Terjemahan Jurnal

PEMBERIAN MISOPROSTOL SEBELUM INSERSI IUD

PADA NULLIGRAVIDA :

PENELITIAN KLINIS TERKONTROL

Presentan :

dr. F. Fionna

Counterpart :

dr. R. Adawiyah

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DOKTER KARIADI

SEMARANG

2014

Pemberian Misoprostol Sebelum Insersi IUD Pada Nuligravida :

Penelitian Klinis Terkontrol

Pertanyaan penelitian : Seberapa efektif pemberian misoprostol vaginal dalam

mendilatasi serviks sebelum memasukkan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

pada nuligravida?

Ringkasan jawaban : Penggunaan misoprostol dengan dosis 400 µg yang

diberikan pervaginam 4 jam sebelum pemasangan IUD meningkatkan kemudahan

insersi dan mengurangi kejadian nyeri selama prosedur, meskipun frekuensi kram

meningkat setelah penggunaan misoprostol.

Apa yang diketahui sebelumnya dan apa yang makalah ini tambahkan :

Misoprostol telah banyak digunakan dalam dunia Obstetri dan Ginekologi, namun

kegunaan dan keberhasilannya dalam memfasilitasi pemasangan IUD pada

nulligravida belum ditetapkan. Penelitian ini menunjukkan bahwa manfaat

penggunaan misoprostol sebelum pemasangan IUD diantaranya adalah mem-

fasilitasi insersi dan mengurangi rasa nyeri selama prosedur, sehingga lebih besar

manfaat daripada satu-satunya efek samping negatif (kram sebelum insersi), hasil

ini menunjukkan bahwa penggunaan misoprostol harus menjadi praktek standar

untuk memfasilitasi pemasangan IUD pada nulligravida.

Desain penelitian, durasi ukuran : dilakukan penelitian klinis, acak, double-

blind.

Peserta / bahan, metode setting: wanita nulligravida usia reproduksi yang hadir

untuk pemasangan IUD antara Juli 2009 dan November 2011 di Instituto de

Medicina Integral Prof Fernando Figueira di Recife, Pernambuco, Brasil.

Sebanyak 179 wanita secara acak dialokasikan ke dalam dua kelompok : 86

menerima 400 µg misoprostol vagina 4 jam sebelum pemasangan IUD dan 93

menerima plasebo. Rasio resiko (RR) dihitung sebagai ukuran risiko relatif,

bersama-sama dengan interval kepercayaan 95 % mereka (95 % CI). Jumlah

needed to treat (NNT) dan jumlah needed to harm (NNH) juga dihitung.

Hasil utama dan peran peluang : Perbedaan signifikan ditemukan antara

kelompok-kelompok untuk semua titik akhir yang diteliti, dengan lebih sedikit

kesulitan dalam memasukkan IUD [RR = 0,49 (23/86 vs 51/93), 95 % CI : 0.33 -

0,72 ; P = 0,00005], lebih rendahnya risiko dilatasi, <4 mm [RR = 0,48 (24/86 vs

54/93), 95 % CI : 0,33-0,70, P = 0,0001], penurunan moderat sampai berat dari

nyeri pada pemasangan IUD [RR = 0,56 (32/86 vs 62/93], 95 % CI : 0,41-0,76, P

= 0,00008), serta kemungkinan lebih rendah mengalami sensasi tidak menye-

nangkan atau sangat tidak menyenangkan [RR = 0,49 (29/86 vs 64/93), 95 % CI :

0,35-0,68, P = 0,000004] pada kelompok yang menerima misoprostol

dibandingkan dengan kelompok yang menerima plasebo. Tidak ada perbedaan

yang signifikan antara kelompok dalam kaitannya dengan komplikasi selama

pemasangan IUD. Tidak ada kasus perforasi uterus pada kedua kelompok.

Frekuensi kram adalah 40 % lebih tinggi pada kelompok misoprostol.

Keterbatasan, alasan untuk diperhatikan : Penelitian ini menunjukkan keseim-

bangan positif antara manfaat dan risiko penggunaan misoprostol, namun tidak

cukup untuk menyimpulkan bahwa penggunaannya sangat penting sebelum

pemasangan IUD pada nulligravida dan pemasangan IUD harus tidak dapat

dibatalkan bila obat tidak tersedia.

