BAB IPENDAHULUAN

a. Latar BelakangPuskesmas merupakan unit pelaksanaan teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Sebagai penyelenggara pembangunan kesehatan, puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang ditinjau dari Sistem Kesehatan Nasional dan merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Puskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Dengan demikian pembangunan berwawasan kesehatan dapat terealisasikan mulai dari pusat pemberdayaan kesehatan-strata pertama.Pada dasarnya puskesmas berperan sebagai pusat pelayanan promotif dan preventif, namun sejauh ini puskesmas juga berperan dalam upaya kesehatan kuratif. Pelayanan kesehatan yang berada di puskesmas adalah pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berbasis kemasyarakatan biasanya berupa pelayanan terhadap penyakit-penyakit ringan dan mudah untuk diobati. Sudah banyak pelayanan kesehatan yang disediakan oleh puskesmas untuk kebutuhan masyarakat akan kesehatan, seperti pelayanan KB, cek kesehatan, dan lainnya. Namun yang dirasakan oleh masyarakat adalah puskesmas kurang memaksimalkan fungsinya dengan baik apalagi puskesmas yang berada di pelosok negeri. Banyak keluhan masyarakat desa maupun kota yang mengatakan tentang masalah pelayanan yang ada di puskesmas seperti, tenaga medis yang kurang, pelayanan petugas puskesmas yang tidak ramah, ketidaktepatan waktu pembukaan loket puskesmas, waktu pelayanan puskesmas yang lama, yaitu hanya sampai jam satu siang rata-rata serta tidak bisa memberikan pelayanan yang maksimal kepada masyarakat.Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis ingin menulis sebuah makalah untuk mengetahui tentang sistem dan manajemen pelayanan kesehatan di puskesmas. Namun, tidak hanya sistem dan manajemen pelayanan kesehatan saja yang akan disajikan, ada pula data-data pelengkap mengenai puskesmas seperti, pengertian dan fungsi dari puskesmas. Semoga dengan adanya makalah ini dapat menambah pengetahuan kepada masyarakat dilingkungan pendidikan maupun di luar lingkungan pendidikan.b. TujuanTujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui sistem dan manajemen pelayanan kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas).

c. ManfaatManfaat dari penulisan makalah ini adalah diharapkan pembaca makalah ini dapat mengetahui dan memahami sistem serta manajemen pelayanan kesehatan yang ada di Pusat Kesehatan Masyarakat (puskesmas).

BAB IITINJAUAN PUSTAKAa. Pengertian Puskesmas Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok (Depkes RI, 1991). Dengan kata lain puskesmas mempunyai wewenang dan tanggungjawab atas pemeliharaan kesehatan masyarakat dalam wilayah kerjanya. Menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004 puskesmas merupakan Unit Pelayanan Teknis Dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.b. Fungsi PuskesmasBerdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2014 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat fungsi Puskesmas antara lain:1) Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta medukung pembangunan kesehatan. Di samping itu puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.2) Pusat pemberdayaan masyarakatPuskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan, dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi da situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat.3) Pusat pelayanan kesehatan strata pertamaPuskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggungjawab puskesmas meliputi:a. Pelayanan kesehatan perorangan Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatanperorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap.b. Pelayanan kesehatan masyarakatPelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya .

Sedangkan fungsi-fungsi puskesmas lainnya beserta proses dalam melaksanakan fungsi tersebut antara lain:1) Sebagai pusat pembangunan kesehatan masayarakat di wilayah kerjanya.2) Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat.3) Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya.Proses dalam melaksanakan fungsi dilaksanakan dengan cara sebagai berikut.1) Merangsanag masyarakat termasuk swasta untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri.2) Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana menggali dan menggunakan sumber daya yang ada secara efektif dan efisien.3) Memberikan bantuan yang bersifat bimbingan teknis materi dan rujukan medis maupun rujukan kesehatan kepada masyarakat dengan ketentuan bantuan tersebut tidak menimbulkan ketergantungan.4) Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat.5) Bekerja sama dengan sektor-sektor yang bersangkutan dalam melaksanakan program puskesmas (Effendi, 2009).

