42

BAB IIISTATUS PASIEN3.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. A

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat

: Jl. Puntodewo, Blitar

Pendidikan: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (Tidak Bekerja)

Status

: Menikah

Suku Bangsa: Jawa

Agana

: Islam

Tanggal Periksa: 9 Februari 20153.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama

: Penglihatan kabur

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merasa penglihatan kabur disertai cekut-cekut terutama jika telat obat. Penglihatan kabur pada mata kanan sedangkan mata kiri sudah gelap atau tidak bisa melihat lagi kira-kira mulai 2 tahun yang lalu. Awalnya keluhan penglihatan kabur muncul kira-kira 4 tahun yang lalu pada mata kanan dan kiri tetapi awal mulainya tidak bersamaan. Penglihatan kabur terjadi secara perlahan-lahan. Pada mata kiri, awal mulanya pasien merasa matanya cekut-cekut dan merah, penglihatan kabur mulai dari tepi hingga pasien merasa penglihatan gelap. Pada mata kanan, saat ini pasien merasakan penglihatan kabur disertai seperti ada kotoran yang menutupi pada bagian samping disertai cekut-cekut. Selain itu pasien mengeluh silau pada mata kanan. Riwayat halo (-), mual (-), muntah (-), mata merah (+/+), trauma, riwayat bengkak pada kelopak mata (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Mata kiri pasien pernah mengalami sakit yang sama, dan sekarang sudah gelap sama sekali. Riwayat hipertensi (+).

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal, riwayat hipertensi, DM, disangkal pada keluarga.

5. Riwayat PengobatanPasien saat ini rutin kontrol kedokter mengenai penyakit matanya. Menurut pasien keluhan membaik setelah minum obat, tetapi kadang-kadang keluhan cekut-cekut hilang timbul. Pengobatan penyakit lain disangkal.3.3Status Oftalmologis

OD

Pemeriksaan MataOS

0.1Visus0

Ortophoria KedudukanOrtophoria

Pergerakan

Hiperemi (-), Edema (-), spasme (-)Palpebra Hiperemi (-), Edema (-), spasme (-)

Hiperemi (-) CI (-), jaringan fibrovaskular (-) KonjungtivaHiperemi (-) CI (-), jaringan fibrovaskular (-)

Putih, PCI (-)SkleraPutih, PCI (+)

Keruh tipis difuse Arkus senilis (+)KorneaKeruh tipis difuse, Arkus senilis (+)

Dangkal COA Dangkal

Sinekia posterior pada arah jam 12IrisSinekia posterior pada arah jam 7

Sentral, tidak bundar, Reflek cahaya (-)Pupilsentral, tidak bundar, reflek cahaya (-).

Keruh tipis LensaKeruh tipis

LP berkurangTes konfrontasiLP (-)

50,6Tonometri43,4

Tidak dilakukanSlit LampTidak dilakukan

Tidak dilakukanFunduskopiTidak dilakukan

3.4 Resume

Anamnesa :

Pasien mengeluh penglihatan turun perlahan (+), nyeri (+) pada mata kanan dan kiri yang terjadi tidak bersamaan mulai 4 tahun yang lalu. Penglihatan hilang mulai dari perifer dan terjadi penurunan lapang pandang. Saat ini visus OD/OS 0,1/0. Photofobia OD (+), Riwayat halo (-), mual (-), muntah (-), hiperemi (+/+), trauma (-), hipertensi (+)Pemeriksaan oftalmologi :

Okuler dekstra dan sinistra visus 0,1/0, kedudukan dalam batas normal, palpebra dalam batas normal, konjungtiva ODS hiperemi (-), injeksi konjungtiva (-), sklera OD putih, sklera OS putih, PCI (+) kornea ODS keruh tipis difus, neovaskularisasi (-), arkus senilis (+), COA ODS dangkal, iris ODS sinekia posterior (+), pupil ODS Sentral, tidak bundar, reflek cahaya (-), tes konfrontasi OD LP berkurang, OS LP (-) tonometri OD 50,6dan OS 43,4.

3.5 Diagnosis

OD Glaukoma Kronis suspek glaukoma sudut tertutup primer

OS Glaukoma Absolut ODS katarak senilis insipien3.6 Penatalaksanaan

Planning Diagnosis : Gonioskopi, Tonometri aplanasi, Perimetri Goldman

Planning Therapy:

R/ Cendotimolol 0,25% ed Btl No. I

S 2 dd gtt I ODS

R/ Cendocarpin 2% Btl No I

S 4 dd gtt I ODS

R/ Glaucon tab 250 mg No XXX

S 3 dd tab I

R/ KSR tab No XX

S 2 dd tab 1

Kontrol jika salah satu obat habis3.7 Rencana Monitoring

Pengukuran tekanan intraokular secara teratur, pemeriksaan diskus optikus secara teratur, pemeriksaan lapang pandang secara teratur, keluhan subjektif

3.8 KIE Memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya, menjelaskan prosedur terapi yang bisa dilakukan, komplikasi yang dapat muncul, resiko yang terjadi jika pengobatan tidak teratur, prognosis penyakit pasien.3.9 Prognosis

Ad visam

: dubia ad malam

Ad Sanam

: dubia ad malam

Ad Cosmeticam

: dubia ad malam

Ad Vitam

: dubia ad bonam38