Implikasi temuan : Dari sudut efeknya dalam memicu dilatasi serviks, miso-

prostol mungkin digunakan sebelum pemasangan IUD baik pada nulligravida dan

pada setiap wanita dengan stenosis serviks tanpa memandang paritas.

Dana penelitian : Penelitian ini didanai oleh Instituto de Medicina Integral Prof

Fernando Figueira.

Konflik Kepentingan: Tidak ada.

Kata kunci : intrauterine device / misoprostol / nuligravida / kontrasepsi.

PENDAHULUAN

Intrauterine device (IUD) adalah jenis kontrasepsi yang aman, sangat efektif dan

reversibel jangka panjang (LARC). Namun demikian, hanya 15% dari wanita usia

reproduksi di negara berkembang dan 8% di negara maju yangmenggunakannya

sebagai metode kontrasepsi (d'Arcangues, 2007). Ada kemungkinan bahwa

kesulitan dalam memasukkan perangkat ini membatasi penggunaannya pada

nuligravida (Grimes dan Schulz, 2001).

Sampai beberapa waktu yang lalu, diasumsikan bahwa IUD tidak boleh

digunakan pada nuligravida, karena metode kontrasepsi ini diyakini terkait dengan

peningkatan risiko penyakit radang pelvis (PID) yang dapat mengakibatkan

infertilitas (Hubacher et al., 2001). Walaupun studi terbaru telah melakukan

evaluasi yang lebih menyeluruh dari keterkaitan ini, dan telah menyimpulkan

bahwa risiko infeksi sangat kecil sehingga nulipara tidak lagi menjadi

kontraindikasi untuk penggunaan metode ini, banyak profesional kesehatan (HCP)

masih membatasi penggunaannya dalam kelompok wanita ini, mengklaim bahwa

insersi perangkat cukup sulit (Grimes dan Schulz, 2001).

Dalam upaya untuk meningkatkan kemudahan pemasangan IUD pada

nuligravida, beberapa peneliti menguji penggunaan misoprostol sebelum prosedur

(Schaefer et al, 2010; Dijkhuizen et al, 2011). Sebuah uji klinis baru-baru ini

mengevaluasi penggunaan 400 µg misoprostol sublingual 90 menit sebelum

pemasangan IUD di 40 nuligravida. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

rasa nyeri yang dilaporkan oleh wanita bila dibandingkan dengan kontrol

(Edelman et al., 2011). Dua studi juga gagal menunjukkan pengurangan rasa nyeri

atau tidak mengurangi tingkat kesulitan dalam memasukkan IUD (Scavuzzi et al,

2009; Heikinheimo et al, 2010). Namun demikian, desain protokol dalam tiga

studi mungkin mempengaruhi hasil.

Tidak ada konsensus yang diperoleh dari literatur sehubungan dengan

kemanjuran, dosis, waktu dan cara pemberian misoprostol sebelum pemasangan

IUD. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah penggunaan

misoprostol vaginal sebelum pemasangan IUD dapat memfasilitasi prosedur dan

mengurangi persepsi wanita dari rasa nyeri, serta efek samping langsung dan

lambat.

BAHAN DAN METODE

Sebuah penelitian klinis, acak, double-blind dilakukan dengan melibatkan wanita

nulligravida usia reproduksi yang datang untuk dilakukan insersi IUD (TCU 380

A, Optima, Injeflex, Sao Paulo, Brazil) dengan penggunaan misoprostol vaginal

(400 µg) atau plasebo sebelum pada Instituto de Medicina Integral Prof Fernando

Figueira (IMIP), Recife, Pernambuco, Brasil antara Januari 2009 dan November

2011. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau institusional dan

semua wanita menandatangani informed consent sebelum masuk dalam penelitian.

Protokol penelitian telah didaftarkan pada ClinicalTrials.gov dengan nomor

referensi NCT01383889. Protokol penelitian dan Consort checklist tersedia

sebagai data tambahan.

Ukuran sampel dihitung dengan menggunakan program software OpenEpi,

versi 2.3.1, mengingat frekuensi kesulitan dalam memasukkan IUD secara

subyektif sebesar 45 % pada kelompok plasebo dan penurunan 50 % jumlah

tersebut dengan penggunaan misoprostol (Saav et al., 2007). Menurut

perhitungan, akan diperlukan 152 wanita (76 wanita dalam setiap kelompok).

