BAB II

2.1. Definisi Hemoroid AA

Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. (2) Terdapat banyak istilah yang dipergunakan pada kelainan ini, flux d’or dalam bahasa Perancis (=flow of gold), golden ader dalam bahasa Jerman (=golden of vein). Dalam bahasa Indonesia sering dipergunakan istilah wasir atau ambeien (dari bahasa belanda yang diambil dari kata buah arbij). (3)

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemoroid. (2) Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari “hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior” (Dorland, 2002) (4)

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal (Felix, 2006). (4)

2.2. Anatomi Kanalis Analis

Kanalis analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi untuk mengeluarkan feses. Secara anatomi, kanalis analis memiliki panjang kurang lebih 1,5 inci atau sekitar 4 cm, yang berjalan kebawah dan belakang dari ampulla rekti sampai anus. Selain saat defekasi, dinding kanalis analis dipertahankan oleh musculus levator ani dan musculus sphincter ani supaya saling berdekatan (19. Kartil hemoroid undip)

Pada ujung dari coccyx, rektum langsung menyambung dengan kanalis analis yang panjangnya mencapai 2,5 cm, kanalis analis ini mengarah langsung ke bawah dan bagian belakang yaitu anus. Kanalis analis dijaga oleh tiga sphincter, sfingter anal internal ( which is a reduplication of circular muscle fibres; ) dan sfingter anal eksternal. Ketiga sfingter ini menyatu disekitar sebagian bawah kanalis analis. (a new system of anatomy 4.98)

Struktur ini terdiri dari 3 unsur yaitu lapisan permukaan (mukosa atau anoderm), stroma (mengandung pembuluh-pembuluh darah vena hemoroidalis, otot polos dan jaringan penunjang) serta jaringan ikat dari otot sfringter interna. (buku biru. Gastroenterologi)

Bagian dalam dari kanalis analis dideskripsikan sebagai bagian atas dan bagian bawah. Bagian atas dan bagian bawah anal kanal berasal dari embriologi yang berbeda. Bagian atas berasal dari endoderm sedangkan bagian bawah berasal dari ektoderm. Keduanya menyatu tetapi

dipisahkan oleh membran anal. Kemudian membran ini ruptur sehingga ektoderm dan endoderm bersatu. Bekas dari membran anal ini yang sekarang dikenal dengan linea dentate. Linea dentata juga sering disebut sebagai muco-cutanious line karena menjadi batas peralihan dari bagian atas yang terdiri dari epitel selapis gepeng dan bagian bawah yang terdiri dari epitel berlapis gepeng. Dan pada bagian bawah anus terdapat kulit berpigmen yang berisi rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat. (a new system of anatomy)

Bagian atas dari kanalis analis ditandai dengan adanya kolom anal atau dikenal juga sebagai kolom morgagni (columns of morgagni) yang berbatas garis ano-rectal junction pada bagian superior dan linea dentate pada bagian inferior. Kolom morgagni ini berisi cabang-cabang arteri dan vena rektal superior. Kolom anal ini terbuat dari semilunar anal valve yang terhubung bersama. Anal valve ini berguna dalam mencegah sesuatu masuk ke bagian anus. Pada bagian belakang dari anal valve tersebut terdapat sinus. Di dalam sinus tersebut terdapat glandula mukus yang akan mengekresikan mukus. Ketika anal kanal tertekan oleh feses, bagaimanapun, kolom dan sinus akan menjadi lembek dan anal valve menjadi datar, mengosongkan sinus dari mukus yang telah diekresikan oleh glandula mukus, untuk menjadi pelumas feses. (a new system of anatomy)

Daerah kanalis anus kaya akan pleksus pembuluh darah yang menghubungkan arteriol-venula secara langsung tanpa melalui kapiler. Terdapat pula bantalan yang dipertahankan oleh otot-otot longitudinal dari treitz untuk membantu bantalan-bantalan vascular agar tetap pada posisinya.

Suplai darah kanalis analis didapat dari arteri sigmoid dan arteri rektal superior (keduanya merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior), arteri rektal media (cabang dari arteri illiaca internal), dan arteri rectal inferior (cabang dari arteri pudenda interna). (a new system of anatomy)

Vena bagian atas yaitu vena hemoroidalis superior dan media. Didalam mukosa dari kolom morgagni terdapat pleksus vena atau pleksus vena sub-mukosa. Darah dari pleksus vena tersebut mengalir ke vena rektal superior lalu ke vena mesenterica inferior yang akan berakhir di system portal. Sedangkan vena vagian bawah anal canal sejalan dengan arterinya yang akan mengalir ke vena rektal inferior. (a new system of anatomy)

Pada bagianatas dari linea dentate dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpatik. Saraf simpatik tersebut berasal dari 2 segmen lumbar pertama dari medulla spinalis, melalui mesenteric inferior dan pleksus hipogastrik. Saraf pra-sinaps terletak di dinding arteri arteri rektal superior dan cabangnya (ada gambarnya). Stimulasi simpatik inhibisi aktifitas otot, terpisah dari sfingter interna, yaitu berkontraksi; simpatik juga berfungsi sebagai vasokonstriktor. Saraf parasimpatik berasal dari saraf splanchnic pelvis (s2-s4), dan stimulasinya menaikan aktifitas otot tetapi membuat rileks sfingter internal (textbook of anatomy)

Dibawah linea dentate, saraf yang ada pada anus adalah somatik. Saraf rektal inferior, yang adalah cabang dari saraf pudendal (s2-s4), memberikan sensasi di lapisan kanalis analis sampai sfingter anal eksternal. Serat dari saraf cabang perineal (s4) juga berkontribusi untuk saraf somatic ini. (textbook of anatomy)

Pada kolom morgagni ada 3 bagian yang mukosanya lebih tebal dari yang lainnya, yang disebut anal cushions. Anal cushions yang terletak pada arah jam 3, 7, dan 11 dengan posisi litotomi ini berfungsi sebagai penutup ketat untuk air dan juga gas.

Sekat rongga pelvis adalah sekat rongga otot, konkaf secara superior. Sekat rongga pelvis memisahkan rongga pelvis dan perineum. Ia dibentuk oleh levator ani, otot coccygeus, dan fascia pelvis yang menutupinya. Di bagian anterior dari otot ini terdapat gap yang terisi oleh fascia pelvis yang berada diatas ruang perineal. Pada pria, urethra ketika muncul dari apex prostat, melalui gap menuju perineum. Pada wanita urethra dan uterus melewati fascia yang mengisi gap. (a new system of anatomy)

Proses defekasi LIAT NEW SYSTEM OF ANATOMY BUAT TAMBAHANProses defekasi dimulai dengan pembentukan feses. Feses dibentuk dari sisa nutrisi

yang belum diserap. Sisa makanan yang ada dalam kolon difermentasi oleh bakteri dalam kolon menjadi feses. Feses terdorong kebawah oleh gerakan peristaltic sampai ke rektum. Rektum yang sudah penuh meregang menimbulkan rangsangan ingin buang air besar. Disinilah pentingnya konsumsi buah dan sayurtertentu terutama untuk memberikan volume feses. Dengan volume yang besar maka rangsangannya menjadi lebih kuat. Sensasi untuk buang air besar tersebutmasih dapat ditunda pelaksanaanya atas pengaruh susunan saraf pusat melalui otot panggul.

Proses defekasi itu sendiri timbul atas pengaruh peristaltis, otot panggul dan otot levator ani. Prosesnya dapat diatur secara ‘kondisional’ yaitu sesuai dengan kebiasaan, umumnya setiap pagi setelah bangun tidur. Selain itu proses defekasi dipengaruhi oleh emosi, misalnya bila ada sensasi buang air besar lalu masuk ke dalam kamar kecil kotor sehingga rasa ingin buang air besar hilang. (buku biru, buku ajar gastroenterologi, hal 16)

(https://www.youtube.com/watch?v=vuXN2g469-8 edited by dr akram jaffar feb 13, diunggah oleh human anatomy education 22 feb 13)

(a new system of anatomy fotocopyan dari ui)

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Ada beberapa teori yang berhubungan dengan etiologi dari hemoroid. Salah satu teori menyebutkan bahwa hemoroid hampir mendekati vena varikosa, menurut teori yang lain hemoroid terlihat karena adanya heperplasia dari pembuluh darah pada daerah tersebut. (A small proportion may also represent a true portosystemic communication in the anal submucosa). Thomson menghubungkan terjadinya hemoroid terutama karena lemahnya mukosa anal yang meluncur ke bagian bawah sebabkan kesalahan penempatan pada bagian distal dari anal cushion. Ini juga dapat dihubungkan dengan adanya sejarah konstipasi atau lama dan sulitnya mengejan ketika mengeluarkan feses yang berdampak pada

peregangan atau bahkan rusaknya otot treitz’s dan dilatasi vena. Sekali berubah posisi, sfingter internal yang ketat bisa sebabkan keluarnya vena secara permanen.