c. Upaya Kesehatan Wajib PuskesmasPembangunan kesehatan di Indonesia memiliki visi yang hendak dicapai pada tahun 2015, yaitu dimana masyarakat, bangsa dan negara yang ditandai oleh penduduknya hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku hidup sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat yang setinggi-tingginya di seluruh republik Indonesia. Maka dari itu, untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan, melalui puskesmas bahwa setiap puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, yang keduanya jika ditinjau dari kesehatan nasional merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembang (Trihono, 2005).C.1. Upaya Kesehatan wajib PuskesmasUpaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular serta upaya pengobatan (Trihono, 2005).C.1.1. Upaya Promosi KesehatanKebijakan Nasional Promosi Kesehatan menjelaskan bahwa promosi kesehatan merupakan upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui proses pembelajaran diri dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong dirinya sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumberdaya masyarakat, sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan (Depkes RI, 2008). Saat ini, perilaku masyarakat merupakan faktor utama yang menyebabkan masalah kesehatan. Dalam mengantisipasi perilaku masyarakat yang belum menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), peran promosi kesehatan sangatlah penting.Ruang lingkup penyelenggaraan promosi kesehatan tidak hanya berfokus pada perubahan perilaku masyarakat saja, tetapi juga merupakan upaya membangun komitmen dan dukungan kongkrit para pengambil kebijakan dan berbagai kelompok di masyarakat yang peduli terhadap masalah promosi kesehatan. Promosi kesehatan juga berperan dalam proses peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, melalui peningkatan kapasitas petugas kesehatan agar mampu dan responsif dalam memberdayakan kliennya dengan kata lain sebagai agen perubahan yang bertugas menjaga dan meningkatkan kesehatan klien untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat merupakan sarana kesehatan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Untuk itu, peranan Puskesmas hendaknya tidak lagi menjadi sarana pelayanan pengobatan dan rehabilitatif saja, tetapi juga lebih ditingkatkan pada upaya promotif dan preventif. Oleh karena itu promosi kesehatan menjadi salah satu upaya wajib di Puskesmas (Masulili, 2007).Menurut Depkes RI (2007), promosi kesehatan di Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya secara mandiri dan mengembangkan upaya kesehatan bersumber masyarakat. Secara operasional, upaya promosi kesehatan di Puskesmas dilakukan agar masyarakat mampu ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah kesehatan yang diderita maupun yang berpotensi mengancam secara mandiri. Oleh karena itu, keberadaan Puskesmas dapat diumpamakan sebagaiAgen perubahan di masyarakat sehingga masyarakat lebih berdaya dan timbul gerakan-gerakan upaya kesehatan yang bersumber dari masyarakat (Depkes, 2007). Pemberdayaan masyarakat yang dilakukan petugas Puskesmas merupakan upaya penggerakakan atau pengorganisasian masyarakat. Penggerakan atau pengorganisasian masyarakat diawali dengan membantu kelompok masyarakat mengenali masalah-masalah yang mengganggu kesehatan dan diupayakan agar berbagai kegiatan promosi kesehatan di Puskesmas meliputi kunjunganrumah dan pemberdayaan berjenjang. Kunjungan rumah dilakukan petugas sebagai tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam Puskesmas, yaitu saat mereka berkunjung ke Puskesmas. Untuk keluarga yang memiliki masalah kesehatan cukup berat, kunjungan rumah dilakukan untuk membantu pemecahan masalah tersebut melalui konseling di tingkat keluarga. Tidak jarang, kunjungan rumah yang semula dimaksud untuk menyelenggarakan konseling keluarga berkembang menjadi konseling yang lebih luas lagi, seperti tingkat dasa wisma atau bahkan lebih luas lagi.Promosi kesehatan di masyarakat yang dilakukan petugas Puskesmas sebaiknya tidak ditangani sendiri oleh petugas kesehatan Puskesmas. Masyarakat yang begitu beragam dan luas terdiri dari berbagai tatanan seperti tatanan: rumah tangga, sarana pendidikan, tempat kerja. menyebutkan, proses pemberdayaan berjenjang ini umumnya diselenggarakan melalui pendekatan yang dikenal dengan sebutan pengorganisasian masyarakat (Depkes RI 2007).C.1.2. Kesehatan LingkunganMenurutWorld Health Organization(WHO) terdapat 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan, yaitu : penyediaan air minum, pengelolaan airbuangan dan pengendalian pencemaran, pembuangan sampah padat, pengendalian vektor, pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia, higiene makanan, termasuk higiene susu, pengendalian pencemaran udara, pengendalian radiasi, kesehatan kerja, pengendalian kebisingan, perumahan dan pemukiman, aspek kesling dan transportasi udara, perencanaan daerah dan perkotaan, pencegahan kecelakaan, rekreasi umum dan pariwisata, tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan, epidemi/ wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk, tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.Adapun lima upaya dasar kesehatan lingkungan antara lain: penyehatan Sumber Air Bersih (SAB), Penyehatan Lingkungan Pemukiman (Pemeriksaan Rumah), penyehatan tempat-tempat umum (TTU), penyehatan tempat pengelola makanan (TPM) dan klinik sanitasi dan pemeriksaan jentik nyamuk.C.1.3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga BerencanaUpaya kesehatan Ibu dan Anak adalah upaya di bidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita serta anak prasekolah. Pemberdayaan masyarakat bidang KIA merupakan upaya memfasilitasi masyarakat untuk membangun sistem kesiagaan masyarakat dalam upaya mengatasi situasi gawat darurat dari aspek non klinis terkait kehamilan dan persalinan. Sistem kesiagaan merupakan sistem tolong-menolong, yang dibentuk dari, oleh dan untuk masyarakat, dalam hal penggunaan alat transportasi atau komunikasi (telepon genggam, telpon rumah), pendanaan, pendonor darah, pencatatan-pemantaun dan informasi KB. Dalam pengertian ini tercakup pula pendidikan kesehatan kepada masyarakat, pemuka masyarakat serta menambah keterampilan para dukun bayi serta pembinaan kesehatan di taman kanak-kanak.C.1.4. Upaya Perbaikan Gizi MasyarakatTujuannya adalah untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya meningkatkan status gizi masyarakat terutama pada ibu hamil, bayi dan anak balita. Kegiatan pokok dan kegiatan indikatif program ini meliputi: peningkatan pendidikan gizi, penanggulangan KEP, anemia giz besi, GAKY, kurang vit A dan kurang zat gizi mikro lainnya, penanggulangan gizi lebih, peningkatan surveilens gizi dan pemberdayaan masyarakat untu mencapai keluarga sadar gizi.C.1.5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit MenularTujuan program ini adalah menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta, tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.C.1.6. Pengobatan DasarPengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau. Salah satu perangkat untuk tercapainya penggunaan obat rasional adalah tersedia suatu pedoman atau standar pengobatan yang dipergunakan secara seragam pada pelayanan kesehatan dasar atau puskesmas.Upaya pengobatan di Puskesmas adalah segala bentuk pelayanan pengobatan yang diberikan kepada seseorang untuk menghilangkan penyakit atau gejalanya yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan cara dan teknologi yang khusus untuk keperluan tersebut (Disadur dan diringkas dari Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota, Permenkes RI No. 741/Menkes/PER/VII/2008).C.2. Upaya Kesehatan Pengembangan PuskesmasUpaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang telah ada yaitu upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatran oleh raga, upaya perawatan kesehatan masyarakat, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan mata, upaya kesehatan usia lanjut dan upaya pembinaan pengobatan tradisional. Upaya kesehatan pengembangan puskesmas dapat pula bersifat upaya inovasi yakni upaya diluar upaya puskesmas tersebut di atas yang sesuai dengan kebutuhan. Pengembangan dan pelaksanaan upaya inovasi ini adalah dalam rangka mempercepat tercapainya visi puskesmas (Trihono, 2005).Pemilihan upaya kesehatan pengembangn ini dilakukan oleh puskesmas bersama dinas kesehatan kabupaten/kota dengan mempertimbangkan masukan dari konkes/BPKM/BPP. Upaya kesehatan pengembangan dilakukan apabila upaya kesehatan wajib puskesmas telah terlaksana secara optimal dalam arti target cakupan serta peningkatan mutu pelayanan telah tercapai. Penetapan upaya kesehatan pengembangan pilihan puskesmas ini dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Dalam keadaan tertentu upaya kesehatan pengembangan puskesmas dapat pula ditetapkan sebagai penugasan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota Apabila puskesmas belum mampu menyelenggarakan upaya kesehatan pengembangan padahal telah menjadi kebutuhan masyarakat, maka dinas kesehatan kabupaten/kota bertanggung jawab dan wajib menyelenggarakannya. Untuk itu, dinas kesehatan kabupaten/kota perlu dilengkapi dengan berbagai unit fungsional lainnya. Perlu diingat meskipun puskesmas menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik dan memiliki tenaga spesialis, kedudukan dan fungsi puskesmas tetap sebagai sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya (Trihono, 2005).