Memprediksi kehilangan/drop out atau kasus pelanggaran protokol hingga 20%,

angka ini dapat meningkat dan, sebagai ukuran keamanan, 190 kotak obat studi

yang berisi misoprostol atau plasebo disiapkan.

Wanita nuligravida usia reproduksi yang tidak pernah mendapat operasi

dari serviks uterus dan yang telah diminta untuk menggunakan IUD sebagai

metode kontrasepsi dimasukkan dalam studi. Wanita dengan kontraindikasi untuk

penggunaan IUD sebagaimana didefinisikan dalam kategori 3 dan 4 dari (2004)

kriteria kelayakan medis Organisasi Kesehatan Dunia (2004) untuk penggunaan

kontrasepsi dikeluarkan dari penelitian.

Para wanita awalnya diidentifikasi di klinik keluarga berencana dari

IMIP’s Women’s Healthcare Center (CAM). Selama pemasangan IUD, semua

wanita masih menstruasi. Hari siklus menstruasi untuk pemasangan IUD berkisar

dari hari pertama hingga kesembilan. Pada saat itu, para wanita secara acak dibagi

ke dalam kelompok misoprostol vaginal (400 µg) atau kelompok plasebo. Tablet

ini dimasukkan oleh peneliti utama ke dalam forniks vagina posterior wanita 4

jam sebelum pemasangan IUD. Semua insersi dilakukan oleh peneliti utama

menggunakan teknik standar (Edelman et al., 2011). IUD yang digunakan adalah

Cu T380A (Optima) dan semua insersi yang dilakukan oleh peneliti utama,

menggunakan teknik standar untuk pemasangan IUD (Edelman et al., 2011).

Setiap wanita diidentifikasi oleh nomor urut berurutan sesuai dengan kotak

tertutup yang berisi baik dua tablet plasebo maupun dua tablet masing-masing

berisi 200 µg misoprostol. Selain nomor urut, masing-masing kotak diidentifikasi

dengan nama wanita dan nomor registrasi, dan hanya dibuka ketika tablet harus

dimasukkan ke dalam vagina. Baik peneliti maupun wanita itu tidak mengetahui

apakah misoprostol atau plasebo yang diberikan. Pengacakan dilakukan (1:1)

sesuai dengan daftar yang dibuat menggunakan metode pengacakan blok dan

berisi nomor urut 1-190 (jumlah wanita yang akan acak). Daftar ini disusun oleh

seorang ahli statistik yang tidak terlibat langsung dalam penelitian ini,

menggunakan Program Random Allocation Software, versi 1.0 (Isfahan, Iran) dan

hanya menggunakan huruf A dan B, tanpa menyadari maknanya. Daftar ini

dikirim ke perusahaan farmasi, dimana coding (misiprostol atau plasebo) dari

setiap huruf, A dan B, dipilih secara acak. Kotak disiapkan oleh apoteker sesuai

dengan pengacakan ditetapkan oleh ahli statistik. Para peneliti baru menyadari isi

kotak A dan B, hanya setelah analisis statistik itu selesai ketika kode pengacakan

dibuka dan coding dari setiap huruf terungkap.

Tablet misoprostol vaginal dengan dosis masing-masing 200 µg, dosis

total per wanita dari 400 µg, dikomersialisasikan dan dikembangkan secara

khusus untuk penggunaan vaginal oleh Hebron Industria Farmaceutica (Caruaru,

Pernambuco, Brazil), yang juga menyiapkan tablet plasebo, yang identik dengan

obat aktif dalam bentuk, ukuran, warna dan berat, dan dibuat khusus untuk

penelitian ini.

Titik akhir primer adalah kesulitan subyektif (seperti yang dilaporkan oleh

penyidik) dalam memasang IUD. Titik akhir sekunder adalah frekuensi wanita

dengan dilatasi serviks ≤ 4 mm (diukur dengan memasukkan dilator Hegar #4

melalui orificium interna serviks uteri segera sebelum pemasangan IUD) dan

nyeri pada insersi, karena dinilai secara subjektif oleh wanita dan dievaluasi oleh

penyidik menggunakan skala analog visual (Saav et al., 2007). Skala berkisar dari

0 sampai 10, dimana 0 adalah tidak adanya rasa nyeri dan 10 adalah nyeri

terburuk yang bisa dibayangkan. Skor itu kemudian dibagi ke menjadi tidak

ada/ringan (0-5) dan sedang/berat (6-10). Sebuah titik akhir sekunder lebih lanjut

adalah evaluasi subyektif para wanita dari prosedur (pemasangan IUD), yang

diklasifikasikan dapat diterima, sedikit tidak menyenangkan, tidak menyenangkan

atau sangat tidak menyenangkan.

Frekuensi efek samping langsung (yang terjadi sebelum pemasangan IUD)

dan efek samping lambat (yang terjadi 24 jam setelah pemasangan IUD) (kram,

mual, muntah, diare dan hipertermia) juga dievaluasi, misalnya efek samping yang

terjadi selama pemasangan IUD seperti kram, mual, muntah, reaksi vasovagal,

perforasi uterus dan kegagalan untuk memasukkan alat. Kami meminta informasi

tentang peristiwa 24 jam melalui telepon. Kami menjelaskan bagaimana mereka

harus mengukur suhu dan kami menyediakan termometer jika mereka tidak

memilikinya.

Tiga puluh hari setelah pemasangan IUD, wanita dihubungi melalui

telepon dan diminta untuk datang ke klinik ginekologi untuk mengevaluasi

komplikasi seperti perdarahan berat menstruasi, perdarahan intermenstrual,

spotting, kram yang sering, kandidiasis, vaginosis bakterial dan ekspulsi IUD.

Setiap kali komplikasi diidentifikasi, penanganan yang tepat diberikan.

Analisis dilakukan dengan prinsip intention-to-treat. Awalnya, tabel

distribusi frekuensi dibuat untuk variabel kategorikal, dan ukuran tendensi sentral

dan dispersi dihitung untuk variabel numerik. Uji X2 dan uji Fisher digunakan

sebagaimana mestinya, untuk menentukan hubungan antara variabel dan

penggunaan misoprostol atau plasebo. Nilai two-tailed digunakan untuk semua

tes. Rasio resiko (RR) dihitung sebagai ukuran risiko relatif, bersama-sama

dengan interval kepercayaan 95% mereka yang relevan. Jumlah needed to treat

(NNT) dan jumlah needed to harm (NNH) juga dihitung, bersama-sama dengan

masing-masing interval kepercayaan 95%.

HASIL

Awalnya, IUD ditawarkan sebagai metode kontrasepsi untuk 220 wanita

nulligravida, 30 di antaranya dikeluarkan dari penelitian. Dari jumlah tersebut, 16

tidak memenuhi kriteria inklusi (pernah hamil dan pernah mengalami prosedur

bedah serviks uterus) dan 14 dikeluarkan karena alasan lain (adanya cervicitis

purulen, perdarahan vagina dari penyebab yang tidak diketahui dan mioma

submukosa deformasi rongga uterus). Sepuluh wanita menolak untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Oleh karena itu, 190 wanita diacak, 95 pada

kelompok plasebo dan 95 pada kelompok misoprostol vaginal. Setelah

pengacakan, delapan kotak yang berisi misoprostol dan dua yang mengandung

plasebo tidak sengaja rusak dan tidak bisa digunakan lagi. Dari 87 wanita yang

tersisa dalam kelompok misoprostol, 1 wanita berhenti dari studi setelah diberi

obat, karena itu, 179 wanita nuligravida tetap dalam studi, 86 pada kelompok

misoprostol vaginal dan 93 pada kelompok plasebo (Gambar 1).

Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok sehubungan

dengan karakteristik wanita dalam sampel (Tabel I). Perbedaan signifikan yang

ditemukan antara kelompok untuk semua titik akhir segera dievaluasi, dengan

lebih sedikit kesulitan dalam memasukkan IUD (RR = 0,49, 95 % CI : 0,33-0,72 ;

NNT = 3, P = 0,00001) dan lebih sedikit risiko dilatasi serviks ≤ 4 mm (RR =

0,49, 95 % CI : 0,33-0,70 ; NNT = 4, P = 0,00005) ketika misoprostol digunakan

sebelum insersi. Kelompok wanita dengan penggunaan misoprostol sebelumnya

juga mengalami penurunan 44 % pada nyeri moderat sampai berat selama

pemasangan IUD dibandingkan dengan kelompok plasebo (RR = 0,56, 95 % CI :

0,41-0,76 ; NNT = 3 ; P = 0.00004). Demikian juga, wanita lebih sedikit

melaporkan sensasi subjektif dari pengalaman tidak menyenangkan atau sangat

tidak menyenangkan dengan penggunaan misoprostol (RR = 0,49, 95 % CI : 0,35-

0,68 ; NNT = 3, P = 0,000004) (Tabel II).

