nefron, mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertropi glomerulus.

– Fungsi Anti hipertensi = pengurangan asupan protein

– Sasarannya juga terkait dengan mencegah proteinuria

Page 32: Final paper CHF on CKD

Lanjutan…

• Pencegahan dan terapi penyakit kardivaskular– 40 – 45 % penyebab kematian pd ginjal kronik– Pengendalian DM, hipertensi, dislipidemia,

anemia, hiperfosfatemia– Terapi ggn cairan dan keseimbangan elektrolit

Page 33: Final paper CHF on CKD

Derajat Penjelasan LFG Komplikasi

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑

≥ 90 -

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓

60 – 89 Tekanan darah mulai naik

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ sedang

30 – 59 Hiperfosfatemia, hipertensi

Hipokalemi, anemia

Hiperparatiroid

Hiperhomosistinemia

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ berat

15 – 29 Malnutrisi

Asidosis metabolik

Hiperkalemia

Dislipidemia

5 Gagal ginjal < 15 Gagal jantung

uremia

Page 34: Final paper CHF on CKD

Anemia

• 80 – 90 % terjadi dan karena defisiensi eritropoetin

• Def. Fe, hemolisis, def. As folat• Penekanan sumsum tulang o/ substansi

uremik, proses inflamasi akut maupun kronik• Evaluasi penyebab anemis (hb < 10, Ht < 30)• Pemberian EPO dan Fe atasi anemia• Tranfusi darah dgn target hb 11 – 12 g/dl

Page 35: Final paper CHF on CKD

• Kasliterol atasi hiperparatiroif• Pembatasan cairan dan elektrolit• Terapi pengganti ginjal hemodialisis,

transplantasi ginjal

Page 36: Final paper CHF on CKD

PEMBAHASAN

Page 37: Final paper CHF on CKD

Pada anamnesa ditemukan bahwa chest pain yang dirasakan oleh pasien memiliki ciri khas yang menunjukkan adanya kegagalan jantung, yaitu pasien mengeluhkan bahwa chest pain yang dirasakan terjadi pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung posterior sinistra. Selain itu ciri khas yang dapat menunjukkan bahwa pasien datang dengan gagal jantung adalah bahwa pasien memiliki riwayat menggunakan bantal 3-4 bantal setiap kali tidur dan mudahnya terjadi sesak napas saat beraktivitas, terutama aktivitas fisik yang berat seperti setelah bermain dengan cucu.

Page 38: Final paper CHF on CKD

anamnesa ditemukan bahwa chest pain yang dirasakan oleh pasien memiliki ciri khas yang menunjukkan adanya kegagalan jantung, yaitu pasien mengeluhkan bahwa chest pain yang dirasakan terjadi pada thoraks sinistra yang menjalar ke punggung posterior sinistra.

pasien memiliki riwayat menggunakan bantal 3-4 bantal setiap kali tidur dan mudahnya terjadi sesak napas saat beraktivitas, terutama aktivitas fisik yang berat seperti setelah bermain dengan cucu.

GAGAL JANTUNG

Page 39: Final paper CHF on CKD

Pada riwayat penyakit dahulu pasien menyatakan memiliki penyakit DM tipe 2 sejak 20 tahun yang lalu, gagal jantung kiri, dan penyakit ginjal kronik yang terdiagnosa 1 tahun yang lalu.

Terjadinya gagal jantung dan penyakit ginjal kronik merupakan komplikasi dari DM tipe 2

Page 40: Final paper CHF on CKD

Komplikasi DM tipe 2 terhadap terjadinya penyakit ginjal kronik adalah adanya penurunan perfusi ke arteriol affernt nefron yang menyebabkan vasokontriksi

penurunan glomerulus filtration rate (GFR).

Page 41: Final paper CHF on CKD

Pada gagal ginjal kronik saat terjadinya retensi natrium dan H2O terjadi peningkatan tekananan vena yang menyebabkan pula peningkatan pada kapiler paru sehingga terjadilah edema paru intersitial. Dari edema intertisial ini terjadi gagal jantung

Penegakan diagnosa penyakit ginjal kronik yang dianalisa dari anamnesa didapat dari adanya riwayat penyakit ginjal dan sudah minum air 600 cc/hari sesuai anjuran dokter. Sertanya adanya peningkatan ureum (167 mg/dl) dan kreatinin (5,8 mg/dl).

Page 42: Final paper CHF on CKD
Page 43: Final paper CHF on CKD

DAFTAR PUSTAKA• Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem.

Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 – 503. • Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 – 1040.• Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu

Penyakit Dalam UPH.• Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,

classification and stratification, New York National Kidney Foundation, 2002.

• Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2007. p. 110 – 115.

• ESC. 2012. Guidelines for Diagnois and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 1787-1847.