d. Sistem Rujukand.1 DefinisiMenurut SK Menteri Kesehatan RI No 32 Tahun 1972 sistem rujukan kesehatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi (Syafrudin & Hamidah, 2007)d.2TujuanMenurut Mochtar (1998) rujukan mempunyai berbagai macam tujuan antara lain :1. Agar setiap pasien mendapat perawatan dan pertolongan sebaik-baiknya2. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman pasien atau bahan laboratorium dari unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya3. Menjalin perubahan pengetahuan dan ketrampilan (transfer of knowledge & skill) melalui pendidikan dan latihan antara pusat pendidikan dan daerah periferSedangkan menurut Hatmoko, 2006 Sistem rujukan mempunyai tujuan umum dan khusus, antara lain :1. Tujuan umum :Dihasilkannya pemerataan upaya pelayanan kesehatan yang didukung kualitas pelayanan yang optimal dalam rangka memecahkan masalah kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna.2. Tujuan Khusus :a. Menghasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilitatif secara berhasil guna dan berdaya guna.b. Dihasilkannya upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preveventif secara berhasil guna dan berdaya guna.Secara lebih spesifik, tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu (Syafrudin & Hamidah, 2007). Tujuan umum rujukan Puskesmas adalah untuk memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis dalam rangka menurunkan IMR dan AMR. Sedangkan tujuan khusus sistem rujukan dalam wilayah Puskesmas adalah:1. Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani rujukan kasus resiko tinggi dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu maternal dan bayi.2. Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.d.3Jenis RujukanPuskesmas sebagai pelayanan tingkat dasar memilki beberapa jenis rujukan berdasarkan lingkup pelayanannya, yaitu :1. Rujukan Medisa. Konsultasi pasien, untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operatif dan lain-lain.b. Pengiriman bahan (spesiemen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap.c. Mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu pelayanan pengobatan setempat.2. Rujukan KesehatanRujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif dengan melalui pemberian bantuan meliputi:a. Survey epidemiologi dan pemberantasan peny`kit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular.b. Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah.c. Penyidikan sebab keracunan, bantuan tekhnologi penanggulangan keracunan dan bantuan obat-obatan atas terjadinya keracunan massal.d. Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam.e. Saran dan teknologi untuk penyediaan air bersih atas masalah kekurangan air bersih bagi masyarakat umum.f. Pemeriksaan spesiemen air di Laboratorium Kesehatan.(Hatmoko, 2006)d.4Syarat RujukanRujukan harus memenuhi beberapa syarat, antara lain :1. Rujukan harus dibuat oleh orang yang mempunyai kompetensi dan wewenang untuk merujuk, mengetahui kompetensi sasaran/tujuan rujukan dan mengetahui kondisi serta kebutuhan objek yang dirujuk.2. Rujukan dan rujukan balik mengacu pada standar rujukan pelayanan medis Daerah3. Agar rujukan dapat diselenggarakan tepat dan memadai, maka suatu rujukan hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik yang merujuk atau yang menerima rujukan. b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan.c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa : 1) Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.2) Kartu Jamkesmas, Jamkesda dan kartu Assuransi lain.3) Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan.e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan.f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap.4. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil selama perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :a. Sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi, cairan infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat rujukan tepat waktub. Pasien didampingi oleh tenaga kesehatan yang mahir tindakan kegawat daruratanc. Sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi5. Rujukan pasien/specimen ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dan atau lengkap hanya dapat dilakukan apabila :a. Dari hasil pemeriksaan medis, sudah terindikasi bahwa keadaan pasien tidak dapat diatasib. Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semulac. Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semulad. Pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis;e. Rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai dengan rujukan kewilayahanf. Rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah sakit kelebihan pasien ( jumlah tempat tidur tidak mencukupi)g. Rujukan sebagaimana dimaksud huruf f dirujuk ke rumah sakit yang setara atau sesuai dengan jaringan pelayanannyah. Khusus untuk pasien Jamkesda dan pemegang assuransi kesehatan lainnya, harus ada kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di fasilitas pelayanan kesehatan tujuan rujukani. Khusus untuk pasien Jamkesda hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara yaitu ke PPK 1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan.(Pergub Jabar, 2011).Mekanisme RujukanSistem rujukan di Puskesmas terdiri dari:1. Rujukan InternalRujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.2. Rujukan EksternalRujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).(Syafrudin & Hamidah, 2007).Secara lebih spesifik, alur rujukan kasus kegawat daruratan di Puskesmas adalah sebagai berikut:1. Antara masyarakat ke Puskesmas2. Antara Puskesmas pembantu / bidan di desa ke Puskesmas3. Intern antara petugas Puskesmas / Puskesmas rawat inap4. Antara Puskesmas dengan Rumah Sakit, Laboratorium atau fasilitas kesehatan lainnya.(Hatmoko, 2006).

Menurut Pergub Jabar (2011), alur pertama pasien untuk berobat adalah pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1) yang berada pada wilayah cakupan rujukan di kecamatan. Apabila pada fasilitas pelayanan pertama tersebut tidak memungkinkan untuk ditangani, maka diperlukan rujukan. Adapun langkah-langkah rujukan di Puskesmas adalah sebagai berikut :1. Menentukan kegawatdaruratan pasienTenaga kesehatan Puskesmas harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.2. Menentukan tempat rujukanPrinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai kewenangan atau sesuai dengan peraturan perundangan.3. Memberikan informasi kepada pasien dan keluargaKaji ulang rencana rujukan bersama pasien dan keluarga4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditujua. Memberitahukan bahwa akan ada pasien yang dirujuk.b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong pasien bila tidak memungkin untuk dikirim.5. Persiapan pasiena. Alat penunjang selama di perjalananb. KeluargaBeri tahu pasien dan keluarga mengenai kondisi terakhir pasien dan mengapa pasien perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. c. SuratBerikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai kondisi pasien, alasan rujukan, hasil pemeriksaan di Puskesmas, pertolongan atau tindakan yang telah diberikan di Puskesmas. d. ObatObat-obatan yang mungkin akan diperlukan pasien selama perjalanan.e. KendaraanSiapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk pasien dalam kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.f. UangIngatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama pasien tinggal di fasilitas rujukan.g. DarahSiapkan darah bila perlu, sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.6. Pengiriman Pasien7. Tindak lanjut pasien :a. Untuk pasien yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan)b. Pasien yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga kesehatan yang melakukan kunjungan rumah(Azwar, 1998).