Tidak ada perbedaan yang signifikan antarkelompok dalam kaitannya

dengan komplikasi selama insersi IUD. Frekuensi perdarahan, reaksi vasovagal,

kram, mual, muntah dan kegagalan insersi hampir sama pada kedua kelompok.

Tidak ada kasus perforasi uterus yang terjadi pada kedua kelompok (Tabel III).

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam frekuensi mayoritas efek samping

langsung seperti mual, muntah, hipertermia dan diare, yang dievaluasi sebelum

pemasangan IUD. Namun demikian, ada peningkatan yang signifikan untuk kram

dengan penggunaan misoprostol sebelumnya dibandingkan dengan plasebo (RR =

1,40, 95 % CI : 1,05-1,86 ; NNH = 6, P = 0,002). Sehubungan dengan efek

samping yang dievaluasi 24 jam setelah pemasangan IUD, tidak ada perbedaan

signifikan yang ditemukan antara kelompok misoprostol dan plasebo (Tabel IV).

Karena insersi IUD gagal pada beberapa kasus, evaluasi dilakukan 30 hari

kemudian termasuk pada 82 wanita pada kelompok misoprostol dan 90 pada

kelompok plasebo. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan ketika

frekuensi perdarahan menstruasi yang berat, perdarahan intermenstrual, spotting,

kram, PID atau tingkat ekspulsi dibandingkan antara kedua kelompok (Tabel V).

PEMBAHASAN

Dalam penelitian ini, penggunaan misoprostol dengan dosis 400 µg terkait dengan

berkurangnya kesulitan subyektif dalam memasang IUD pada wanita nuligravida,

berkurangnya risiko dilatasi serviks ≤ 4 mm dan berkurangnya rasa nyeri, seperti

yang dilaporkan oleh wanita, namun, terdapat insiden kram yang lebih besar.

Efek misoprostol pada matriks seluler dari serviks uterus menyebabkan

perombakan serat kolagen, meningkatkan jumlah cairan dalam stroma dan

akibatnya menyebabkan penipisan serviks. Efek ini membuat penggunaan obat ini

memiliki proposisi yang baik untuk kondisi ginekologi dan obstetri tertentu (Fiala

et al, 2007; Tang et al, 2002; Tang et al, 2007.).

Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mencari bukti-bukti ilmiah

untuk mendukung penggunaan misoprostol sebelum pemasangan IUD pada

nuligravida, namun variasi dalam dosis, waktu pemberian dan rute pemberian

membuat pembandingan hasil ini menjadi sulit (Li et al, 2005. ; Saav et al, 2007;

Dijkhuizen et al, 2011). Selain itu, ukuran sampel yang kecil mungkin telah

bertanggung jawab atas tidak adanya efek signifikan yang ditemukan dalam

beberapa studi. Meskipun waktu dan rute pemberian yang berbeda, hasil dari

temuan ini sejalan dengan hasil yang dipublikasikan oleh peneliti lain berkenaan

dengan tingkat kesulitan pada insersi (Li et al, 2005;. Saav et al, 2007.). Namun,

beberapa studi gagal menemukan pengurangan nyeri selama prosedur dan tidak

menemukan peningkatan kemungkinan keberhasilan insersi (Schaefer et al, 2010;

Dijkhuizen et al, 2011).

Dua temuan utama dari penelitian ini adalah lebih mudahnya insersi dari

IUD dan kemungkinan lebih besar untuk dilatasi serviks >4 mm dengan

penggunaan misoprostol sebelumnya. Peneliti lain telah melaporkan hasil yang

sama (Li et al, 2005; Saav et al, 2007). Dalam satu percobaan klinis, para penulis

melaporkan bahwa pemberian sublingual dari 400 µg misoprostol 1 jam sebelum

pemasangan IUD pada 47 nuligravida wanita membuat insersi lebih mudah dan

mengurangi tingkat kegagalan insersi (Saav et al., 2007). Dalam studi lain yang

melibatkan serangkaian kecil kasus dimana insersi gagal karena stenosis serviks,

penggunaan 400 µg misoprostol vagina menghasilkan keberhasilan insersi pada

semua wanita yang terlibat, menunjukkan lebih mudah dari insersi IUD dengan

penggunaan misoprostol sebelumnya (Li et al., 2005).

