BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN

1. Nama : Tn. HS

2. Tanggal Lahir/Umur : 44 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-Laki

4. Pekerjaan : Supir

5. Pendidikan : Tamat SMA

6. Agama : Islam

7. Alamat : Kumun Debai Sungai Penuh, Jambi

8. Status Perkawinan : Menikah

9. Warga Negara : Indonesia

A. STATUS INTERNUS

- Keadaan Umum

Sensorium : Compos mentis

Suhu : 36,5°C

Nadi : 76x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Turgor :< 2 detik

Berat Badan : 60 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Status Gizi : 22 (normoweight)

- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

- Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan

- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

2

3

- Kelainan Khusus : kejang (-) cacat fisik (+) pada lengan dan

tungkai kiri

B. STATUS NEUROLOGIKUS

- Motorik :

- Tonus : eutoni hipotoni

eutoni hipotoni

- Refleks fisiologis : +/+ normal

- Refleks patologis : -/-

- Kekuatan : +5 0

+5 +4

- Sensibilitas : tidak ada kelainan

- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

- Kelainan khusus : tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS

Identitas alloanamnesis (pasien ditemui di poli jiwa RSJ Daerah Jambi)

1. Nama : Ny. Hd

2. Umur : 40 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5. Pendidikan : Tamat SMA

6. Agama : Islam

7. Alamat : Kumun Debai Sungai Penuh, Jambi

8. Hubungan dengan pasien : Istri

- Sebab Utama

Pasien sering marah dan mengamuk sejak 4 bulan yang lalu

4

- Keluhan Utama

Merasa sedih berkepanjangan dan tidak bersemangat

- Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 4 bulan yang lalu, pasien sering marah-marah dan lebih

cepat tersinggung. Bila ada kata-kata yang menyinggung perasaan, pasien

mulai merasa marah dan tidak dapat mengendalikan emosinya. Seringkali

pasien mengamuk sambil berteriak dan melempar barang-barang yang ada

disekitarnya. Pasien merasa emosinya lebih mudah tersulut jika mendengar

suara yang keras dan menganggu di sekitarnya. Keluhan ini dirasakan

pasien sejak terserang stroke iskemik dengan hasil pada CT Scan

ditemukan sumbatan 9 bulan yang lalu. Pasien menjadi tidak dapat

melakukan pekerjaan seperti biasanya. Hal ini yang membuat pasien

merasa sedih berkepanjangan dan merasa tidak berguna.

Sejak ± 3 bulan yang lalu, pasien merasa mudah lelah, nafsu

makan pasien juga menurun. Biasanya pasien makan banyak jika

dimasakkan makanan kesukaannya, namun sekarang pasien seringkali

menolak makan dan hanya makan sesekali. Pasien mengaku tidak

berselera makan. Pasien juga mengeluh sulit tidur. Dalam sehari paling

banyak hanya bisa tidur kurang lebih 4 jam saja. Jika tertidur, pasien

seringkali terbangun pada tengah malam dan sulit melanjutkan tidurnya

kembali.

Sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien pernah melakukan percobaan

bunuh diri karena pasien merasa putus asa dengan kehidupannya. Pasien

meminum obat pembasmi serangga ± seperempat gelas, namun sebelum

habis keluarganya segera membawa pasien ke rumah sakit.

Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini sedih karena merasa

direndahkan dan tidak dihargai oleh orang-orang di sekitarnya sehingga

emosinya lebih mudah tersulut oleh hal-hal yang sepele. Pasien juga

5

enggan melakukan hobinya berkebun seperti dulu kala. Halusinasi (-), ilusi

(-), waham (-).

- Riwayat Premorbid

Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan

Anak-anak : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul

Remaja : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul

Dewasa : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul

- Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu

Riwayat trauma kepala : tidak ada

Riwayat demam tinggi : tidak ada

Riwayat kejang : tidak ada

Riwayat darah tinggi : hipertensi grade I sejak 10 tahun

yang lalu

Riwayat kencing manis : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Riwayat asma : tidak ada

Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada

Riwayat minum alkohol : tidak ada

Riwayat Stroke : sejak bulan Januari 2015,

bagian tubuh sebelah kiri tidak

bisa digerakkan.

- Riwayat Pendidikan

SD : tamat SD

SMP : tamat SMP

SMA : tamat SMA

- Riwayat Pekerjaan

Supir

6

- Riwayat Perkawinan

Pasien telah menikah 1 kali, dan memiliki 2 orang anak.

- Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

- Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada

- Status Ekonomi

Status ekonomi menengah ke bawah

7

D. AUTOANAMNESIS

Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 13 Oktober 2015 pukul 10.00

WIB di Klinik Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi. Pemeriksaan dan pasien

berhadapan dengan posisi pasien duduk di kursi. Pasien memakai baju kaos

putih dan celana panjang warna hitam. Wawancara dilakukan dengan

menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jambi.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

(Psikopatologi)

“Assalammualaikum, Pak”

(pemeriksa tersenyum sambil

menatap mata pasien dan

mengajak bersalaman)

“saya dokter muda disini, boleh

ngobrol sebentar, Pak?”

“nama lengkapnyo siapo Pak?”

“umurnyo berapo”

“rumahnyo dimano?”

“Bapak tau sekarang lagi ado

dimano?”

“Sekarang ini pagi, siang, apo

malem pak?”

“Bapak kesini samo siapo?”

“Bapak tau dak kenapa dibawa

“Waalaikumsalam” (Pasien menatap

mata pemeriksa dan menjabat tangan

pemeriksa)

“ boleh”

“Hendri Setiawan”

“35 tahun”

“ Kumun Debai Sungai Penuh”

” di rumah sakit jiwa dok”

“pagi dok”

“Istri aku”

“Iyo.. akuni, akhir-akhir ini sering

- compos mentis

- kooperatif,

perhatian ada

- verbalisasi jelas

- cara bicara lancar

- kontak fisik, mata,

dan verbal ada

- Daya ingat baik

- Orientasi tempat,

waktu, dan orang

baik

8

kesini oleh keluarga?”

“Bapak sendiri merasa sakit dak

sekarang?”

“Memang bapak keno stroke dari

sejak kapan?”

“ Sejak kapan memang keluhan

sering gelisah dan mudah

tersinggung ini dirasakan?”

“Kalau sedang emosi apo yang

biasonyo bapak lakukan?”

“Ado dak suara yang menyuruh

bapak untuk marah-marah seperti

itu?”

“Selain keluhan itu, apolagi

yang bapak rasakan?”

“Oh sering lesu ya.. Kalau nafsu

makan bapak selamo ini

bagaimana?”

“ngapo bapak tuh dak nafsu kan

gelisah dan emosi aku idak

terkendali”

“Aku meraso gara-gara stroke ini

aku jadi sering marah-marah dan

mudah tersinggung di rumah karna

aku dak ado kerjaan lagi dok”

“Keno stroke ini bulan januari inilah

dok, tangan kiri aku dak biso

digerakkan sampai sekarang”

“Sudah sejak lebaran itu dok, lebih

kurang bulan Juli”

“Aku teriak-teriak dan sering tuh

banting-banting barang disekitar aku,

aku sadar tapi dak bisa aku tahan”

“Kalo suara yang nyuruh idak ado

dok, tapi aku marah kalo dengar

suara bising bising disekitar aku”

“Aku lebih cepat ngeraso lelah

sekarang dok, lesu terus badan nih”

“Makan idak nafsu lagi sudah sejak

tiga bulan ini, padahal sering

dibuatkan masakan samo istri malah

dak aku makan , makan sekali bae”

“lesu dok mau makan tuh, dak ado

- RTA baik

- Daya konsentrasi

baik

- Discriminative

insight baik

Kooperatif

9

biasonyo makanannyo dimakan

terus?”

“Kalau tidur sekarang bagaimana

pak? Bapak mulai tidur malam

jam berapa?”

“Oh seperti itu.. Apakah bapak

merasa segar setelah bangun

tidur?”

“Bapak kan sebelum ini bekerja

sebagai supir, apakah sekarang

bapak masih kerja?”

“Masih suka melakukan kegiatan

yang bapak senangi dulu?”

“Pernah idak bapak meraso putus

asa dengan keadaan bapak

sekarang ini?”

“Apakah bapak pernah merasa

hidup bapak sudah tidak berguna

lagi?”

“Kenapa bapak mau melakukan

nafsu lagi sekarang, banyak pikiran”

“Iyo dok, akhir-akhir ini jugo aku

sulit tidur. Aku tidur malam jam 10

bangun jam 2 malam. Selalu seperti

itu akhir-akhir ini”

“Yo.. Biaso dok, aku nih sering

tebangun tengah malam kan, nak

tidur lagi sulit. Sering aku meraso

pusing karna pikiran kemano-mano”

“Yo ga bisa lagi dok, tangan aku

sudah seperti ini mana bisa lagi. Aku

sudah dak bekerja lagi sekarang”

“Aku dulu senang berkebun,

sekarang nih tanaman depan rumah

sudah dak terurus lagi semenjak sakit

ini. Aku sudah idak biso ngurusi

kebun dok”

“Sering aku meraso dak beguno lagi,

biasonyo aku bekerja terus sekarang

sudah tidak bisa lagi. Aku sedih dok

mikirkan nasib keluarga aku”

“Iya dok, karna itulah kemarin aku

pernah nyoba minum baygon sekitar

bulan agustus. Cuma ketawan sama

keluarga langsung dibawa ke RS”

“Aku sedih dok, aku sering berpikir

Kooperatif

10

bunuh diri itu?”

“Apakah bapak sadar dengan

perbuatan bapak itu?”

“Oh baiklah pak, saya sudah

mengerti keadaan bapak

sekarang. Nanti kita ngobrol lagi.

Kalau diberikan obat nanti,

tolong diminum teratur”

“Terimah kasih pak”

(pemeriksa mengulurkan tangan

untuk bersalaman dan

mempersilahkan pasien

menunggu diluar)

orang-orang disekitar tuh

merendahkan aku dan aku dak

dihargai lagi semenjak lumpuh ini”

“Saya sadar dok, kemarin itu saya

benar-benar meraso putus asa, dak

tau mau berbuat apalagi”

“Baik dok..”

“Terima kasih dok”

E. KEADAAN UMUM

- Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis

- Perhatian : Baik

- Sikap : Kooperatif

- Inisiatif : Ada

- Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

- Ekspresi Fasial : Normal

- Verbalisasi : Jelas

- Cara Bicara : Wajar

- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat

- Kontak Mata : Ada, adekuat

- Kontak Verbal : Ada, adekuat

11

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

- Keadaan Afektif : Depresi

- Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil

Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian : Terkendali

Adekuat-Inadekuat : Adekuat

- Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik

Daya Konsentrasi : Adekuat

Orientasi : Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : Baik

Discriminative Insight : Baik

Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada

- Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Tidak ada

Halusinasi : Tidak ada

- Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Normal

Mutu proses berpikir : Baik

Arus Pikiran

Produktivitas : Normal

Kontinuitas : Ada

• Flight of ideas : Tidak ada

• Inkoherensi : Tidak ada

• Sirkumstansial : Tidak ada

• Tangensial : Tidak ada

- Hendaya berbahasa

12

• Terhalang : Tidak ada

• Terhambat : Tidak ada

• Perseverasi : Tidak ada

• Verbigerasi : Tidak ada

13

- Isi Pikiran

Pola Sentral : Tidak ada

Waham : Tidak ada

Ide terfiksir : Tidak ada

Fobia : Tidak ada

Hipokondria : Tidak ada

Konfabulasi : Tidak ada

Perasaan inferior : Ada

Perasaan berdosa/salah : Tidak ada

Rasa permusuhan/dendam : Tidak ada

Kecurigaan : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

- Pemilikan Pikiran

Obsesi : Ada

Alienasi : Tidak ada

- Bentuk Pikiran

Autistik : Tidak ada

Dereistik : Tidak ada

Simbolik : Tidak ada

Paralogik : Tidak ada

Simetrik : Tidak ada

Konkritisasi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia : Ada

Vagabondage : Tidak ada

Katatonia : Tidak ada

Kompulsi : Tidakada

Raptus/Impulsivitas : Tidak ada

Mannerisme : Tidak ada

Kegaduhan Umum : Tidak ada

Autisme : Tidak ada

Deviasi Seksual : Tidak ada

14

Logore : Tidak ada

Ekolalia : Tidak ada

Ekopraksi : Tidak ada

Mutisme : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): Tidak ada

- Reality Testing Ability: baik

G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

- AKSIS I : F.32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik

- AKSIS II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II

- AKSIS III : Stroke Iskemik

- AKSIS IV : Masalah Kesehatan

- AKSIS V : GAF Scale 50-61

H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- F.54 Faktor Psikologis dan Perilaku yang berhubungan dengan Gangguan atau

penyakit ydk

I. TERAPI

a. Psikofarmaka

Amitriptilin 25 mg 0-1-1

b. Psikoterapi

Ventilasi: memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan

isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega

Konseling: memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien

memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan  untuk berobat

teratur.

c. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien

sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga

membantu proses penyembuhan

15

J. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam