7

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Kateter Vena Sentral

2.1.1 Indikasi

Pemasangan kateter vena sentral (CVC) diperlukan untuk pemberian cairan,

nutrisi, obat-obatan dengan konsentrasi pekat dan iritatif. Untuk resusitasi, cairan

intravena dengan volume besar dapat secara cepat diberikan melalui kateter vena

sentral dengan ukuran 8,5 Fr karena kecepatan aliran yang tinggi. Kesulitan

pemasangan kateter vena perifer pada pasien dengan syok karena vasokonstriksi

perifer merupakan salah satu indikasi pemasangan CVC. Pemberian obat-obatan pada

resusitasi jantung paru lebih efektif melalui kateter vena sentral dibandingkan vena

perifer karena obat –obatan tersebut langsung mempengaruhi jantung dan

didistribusikan ke seluruh tubuh. Indikasi lainnya adalah pemberian agen intravena

yang dapat mengiritasi dan mengakibatkan sklerosis vena perifer seperti larutan

kalium klorida, nutrisi parenteral total, obat kemoterapi dan vasopressor. Pengukuran

tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal, hemodialisis dan plasmapharesis

adalah indikasi-indikasi lain pemasangan kateter vena sentral. (Pepe, 2005)

8

2.1.2 Kontraindikasi

Pada prinsipnya tidak ada kontraindikasi absolut pemasangan kateter vena sentral.

Salah satu keadaan yang merupakan kontraindikasi pemasangan adalah pada pasien

dengan koagulopati berat atau trombositopenia. Pada pasien-pasien dengan keadaan

ini, vena femoral dan vena jugularis interna merupakan lokasi yang dianjurkan untuk

pemasangan CVC karena perdarahan dari lokasi ini dapat dikontrol dengan

penekanan namun tetap ada risiko untuk terjadinya hematoma yang besar dan

mengganggu jalan nafas. Lokasi lain yang memungkinkan adalah melalui vena

perifer karena kontrol perdarahan yang lebih mudah. Pemasangan di vena subklavia

dihindari karena pembuluh darah ini tidak dapat ditekan secara manual bila terjadi

perdarahan. Bila pemilihan akses lokasi yang memungkinkan pada pasien dengan

koagulopati tidak dapat dilakukan maka pasien perlu dioptimalisasi terlebih dahulu

dengan produk darah sampai kanulasi dapat dilakukan dengan aman. (Pepe, 2005)

Kontraindikasi lain dari pemasangan CVC yaitu infeksi pada lokasi pemasangan,

adanya fistula arteriovena ipsilateral untuk hemodialisa, trombosis vena disekitar

lokasi pemasangan.

2.1.3 Tipe- tipe kateter vena sentral

Beberapa tipe kateter vena sentral tersedia untuk berbagai tujuan pemasangan.

CVC dapat single-lumen atau multi-lumen, pemasangan dari vena sentral atau perifer,

9

terlapisi antibiotic atau tidak, temporer atau jangka panjang, tunneled atau

percutaneous. (Pepe, 2005)

2.2 Teknik Pemasangan

Pemasangan CVC dapat dilakukan dengan pendekatan bedah (cutdown) atau

percutaneous. Pendekatan bedah dapat digunakan pada vena sefalika, jugularis

interna maupun eksterna, dan femoral. Pendekatan ini dapat mengurangi

kemungkinan komplikasi seperti pneumothoraks, hemothoraks, dan kilothoraks,

namun ketersediaan dokter bedah dan kamar operasi meningkatkan biaya.

Komplikasi pendekatan percutaneous yang semakin rendah dengan teknik yang ada

saat ini, membuat klinisi lebih memilih menggunakan pendekatan percutaneous.

