bab ii case ppok prabumulih

BAB II

LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI

Nama lengkap : Tn. Hr

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 67 tahun

Alamat : Dusun 2 Tamangan Kelekar Gelumbang

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

MRS : 27 Januari 2015

II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

II.2.1 Keluhan utama

Sesak napas yang semakin hebat sejak 1 minggu SMRS.

II.2.2 Riwayat perjalanan penyakit

Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak

napas apabila berjalan sejauh ±10 meter. Sesak tidak dipengaruhi cuaca,

emosi, dan posisi. Keluhan sesak tidak disertai dengan bunyi ”ngik”. Sesak

berkurang bila os beristirahat. Os juga merasa nyaman apabila tidur

dengan 2-3 bantal. Os menyangkal adanya nyeri dada. Os juga

menyangkal pernah terbangun di tengah malam karena sesak. Os

mengeluh batuk yang sering disertai dengan dahak kental yang berwarna

putih, jumlahnya kurang lebih setengah sendok makan tiap kali batuk, dan

tidak terdapat darah. Keluhan demam tidak ada. Keringat malam tidak ada.

Nafsu makan biasa. Keluhan mual dan muntah tidak ada. Tidak ada

keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat ke Puskesmas G

dan diberi delapan macam obat yang os lupa namanya. Namun, keluhan

tidak berkurang.

Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak

napas semakin hebat. Sesak dipengaruhi oleh posisi tetapi tidak

3

dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak disertai dengan bunyi

”ngik”. Os merasa sesak berkurang bila os tidur dengan posisi setengah

duduk. Keluhan sesak tidak diikuti dengan nyeri dada. Demam dan

keringat malam tidak ada. Keluhan batuk ada dengan dahak kental

berwarna putih, jumlah satu sendok makan tiap kali batuk dan tidak

terdapat darah. Nafsu makan dan berat badan menurun. Os tidak mengeluh

ada nyeri ulu hati. Sakit kepala tidak ada. Keluhan mual dan muntah tidak

ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat

Puskesmas G dan dirujuk ke RSUD Kota Prabumulih.

II.2.3 Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat minum obat yang membuat kencing jadi merah, diminum

selama 6 bulan disangkal.

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

II.2.4 Riwayat kebiasaan

Riwayat merokok sejak 40 tahun yang lalu, jumlah dua bungkus rokok

setiap hari dan baru berhenti sekitar 5 tahun yang lalu

Riwayat minum kopi frekuensi lebih dari tiga kali dalam satu hari

II.2.5 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit TBC disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

II.2.6 Riwayat sosial ekonomi

Penderita sudah menikah, mempunyai lima orang putra-putri, dan telah

menikah. Status sosioekonomi menengah ke bawah.

4

II.2.7 Status gizi

Diet sebelum sakit : 3x sehari, tidak teratur

Variasi diet :

Karbohidrat : nasi, 1 piring penuh

Protein : ikan sepotong sedang, 1 kali seminggu

tahu dan tempe sering

Lemak : daging, sepotong kecil, jarang, 1 kali sebulan

Sayur : setiap hari

Buah : tiga hari sekali

Susu : jarang

II.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, gizi kurang, dehidrasi (-),

tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 130 kali/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup, pernapasan 28 kali/menit, suhu 36,5◦C, BB 41 kg, TB 160 cm,

IMT : 16,10 (BB kurang).

Keadaan Spesifik

1. Kulit

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, scar ada, pigmentasi normal,

ikterus pada kulit tidak ada, turgor kembali lambat, temperatur kulit

normal, keringat umum tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat

pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, pertumbuhan

rambut normal, lapisan lemak kurang, spider naevi tidak ada.

2. KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di submandibula, leher,

subklavikula, axilla, anal, dan inguinal, serta tidak ada nyeri penekanan.

5

3. Kepala

Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit berat, rambut hitam keputihan,

deformasi tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, nyeri tekan tidak

ada.

4. Mata

Eksophtalmus tidak ada, endopthalmus tidak ada, edema palpebra tidak

ada, konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik,

lapangan penglihatan luas.

5. Hidung

Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam

perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, tidak ditemukan

penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung tidak ada.

6. Telinga

Tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput

pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.

7. Mulut

Tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, lidah tidak kotor, atrofi

papil tidak ada, gusi tidak berdarah, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak

ada, bau pernapasan khas tidak ada.

8. Leher

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid

tidak ada, JVP (5+0) cmH20, trakhea di tengah, hipertropi muskulus

sternocledomastoideus tidak ada, kaku kuduk tidak ada.

9. Paru-paru

Inspeksi : bentuk barrel chest, sela iga melebar, angulus

costae > 90◦

6

statis dan dinamis kanan sama dengan kiri

Perkusi : stemfremitus normal, kanan sama dengan kiri

Palpasi : hipersonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar di ICS

7

Auskultasi: vesikuler (+) menurun di seluruh lapangan paru, ronkhi

basah halus di kedua basal paru, wheezing ekspirasi di

seluruh lapangan paru

10. Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS 6

Palpasi : ictus codis teraba di ICS 6, thrill tidak teraba

Perkusi : batas jantung sukar dinilai

Auskultasi: suara jantung jauh, HR 130 kali/menit, reguler, murmur (-),

gallop (-)

11. Perut

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness tidak ada

Auskultasi : bising usus (+) normal

12. Alat kelamin

Tidak diperiksa

13. Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada,

edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, pigmentasi normal, ujung jari

dingin tidak ada, jari tabuh tidak ada, eritema palmaris tidak ada, refleks

fisiologis normal, turgor kembali cepat.

Ekstremitas bawah :

Eutoni, eutrophi, gerakan terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi tidak ada,

edema tidak ada, jaringan parut tidak ada, tidak pucat, ujung jari dingin

7

tidak ada, jari tabuh tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis

normal, turgor kembali cepat.

II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (14 Oktober 2008)

Hematologi

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 15,0 g/dl L: 14-18 g/dl; P: 12-16 g/dl

2. Hematokrit 38% L: 40-48%; P: 37-43%

3. Leukosit 13.000/µl 5.000-10.000/µl

4. Laju endap darah 20 mm/jam L: < 10 mm/jam; P: < 15

mm/jam

5. Trombosit 211.000/µl 200.000-500.000/µl

6. Hitung jenis 0/0/0/89/11/0 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8

Kimia klinik

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. BSS 129 mg/dl

2. Asam urat 6,0 mg/dl L: 3,5-7 mg/dl; P: 2,6-6 mg/dl

3. Ureum 25 mg/dl 15-39 mg/dl

4. Creatinin 0,7 mg/dl L: 0,9-1,3 mg/dl;P: 0,6-1,0

mg/dl

5. Protein total 7,8 g/dl 6,0-7,8 g/dl

6. Albuumin 3,0 g/dl 3,5-5,0 g/dl

7. Globulin 5,2 g/dl

8. SGOT 35 U/l < 40 U/l

9 SGPT 40 U/l < 41 U/l

10 Natrium 138 mmol/l 135-155 mmol/l

11. Kalium 3,5 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l

8

Elektrokardiografi (28 Januari 2015)

Sinus rythm, axis kanan, HR 98 kali/menit, gelombang P peak, PR interval 0,12

det, QRS kompleks 0,06 detik.

Kesan : Sinus Rhytmn + P pulmonal

Foto Thoraks (14 Oktober 2008)

Kondisi foto baik, simetris kanan-kiri, trakea di tengah, sela iga melebar,

diafragma tenting tidak ada, CTR < 50%, sudut costofrenicus tajam.

Kesan : PPOK

RESUME

Seorang pria 67 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas yang

semakin hebat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak napas

apabila berjalan sejauh ± 10 meter. Keluhan sesak tidak disertai dengan bunyi

”ngik”. Sesak berkurang bila os beristirahat. Os juga merasa nyaman apabila tidur

dengan 2-3 bantal. Os menyangkal adanya nyeri dada. Os mengeluh batuk yang

sering disertai dengan dahak kental yang berwarna putih, jumlahnya kurang lebih

setengah sendok makan tiap kali batuk, dan tidak terdapat darah. Keluhan demam

tidak ada dan keringat malam tidak ada. Nafsu makan biasa. Keluhan mual dan

muntah tidak ada. Os lalu berobat ke Puskesmas G dan diberi obat. Namun,

keluhan tidak berkurang.

Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh sesak napas

semakin hebat. Sesak dipengaruhi oleh posisi tetapi tidak dipengaruhi oleh

aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak disertai dengan bunyi ”ngik”. Os merasa sesak

berkurang bila os tidur dengan posisi setengah duduk. Keluhan sesak tidak diikuti

dengan nyeri dada. Demam dan keringat malam tidak ada. Keluhan batuk ada

dengan dahak kental berwarna putih, jumlah satu sendok makan tiap kali batuk

dan tidak terdapat darah. Nafsu makan dan berat badan menurun. Os tidak

mengeluh ada nyeri ulu hati. Sakit kepala tidak ada. Keluhan mual dan muntah

tidak ada. Tidak ada keluhan dalam buang air kecil dan besar. Os lalu berobat

Puskesmas G dan dirujuk ke RSUD Kota Prabumulih.

9

Riwayat kebiasaan merokok sejak 40 tahun yang lalu sebanyak 2 bungkus

rokok per hari. Baru berhenti sekitar 5 tahun yang lalu.

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit berat, kesadaran

compos mentis, gizi kurang, tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 130 kali/menit,

teratur, isi dan tegangan cukup, pernafasan 28 kali/menit, suhu 36,5 ◦C, BB 41 kg,

TB 160 cm, IMT : 16 (BB kurang). Pada leher ditemukan peningkatan, yaitu

JVP (5+0) cm H2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan sela iga yang melebar,

angulus costae > 90°, hipersonor di kedua lapangan paru, vesikuler (+) normal,

ronkhi basah halus di kedua basal paru, wheezing ekspirasi di seluruh lapangan

paru. Batas jantung sukar dinilai. Pada abdomen ditemukan perut datar, nyeri

tekan tidak ada. Pada ekstremitas tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Januari 2015 didapatkan

hemoglobin 15,0g/dl dan leukosit 13.000/mm3, asam urat 6,0 mg/dl, ureum 25

mg/dl, creatinin 0,7 mg/dl, dan albumin 3,0 g/dl. Dari pemeriksaan EKG

menunjukkan Sinus Rhytm + P pulmonal. Foto thorax memberikan kesan PPOK.

DIAGNOSIS SEMENTARA

PPOK eksaserbasi akut

DIAGNOSIS BANDING

PPOK eksaserbasi akut

Asma bronkiale

Sindrom obstruksi

PENATALAKSANAAN

Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit

IVFD D5% + aminofilin 3ampul gtt X/menit

Dexametason ampul 3x1

Ambroxol syr 3x1 c

10

RENCANA PEMERIKSAAN

Ekokardiografi

Spirometri

Analisis gas darah

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia et malam

Quo ad functionam : dubia et malam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

28 Januari 2015

S Keluhan : batuk-batuk, sesak napas

O

Sense compos mentis

TD 100/70 mmHg N 96 kali/menit

Temp 36,5°C RR 36 kali/menit

Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher JVP = (5+0) cmH20, pembesaran KGB (-)

Cor HR = 96 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Vesikuler (+) N, Ronki basah halus (+), Wheezing (+)

Abdomen Datar, lemas, NT (-), BU (+) normal.

Extremitas Edema extremitas superior (-)

Edema extrmitas inferior (-)

A PPOK eksaserbasi akut

P Istirahat (posisi setengah duduk)

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit

IVFD D5% + 3 amp aminophylin gtt X/menit

Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1

Dexamethason 3x1 amp

Vit B1,B6,B12 3x1

Rencana pemeriksaan:

- ECG

11

29 Januari 2015

S Keluhan : sesak napas

O

Sense compos mentis







Abdomen Datar, lemas, BU (+) normal.


Edema extremitas inferior (-)


P Istirarahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1


Vit B1,B6,B12 3x1

Salbutamol 2x2 mg


-

30 Januari 2015

S Keluhan : sesak napas

O

Sense compos mentis






12



Edema extrmitas inferior (+)


P Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1


Vit B1,B6,B12 3x1


-

31 Januari 2015

S Keluhan : sesak napas, batuk dengan dahak warna putih

O

Sense compos mentis










P Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1

13


Vit B1,B6,B12 3x1


-

1 Februari 2015

S Keluhan : sesak napas berkurang , batuk dengan dahak warna putih sedikit

O

Sense compos mentis




Leher JVP = (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)






P Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1


Vit B1,B6,B12 3x1


-

2 Februari 2015


O

Sense compos mentis



14








P Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1


Vit B1,B6,B12 3x1


-


O

Sense compos mentis










P Istirahat

Diet BB TKTP

O2 2 liter/menit

15


Ceftriaxone 1x1 gr

OBH syrup 3x1


Vit B1,B6,B12 3x1


-

16

bab ii case ppok prabumulih

Documents