bab ii

BAB IIILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: An. MJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 8 tahunAlamat: Suka GumiwangAgama: IslamTgl masuk RS: 22 Januari 2014

IDENTITAS ORANG TUA AyahNama: Tn. AUsia: 30 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: PetaniAlamat: Suka GumiwangAgama: Islam

IbuNama: Ny.LUsia: 27 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Suka GumiwangAgama: Islam

Hubungan pasien dengan orangtua : Anak kandung

II. ANAMNESISData diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 24 Januari 2014

1. Keluhan UtamaDemam yang hilang timbul dan dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Arjawinangung dengan keluhan demam tiga hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam terkadang disertai menggigil.Pasien berkeringat ketika demam dan setelah demam namun tidak sampai membasahibaju. Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala. Riwayat batuk, pilek, nyeri tenggorokan disangkal. Penurunan napsu makan dirasakan oleh pasien timbul bintik-bintik merah juga diakui oleh pasien Pasien sudah minum obat penurun panas sebelumnya dan demam turun namun kemudian demam timbul lagi yang disertai dengan muntah-muntah sebanyak 3 kali berisi cairan berwarna kuning, jumlah 3 sendok makan s/d gelas per kali dan bercampur dengan apa yang dimakanan. Karena keluhan demamnya dan muntah pasien kemudian di bawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Arjawinangun oleh keluarganya. Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti sufonamid ataupun heparin. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam sebelum masuk RS sekitar botol aqua ukuran sedang. Selama tiga hari pasien belum buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya. Satu hari setelah masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan semakin bertambah terutama di bagian perut kanan atas. Kedua kaki dan tangan masih terasa dingin. BAK menjadi semakin sedikit dan jarang.

Pasien mengaku tidak pernah merasakan sakit seperti ini, hal ini baru dirasakan pertama kali, di keluarga juga tidak ada yang merasa hal seperti ini. Tetapi di lingkungan sekolah pasien ada yang mengalami hal seperti ini.

Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi yang cukup dalam memenuhi kehidupan sehari-hari. Pasien adalah anak pertama yang tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik perempuannya. Menurut pengakuan ibu pasien mengaku pada lingkungan sekitarnya cukup baik untuk kehidupan sehari-hari.

3. Riwayat Penyakit DahuluKeluhan seperti ini belum pernah dialami oleh pasien.

4. Riwayat Penyakit KeluargaPada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

5. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Ayah Ibu

Pasien6. Riwayat Pribadi Riwayat KehamilanSelama kehamilan ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan, tidak pernah mengalami sakit yang serius selama hamil. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal. Riwayat PersalinanPasien lahir dari ibu P1A0 spontan pervaginam dengan presentasi kepala, di usia kehamilan 9 bulan, ditolong oleh bidan, langsung menangis dan warna seluruh badan kemerahan. Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan 50 cm.

Riwayat Pasca LahirTidak ada keluhan

7. Riwayat MakananPasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usai 6 bulan. Setelah itu pasien mulai diberi susu formula selain ASI. Sejak usia 6 bulan pasien diberi makanan tambahan seperti bubur susu. Umur 1 tahun pasien mulai diberi makanan nasi dan lauk pauk. Sekarang pasien makan dengan porsi 1 piring nasi dilengkapi dengan lauk pauk, pasien jarang minum susu.

8. Perkembangan Tiarap: usia 3 bulan Merangkak: usia 5 bulan Duduk: usia 7 bulan Berdiri: usia 9 bulan Berjalan: usia 1 tahun 2 bulan Bicara: usia 1 tahun 5 bulan

9. Imunisasi1x, usia 3bln3x, usia 2bln, 4bln, 6bln4x, usia lahir, 2bln, 4bln, 6bln1x, usia 6thn3x, usia lahir, 1bln, 3bln

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiPenghasilan ayah pasien tidak diberi tahu tetapi dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.

LingkunganPasien adalah anak pertama yang tinggal bersama kedua orang tuanya dan adik perempuannya. Pasien tinggal di rumah yang terdiri dari 1 kamar dengan 3 buah jendela dan ventilasi cukup. MCK pada jamban keluarga dengan saluran air yang kurang baik. Air minum menggunakan air ledeng dan dimasak sebelum dikonsumsi.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan umum 1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang2. Kesadaran : Compos mentis3. Tanda Vital Tekanan darah: 90/70 mmHg Frekuensi nadi: 88 x/menit (regular, isi kurang, teraba lemah) Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,8oC (axila)4. Status gizi Berat badan : 22 kg Panjang badan: 127 cm BB/U : 22/26 x 100% = 84% TB/U : 127/127 x 100 %= 100 % BB/TB : 22/25 x 100%= 88 %Simpulan status gizi : Gizi KurangB. Pemeriksaan khusus1. KepalaTidak terdapat deformitas, rambut hitam, tidak mudah dicabut2. Matakonjungtiva anemis ringan, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, udema palpebral +/+

3. Telinga Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat tanda-tanda peradangan, nyeri tekan tragus (-), tidak terdapat sekret4. Hidung Tidak terdapat deformitas, septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret, pernafasan cuping hidung (-)5. MulutMukosa bibir lembab, gusi tidak mudah berdarah, tampak ada karies pada gigi depan atas dan terdapat karies pada gigi geraham kiri bawah. Lidah bentuk simetris, warna merah muda, tidak kotor. Faring tidak hiperemis. Tonsil T1-T16. Leher KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)7. Thorak Paru Inspeksi: Pergerakan simetris kanan dan kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru Auskultasi: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-, slem -/- Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-)8. Abdomen Inspeksi: Abdomen cembung, penonjolan umbilicus (-), venektasi (-) Palpasi: Abdomen tegang, nyeri tekan epigastrium (+),: hepar dan lien tidak teraba Perkusi: sifting dullness (-) Auskultasi: Bising usus (+) normal

9. Ekstermitas Akral dingin, petechiae (-), perfusi perifer kurang, CRT 3, oedema (-), pulsasi arteri perifer (A.Dorsalis pedis dekstra et sinistra) teraba lemah.

Gambar 1. Pasien dengan sindrom syok dengue

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin (22 Januari 2013)Pemeriksaan Hasil Metoda Normal Limits

Hb (osmotic)16,6Impedeance12-16

Leukosit 6.500Impedeance4000 -12000

Trombosit 27.000Impedeance150000 - 450000

Hematocrit 43,9impedeance37 43

Hitung JenisPemeriksaanHasilNilai normalSatuan

Basofil00 1%

Neutrofil 01 4%

Stab 02 - 6%

Segmen4750 - 70%

Limfosit 5020 40%

Monosit 32 - 8%

V. RINGKASAN DATA DASARA. AnamnesisDemam (+), nyeri otot (+), penurunan BAK (+),mual (+), muntah (+), penurunan napsu makan (+), nyeri perut (+).

B. Pemeriksaan Fisik KU: Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Nadi: 88 x/menit (regular, isi kurang, teraba lemah) RR: 20 x/menit Suhu: 36,8 oC (axilla) Wajah: Conjungtiva anemis Abdomen: Nyeri tekan epigastrium Ekstermitas: Akral dingin, CTR < 3

C. Pemeriksaan Penunjang Darah Rutin (22 Januari 2014)HematologiHasilNilai Rujukan

Hb16,612-16 g/dl

Hematokrit43.937-43 %

Leukosit6.5005.000-12.000/mm3

Trombosit27.000150.000 400.000/mm3

VI. DIAGNOSIS KERJADengue Shock Syndrome

VII. DIAGNOSIS BANDINGMalariaIdiopatik Trombositopeni Purpura

VIII. PENATALAKSANAANTerapi dari Instalasi Gawat Darurat Rawat inap Infus RL 20 tpm Makro Ranitidine 2 x 22 mg Antrain 3 x 220 mg Ondancentron 2 x 1 amp

IX. RENCANA PENGELOLAANUsulan Pemeriksaan Pemeriksaan Darah rutin tiap 8 jam Pemeriksaan serologi IgG dan IgM dengue blotRencana Terapi1. Non-medikamentosa Tirah baring Oksigenisasi (O2 2-4 liter/menit)

2. Medikamentosa Guyur infus RL 440 ml dalam 30 menit Evaluasi selama 30 menit, pantau tanda vital setiap 10 menit Apabila syok teratasi cairan dan tetesan disesuaikan sebanyak infus RL 220 ml/jam Evaluasi ketat : tanda vital, tanda perdarahan, dieresis, hb, ht, trombosit. Apabila stabil dalam 24 jam : tetesan 100 ml/ jam Lalu diturunkan menjadi 66 ml/jam Infus stop tidak > 48 jam setelah syok teratasi

X. PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia ad bonamQuo ad sanctationam : Dubia ad bonamFollow Up tanggal 23 Januari 2014 T: 99/70 mmHg P : 84x/menit R: 22x/menit S: 36.7 c Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas dingin tanpa edema.

Pemeriksaan Darah Rutin (23 Januari 2014)

Pemeriksaan Hasil Metoda Normal Limits





Terapi :1. Pasang O2 2-4 liter2. Berikan Infus RL 330 ml/jam3. Tambahkan cairan koloid (HES) 220 ml/jam4. Berikan dopamine 10 mcg/kg/menit5. Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)6. Ranitidine 2 x 22 mg7. Cek darah rutin tiap 4 jam8. Cek tanda tanda vital tiap 30 menit

Follow Up tanggal 24 Januari 2014 T: 105/70 mmHg P: 110x/menit R: 20x/menit S: 36.5 Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas dingin tanpa edema.







Terapi :1. Berikan O2 2-4 liter2. Infus RL 220 ml/jam3. Antrain 3 x 220 mg (Jika perlu)4. Ranitidine 2 x 22 mg5. Evaluasi ketat tanda-tanda vital6. Cek darah rutin setiap 8 jam

Follow Up tanggal 25 Januari 2014 T : 94/60 mmHg P : 69x/menit R : 21x/menit S : 36,3 Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.








Follow Up tanggal 26 Januari 2014 T : 94/60 mmHg P : 82 x/menit R : 21x/menit S : 38,9 Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, demam (+).Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.








Follow Up tanggal 27 Januari 2014 T : 100/60 mmHg P : 82x/menit R : 21x/menit S : 36,3 Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema.








Follow Up tanggal 28 Januari 2014 T : 100/60 mmHg P : 110x/menit R : 21x/menit S : 36,6 Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium (-), ekstremitas hangat, tanpa edema.







Terapi :1. Infus RL 17 tpm/menit2. Ranitidine 2 x 22 mg3. Antrain 3 x 220 mg (kalau perlu)

Follow Up tanggal 29 Januari 2014 T : 100/60 mmHg P : 120x/menit R : 21x/menit S : 36,3

Pasien tampak Lemas, penurunan napsu makan, nyeri kepala, tidak ada demam, gatal.Kepala normocephal, konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik, tidak tampak pembesaran KGB pada leher dan deviasi trakea, pada pemeriksaan thoraks dalam batas normal, abdomen cembung dengan bising usus normal dan nyeri tekan epgastrium, ekstremitas hangat, tanpa edema. Pasien diperbolehkan untuk pulangPemeriksaan Darah Rutin (29 Januari 2014)






Terapi :1. Infus RL 17 tpm/menit2. Ranitidine 2 x 22 mg3. Antrain 3 x 220 mg (kalau perlu)4. Pasien diperbolehkan untuk pulang

5

bab ii

Documents