e. Komponen Manajemen PuskesmasKata manajemen berasal dari bahasa Latin, yaitu dari asal kata manus yang berarti tangan dan agere yang berarti melakukan. Kedua kata itu digabungkan menjadi kata kerja managere yang artinya menangani. Manegere diterjemahkan ke dalam bahasa Inggris dalam bentuk kata kerja to manage, dengan kata benda management, dan manager untuk orang yang melakukan kegiatan manajemen. Akhirnya, management diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia menjadi manajemen atau pengelolaan (Usman, 2006). Manajemen Puskesmas didefinisikan sebagai rangkaian kegiatan yang bekerja secara sistematis untuk menghasilkan luaran Puskesmas yang efektif dan efisien. Rangkaian kegiatan sistematis yang dilaksanakan Puskesmas membentuk fungsi-fungsi manajemen. Ada 3 (tiga) fungsi manajemen Puskesmas yang dikenal yakni Perencanaan, Pelaksanaan dan Pengendalian, serta Pengawasan dan Pertangungjawaban. Semua fungsi manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terkait dan berkesinambungan (Departemen Kesehatan, 2004). Fungsi manajemen yang digunakan oleh Puskesmas diadaptasi dari fungsi manajemen yang dikemukakan oleh Terry dengan penambahan fungsi evaluating (Penilaian), sehingga fungsi fungsi manajemen Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Planning (Perencanaan); b. Organizing (Pengorganisasian); c. Actuating (Penggerakan Pelaksanaan); d. Controlling (Pengawasan/Pembimbingan); e. Evaluating (Penilaian). Planning (Perencanaan) adalah sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan Puskesmas sampai dengan menetapkan alternatif kegiatan untuk mencapainya. Tanpa ada fungsi perencanaan Puskesmas, tidak ada kejelasan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh staf untuk mencapai tujuan Puskesmas. Melalui fungsi perencanaan Puskesmas akan ditetapkan tugas-tugas pokok staf dan dengan tugas-tugas ini pimpinan Puskesmas akan mempunyai pedoman supervise dan menetapkan sumber daya yang dibutuhkan oleh staf untuk menjalankan tugas-tugasnya. Organizing (Pengorganisasian) adalah serangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber daya yang dimiliki Puskesmas dan memanfaatkan secara efisien untuk mencapai tujuan Puskesmas. Atas dasar pengertian tersebut, fungsi pengorganisasian juga meliputi proses pengintegrasian semua sumber daya yang dimiliki Puskesmas. Actuating (directing, commanding, motivating, influencing) atau fungsi penggerakan pelaksanaan Puskesmas adalah proses pembimbingan kepada staf agar mereka mampu dan mau bekerja secara optimal menjalankan tugas-tugasnya sesuai dengan kemampuan dan keterampilan yang dimiliki, dan dukungan sumber daya yang tersedia. Kepemimpinan yang efektif, pengembangan motivasi, komunikasi, dan pengarahan sangat membantu suksesnya pelaksanaan fungsi aktuasi. Controlling (pengawasan dan pengendalian) adalah proses untuk mengamati secara terus menerus pelaksanaan kegiatan sesuai rencana yang sudah disusun dan mengadakan perbaikan jika terjadi penyimpanagan. Pelaksanaan fungsi manajemen ini memerlukan perumusan standar kinerja (standard performance). Evaluating (Penilaian) adalah suatu proses untuk menentukan nilai atau tingkat keberhasilan dari pelaksanaan suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan atau suatu proses yang teratur dan sistematis dalam membandingkan hasil yang dicapai dengan tolok ukur atau kriteria yang tela ditetapkan, dilanjutkan dengan pengambilan kesimpulan serta saran-saran yang bisa dilakukan pada setiap tahap pada pelaksanaan program (Azrul, 1998)Meskipun kelima fungsi manajemen tersebut terpisah satu sama lain, tetapi sebagai suatu kesatuan proses, dimana kelimanya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang berhubungan satu sama lain. Kelima fungsi ini sifatnya sekuensial, artinya fungsi yang satu mendahului fungsi yang lainnya, dimana aktivitas manajerial dimulai dengan planning dan berakhir pada evaluating. Jika perencanaan (planning) telah disusun, kemudian struktur organisasi dirancang sedemikian rupa agar setiap tugas dan hubungan antar unit kerja dalam organisasi dapat merealisasikan rencana (organizing). Jika struktur organisasi telah dirancang, maka pimpinan memilih dan menetapkan personalia dengan kualifikasi yang tepat untuk menempati posisi dalam struktur organisasi dan mengerjakan berbagai tugas. Kemudian individu atau tim yang bekerja dalam organisasi digerakan dan diarahkan agar mereka bertindak atau bekerja efektif untuk mencapai tujuan yang telah direncanakan (actuating). Akhirnya semua aktivitas atau operasi organisasi dikontrol untuk mengetahui sejauhmana hasil yang dicapai sesuai dengan standar kinerja yang telah ditentukan (controlling), kemudian hasil yang dicapai dibandingkan dengan tolok ukur atau kriteria kinerja yang telah ditetapkan, dilanjutkan dengan kesimpulan dan saran-saran yang dapat dilakukan pada setiap tahap pelaksanaan program (evaluating).Komponen Manajemen Puskesmas :1. Manajemen Operasional PuskesmasPenyelenggaraan berbagai pelayanan kesehatan baik perorangan maupun kesehatan masyarakat perlu ditunjang oleh manajemen yang baik. Perencanaan yang dimaksud adalah kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas, pelaksanaan-pengendalian adalah rangkaian kegiatan mulai dari pengorganisasian,penyelenggaraan, pemantauan (a.l pemantauan wilayah setempat/PWS dengan data dari SP2TP dalam forum Lokakarya Mini Puskesmas). Adapun pengawasan-pertanggungjawaban adalah kegiatan pengawasan internal dan eksternal serta akuntabilitas petugas. Seluruh rangkaian kegiatan manajemen tersebut harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan.2. Manajemen Alat dan ObatLogistik yang tersedia di Pukesmas direncanakan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program pokok Puskesmas. Setiap program membutuhkan dukungan logistik yang jumlah dan jenisnya berbeda-beda. Misalnya program P2M membutuhkan termos, kulkas, jarum dan spuit, termomater, alat semprot nyamuk untuk pembarantasan vektor, vaksin dan sebagainya. Program KB membutuhkan alat-alat kontrasepsi, spekulum, obat-obat efek samping, sarung tangan, yodium dan sebagainya. Jenis dan jumlah logistik ditentukan berdasarkan kebutuhan Puskesmas setahun, disusun dalam suatu perencanaan. Kebutuhan ini disusun dalam Lokakarya Mini Puskesmas (LKMP). Standar minimal jumlah peralatan Puskesmas untuk setiap program harus ditentukan oleh pimpinan dan staf T.U.Kebutuhan logistic Puskesmas di satu Kabupaten/Kota biasanya disediakan oleh pihak kantor Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan BKKBN (khusus untuk kebutuhan program KB). Jumlah dan jenisnya disesuaikan dengan perencanaan yang telah diajukan oleh masing-masing Puskesmas. Dana proyek untuk pengadaan logistik dan obat-obatan di Puskesmas biasanya sudah dialokasikan setiap tahun. Pencatatan penerimaan dan pengeluaran barang harus dibuat oleh petugas dalam bentuk inventaris Puskesmas. Demikian pula dengan penerimaan dan pemakaian obat-obatan. Pimpinan Puskesmas mempunyai wewenang dan wajib memeriksa administrasi barang dan obat secara rutin. Penyusunan perencanaan kebutuhan logistik dan obat didasarkan pada pencatatan barang dan obat yang habis dan yang masih tersedia (pola konsumsi). Khusus untuk manajemen obat, penyimpanan dan pengeluarannya mengikuti systemfirst in and first out (FIFO)untuk mencegah obat kadaluarsa.3. Manajemen KeuanganPusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah kesatuan organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok.Upaya kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas terdiri dari upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Merujuk pada dua definisi tersebut, maka manajemen keuangan puskesmas dapat diartikan sebagai seni dan ilmu mengelola uang untuk melancarkan operasionalisasi puskesmas. Dari definisi sebelumnya, tampak bahwa manajemen keuangan di puskesmas bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Selain itu, dapat bermakna sebagai fungsi motivasi bagi operasionalisasi puskesmas. Untuk pembahasan selanjutnya akan diarahkan pada penjelasan kedua tujuan tersebut.Terkait melancarkan pelayanan kesehatan, sebenarnya eksistensi puskesmas adalah memainkan fungsi sebagai tempat bagi masyarakat untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan. Oleh karena itu, agar mampu mamainkan fungsinya memerlukan pengelolaan keuangan yang tepat. karena bagaimana pun untuk melaksanakan berbagai aktivitas memerlukan uang sebagai media pembiayaan. Tidak hanya itu saja, seni mengelola uang yang tepat di puskesmas akan mengarahkan pada tata tertib (law and order) dan keteraturan dalam memberikan pelayanan kesehatan. Spesifiknya yaitu dengan alur kerangka operasionalisasi keuangan yang tepat, maka interaksi antara pihak yang membutuhkan dan petugas puskesmas akan menjadi lebih baik. dalam pengertian, petugas puskesmas relatif akan lebih mudah untuk melakukan kegiatan promotif dan preventif. Sampai di sini, cukup jelas bahwa eksistensi manajemen keuangan di puskesmas memiliki keeratan dengan efektifitas dan efisiensi pemerian pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Terkait tujuan kedua yaitu kehadiran manajemen keuangan di puskesmas yang tepat sasaran akan memudahkan dalam melaksanakan pelayanan, karena sudah tersedianya uang sebagai sarana. Dan hal ini akan semakin memperkuat upaya petugas kesehatan di puskesmas dalam mengeksekusi kegiatan-kegiatan pokok pelayanan kesehatan di puskesmas.4. Manajemen KetenagaanStaf adalah sumber daya manusia (SDM) yang utama yang dimiliki Puskesmas. Oleh karena itu, SDM Puskesmas perlu dibina dan dikembangkan baik motivasi, inisiatif dan keterampilannya agar mereka dapat bekerja lebih produktif. Sesuai dengan system manajemen modern, staf Puskesmas merupakan faktor produksi utama untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu. Untuk meningkatkan motivasi kerja staf, system intensif perlu diterapkan sesuai dengan ketentuan yang disepakati bersama. Sistem kerja yang bersifat integratif dan berkelompok juga dapat dikembangkan di Puskesmas. Selain itu, pemberian penghargaan oleh pimpinan kepada staf yang berprestasi juga akan membantu untuk meningkatkan motivasi mereka. Keterbukaan pimpinan dalam pengelolaan keuangan Puskesmas juga akan lebih meningkatkan rasa kebersamaan staf dalam melaksanakan tugas-tugas pokoknya.Jumlah dan jenis tenaga yang tersedia di Puskesmas sangan bervariasi. Di bidang ketenagaan, masalah yang sering dihadapi oleh Puskesmas adalah jumlahnya yang terbatas, keterampilan rendah dan kualifikasinya tidak sesuai dengan kebutuhan. Tenaga minimal yang harus dimiliki oleh sebuah Puskesmas adalah dokter umum, bidan, perawat sanitasi, perawat umum, perawat gigi, tata usaha dan bendahara. Semakin berkembang pelayanan yang dilaksanakan oleh Puskesmas, semakin banyak jenis dan jumlah staf yang dibutuhkan. Di Puskesmas yang dilengkapi dengan ruang rawat inap juga membutuhkan staf yang lebih banyak seperti 2-3 dokter umum, seorang dokter gigi, 2-3 orang bidan, 3-4 orang perawat umum, 1-2 orang perawat gigi, seorang perawat jiwa, perawat sanitasi, seorang tenaga analis, seorang asisten apoteker, juru masak dan supir.Untuk Puskesmas yang jumlah tenaganya masi terbatas, Puskesmas menganut sistem kerja integratif. Tiap-tiap staf diberikan satu tugas pokok dan tugas-tugas tambahan lainnya. Tugas tambahan ini merupakan tugas yang bersifat integratif. Contoh: staf yang mendapat tugas pokok menangani program KIA, KB atau gizi masih dapat diberikan tugas tambahan lainnya seperti mengorganiasasikan kegiatan Posyandu, kunjungan ke sekolah, ke rumah penderita dalam rangka PHN, penyuluhan kepada kelompok-kelompok masyarakat di wilayah binaan. Keterbatasan jumlah tenaga yang tesedia di Puskesmas juga dapat diatasi dengan melaksanakan beberapa program prioritas sesuai dengan masalah kesehatan masyarakat yang potensial berkembang di wilayah kerja Puskesmas. Program pokok yang wajib dilaksanakan di puskesmas adalah pengobatan, KIA, PKM, P2M, Kesehatan lingkungan, gizi dan lab. Puskesmas tidak diwajibkan untuk melaksanakan semua program pokok Puskesmas yang ada pada Buku Pedoman Kerja Puskesmas.Untuk manajemen personalia di Puskesmas, dokter selaku manajer Puskesmas tidak diberikan wewenang untuk mengangkat staf kecuali Puskesmas dapat menyisihkan dana sendiri untuk membayar honor staf. Ia berhak mengusulkan kebutuhan staf (jumlah dan jenis) ke Dinkes Kabupaten/Kota. Untuk mengatasi keterbatasan jumlah staf, dokter sebagai pimpinan Puskesmas wajib memberikan bimbingan teknis kepada staf agar mereka lebih terampil mengatur dan melaksanakan tugas pokok dan tugas integratifnya. Pimpinan Puskesmas juga wajib mengembangkan motivasi kerja, merencanakan tugas-tugas dan mensupervisi kegiatan mereka. Untuk menilai perstasi kerja staf, dokter Puskesmas wajib memantau pelaksanaan kegiatan harian staf. Salah satu cara yang dapat dikembangkan oleh pimpinan Puskesmas adalah dengan mengevaluasi buku laporan harian staf atau mengadakan supervisi langsung kepada staf dan unit kerjanya masing-masing.Pertemuan antara pemimpin dengan staf sebaiknya diadakan secara rutin. Pertemuan rutin (rapat bulanan dan mingguan) yang merupakan penjabaran fungsi actuating, perlu diarahkan untuk mengkaji kemajuan dan hambatan pelaksanaan program untuk mencapai tujuan operasional program yang sudah disepakati. Pertemuan rutin juga dapat dimanfaatkan untuk mengembangkan koordinasi tugas-tugas lintas program, penyampaian hasil supervisi pimpinan terhadap pelaksanaan kegiatan program di lapangan, atau untuk mengumumkan kebijaksanaan pimpinan, dan umpan balik dari staf terhadap penerapan kebijakan pimpinan.

f. Manajemen PuskesmasPuskesmas berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal. Dengan demikian puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama (Depkes RI, 2006).Menurut Depkes RI (2006), Upaya kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas terdiri dari upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan yang harus menerapkan azas penyelenggaraan puskesmas secara terpadu yaitu azas pertanggungjawaban wilayah, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan. Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka puskesmas harus melaksanakan manajemen dengan baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk menghasilkan luaran puskesmas secara efektif dan efisien. Manajemen puskesmas tersebut terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban. Seluruh kegiatan di atas merupakan satu kesatuan yang saling terkait dan berkesinambungan (Depkes RI, 2006).1. Perencanaan PuskesmasArah perencanaan puskesmas adalah mewujudkan kecamatan sehat 2010. Dalam perencanaan puskesmas hendaknya melibatkan masyarakat sejak awal sesuai kondisi kemampuan masyarakat di wilayah kecamatan. Pada dasarnya ada 3 langkah penting dalam penyusunan perencanaan yaitu : a. Identifikasi kondisi masalah kesehatan masyarakat dan lingkungan serta fasilitas pelayanan kesehatan tentang cakupan dan mutu pelayananb. Identifikasi potensi sumber daya masyarakat dan providerc. Menetapkan kegiatan-kegiatan untuk menyelesaikan masalah.Hasil perencanaan puskesmas adalah Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang setelah dibahas bersama dengan Badan Penyantun Puskesmas (BPP). Setelah mendapat kejelasan dana alokasi kegiatan yang tersedia selanjutnya puskesmas membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Proses perencanaan dapat menggunakan instrumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang telah disesuaikan dengan kondisi setempat atau dapat memanfaatkan instrument lainnya. Menurut Muninjaya (2004), fungsi perencanaan merupakan fungsi terpenting dalam manajemen. Fungsi perencanaan merupakan landasan dasar dari manajemen secara keseluruhan, tanpa ada fungsi perencanaan tidak mungkin fungsi manajemen yang lainnya akan dapat dilaksanakan dengan baik. Perencanaan merupakan tuntunan terhadap proses pencapaian tujuan secara efektif dan efisien. Perencanaan merupakan sesuatu yang mutlak harus ada dalam setiap kegiatan,terlebih lagi kegiatan-kegiatan yang besar dan bersifat kompleks. Suatu kegiatan yang tidak didahului dengan perencanaan, kemungkinan besar tidak dapat mencapai tujuan, kalaupun tujuan dapat dicapai maka secara ekonomis tidak dapat dikatakan efektif dan efisien. Hal ini berlaku dalam program kesehatan yang sejak semula telah mengakui pentingnya peranan perencanaan dalam mengkoordinasikan dan mensinkronisasikan berbagai program kesehatan serta mengkaitkannya dengan program-program sektor lain agar dapat diperoleh hasil yang berdaya guna dan berhasil guna.2. Penggerakkan PelaksanaanPuskesmas melaksanakan serangkaian kegiatan yang merupakan penjabaran lebih rinci dari rencana pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan penggerakan pelaksanaan puskesmas melalui instrumen lokakarya mini puskesmas yang terdiri dari :a. Lokakarya mini bulanan Merupakan alat untuk penggerakan pelaksanaan kegiatan bulanan dan juga monitoring bulanan kegiatan puskesmas dengan melibatkan lintas program intern puskesmas.b. Lokakarya mini tribulananDilakukan sebagai penggerakan pelaksanaan dan monitoring kegiatan puskesmas dengan melibatkan lintas sektoral, Badan Penyantun Puskesmas atau badan sejenis dan mitra yang lain puskesmas sebagai wujud tanggung jawab puskesmas perihal kegiatan.3. Pengawasan, Pengendalian dan PenilaianPengawasan dan pertanggungjawaban adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaian penyelenggaraan dan pencapaian tujuan puskesmas terhadap rencana dan peraturan perundang undangan serta berbagai kewajiban yang berlaku. Untuk terselenggaranya pengawasan dan pertanggungjawaban dilakukan kegiatan sebagai berikut :1. PengawasanPengawasan dibedakan atas dua macam yakni pengawasan internal dan pengawasan eksternal. Pengawasan internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung. Pengawasan eksternal dilakukan oleh masyarakat, dinas kesehatan kabupaten/kota serta berbagai institusi pemerintah terkait. Pengawasan mencakup aspek administrative, keuangan dan teknis pelayanan.2. PertanggungjawabanPada setiap akhir tahun anggaran, kepala puskesmas harus membuat laporan pertanggungjawaban tahunan yang mencakup pelaksanaan kegiatan serta perolehan dan penggunaan berbagai sumber daya termasuk keuangan. Laporan tersebut disampaikan ke dinas kesehatan kabupaten/kota serta pihak pihak terkait lainnya. Apabila terjadi penggantian kepala puskesmas, maka kepala puskesmas yang lama diwajibkan membuat laporan pertanggungjawaban masa jabatannya. Untuk terselenggaranya proses pengendalian, pengawasan dan penilaian diperlukan instrumen yang sederhana. Instrumen yang telah dikembangkan di puskesmas adalah:a. Pemantauan Wilayah Setempat (PWS)b. Penilaian/Evaluasi Kinerja Puskesmas sebagai pengganti dan stratifikasi.g. Sumber Pembiayaan PuskesmasDefinisi pembiayaan pelayanan kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan oleh pemerintah maupun masyarakat untuk menyediakan dan memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan perseorangan, keluarga maupun kelompok dan masyarakat. Di negara berkembang seperti Indonesia beaya pelayanan kesehatan masih belum bisa lepas dari campur tangan pemerintah baik dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya (Santosa, 2008).Biaya pelayanan kesehatan ditinjau dari segi penyedia pelayanan kesehatan dapat dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu biaya bagi penyedia jasa pelayanan kesehatan dalam menyediakan berbagai upaya kesehatan dan biaya bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan dalam memanfaatkan pelayanan tersebut. Dari segi jenis pelayanan kesehatan yang diselenggarakan maka biaya pelayanan kesehatan dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu biaya pelayanan kedokteran yang bertujuan mengobati penyakit dan pemulihan kesehatan penderita serta biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang bertujuan mencegah penyakit dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat (Santosa, 2008).Syarat pokok dalam pembiayaan kesehatan adalah: 1. Jumlah biaya yang cukup dalam arti membiayai semua kegiatan upaya pelayanan kesehatan dan tidak menyulitkan kemudian hari 2. Penyebaran dana yang sesuai menurut alokasi kebutuhan 3. Pemanfaatan yang efektif dan efisienSumber pembiayaan upaya pelayanaan kesehatan antara lain:1. Sepenuhnya bersumber dari Pemerintah2. Sebagian ditanggung masyarakat3. Sepenuhnya ditanggung pihak ketiga baik itu swasta maupun bantuan luar negeri.(Santosa, 2008)Pada era desentralisasi, fungsi pembiayaan usaha pelayanan kesehatan yang dilakukan pemerintah memiliki pembagian yang terperinci antara Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah. Puskesmas memiliki sumber pembiayaan antara lain: 1. Pemerintah Pusat, Propinsi dan Kabupaten atau Kota 2. Pendapatan Puskesmas melalui biaya retribusi yang besarnya ditentukan Pemerintah Kabupaten atau Kota setempat3. Sumber lain seperti perusahaan ansuransi PT Askes, PT Jamsostek, JPSBK dan lainnya.(Santosa, 2008)Sumber pembiayaan puskesmas dapat diperinci sebagai berikut:A. Pemerintah ( anggaran pembangunan dan anggaran rutin)a. Pemerintah Pusat1. Tugas Pembantuan (BOK)Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) merupakan bantuan Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah untuk percepatan pencapaian MDGs bidang kesehatan tahun 2015, melalui peningkatan kinerja Puskesmas dan jaringannya serta Poskesdes/Polindes, Posyandu dan UKBM lainnya dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bersifat promotif dan preventif dan diberikan dalam bentuk Tugas Pembantuan (TP) (Dinkes Kabupaten Tangerang, 2012).2. Dana Program TB, HIV/AIDS, Malaria3. JamkesmasJamkesmas (Jaminan Kesehatan Masyarakat) adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.4. JampersalProgram Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan (Dinkes Kabupaten Balangan, 2011)b. Pemerintah Daerah1. APBD Anggaran Dinas Kesehatan2. Jaminan KesehatanB. Pendapatan Puskesmas1. Setor Kas Daerah2. Sebagian dimanfaatkan secara langsung oleh puskesmas3. Seluruhnya dimanfaatkan langsung oleh puskesmasC. Sumber Lain, antara lain dari:1. Dana Asuransi swasta lain (kerjasama)2. Dana swasta (program)3. Dana PNPM (program)4. Lain-lain.(HPM FK UGM, 2013)Sesuai Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri No.21/1994 dan No.23/1994 Puskesmas menjadi bagian dari Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota yang tanggungjawab penyelenggaraannya ditangan Bupati atau Walikota setempat. Peran pemerintah dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan di Puskesmas secara umum adalah sebagai pembuat kebijakan (regulator), sebagai penyandang dana (donator), dan sebagai pelaksana atau pelaku (eksekutor) (Santosa, 2008).