Salah satu teknik percutaneous adalah teknik Seldinger. Teknik Seldinger telah

menjadi pendekatan standar pemasangan kateter vena sentral. Teknik ini

menggunakan penuntun melalui jarum akses, dimana penuntun ini akan memfasilitasi

masuknya kateter kedalam vena. ( Pepe, 2005)

Pemilihan lokasi pemasangan CVC adalah salah satu faktor yang dapat

mengurangi risiko komplikasi mekanik dari prosedur pemasangan. Lokasi yang

sedapat mungkin dihindari adalah lokasi pemasangan yang pernah dicoba dan gagal,

atau ada deformitas tulang, bekas operasi, radiasi atau jaringan parut. Sebuah meta-

analisis yang membandingkan pemasangan CVC pada vena jugularis interna dan

subklavia menunjukan bahwa pemasangan pada vena jugularis interna lebih sering

10

terjadi penusukan pada arteri, namun lebih sedikit masalah yang berkaitan dengan

malposisi kateter. (Pepe, 2005)

Pemasangan pada vena jugularis interna kanan lebih dipilih dibanding vena

jugularis interna kiri karena tingkat keberhasilan yang lebih tinggi (90-99%) dengan

komplikasi yang lebih sedikit. Kateter yang dipasang melalui vena jugularis interna

kiri harus melewati vena brachiocephalica kiri sebelum memasuki VCS dengan sudut

90o, sehingga ujung distal dapat menempel pada dinding lateral kanan dari VCS,

dimana akan meningkatkan potensi cedera vascular. (Venugopal dkk, 2013)

Pendekatan prosedur yang paling aman adalah dengan mempertimbangkan

kemampuan dan pengalaman dari klinisi, serta melihat postur tubuh dan fungsi

pembekuan darah pasien. Penggunaan ultrasonography (USG) dapat meningkatkan

keberhasilan insersi CVC terutama pada vena jugularis interna ataupun pada operator

yang kurang berpengalaman. (Pepe, 2005; McGee dkk., 2004)

Untuk memfasilitasi pemasangan kateter, pasien diposisikan supinasi dengan

diganjal vertical diantara kedua tulang scapula pada pemasangan di vena subklavia

supaya segitiga deltopectoral terbuka dan memungkinkan akses yang lebih paralel ke

vena. Untuk pemasangan pada vena jugularis interna, ganjalan diletakkan horizontal

antara scapula supaya leher dalam posisi hiperekstensi. Posisi trendelenburg 10-15o

dapat dilakukan untuk mengisi dan memperlebar vena sentral, sedangkan posisi

reverse trendelenburg dapat membantu pemasangan kateter pada vena femoralis dan

11

pemasangan di vena subclavia serta jugularis interna pada pasien morbid obese yang

euvolemik karena dinding dada dapat dijauhkan dari lokasi pemasangan. (Pepe, 2005)

2.2.1 Teknik Seldinger

Gambar2.1 Pemasangan melalui vena jugular interna (Pepe, 2005)

Teknik Seldinger adalah pendekatan standar yang digunakan untuk berbagai jenis

kateter dan lokasi pemasangan. Setelah anestesi lokal diberikan pada lokasi insersi,

jarum dimasukan secara perlahan sesuai acuan anatomi, sambil mempertahankan

tekanan negatif. Adanya darah yang teraspirasi merupakan tanda masuknya jarum ke

pembuluh darah. Penuntun dimasukkan melalui jarum sampai dengan panjang

maksimal 20 cm (berhubungan dengan perbatasan atriocaval). Jarum dikeluarkan

12

perlahan, meninggalkan penuntun ditempatnya. Insisi ± 0,5 cm dibuat dengan pisau

ditempat penuntun masuk, diikuti dengan dilator, untuk memperlebar tempat insersi.

Kateter dimasukan kedalam vena melalui penuntun (guidewire) lalu penuntun

dikeluarkan. Panjang kateter yang dimasukkan seharusnya mencukupi supaya ujung

kateter berada pada perbatasan atriocaval. Aspirasi dilakukan pada setiap ujung

kateter untuk memastikan posisi kateter pada vena setelah itu setiap kateter harus

dibilas dengan salin murni atau yang mengandung heparin. Kateter difiksasi ke kulit

dengan jahitan dan ditutup secara steril untuk menghindari infeksi. Paska tindakan,

foto rontgen thoraks harus dilakukan untuk mengkonfirmasi posisi kateter berada di

perbatasan atrial-caval dan menghindari komplikasi intratorakal. (Pepe, 2005)

2.2.2 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu : mekanik,

infeksi, thrombosis atau emboli.

Komplikasi mekanik biasanya adalah hasil langsung dari prosedur pemasangan

dan dapat diketahui dalam waktu singkat. Salah satu yang sering terjadi adalah

aritmia atrial; insiden komplikasi ini adalah 41%. Aritmia yang terjadi biasanya tidak

mengakibatkan efek yang serius; insiden terjadi aritmia ventricular maligna adalah

rendah. Komplikasi terjadi karena kabel penuntun atau kateter yang terlalu dalam

sampai ke atrium kanan. (Pepe, 2005)

13

Komplikasi mekanik lain yang sering adalah tertusuknya arteri, biasanya terjadi

pada penusukan di vena femoralis dan jugularis interna, namun bila arteri subklavia

tertusuk, perdarahan yang terjadi susah dikendalikan dengan tekanan sehingga sering

mengakibatkan hematoma ekstrapleural ataupun hemothoraks. Pnemothoraks yang

terjadi akibat kateterisasi vena sentral biasanya dapat ditangani dengan observasi

ketat serta kontrol rontgen thoraks kecuali bila pasien mendapat ventilasi mekanik

dengan tekanan positif. Adanya udara di mediastinum atau subkutan (emfisema)

adalah tanda terjadi robekan pada pleura. Gangguan hemodinamik dan respirasi yang

terjadi setelah pemasangan CVC pada vena jugularis interna dan subklavia harus

segera dicurigai suatu pnemothoraks tipe tension dan segera dilakukan dekompresi.

(Pepe, 2005; McGee dkk., 2004)

Emboli udara dapat terjadi dengan insidens 0,1%, dikarenakan pada saat

pemasangan atau pelepasan kateter ujung kateter terhubung dengan udara. Hal ini

dapat dihindari dengan prosedur yang benar seperti penggunaan posisi trendelenburg,

pembilasan kateter dengan cairan salin, serta penutupan semua ujung kateter sebelum

pemasangan. Bila emboli terjadi, pasien harus segera diposisikan trendelenburg

dengan sudut yang curam serta posisi miring kekiri, diberikan oksigen 100% dan

dukungan hemodinamik bila diperlukan. Aspirasi udara dari kateter dapat dilakukan

meskipun kemungkinan berhasilnya kecil. (Pepe, 2005)

Malposisi dari kateter, yang didefinisikan sebagai posisi ujung kateter yang tidak

tepat. kateter yang tersumbat, thrombosis, emboli, maupun perforasi vena dengan

14

hemothoraks atau cairan infus di rongga mediastinum, atau bahkan perforasi atrium

kanan dengan tamponade dapat terjadi bila ujung kateter tidak parallel dengan lumen

vena cava superior. Hal-hal tersebut dapat dideteksi dengan rontgen thoraks paska

tindakan dan bila terjadi harus segera dilakukan tindakan reposisi atau penggantian

kateter dengan penuntun.

Kateterisasi juga dapat mencederai sistem limfatik yaitu duktus thoracicus yang

memasuki vena diperbatasan antara vena subklavia kiri dan vena jugularis interna

kiri. Cedera ini biasanya tidak disadari sampai terjadi efusi pleura dengan kilothoraks

pada foto rontgen. Komplikasi ini dapat ditangani dengan drainase dan pembatasan

diet namun dapat juga memerlukan operasi ligasi untuk kontrol definitif. (Pepe, 2005)

Komplikasi emboli dan trombosis dapat terjadi setelah pemasangan kateter

terutama pada pasien dengan keganasan (insiden sampai dengan 36%). Trombosis

lebih sering terjadi pada vena jugularis interna dan femoralis dibandingkan dengan

vena subklavia. Trombosis vena dalam pada ekstrimitas atas merupakan 15% dari

kasus thrombosis vena dalam di ruang terapi intensif dan semuanya berkaitan dengan

kanulasi vena subklavia dan jugularis interna. Faktor risiko terjadinya trombosis

meningkat pada pemasangan CVC di vena jugularis interna, tanpa dilakukan

heparinisasi, serta pemberian emulsi lipid. Walaupun sering tanpa gejala namun

trombosis yang terjadi perlu segera diketahui dan ditangani sebab merupakan risiko

terjadinya emboli paru. (Pepe, 2005)

15

2.3 Penentuan Letak Ujung Kateter

Angka kejadian malposisi CVC berkisar 3,6-14%. Walaupun penggunaan USG

dapat mengurangi komplikasi selama pemasangan, USG tidak dapat menentukan

letak ujung kateter di jantung. Hanya TEE yang dapat mendeteksi secara akurat letak

ujung CVC pada perbatasan vena cava superior dan atrium kanan ( RA) namun

ketersediaan alat ini sebagai alat diagnostik sangat terbatas. (Venugopal, dkk., 2013)

CVC dikatakan mengalami malposisi bila ujung kateter tidak berada pada vena

cava superior maupun inferior, terjadi simpul pada kateter. Hal ini dapat menghambat

pelepasan kateter, ujung kateter masuk terlalu dalam ke jantung, mengakibatkan

aritmia, merusak katup jantung kanan atau mengakibatkan tamponade jantung, posisi

dari ujung kateter terlalu dekat dengan dinding vena, mengakibatkan hambatan saat

aspirasi maupun saat pemberian cairan (Pittiruti M., 2002)

Penempatan ujung CVC sedekat mungkin dengan jantung sangat diperlukan untuk

keberhasilan terapi. Dalam berbagai kasus, posisi ujung CVC ± 2 cm dari perbatasan

vena cava superior dan atrium kanan dianggap optimal. Posisi ini memberikan tempat

yang cukup untuk ujung kateter bergerak tanpa mencederai dinding atrium secara

langsung (Pittiruti M., 2002)

16

Gambar 2.2 Posisi kateter yang direkomendasikan di (A) vena cava superior atau (B)

Vena cava inferior. (Pittiruti M., 2002)

Gambar 2.3 Posisi normal kateter vena jugularis interna kanan. Ujung kateter

idealnya berada pada ketinggian karina. (Melakorde K, 2009)

17

Formula untuk menentukan kedalaman CVC yang diinsersi dari vena subklavia

dan jugularis interna kanan telah dipublikasi oleh Peres dkk dan Andropoulos dkk

dimana tinggi pasien dipakai sebagai nilai untuk menentukan kedalaman CVC.

Tabel 2.1 Formula Peres, dkk.

Insersi Formula

Sisi kanan:

Vena subklavia L= (H/10)-2

Vena jugularis interna L= H/10

Sisi kiri :

Vena jugularis eksterna L= H/10+4

Tabel 2.2 Formula Andropolous, dkk.

Tinggi ( cm) Formula

Vena subklavia dan jugularis interna kanan

H ≤ 100 cm L= (H/10) -1

H ≥ 100 cm L= (H/10) -2

Keterangan: H= Tinggi badan (cm), L= panjang kateter (cm)

Nilai yang didapat dari kedua formula pada pasien yang lebih tinggi dari 100 cm

dan diinsersikan dari vena jugularis interna kanan berbeda dan memerlukan penelitian

lebih lanjut. Pada pasien dengan proporsi badan yang tidak biasa misalnya leher yang

18

pendek maupun panjang, bagian tubuh atas yang lebih panjang memerlukan

penentuan secara individual kasus perkasus. (Pittiruti M., 2002)

Prosedur diagnostik yang rutin dilakukan untuk penilaian paska prosedur adalah

rontgen thoraks. Rontgen digunakan untuk memastikan letak ujung kateter dan

mendeteksi malposisi serta komplikasi yang terjadi. (Venugopal, dkk., 2013)

Lokasi ujung distal kateter diharapkan setinggi karina atau vertebra thorakal 4-5

dimana di lokasi ini ujung kateter berada diluar atrium, 2-3 cm dari perbatasan

cavoatrial. (Venugopal dkk, 2013). Perbatasan antara VCS dan RA pada rontgen

thoraks adalah pada perpotongan garis lateral kanan dari VCS dengan batas superior

dari RA (siluet jantung). Panjang VCS ± 6 cm dan karina terletak di tengah dari VCS,

bila ujung kateter berada setinggi karina maka kateter terletak di VCS, namun bila

lebih dari 3 cm dibawah karina maka kateter terletak di intraatrial. (Schuster, 2000)

Karina digunakan sebagai marka untuk penentuan posisi ujung kateter pada

rontgen thoraks karena karina berada ditengah rongga thoraks sehingga kemungkinan

untuk terjadinya distorsi gambar dan kesalahan pengukuran lebih kecil. (Ryu, 2007;

Stonelake, 2006)

Ryu, dkk telah melakukan penelitian untuk penentuan kedalaman ujung CVC

yang dipasang di vena jugularis interna kanan dan vena subklavia kanan dengan

mengukur jarak dari tempat insersi ke sternal notch ditambah jarak vertikal dari

sternal notch ke karina pada rontgen thoraks. Dimana dari penelitian tersebut

19

didapatkan bahwa pengukuran tersebut berkorelasi dengan posisi ujung CVC pada

rontgen thoraks dan dapat digunakan untuk menentukan kedalaman CVC bila tidak

ada penunjang lainnya. (Ryu, dkk., 2007)

Metode lain untuk menentukan letak kateter adalah dengan panduan EKG

intraatrial yang memiliki tingkat keakuratan 95-100% (Venugopal, dkk., 2013)

2.4 Adaptor Elektrokardiogram

Pemasangan CVC dengan panduan EKG pertama kali diperkenalkan oleh

Hellerstein dkk tahun 1949. Mereka medeteksi letak dari CVC di dalam atrium

dengan adanya gelombang P intraatrial (P-atriale). (Joshi, dkk., 2008)

Adaptor EKG (Certodyn - Universal adapter, B. Braun Melsungen, Germany)

digunakan setelah CVC (Certofix Trio, B. Braun Melsungen, Germany) telah

terpasang dengan penuntun masih didalam kateter. Ujung penuntun ditarik sampai

batas marka yang mengindikasikan ujung penuntun berada pada ujung kateter.

Adaptor dihubungkan dengan penuntun melalui elektroda merah acuan yang ditempel

di sisi kanan dinding dada. Elektroda monitor disisi kanan dinding dada diletakkan di

adaptor. Adaptor ini memiliki tuas untuk mengubah lead II menjadi lead II yang

dimodifikasi untuk merekam EKG intraatrial. Dengan mendorong maju kateter

dengan penuntunnya, konfigurasi gelombang P dapat terlihat di monitor EKG. Tinggi

dari gelombang P akan meningkat perlahan dan menjadi sama atau bahkan lebih dari

gelombang R. Bila kateter didorong lagi gelombang P akan menjadi bifid, namun

20

pada saat ini kateter harus ditarik sampai gelombang P menjadi normal lagi.

Panjangnya kateter disaat gelombang P menjadi normal adalah kedalaman kateter

yang diharapkan. (Joshi, dkk., 2008)

Gambar 2.4 EKG intraatrial yang menunjukan gelombang P atrial ( Gelombang P

yang lebih besar dari gelombang R) ( Joshi, 2008)

Joshi dkk mengatakan bahwa EKG intra atrial dapat dipergunakan untuk menilai

posisi kateter yang benar dengan sederhana dan ekonomis pada saat pemasangan

sehingga rontgen thorak paska pemasangan untuk evaluasi posisi kateter vena sentral

dapat ditunda. (Joshi, dkk., 2008)

Gebhard, dkk. dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa pemasangan kateter

vena sentral dengan panduan EKG lebih banyak menghasilkan posisi kateter yang

tepat dibandingkan dengan pemasangan tanpa panduan EKG ( 96% vs 76%). Namun

panduan dengan EKG tidak dapat membedakan apakah kateter berada di intravena

21

atau intraarteri karena hasil P-atrial yang dihasilkan sama bila ujung kateter berada

pada bayangan pericardium. (Schummer, dkk., 2004).

Schummer, dkk. pada tahun 2003 telah meneliti mengenai pemasangan kateter

vena sentral dengan panduan EKG pada vena jugularis interna kanan dan kiri. Mereka

menyimpulkan bahwa EKG tidak dapat dipakai untuk memandu pemasangan kateter

melalui vena jugularis interna kiri. Salah satu penyebabnya adalah karena sudut

antara kateter dan dinding lateral dari vena cava superior lebih dari 40% dilihat dari

rontgen thoraks, sehingga walaupun posisi awal ujung kateter dengan panduan EKG

adalah benar, namun sering sekali tidak dapat diaspirasi dengan lancar sehingga perlu

dimasukkan lebih jauh sampai dengan intraatrial. (Schummer, dkk., 2003)