BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kerangka TeoriLansiaLanjut usia adalah orang yang sistem-sistem biologisnya mengalami perubahan-perubahan struktur dan fungsi dikarenakan usianya yang sudah lanjut. Perubahan ini dapat berlangsung mulus sehingga tidak menimbulkan ketidakmampuan atau dapat terjadi sangat nyata dan berakibat ketidakmampuan total. Menua dalam menua biologis adalah proses terkait waktu yang berkesinambungan dan pada umumnya mencerminkan umur kronologis namun sangat bervariasi dan bersifat individual, dengan yang dapat berlangsung mulus sehingga tidak menimbulkan ketidakmampuan atau dapat terjadi sangat nyata dan berakibat ketidakmampuan total (Aswin, 2003).Lansia mempunyai definisi yang beragam diantaranya :1.Definisi Lansia menurut Undang-Undang yaitu:

a)UU no 4 tahun 1965 yang memberikan pengertian bahwa lansia (lanjut usia) adalah seseorang yang mencapai umur 55 tahun, tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan menerima nafkah dari orang lain (Wahyudi, 2000);

b)UU no.12 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia, yang menyatakan bahwa lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia diatas 60 tahun (Depsos, 1999).

2. Menurut Bernice Neugarten (1968) James C. Chalhoun (1995) masa tua adalah suatu masa dimana orang dapat merasa puas dengan keberhasilannya. Tetapi bagi orang lain, periode ini adalah permulaan dari kemunduran.

3. Definisi Lansia menurut WHO : Bahwa Lansia atau Usia lanjut itumeskipun terkadang memunculkan masalah sosial, tetapi sebetulnya bukanlah merupakan suatu penyakit.

4.Definisi Lansia menurut seorang Ahli yaitu Prayitno dalam Aryo (2002) yang menyatakan bahwa setiap orang yang berhubungan dengan lanjut usia adalah orang yang berusia 56 tahun ke atas, tidak mempunyai penghasilan dan tidak berdaya mencari nafkah untuk keperluan pokok bagi kehidupannya sehari-hari.

5. Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima sebagai suatu kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan proses penuaan yang berakhir dengan kematian (Hutapea, 2005).

Selain itu masih ada batasan-batasan atau definisi lansia yang disampaiakan oleh beberapa ahli, dan dari pendapat - pendapat tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa lanjut usia atau Lansia diartikan sebagai fase/masa terakhir kehidupan manusia dengan mengalami berbagai perubahan baik fisik maupun mental.

Batas usia pada lansia berdasarkan UU no 4 tahun 1965 Lansia adalah seseorang yang mencapai umur 55 tahun, berdasarkan UU no.12 tahun 1998 lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia diatas 60 tahun (Depsos, 1999) dan menurut Depkes umur lansia digolongkan menjadi :a)Kelompok lansia dini (55 64 tahun);

b)Kelompok lansia (65 tahun ke atas); dan

c)Kelompok lansia resiko tinggi, yaitu lansia yang berusia lebih dari 70 tahun. Sedangkan menurut WHO (1999) lansia digolongkan berdasarkan usia kronologis/biologis yaitu : usia pertengahan (middle age) antara usia 45 sampai 59 tahun; lanjut usia (elderly) berusia antara 60 dan 74 tahun; lanjut usia tua (old) usia 75-90 tahun dan usia sangat tua (very old) di atas 90 tahun.Perubahan fisik karena perubahan komposisi tubuh yang menyertai pertambahan umur umumnya bersifat fisiologis, misalnya turunnya tinggi badan, berat badan, kekuatan otot, daya lihat, daya dengar, kemampuan berbagai rasa, toleransi tubuh terhadap glukosa dan berbagai fungsi otak. Pada sistem kardiovaskular, kekuatan otot jantung menurun, sedangkan tahanan perifer meningkat (Rochmah dan Aswin, 2001).Sistem MuskuloskeletalSistem muskuloskeletal terdiri dari tulang, otot dan sendi. Ketiga unsur ini berperan penting terutama dalam pergerakan, misalnya untuk berjalan, memegang benda, dan sebagainya. Gangguan pada salah satu unsur mengakibatkan pergerakan juga terganggu.

Nyeri kronik merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi pada lanjut usia (lansia).(1) Permasalahan nyeri pada lansia adalah kesulitan menegakkan diagnosis dan menentukan terapi, sehingga memperberat penyakit yang mendasari. Penatalaksanaan medis kasus nyeri pada lansia seringkali terjadi kegagalan. Penyebab utama kegagalan tersebut adalah adanya beberapa keyakinan yang tidak tepat, yaitu (i) nyeri pada lansia adalah sesuatu yang normal dan tidak penanganan medis profesional, (ii) penderita nyeri lansia lebih baik dalam mengatasi nyeri dibandingkan usia muda sehingga tidak perlu penanganan khusus, dan (iii) nyeri kronis mungkin dapat menyebabkan penderita lansia tidak nyaman tetapi tidak berbahaya. Nyeri musculoskeletal yaitu nyeri yang berasal dari sistem musculoskeletal, yang terdiri dari tulang, sendi dan jaringan lunak pendukung yaitu otot, ligamen, tendo dan bursa.

Keluhan yang berasal dari jaringan lunak khususnya otot paling sering terjadi dibandingkan dari tulang dan sendi. Sejumlah penelitian menunjukkan penyebab nyeri yang sering terjadi pada lansia, mulai dari yang paling sering terjadi, yaitu fibromyalgia, gout, neuropati (diabetik, postherpetik), osteoartritis, osteoporosis dan fraktur, serta polimialgia rematik.(9,10)Penyakit muskuloskeletal

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit, termasuk pula penyakit reumatik. Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis, ditanyakan pula faktor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan untuk mengurangi keluhan pasien.

Umur

Penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi setiap penyakit terdapat pada kelompok umut tertentu. Misalnya osteoartritis lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan usia muda. Sebaliknya lupus eritematosus sistemik lebih sering ditemukan pada wanita usia muda dibandingkan dengan kelompok usia lainnya.Tabel 1. Penyakit Reumatik pada Berbagai Kelompok Umur

Penyakit still ++/--

Spondilitis ankilosis +++-

Penyakit reiter+++-

Demam reumatik +++-

Artritis pada kolitis ulseratif++++/-

Artritis septik

Gonokokus++++/-

Stafilokokus dan infeksi lain ++++++

Artritis gout+/-++++

Lupus eritomatosus sistemik++++++

Artritis reumatoid ++++++

polimiositis+++++

skleroderma+++++

SLE akibat obat+++++

Penyakit paget-+++

osteoartritis-++++

Polimialgia reumatika--++

Penyakit deposit kalsium pirofosfat-++++

osteopenia++/-+++

Metastasis karsinoma atau mieloma multipel -++++

Tabel 2. Perbedaan Jenis Kelamin pada Penyakit Reumatik

Artritis reumatoid pria< wanita (1:3)

Lupus eritematosus sistemik pria < wanita

Spondilitis ankilosis pria > wanita

Penyakit reiter pria > wanita

Artritis psoriatik pria < wanita

Artropati intestinal pria = wanita

Artropati reaktif pria = wanita

Artritis gout pria > wanita

Osteoartritis koksae pria = wanita

Osteoartritis lutut dan tangan pria < wanita

Nyeri sendi

Nyeri sendi merupakan keluhan utama pasien reumatik. Pasien sebaiknya diminta menjelaskan lokasi nyeri serta punctum maximumnya, karena mungkin sekali nyeri tersebut menjalar ke tempat jauh merupakan keluhan karakteristik yang disebabkan oleh penekanan radiks saraf. Pentingnya untuk membedakan nyeri yang disebabkan perubahan mekanis dengan nyeri yang disebabkan inflamasi. