BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP PERSALINAN2.1.1Definisi PersalinanPersalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Wiknjosastro, 2009)Persalinan adalah proses dimana bayi, placenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.(JNPK KR, 20011)Persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Saifuddin, 2010).Persalinan adalah rangkaian peristiwa mulai dari kenceng-kenceng teratur sampai dikeluarkannya produk konsepsi (janin, plesenta, ketuban, dan cairan ketuban) dari uterus ke dunia luar melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Sumarah, 2009).2.1.2Tanda dan gejala persalinan2.1.2.1Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal dua kali dalam sepuluh menit) (JNPK-KR, 2008).2.1.2.2Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan serviks, pendataran serviks, terjadi pembukaan serviks) (Manuaba, 2010).2.1.2.3Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan serviks (JNPK-KR, 2008).2.1.2.4Dapat disertai ketuban pecah (Manuaba, 2010). Penyebab Mulainya Persalinan2.1.3.1Teori KereganganOtot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi (Manuaba, 2010).2.1.3.2Teori penurunan progesteron dan esterogenProses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu (Sumarah, 2009).Villi koriales mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar esterogen dan progesteron menurun (Wiknjosastro, 2007)2.1.3.3Teori oksitosin internalOksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai (Manuaba, 2010).2.1.3.4Teori prostaglandin Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya persalinan. (Manuaba,2010) Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat, lebih-lebih sewaktu partus (Wikjosastro, 2007).2.1.3.5Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalisTeori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama. Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan (Manuaba, 2010).2.1.3.6Teori berkurangnya nutrisiBerkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan (Wiknjosastro, 2007).2.1.3.6Faktor lainTekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan (Wiknjosastro, 2007)

2.1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kemajuan Persalinan 2.1.4.1 Power (kekuatan)Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer, menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder, dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter. Kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu yang terdapat pada penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, diselingi periode istirahat singkat. Kekuatan sekunder terjadi segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Sehingga wanita merasa ingin mengedan.Usaha mendorong ke bawah ini yang disebut kekuatan sekunder. Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tatapi setelah dilatasi serviks lengkap. Kekuatan ini penting untuk mendorong bayi keluar dari uterus dan vagina. Jika dalam persalinan seorang wanita melakukan usaha volunteer (mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkantrauma pada serviks (Sumarah, 2009). Kekuatan kontraksi otot rahim yang normal mempunyai sifat kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, fundus dominan menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya sperti memeras isi rahim (Manuaba, 2010) .2.1.4.2 Passage (Jalan Lahir)Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan (Sumarah, 2009). Dalam proses persalinan pervaginam janin harus melewati jalan lahir ini (Wiknjosastro, 2005).2.1.4.3 Passenger (Janin dan Plasenta)Passanger atau janin, bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia dianggap juga sebagai bagian dari passenger yang menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan normal (Sumarah, 2009). Janin dapat mempengaruhi jalannya persalinan karena besar dan posisinya (Wiknjosastro, 2005).2.1.4.4 Psycology (Psikologi Ibu)Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Wanita bersalin biasanya akan mengutarakan kekhawatirannya jika ditanyai. Perilaku dan penampilan wanita serta pasangannya merupakan petunjuk berharga tentang jenis dukungan yang akan diperlukannya. Membantu wanita berpartisipasi sejauh yang diinginkan dalam melahirkan, memenuhi harapan wanita akan hasil akhir mengendalikan rasa nyeri merupakan suatu upaya dukungan dalam mengurangi kecemasan pasien. Dukungan psikologis dari orang-orang terdekat akan membantu memperlancar proses persalinan yang sedang berlangsung.Tindakan mengupayakan rasa nyaman dengan menciptakan suasana yang nyaman dalam kamar bersalin, memberi sentuhan, memberi penenangan nyeri non farmakologi, memberi analgesia jika diperlukan dan yang paling penting berada disisi pasien adalah bentuk-bentuk dukungan psikologis. Dengan kondisi psikologis yang positif proses persalinan akan berjalan lebih mudah (Sumarah, 2009).Psikologi ibu yang cemas dapat mempengaruhi power ibu, dalam hal ini kontraksi uterus. Kecemasan yang timbul pada ibu jika tidak ditangani dengan tepat akan memicu hormon stress pada hipotalamus yang dapat menyebabkan ketegangan otot tubuh termasuk ketegangan pada otot uterus sehingga kontraksi uterus menjadi inadekuat. Ketakutan, kecemasan, kesendirian, stres dan kemarahan yang berlebihan dapat menyebabkan pembentukan katekolamin dan menimbulkan kemajuan persalinan yang melambat. Efek kecemasan ibu dalam persalinan adalah diproduksinya kadar ketekolamin yang berlebihan pada kala I yang menyebabkan penurunan aliran darah ke rahim, penurunan kontraksi rahim, lamanya kala I yang lebih panjang, turunnya aliran darah ke plasenta, turunnya oksigen yang tersedia untuk janin (Simkin, 2005). Bila ibu yang sedang melahirkan merasa cemas dan takut menghadapi lingkungan baru atau wajah baru, mereka akan mengeluarkan adrenalin. Adrenalin menghambat pelepasan oksitosin yang diperlukan untuk kemajuan persalinan (Chapman, 2006). Salah satu penanganan kecemasan ibu inpartu melalui pemberian musik lembut (musik klasik) yang dapat membuat ibu menjadi rileks, mengurangi ketegangan otot, dan menekan produksi hormon stress (Champbell, 2002). Begitu ibu menjadi relaks dan tenang, otaknya akan kembali ke mode primitif dan oksitosin akan mengalir. Ia akan segera dibanjiri dengan endorfin yang menghilangkan nyeri. (Chapman, 2006)2.1.4.5Psycian (Penolong)Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu atau janin. Bila diambil keputusan untuk melakukan campur tangan, ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati, tiap campur tangan bukan saja membawa keuntungan potensial, tetapi juga risiko potensial. Pada sebagian besar kasus, penanganan yang terbaik dapat berupa observasi yang cermat (Herlina, 2009).2.1.4 Tahap Tahap Prsalinan2.1.4.1 Kala I (Pembukaan)Persalinan dimulai dengan ditandai pengeluaran lendir bercampur darah (bloody show), hal ini karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (Efficement). Ada dua fase pembukaan pada kala I yaitu :1. Kala I fase LatenPada fase ini pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan tiga sentimeter (cm) berlangsung selama 7 - 8 jam.

2. Kala I Fase AktifKala I Fase aktif adalah saat ketika serviks mengalami dilatasi yang lebih cepat, hal ini berlangsung selama 6 jam dan dibagi menjadi 3 subfase yakni :a. Periode Akselerasi yang berlangsung selama 2 jam pembukaan serviks menjadi 4 cmb. Periode Dilatasi Maksimal berlangsung selama 2 jam pembukaan serviks berlangsung cepat menjadi 9 cmc. Periode Deselerasi berlangsung lambat dalam 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap. Pada fase aktif persalinan, frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Lama Kala I untuk primigravida 12 jam sedangkan multigravida 8 jam. Saat dimulainya serviks berdilatasi 3 - 4 cm dan ketika terdapat kontraksi ritmik, kala I ini akan selesai jika serviks telah mengalami dilatasi penuh (10 cm). Fase Transsisional adalah kala persalinan ketika serviks berdilatasi sekitar 8 cm sampai mencapai dilatasi penuh (atau saat kontraksi ekspulsi yang terjadi pada kala dua mulai dirasakan ibu), sering kali insensitas aktivitas uterus berhenti sejenak pada saat itu. Lama persalinan sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh paritas, interval kelahiran, status psikologis, presentasi dan posisi janin, bentuk dan ukuran pelvic maternal serta karakteristik kontraksi uterus. Fase aktif biasanya akan selesai dalam 6 - 12 jam. Rata - rata lamanya fase aktif (dilatasi 4 - 10 cm) adalah 7,7 jam pada ibu primipara tetapi dapat terjadi sampai 17,5 jam dan 5,6 jam pada ibu multipara (sekali lagi dapat terjadi hingga 13,8 jam). Rata - rata ibu nulipara membutuhkan waktu yang lebih lama dibandingkan ibu multipara, yang dapat diperkirakan dapat mencapai kala dua yang lebih cepat (Rohani, Saswita dan Marisah 2011).2.1.5.2 Kala II (Pengeluaran Janin)Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali (Sarwono, 2010 ).2.1.5.3 Kala III (Pengeluaran Plasenta)Seluruh proses biasanya berlangsung 1-30 menit setelah lahir bayi. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100 - 200 cc (Sarwono, 2010 ).2.1.5.4 Kala IV (Pengawasan)Pengawasan yang dilakukan selama dua jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahayapost partum. 2.1.6 Pemantauan Kemajuan Persalinan Kala IPada saat kala I fase aktif pemantauan terhadap kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin dilakukan dengan menggunakan partograf. Partograf adalah sebuah alat bantu yang digunakan untukmencatat hasil pemeriksaan terhadap kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin serta menilai apakah persalinan tersebut berjalan normal atau tidak. Pada saat fase laten pencatatan di lakukan di lembar rekam medis.2.1.6.1Kemajuan PersalinanUntuk mengetahui kemajuan persalinan dilakukan pemeriksaan dan observasi terhadap.

1. Pembukaan serviksPembukaan serviks diperiksa setiap empat jam. Pembukaan serviks diperiksa dengan melakukan pemeriksaan dalam. Hasilpemeriksaan dicatat pada rekam medis ibu bersalin jika ibu sedang dalam fase laten dan pada lembar partograf pada fase aktif.2. Turunnya kepala janin Penilaian ini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan abdomen, dapat juga dengan melakukan pemeriksaan dalam tetapipemeriksaan abdomen lebih disarankan karena lebih nyaman. Nilai penurunan kepalajanin dengan hitungan perlima bagian kepalajanin yang bisa di palpasi di atas simfisispubis. Hasil pemeriksaan ditulis sebagaiberikut :a. 5/5 jika keseluruhan kepala janin dapat diraba di atas simfisis pubis b. 4/5 jika sebagian besar kepala janinberada di atas simfisis pubisc. 3/5 jika hanya tiga dari lima jari bagian kepala janin teraba di atas simfisis pubisd. 2/5 jika hanya dua dari lima jari bagian kepala janin di atas simfisis pubise. 1/5 jika hanya sebagian kecil kepala dapat diraba di atas simfisis pubisf. 0/5 jika kepala janin tidak teraba dari luar atau seluruhnya sudah melalui simfisis pubisPenurunan kepala janin diperiksa setiap empat jam, kemudian dicatat pada rekam medis atau pada partograf pada fase aktif.

3. Kontraksi uterusKontraksi uterus diperiksa setiap tiga puluh menit dengan menggunakan jam yang berisi jarum detik. Tangan pemeriksa diletakkan di atas uterus secara hati - hati kemudian dirasakan jumlah kontraksi yang terjadi dalam sepuluh menit. Tentukan lama kontraksi uterus. Pada fase aktif minimal terjadi dua kontraksi dalam sepuluh menit, lama kontraksi 40 detik.a. Kondisi IbuPenilaian tentang kondisi ibu berdasarkan hasil pemeriksaanb. Tekanan darah, nadi, dan suhu badanPenilaian tekanan darah setiap empat jam dan lebih sering jika dianggap ada penyulit. Nadi dinilai setiap 30 menit atau lebih sering jika dianggap ada penyulit.Temperatur tubuh ibu diukur setiap empat jam atau setiap satu jam jika dianggap ada penyulit.c. Volume urine, protein dan asetonProduksi urine ibu di ukur dan dicatat setiap dua jam (setiap kali ibu berkemih). Jika memungkinkan setiap kali ibu berkemih, lakukanpemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urine.d. Obat dan cairanObat - obatan dan cairan yang diberikan pada ibu dipantau dan dicatat. Penilaian kesejahteraan janin pada partograf adalah pencatatan denyut jantung, air ketuban dan penyusupan tulang kepala janin. Kisaran normal denyut jantung janin yang normal pada partograf adalah 120 - 160 x/menit, air ketuban yang normal berwarna jernih dan penyusupan tulang kepala janin yang normal adalah apabila tulang-tulang kepalajanin terpisah dan sutura dengan mudah dapat dipalpasi (Sarwono, 2010).

2.2 PARTUS LAMA2.1.1 Definisi Partus LamaIstilah partus lama, ada juga yang menyebutnya dengan partus kasep dan partus terlantar. Persalinan pada primi biasanya lebih lama 5-6 jam dari pada multi. Bila persalinan berlangsung lama, dapat mmenimbulkan kompilikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi.Partus kasep menurut Harjono merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksi dan Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK). (Mochtar, 1998).Partus lama adalah persalinan dengan tidak ada penurunan kepala > 1 jam untuk nulipara dan multipara. (Sarwono, 2010)Sebagian besar partus lama menunjukan pemanjangan kala I. Adapun yang menjadi penyebabnya yaitu, serviks gagal membuka penuh dalam jangaka waktu yang layak. (Harry, 2010)Harus pula kita bedakan dengan partus tak maju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putaran paksi selama 2 jam terakhir.Persalinan pada primi tua biasanya lebih lama. Pendapat umum ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan keyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari. Insiden partus lama menurut penelitian adalah 2,8-4,9%.2.1.2Etiologi Partus LamaSebab-sebab terjadinya partus lama adalah multikomplek dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.Faktor-faktor penyebab antara lain :1. Kelainan letak janin : Letak sungsang, letak lintang2. Kelainan-kelainan panggulDapat disebabkan oleh : gangguan pertumbuhan, penyakit tulang dan sendi, penyakit kolumna vertebralis, kelainan ektremitas inferior. Kelainan panggul dapat menyebabkan kesempitan panggul3. Kelainan hisHis yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang lazin terdapat pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan4. Pimpinan partus yang salah5. Janin besar atau ada kelainan kongenital : Hidrosefalus, makrosemia, anensefalus, kembarsiam6. Primitua7. Perut gantung, grande multi.8. Ketuban pecah dini 2.1.3 Gejala Klinik Partus Lama2.1.3.1 Pada ibuGelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat, dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai lingkaran Bandle tinggi, edema vulva ,edema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium.2.1.3.2 Pada bayi1. Denyut jantung janin cepat/hebat/tidak teratur, bahkan negative2. Air ketuban terdapat mekonium, kental kehijauan, berbau3. Caput sucsadaneum yang besar4. Moulage kepala yang hebat5. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK)6. Kematian Janin Intra Partal (KJIP). (Mochtar, 1998).2.1.4 Tanda Dan Gejala Partus Lama1. Ibu tampak kelelahan dan lemah.2. Kontraksi tidak teratur tetapi kuat.3. Dilatasi serviks lambat atau tidak terjadi.4. Tidak terjadi penurunan bagian terbawah janin, walaupun kontraksi adekuat.5. molding sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.2.1.5 Akibat Partus Lama2.1.5.1 Ibu:Akibat untuk ibu adalah penurunan semangat, kelelahan, dehidrasi, asidosis, infeksi dan resiko ruptura uteri. Perlunya intervensi bedah meningatkan mortalitas dan morbiditas. Ketoasidosis dengan sendirinya dapat mengakibatkan aktivitas uterus yang buruk dan memperlama persalinan.2.1.5.2 Janin:Akibat untuk janin meliputi trauma, asidosis, kerusakan hipoksik, infeksi dan peningkatan mortalitas serta morbiditas perinatal2.1.6 Penanangan Rujukan Partus Lama/MacetTujuanMengetahui dengan segera dan penanganan yang tepat keadaan darurat pada partus lama/ macetPernyataan StandarBidan mengenali secara tepat dan dini tanda dan gejala partus macet. Bidan akan mengambil tindakan yang tepat, memulai perawatan, merujuk ibu dan/melaksanakan penanganan kegawatdaruratan yang tepat.Hasil1. Mengenali secara dini gejala dan tanda partus lama serta tindakan yang tepat2. Penggunaan partograf secara tepat dan seksama untuk semua ibu dalam proses persalinan3. Penurunan kematian/kesakitan ibu/bayi akibat partus lama4. Ibu mendapat perawatan kegawatdaruratan obstetric yang cepat dan tepatPrasyarat1. Bidan dipanggil jika ibu sudah mulai mulas/ketuban pecah2. Bidan sudah dilatih dengan tepat dan terampil untuk :3. menggunakan partograf dan catatan persalinan4. melakukan periksa dalam secara baik5. mengenali hal-hal yang menyebabkan partus lama/macet6. mengidentifikasi presentasi abnormal (selain vertex/presentasi belakanag kepala) kehamilan7. penatalaksanaan penting yang tepat untuk partus lama dan macet8. Tesedianya alat untuk pertolongan persalinan DTT termasuk beberapa pasang sarung tangan dan kateter steril/DTT9. Tersedianya perlengkapan untuk pertolongan persalinan yang bersih dan aman, seperti air bersih yang mengalir, sabun dan handuk bersih, dua handuk/kain hangat yang bersih (satu untuk mengeringkan bayi, yang lain untuk dipakai kemudian), pembalut wanita, dan tempat plasenta. Bidan menggunakan sarung tangan.10. Tersedianya partograf dan Kartu Ibu, buku KIA. Partograf digunakan dengan tepat untuk setiap ibu dalam proses persalinan, semua perawatan dan pengamatan dicatat tepat waktu. Tindakan tepat diambil sesuai dengan temuan yang dicatat pada parografProsesBidan harus :1. Memantau dan mencatat secara berkala keadaan ibu dan janin, his dan kemajuan persalinan pada partograf dan catatan persalinan. Lengkapi semua komponen pada partograf dengan cermat pada saat pengamatan dilakukan.2. Jika terdapat penyimpangan dlam kemajuan persalinan (misalnya garis waspada pada partograf tercapai, his terlalu kuat/cepat/lemah sekali, nadi melemah dan cepat, atau DJJ menjadi cepat/tidak teratur/lambat), maka lakukan palpasi uterus dengan teliti untuk mendeteksi gejala-gejala dan tanda lingkaran retraksi patologis/lingkaran Bandl3. Jaga ibu agar mendapat hidrasi yang baik salaam proses persalinan, anjurkan ibu agar sering minum4. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan, dan merubah posisi selama proses persalinan dan kelahiran. Jangan biarkan ibu berbaring terlentang selama proses persalinan dan kelahiran5. Mintalah ibu sering buang air kecil selama proses persalinan (sedikitnya setiap 2 jam). Kandung kemih yang penuh akan memperlambat penurunan bayi dan membuat ibu tidak nyaman. Pakailah kateter hanya bil aibu tidak bisa kencing sendiri dan kandung kemih dapat dipalpasi. Hanya gunakan kateter dari karet. (hati-hati bila memasang kateter, sebab uretra mudah terluka pada partus lama/ macet)6. Amati tanda-tanda partus macet dan lama dengan melakukan palpasi abdomen, menilai penurunan janin, dan periksa dalam, menilai penyusupan janin, dan pembukaan serviks paling sedikit setiap 4 jam selama fase laten dan aktif persalinan. Catat semua temuan pada partograf. Lihat standar 9 untuk melihat semua pengamatan yang diperlukan untuk partograf7. Selalu amati tanda-tanda gawat ibu atau gawat janin, rujuk dengan cepat dan tepat jika hal ini terjadi8. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir kemudian keringkan hingga betul-betul kering dengan handuk bersih setiap kali sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan pasien (kuku harus dipotong pendek dan bersih). Gunakan sarung tangan DTT/steril untuk semua periksa dalam. Selalu menggunakan teknik aseptic pada saat melakukan periksa dalamPeriksa dengan teliti vagina dan kondisinya (jika vagina panas/gejala infeksi dan kering/gejala ketuban minimal, maka menunjukkan ibu dalam keadaan bahaya). Periksa juga letak janin, pembukaan seviks serta apakah serviks tipis, tegang, atau mengalami edema. Coba untuk menentukan posisi dan derajat penurunan kepala. Jika ada kelainan atau bila garis waspada pada partograf dilewati persiapkan rujukan yang tepat.1. Rujuk dengan tepat untuk fase laten persalinan yang memanjang (0-4 cm): berlangsung lebih dari 8 jam2. Rujuk dengan tepat untuk fase aktif yang memanjang, kurang adri 1cm/jam dan garis waspada pada partograf telah dilewati3. Rujuk dengan tepat untuk kala II persalinan yang memanjang :4. 2 jam meneran untuk primipara5. 1 jam meneran untuk multipara6. Jika ada tanda dan gejala persalinan macet, gawat janin, atau tanda bahaya pada ibu, maka ibu dibaringkan ke sisi kiri dan berikan cairan IV RL. Rujuk ke rumah sakit. Damping ibu untuk menjaga agar keadaan ibu tetap baik. Jelaskan kepada ibu, suami/keluarganya apa yang terjadi dan mengapa ibu perlu dibawa ke rumah sakit7. Jika dicurigai adanya rupture uteri (his tiba-tiba berhenti atau syok berat), maka rujuk segera. Berikan antibiotika dan cairan IV (RL), iasanya diberikan ampisilin1 gr IM, diikuti pemberian 500mg setiap 6 jam secara IM, lalu 500mg per oral setiap 6 jam setelah bayi lahir8. Bila kondisi ibu/bayi buruk, dan pembukaan serviks sudah lengkap, maka bantu kelahiran bayi dengan ekstraksi vacuum (lihat standar 19)9. Bila keterlambatan terjadi sesudah kepal lahir (distosia bayi):10. Lakukan episiotomy11. Dengan ibu dalam posisi berbaring terlentang, minta ibu melipat kedua paha, dan menekuk lutut kea rah dada sedekat mungkin (minta dua orang untuk membantu, mungkin suami atau anggota keluarga lainnya, untuk menekan lutu ibu dengan mantap kearah dada. Maneuver Mc Robert)12. Gunakan sarung tangan DTT/ sterilLakukan tarikan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan. Hindarkan tarikan berlebihan pada kepal akarena mungkin akan melukai bayi. Pada saat melakukan tarikan pada kepala, minta seseorang untuk melakukan tekanan suprapubis ke bawah untuk membantu kelahiran bahu. Jangan pernah melakukan dorongan pada fundus. Pemberian dorongan pada fundus akan dapat mempengaruhi bahu lebih jauh dan menyebabkan rupture uteri1. Jika bayi tetap tidak lahir :a. Dengan menggunakan sarung tangan DTT/steril, masukkan satu tangan ke dalam vaginab. Berikan tekanan pada bahu anterior ke arah sternum bayi untuk mengurangi diameter bahu2. Kemudian jika bahu masih tetap tidak lahira. Masukkan satu tangan ke dalam vaginab. Pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior, lengan fleksi dibagian siku, tempatkan lengan melintang di dada. Cara ini akan memberikan ruang untuk bahu anterior bergerak di bawah simpisis pubisc. Mematahkan clavikula bayi hanya dilakukan jika semua pilihan telah gagal3. Isi partograf, kartu ibu, dan catatan kemajuan persalinan dengan lengkap dan menyeluruh. Jika ibu dirujuk ke rumah sakit atau puskesmas kirimkan satu copy partograf ibu dan dokumen lain bersama ibu.

2.3 KONSEP MASSAGE EFFLEURAGE2.3.1 Definisi Massage EffleurageMassage adalah tindakan penekanan oleh tangan pada jaringan lunak, biasanya otot tendon atau ligamen, tanpa menyebabkan pergeseran atau perubahan posisi sendi guna guna menurunkan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan/atau meningkatkan sirkulasi. (Handerson, 2006)Kontak fisik merupakan sumber kenyamanan pada saat persalinan. Pijatan dapat menjadi cara untuk membuat ibu menjadi relaks, mendekatkan ibu dengan suami dan bidan serta bermanfaat pada tahap pertama persalinan untuk mengurangi rasa sakit, menenangkan dan menentramkan diri ibu. (Stoppard, 2002)

2.3.2 Manfaat Massage Effleurage dalam Persalinana. Massage atau usapan ringan dapat meningkatkan produksi oksitosin endogen, sehingga merangsang kontraksi uterus (Simkin, 2011)b. Massage dapat meningkatkan oksitosin yang berhubungan dengan kenyamanan dan kepuasan (Ericbrown, 2012)c. Massage menurunkan hormon stress dan meningkatkan hormon oksitosin (Beckel, 2012)d. Meningkatkan fungsi fisiologisSentuhan yang nyaman dan emosional mendukung peningkatan level oksitosin, oksitosin membantu menurunkan kecemasan (Stager, 2011)e. Lama PersalinanSentuhan yang nyaman membantu mempercepat persalinan dan menurunkan augmentasi kontraksi