h. PembiayaanUntuk terselenggarannya upaya kesehatan perorangan dan paya kesehatan masyarakat yang menjadi tanggung jawab puskesmas, perlu ditunjang dengan tersedianya pembiayaan yang cukup. Pada saat ini ada beberapa sumber pembiayaan puskesmas, yakni :1. Pemerintah Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber pembiayaan yang berasal dari pemerintah terutama adalah pemerintah kabupaten/kota. Disamping itu puskesmas masih menerima dana yang berasal dari pemerintah provinsi dan pemerintah pusat. Dana yang disediakan oleh pemerintah dibedakan atas dua macam, yakni:a. Dana anggaran pembagunan yang mencakup dana pembangunan gedung, pengadaan peralatan serta pengadaan obat.b. Dana anggaran rutin yang mencakup gaji karyawan. Pemeliharaan gedung dan peralatan,pembelian barang habis pakai serta biaya operasional.Setiap tahun kedua anggaran tersebut disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/kota untuk seterusnya dibahas bersama DPRD kabupaten/kota. Puskesmas diberikan kesempatan mengajukan kebutuhan untuk kedua anggaran tersebut melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.anggaran yang telah disetujui yang tercantum dalam dokumen keuangan diturunkan secara bertahap ke puskesmas melalui Dinas Kesehatab Kabupaten/Kota atau oleh pemerintah Kabupaten/Kota . untuk beberpa anggaran tertentu, misalnya pengadaan obat dan pembangunan gedung serta pengadaan anggaran tersebut dikelola langsung oleh Dinas Kesehatan Kabupatn/Kota atau pemerintah Kabupaten/ kota. Penanggungjawab pengunaan anggaran yang di terima puskesmas adalah kepala puskesmas, sedangkan administrasi keuangan dilakukan oleh pemegang keuangan puskesmas yakni seorang staf yang di tetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas usulan kepala puskesmas. Penggunaan dana sesuai dengan kegiatan yang telah disetujui dengan memperhatikan berbagai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

2. Pembiayaan Puskesmas dari pendapatan Puskesmas Sesuai dengan kebijakan pemerintah, masyarakat dikenakkan kewajiban membiayai upaya kesehatan perorangan yang dimanfaatkannya, yang besarnya ditentukan oleh Peraturan Daerah masing-masing (retribusi)a. Seluruhnya disetor ke Kas Daerah . Pada saat ini ada beberapa kebijakan yang terkait dengan pemanfaatan dana yang diperoleh dari penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan ini yaitu: Untuk ini secara berkala Puskesmas menyetor seluruh dana retribusi yang diterima ke kas daerah melalui dinas kesehatan kabupaten/kota. b. Sebagian dimanfaatkan secara langsung oleh Puskesmas Beberapa daerah tertentu membenarkan Puskesmas menggunakan sebagian dari dana yang diperoleh dari penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan, yang lazimnya berkisar antara 25-50% dari total dana retribusi yang diterima. Penggunaan dana hanya dibenarkan untuk membiayai kegiatan operasional Puskesmas. Penggunaan dana tersebut secara berkala dipertanggung jawabkan oleh puskesmas ke pemerintah daerah melalui Dinas kesehatan kabupaten/kota.c. Seluruhnya dimanfaatkan secara langsung oleh Puskesmas Beberapa daerah tertentu lainnya membenarkan Puskesmas menggunakan seluruh dana yang diperoleh dari penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan untuk membiayai kegiatan operasional Puskesmas. Dahulu puskesmas yang menerapkan model pemamfaatan dana seperti ini disebut Puskesmas Swadana. Pada saat ini sesuai dengan kebijakan dasar puskesmas yang juga harus menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat yang dananya ditanggung oleh pemerintah diubah menjadi puskesmas swakelola. Dengan perkataan lain puskesmas tidak mungkin sepenuhnya menjadi swadana. Pemerintah tetap berkewajiban menyediakan dana yaitu untuk membiayai upaya kesehatan masyarakat yang memang menjadi tanggung jawab pemerintah.(kemenkes , 2010)

i. Dinkes Puskesmas (Manajemen Keuangan)Manajemen keuangan merupakan bagian tak terpisahkan dalam suatu organisasi atau pun institusi. Hal yang sama juga pada puskesmas, yang merupakan suatu lembaga kesehatan. Manajemen keuangan puskesmas dapat diartikan sebagai seni dan ilmu mengelola uang untuk melancarkan operasionalisasi puskesmas untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Selain itu, dapat bermakna sebagai fungsi motivasi bagi operasionalisasi puskesmas. Terkait melancarkan pelayanan kesehatan, sebenarnya eksistensi puskesmas adalah memainkan fungsi sebagai tempat bagi masyarakat untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan. Oleh karena itu, agar mampu mamainkan fungsinya memerlukan pengelolaan keuangan yang tepat. karena bagaimana pun untuk melaksanakan berbagai aktivitas memerlukan uang sebagai media pembiayaan. Tidak hanya itu saja, seni mengelola uang yang tepat di puskesmas akan mengarahkan pada tata tertib (law and order) dan keteraturan dalam memberikan pelayanan kesehatan.Spesifiknya yaitu dengan alur kerangka operasionalisasi keuangan yang tepat, maka interaksi antara pihak yang membutuhkan dan petugas puskesmas akan menjadi lebih baik. dalam pengertian, petugas puskesmas relatif akan lebih mudah untuk melakukan kegiatan promotif dan preventif. Sampai di sini, cukup jelas bahwa eksistensi manajemen keuangan di puskesmas memiliki keeratan dengan efektifitas dan efisiensi pemerian pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Terkait tujuan kedua yaitu kehadiran manajemen keuangan di puskesmas yang tepat sasaran akan memudahkan dalam melaksanakan pelayanan, karena sudah tersedianya uang sebagai sarana. Dan hal ini akan semakin memperkuat upaya petugas kesehatan di puskesmas dalam mengeksekusi kegiatan-kegiatan pokok pelayanan kesehatan di puskesmas.Adapun sumber-sumber keuangan Puskesmas sebagai berikut: PemerintahSumber biaya berasal dari Pemerintah Kabupaten yang dibedakan atas dana pembangunan dan dana anggaran rutin. Dana ini diturunkan secara bertahap ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. RetribusiRetribusi merupakan salah satu sumber pendapatan Puskesmas yang membiayai upaya kesehatan perorangan yang pemanfaatanya dan besarnya ditentukan oleh Pemerintah Daerah. PT. ASKESPuskesmas menerima dana dari PT. ASKES yang peruntukannya sebagai imbal jasa kepada peserta ASKES yaitu Pegawai Negeri Sipil (PNS) PT. JAMSOSTEKPuskesmas menerima dana dari PT. JAMSOSTEK yang peruntukannya sebagai imbal jasa kepada peserta JAMSOSTEK yaitu Pegawai / karyawan yang berada dibawah naungan Dinas Tenaga Kerja. BPP (Badan Penyantun Puskesmas)Dengan memberdayakan potensi yang dimiliki masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.j. Alokasi Anggaran dan Pemanfaatanj.1Alokasi AnggaranSistem alokasi anggaran merupakan pemanfaatan dana yang disesuaikan dengan prioritas kegiatan, sehinggaprogram dapat terlaksana dengan baik. Tahapan dan prioritas kegiatan program pada setiap tahun dipertimbangkan dalam rangkapencapaian misi dan tujuan program.Prosentase Alokasi Program/Kegiatan meliputi :1. Prosentase anggaran untuk pelatihan SDM 2. Prosentase anggaran untuk penelitian dan pengembangan 3. Prosentase anggaran untuk operasional puskesmasj.2Pengolongan Pendapatan PuskesmasDalam pengertian umum pendapatan adalah hasil pencaharian usaha. Sedangkan menurut Winardi (1992 : 171) pendapatan adalah hasil berupa uang atau materi lainnya yang dapat dicapai dari pada penggunaan faktor-faktor produksi. Penggolongan pendapatan Puskesmas meliputi : 1. Pendapatan umum adalah penerimaan suatu negara yang bersumber dari pajak dan sumber lainnya untuk membiayai kepentingan umum.2. Pendapatan jamkesmas merupakan penerimaan pendapatan yang bersumber dari program jamkesmas.3. Pendapatan lain-lain

j.3Pemanfaatan DanaMasalah yg sering dijumpai:1. Pemborosan dana akibat perencanaan yang kurang integrasi antara puskesmas dan dinkes (misal: pengadaan alat, perencanaan biaya pemeliharaan?) 2. Kurang alokasi untuk program prioritas di puskesmas (dana digunakan untuk kegiatan yg mudah di SPJ kan) Dana diperuntukkan untuk biaya pegawai Dana perjalanan 3. Peluang mencari sumber pendanaan Askes (kapitasi) Jamkesmas Dana bantuan (bencana, TB, Malaria)

j.4Pengelolaan Kas1. Rekening bendahara 1 rekening (pengendalian dan pengawasan) 2. Saldo kas harian selalu dikonsolidasikan dengan rekening bank pada setiap akhir hari kerja 3. Minimalisasi kas float (Cash float adalah uang yang mengendap/menganggur pada bank yang berkaitan dengan pelaksanaan pengeluaran atau penerimaan. Uang yang menganggur tersebut harus dapat diminimalisir dengan memanfaatkan dana kas sedemikian rupa sehingga saldo kas menganggur menjadi minimal).....memanfaatkan untuk kegiatan sesuai dengan program/kegiatan sesuai dengan jadwal/rencana.

BAB IIIPENUTUPa. Kesimpulan Sistem Pelayanan Puskesmas yaitu kesatuan usaha yang terdiri dari berbagai elemen / bagian bagian yang berkaitan secara teratur dan berusaha mencapai suatu tujuan dalam suatu lingkungan. Manajemen Pelayanan Puskesmas terdiri atas Perencanaan Puskesmas yang berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK). Penggerakan pelaksanaan berupa Lokakarya mini bulanan dan Lokakarya mini tribulanan. Pengawan, pengendalian dan penilaian berupa Pemanatauan Wilayah Setempat dan Penilaian Evaluasi Kinerja Puskesmas. Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas i. Upaya promosi kesehatanii. Upya kesehatan lingkunganiii. Upaya kesehatan ibu anak & KBiv. Upaya perbaikan gizi masyarakatv. Upaya pencgahan, pemberantasan penyakit menularvi. Upaya pengobatan Sistem rujukan aadalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat baik secra vertikal maupun horizontal , kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan dilakukan secara rasional

b. SaranPelayanan dipuskesmas lebih ditingkatkan dalam melayani masyarakat serta pemberian anggaran yang lebih dalam semua aspek promosi kesehatan.

DAFTAR PUSTAKAAzwar, Azrul. 1998. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Pustaka Sinar Harapan. Jakarta.Azrul A. 1988. Pengantar Adaministrasi Kesehatan. Edisi Ketiga. Jakarta: Bina Aksara.Departemen Kesehatan RI. 2004. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008.

Dinkes Kesehatan Kabupaten Balangan. 2011. Program Jaminan Persalinan Jampersal. www.dinkes.balangankab.go.id. Diakses pada tanggal 6 Juni 2014Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang. 2013. Bantuan Operasional Kesehatan. www.dinkes-kabtangerang.go.id. Diakses pada tanggal 6 Juni 2014Effendi, Ferry da Makhfudli.2009.Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta Hatmoko, 2006. Sistem Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas. Staf Pengajar IKM Universitas Mulawarman.HPM FK UGM. 2012. Manajemen Puskesmas. http://hpm.fk.ugm.ac.id. Diakses pada tanggal 6 Juni 2014Menkes RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.128/ MENKES/SK/II/2004, op cit, Hal, 33.Mochtar, Rustam. 1998.Sinopsis Obstetry Jilid I. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.Muninjaya, A.A. Gde. 2004. Manajemen Kesehatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCSantosa, Agus. 2008. Hubungan Antara Uraian Tugas, Motivasi Dan Kepatuhan Dengan Kinerja Petugas Paramedis Pelayanan Kesehatan Puskesmas Gratis Di Kota Salatiga Tahun 2008. Skripsi. Universitas Muhammadiyah. SemarangSina, Peter. 2012. Tujuan Manajemen Keuangan Puskesmas. http://peter-sina.blogspot.com/2012/03/tujuan-manajemen-keuangan-puskesmas.html. Diakses tanggal 7 Juni 2014 pukul 21.00Syafrudin & Hamidah. 2007. Kebidanan Komunitas. Penerbit Buku Kedokteran EGC. JakartaPeraturan Gubernur Jawa Barat. 2011. Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Jawa BaratTrihono. 2005. Manajemen puskesmas berbasis paradigma sehat. Jakarta. Sagung SetoUsman H. 2006. Manajemen Teori, Praktik, dan Riset Pendidikan. Cetakan Pertama. Jakarta: PT. Bumi Aksara.

33