Sebuah uji klinis baru-baru ini diterbitkan dimana 400 µg misoprostol

digunakan peroral 90 menit sebelum pemasangan IUD pada 35 nuligravida tidak

menemukan perbedaan signifikan dalam nyeri yang dilaporkan oleh wanita

(Edelman et al., 2011). Dalam penelitian tersebut, frekuensi yang lebih besar dari

efek samping, terutama kram dan mual, ditemukan pada kelompok misoprostol.

Temuan frekuensi kram yang lebih besar tidak mengherankan, karena efek

samping ini disebabkan oleh peningkatan kontraktilitas uterus yang diprovokasi

oleh misoprostol, yang merupakan prostaglandin poten (Arias, 2000;. Tang et al,

2007). Dalam penelitian ini, frekuensi yang lebih besar dari kram juga ditemukan

pada kelompok wanita yang menerima misoprostol, meskipun tidak ada

perbedaan signifikan yang ditemukan dalam kaitannya dengan efek samping lain

(mual, muntah, diare dan hipertermia). Pertanyaan dari beberapa peneliti adalah

apakah peningkatan kontraksi uterus ini menyebabkan peningkatan risiko ekspulsi

IUD dan hal ini masih harus diklarifikasi (Edelman et al., 2011). Tidak ada bukti

mengenai hal ini yang ditemukan dalam penelitian ini, namun, sampel tidak cukup

bertenaga untuk mengungkapkan perbedaan dalam tingkat ekspulsi antara

kelompok.

IUD adalah metode LARC yang aman, efektif, dan saat ini dianggap

sebagai kontrasepsi yang ideal bagi kaum muda, wanita nulligravida, dari saat

dimana mereka memulai kehidupan seksual mereka sampai mereka memutuskan

untuk memiliki anak pertama mereka (American College of Obstetricians dan

Gynecologists 2007). Di masa lalu, IUD diindikasikan hanya untuk multipara,

rekomendasi ini mungkin berasal dari kekhawatiran tentang kemungkinan

peningkatan kejadian akut PID dan hubungan antara kondisi ini dan infertilitas.

Meskipun semua penelitian selanjutnya membuktikan bahwa risiko ini sangat

rendah, banyak HCP masih tidak menganjurkan wanita yang belum pernah hamil

menggunakan metode kontrasepsi ini (Hubacher et al, 2001; Morgan, 2006;

Stanback dan Shelton, 2008).

Faktor lain yang membatasi penggunaan IUD pada nuligravida adalah

bahwa insersi bisa secara teknis lebih sulit dan lebih menyakitkan dalam

kelompok ini. Meskipun kurangnya bukti ilmiah, misoprostol telah digunakan dan

direkomendasikan oleh banyak HCP untuk memfasilitasi prosedur ini. Satu studi

terbaru yang diterbitkan di Amerika Serikat mengevaluasi pendapat 2.211 dokter

yang bekerja di bidang kedokteran reproduksi. Secara keseluruhan, 1.905 (86 %)

dari individu-individu yang diwawancarai melaporkan memasukkan IUD di

nuligravida dan 947 (42,7%) menggunakan misoprostol sebelum prosedur, dengan

mayoritas (n = 515 ; 54 %) percaya bahwa penggunaan obat ini sangat memudah-

kan insersi perangkat (Ward et al., 2011).

Sepengetahuan kami tidak ada studi lain yang telah diterbitkan mengenai

400 µg misoprostol yang digunakan vaginal 4 jam sebelum pemasangan IUD.

Dalam penelitian lain, dosis berkisar 100-800 µg, sedangkan obat telah diberikan

secara sublingual, oral, vagina dan rektal, dan waktu pemberian berkisar 1 sampai

12 jam sebelum prosedur (Scavuzzi et al., 2009 ; Schaefer et al, 2010; Dijkhuizen

et al, 2011;. Edelman et al, 2011). Ketika memilih rute pervaginal dan saat

pemberian sebelum pemasangan IUD, farmakokinetik dari obat dipertimbangkan

karena fungsi dari rute yang pemberian yang berbeda, dengan selang waktu 4 jam

yang dianggap paling tepat.

Konsentrasi puncak misoprostol terjadi 30 menit ketika obat ini digunakan

secara oral atau sublingual dan menurun dengan cepat sejak saat ini. Di sisi lain,

ketika rute vaginal digunakan, konsentrasi plasma puncak terjadi setelah 1 jam

dan penurunan terjadi bertahap, dengan tingkat yang tetap tinggi selama minimal

6 jam, pada tingkat yang jauh lebih tinggi daripada ketika diberikan dengan rute

oral atau sublingual (el-Refaey et al, 1995; Aronsson et al, 2004). Ketika

diberikan melalui rute vaginal, efek samping misoprostol lebih ringan dan lebih

dapat mereda dibandingkan dengan rute oral, dengan sedikit mual, kram dan

hipertermia (Hamoda et al, 2004; Fiala et al, 2007).

Studi percontohan yang dilakukan di lembaga ini dengan menggunakan

dosis yang sama yaitu 400 µg 1 jam sebelum pemasangan IUD pada 30 wanita

nuligravida tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok

misoprostol dan plasebo, dan temuan yang juga dipertimbangkan dalam

merancang protokol dari penelitian ini. Oleh karena itu, mengenai waktu

pemberian, diputuskan untuk meningkatkan interval 4 jam dalam upaya untuk

mencapai keseimbangan antara mencapai efek maksimum misoprostol dengan

efek samping sekecil mungkin (Scavuzzi et al., 2009). Selain itu, terdapat ada

perbedaan yang signifikan antara kelompok yang berkaitan dengan komplikasi

selama pemasangan IUD.

Pertanyaan utama yang harus dibahas adalah apakah manfaat dari

penggunaan obat ini lebih besar daripada efek samping yang muncul, karena

pemasangan IUD, seperti yang telah dievaluasi oleh para profesional, yang

umumnya merupakan prosedur sederhana, dengan beberapa wanita yang

membutuhkan dilatasi serviks, blok paraservikal atau menggunakan prosedur

yang dipandu USG (Allen et al., 2009).

Di sisi lain, harus dipertimbangkan bahwa meskipun pemasangan IUD

merupakan prosedur yang sederhana, murah, cepat dilakukan pada setting rawat

jalan dan dengan tingkat komplikasi yang rendah, bahkan pada nuligravida

(Bahamondes et al., 2011), banyak wanita melaporkan nyeri selama insersi dan

untuk alasan ini sering memilih metode lain yang kurang efektif atau irreversibel

(Forthofer, 2009).

Dalam upaya untuk mengevaluasi manfaat sebenarnya dari penggunaan

misoprostol dalam praktek klinis, NNT dihitung pada titik akhir yang

menguntungkan dalam penelitian ini. Ditemukan bahwa untuk setiap tiga insersi

IUD, dengan penggunaan misoprostol sebelumnya, satu wanita akan mengalami

prosedur yang mudah dan untuk setiap empat insersi IUD seorang wanita akan

akan merasakan sensasi subjektif yang masih dapat diterima atau hanya sedikit

tidak menyenangkan. Selain itu, NNH untuk kram adalah 6, yaitu meskipun ini

adalah efek samping yang umum, ada penyeimbang yang menguntungkan.

Karena penggunaan misoprostol di Brasil hanya terbatas pada rumah sakit

adalah mungkin bahwa merekomendasikan penggunaan misoprostol sebelum

pemasangan IUD di nuligravida memang akan merugikan penggunaan

keseluruhan dari perangkat. Kami menyadari bahwa dalam keluarga berencana

atau kontrasepsi dewasa muda itu penting untuk memulai metode kontrasepsi

pada konsultasi awal jika wanita memenuhi kriteria kelayakan untuk metode yang

dipilih.

Oleh karena itu, karena misoprostol murah, aman, mudah diberikan obat

dengan sedikit efek samping, maka akan baik jika pihak yang berwenang

memungkinkan penggunaannya pada setting rawat jalan. HCP kemudian akan

dapat menggunakan obat ini pada kelompok wanita dimana dianggap perlu,

sehingga mengurangi sensasi rasa nyeri yang dilaporkan oleh wanita dan

memfasilitasi pemasangan IUD. Bahkan bila penggunaan misoprostol ditolak,

namun, wanita nullipara tidak mewakili kontraindikasi untuk penggunaan IUD

dan pemasangan IUD tidak harus bergantung pada penggunaan obat ini.

Tabel 1. Karakteristik wanita nuligravida

Karakteristik Misoprostol (n = 86) Placebo (n=93)

Usia (tahun)

Kisaran 16 – 44 18 – 45

Mean + SD 25.4 + 5.5 25.2 + 5.5

Tingkat pendidikan (lama tahun pendidikan)

Kisaran 4 – 18 4 – 16

Median 12 12

Hari siklus menstruasi saat insersi IUD (kisaran) 1 – 9 1 – 9

Posisi corpus uteri (n; %)

Anteversi/antefleksi 71; 82.6% 73; 78.5%

Midposition 6; 7% 12; 12.9%

Retroversi/retrofleksi 9; 10.5% 8; 8.6%

Tabel 2. Prinsip pengukuran selama insersi IUD pada wanita nuligravida

Titik akhir Misoprostol (n = 86) n (%) Placebo (n = 93) n (%) RR 95% CI Nilai P

Dilatasi serviks

≤4 mm 24 (27.9) 54 (58.1) 0.48 0.33 – 0.70 0.00005

.4 mm 62 (72.1) 39 (41.9) 1.00

Kesulitan dalam memasang IUD

Sulit 23 (26.7) 51 (54.8) 0.49 0.33 – 0.72 0.0001

Mudah 63 (73.3) 42 (45.2) 1.00

Nyeri saat insersi

Moderat/berat 32 (37.2) 62 (66.7) 0.56 0.41 – 0.76 0.00008

Tidak ada/ringan 54 (62.8) 31 (33.3) 1.00

Sensasi subjektif dari wanita

Tidak menyenangkan 29 (33.7) 64 (68.8) 0.49 0.35 – 0.68 0.000004

Sedikit tidak menyengkan / tidak

ada masalah

57 (66.3) 29 (31.2) 1.00

Tabel 3. Efek samping selama insersi IUD

Variabel Misoprostol (n = 86) n (%) Placebo (n = 93) n (%) RR 95% CI Nilai P

Perdarahan 0 (0) 1 (1.1) NC NC .0.99b

Reaksi vasovagal 6 (7.0) 7 (7.5) 0.93 0.32 – 2.65 0.89a

Kram 82 (95.3) 87 (93.5) 1.02 0.95 – 1.09 0.85b

Mual 18 (20.9) 28 (30.1) 0.69 0.42 – 1.16 0.16a

Mual 0 (0) 4 (4.3) NC NC 0.14b

Kegagalan insersi 4 (4.7) 3 (3.2) 1.44 0.33 – 6.26 0.91b

Tabel IV. Efek samping langsung sebelum insersi IUD dan 24 jam setelah insersi IUD

Efek samping Misoprostol (n = 86) n (%) Placebo (n = 93) n (%) RR 95% CI Nilai P

Langsung

Mual 6 (7) 2 (2.2) 3.24 0.67 – 15.64 0.23b

Kram 53 (61.6) 41 (44.1) 1.40 1.05 – 1.86 0.002a

Muntah 5 (5.8) 2 (2.2) 2.70 0.54 – 13.57 0.38b

Diare 4 (4.7) 6 (6.5) 0.72 0.21 – 2.47 0.85b

24 jam kemudian

Mual 1 (1.2) 1 (1.1) 1.08 0.07 – 17.02 .0.99b

Kram 32 (37.2) 30 (32.3) 1.15 0.77 – 1.73 0.49a

Muntah 1 (1.2) 1 (1.1) 1.08 0.07 – 17.02 .0.99b

Hiperthermia 1 (1.2) 5 (5.4) 0.22 0.003 – 1.81 0.25b

Diare 2 (2.3) 0 (0) NC NC 0.46b

Tabel 5. Efek samping 30 hari setelah insersi IUD

Keluhan Misoprostol (n = 86) n (%) Placebo (n = 93) n (%) RR 95% CI Nilai P

Perdarahan menstruasi berat 34 (41.5) 43 (47.8) 0.87 0.62 – 1.21 0.41b

Perdarahan intermenstrual 20 (24.4) 25 (27.8) 0.88 0.53 – 1.46 0.61b

Spotting 29 (35.4) 37 (41.1) 0.86 0.59 – 1.26 0.44b

Kram 62 (75.6) 72 (80) 0.95 0.81 – 1.11 0.49b

PID akut 1 (1.2) 1 (1.1) 1.10 0.07 – 17.27 .0.99c

Ekspulsi 3 (3.7) 1 (1.1) 3.29 0.35 – 31.03 0.55c