dengan menggunakan oksitosin sintetik, dan menggunakan rangsangan massage pada abdomen yang efektif dapat meningkatkan kekuatan dan atau frekuensi kontraksi. (Stager, 2011) 2.3.3 Jenis Massage Salah satu jenis massage yang berupa usapan ringan adalah massage effleurage. Massage effleurage adalah teknik pemijatan berupa usapan lembut, lambat, dan panjang atau tidak putus-putus. Teknik ini menimbulkan efek relaksasi. Dalam persalinan, effleurage dilakukan dengan menggunakan ujung jari yang lembut dan ringan. Lakukan usapan dengan ringan dan tanpa tekanan kuat, tetapi usahakan ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit. Pijatan effleurage dapat juga dilakukan di punggung. Tujuan utamanya adalah relaksasi. Massage Effleurage dapat memberikan efek relaks dan tenang. Effleurage atau pijatan pada abdomen yang teratur dengan latihan pernapasan selama kontraksi digunakan untuk mengalihkan wanita dari nyeri selama kontraksi. Begitu pula adanya massage yang mempunyai efek distraksi juga dapat meningkatkan pembentukan endorphin dalam sistem kontrol dasenden. Massage dapat membuat pasien lebih nyaman karena massage membuat relaksasi otot (Moondragon, 2004).2.3.4 Teknik Massage EffleurageAda dua cara dalam melakukan teknik Effleurage, yaitu :a) Secara perlahan sambil menekan dari area pubis atas sampai umbilikus dan keluar mengelilingi abdomen bawah sampai area pubis, ditekan dengan lembut dan ringan dan tanpa tekanan yang kuat, tapi usahakan ujung jari tidak lepas dari permukaan kulit. Pijatan dapat dilakukan beberapa kali, saat memijat harus diperhatikan respon ibu apakah tekanan sudah tepat. (Gadysa, 2009).b)Pasien dalam posisi berbaring atau setengah duduk, lalu letakkan kedua telapak tangan pada perut dan secara bersamaan digerakkan melingkar kearah pusat kesimpisis atau dapat juga menggunakan satu telapak tangan dengan gerakkan melingkar atau satu arah. Cara ini dapat dilakukan langsung oleh pasien (Gadysa, 2009).Pemberian massage effleurage sebaiknya diberikan dengan frekuensi yang konstan dan tidak berubah-ubah. (Pillitteri,2009). Gerakan massage effleurage adalah seperti mengusap kepala bayi dengan menggunakan kelima jari tanpa ada penekanan berarti yang dapat dilakukan pada abdomen ataupun punggung. (Simkin,2008).Masase dan sentuhan membantu ibu lebih rileks dan nyaman selama persalinan. Sebuah penelitian menyebutkan ibu yang dipijat selama 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit, karena masase (pijat) merangsang tubuh melepaskan senyawa endhorpin yang merupakan pereda sakit alami dan menciptakan perasaan nyaman. (Danuatmadja, 2004)

Gambar 2.1 Cara Massage Effleurage2.3.5 Efek Samping Massage EffleurageMassage effleurage merupakan salah satu teknik nonfarmakologi yang tidak membahayakan bagi ibu maupun janin, tidak memperlambat persalinan dan tidak mempunyai efek alergi maupun efek obat. (Gadysa, 2009)2.3.6Konsep Massage terhadap Kontraksi Uterus Kala I Fase AktifMassage merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kontraksi persalinan. Massage terbukti dapat menurunkan kaddar hormon stress dalam tubuh yaitu adrenalin. Faktanya, stress dapat berkontribusi dalam menghambat atau menurunkan kontraksi uterus. Massage dapat membantu menurunkan produksi kaddar hormon adrenalin dan membuat ibu yang bersalin menjadi relaks (Leino, 2006). Relaksasi yang dialami ibu merangsang otak untuk menurunkan kadar hormon adrenalin dan meningkatkan produksi oksitosin yang merupakan faktor penting timbulnya kontraksi uterus yang adekuat (Chapman, 2006).Sebuah penelitian menyebutkan ibu yang dipijat selama 20 menit setiap jam selama tahapan persalinan akan lebih bebas dari rasa sakit, karena masase (pijat) merangsang tubuh melepaskan senyawa endhorpin yang merupakan pereda sakit alami dan menciptakan perasaan nyaman. (Danuatmadja, 2004)