Hemoroid terjadi pada vena cushions primer yang ditemukan pada tiga daerah di sekitar lingkar analis kanalis, yaitu lateral kiri, posterior kanan, dan anterior kanan. (gastroenterology. Clinical science and practice)

Faktor Resiko

Kehamilan

Kehamilan sering disertai dengan gejala hemoroid yang sangat mengganggu pada saat melahirkan. (this often contributes to marked discomfort in the early puerperium). Beberapa pasien dengan penyakit pelvis, seperti (large ovarian) atau massa pada uterus mengalami hemoroid, akan tetapi gejala biasanya akan hilang setelah massa pada pelvis tersebut dihilangkan. Hormone tertentu seperti FSH (follicle Stimulating Hormones), prolaktin dan glukokortikoid, mungkin bertanggung jawab pada munculnya sebagian gejala pada pasien wanita.

2.4. Patofisiologi Hemoroid

Seperti yang sudah dijelaskan diatas struktur kanalis analis terdiri dari 3 unsur yaitu lapisan permukaan, stroma, serta jaringan ikat dan otot sfingter interna. Dengan bertambahnya usia, jaringan ikat menjadi melemah, akibatnya hemoroid menjadi meonjol kedalam lumen kanalis analis. Vena hemoroidalis inferior dan superior mengalami dilatasi, membentuk suatu pleksus hemoroidalis atau bantalan anus (anal cushion) didalam lapisan submukosa rektum. Keadaan ini semakin meningkat setelah usia melewati dekade ketiga. Oleh sebab itu, semua orang dewasa merupakan kandidat bagi berkembangnya hemoroid yang simtomatik yang disebut sebagi penyakit hemoroid (buku biru, buku ajar gastroenterologi)

Pada kanalis analis terdapat bantal yang dipertahankan oleh otot-otot longitudinal dari treitz untuk membantu bantalan-bantalan vascular agar tetap pada posisinya. Struktur vascular pada jaringan ini membantu melindungi kerusakan terhadap otot sfingter pada saat kontinensi. Terdapat tiga kompleks jaringan hemoroid utama yang melewati kanalis anus yang terletak di lateral kiri, anterior kanan dan posterior kanan. Menurut Miles (1937), pembuluh darah dari bantalan anus berasal dari cabang utama arteri hemoroidalis suoerior kanan dan kiri. Cabang kanan terbagi menjadi cabang anterior dan posterior. Itulah sebabnya maka terdapat 3 tempat hemoroid utama. Namun hal ini dibantah oleh Thomson (1975) yang mengatakan bahwa bantalan anus berasal dari kondensasi mesenkim yang merupakan lanjutan dari taenia kolon. Jaringan submukosa diantari taeniae tidak dilindungi oleh otot polos sehingga mukosa mudah prolapse keluar dari saluran anus dan menjadi rentan akan trauma (buku biru, buku ajar gastroenterologi)

Secara patofisiologis, penyakit hemoroid terjadi akibat degenerasi jaringan penunjang bantalan anus sehingga terjadi desensi, bendungan, edema, iskemi dan inflamasi non-infeksi.

Kondisi ini menyebabkan perubahan hemodinamik local, terbukanya aterio-venous shunt yang menyebabkan bendungan vena lebih lanjut (buku biru, buku ajar gastroenterologi)

2.5. Klasifikasi Hemoroid

berdasarkan aletak anatomisnya, hermoid dapat diklasifikasikan menjadi hemoroid eksternal dan hemoroid internal. Dengan hemoroid internal yang dibagi lagi kedalam 4 derajat. Kedua jenis hemoroid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar 35% penduduk berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, namun dapat menimbulkan perasaan yang sangat tidak nyaman.

Seperti yang sudah dijelaskan diatas, pada bagian analis kanalis dibagi menjadi 2 bagian, yaitu bagian atas dan bawah. Linea dentate yang menjadi pemisah bagian itu menjadi patokan juga untuk mengetahui klasifikasi dari hemoroid. Hemoroid interna merupakan pelebaran pembuluh darah vena diatas linea dentata, yaitu vena hemoroidalis superior dan media. Klasifikasi standar penyakit hemoroid didasarkan pada progresivitas hemoroid interna yang normal sampai ke posisi prolaps. Adapun klasifikasi tersebut adlah sebagai berikut:

1. Derajat 1: Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop

2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan

3. Derajat 3 : Pembesaran Hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari

4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami trombosis dan infark

Sedangkan hemoroid eksternal berasal dari pleksus hemoroidalis inferior, terletak di bagian distal linea dentate dan ditutupi oleh epitel skuamosa bertingkat (epitel berlapis gepeng???). Diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada sekeliling anus yang sebenarnya merupakan hematoma, meskipun sering disebut sebagai hemoroid trombosis eksternal akut. Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah. (patof sylvia price) (buku biru. Gastroenterologi)(ipd)

2.7 Gejala Klinis

Pendarahan anorectal

Pendarahan anorektal adalah satu tanda paling penting.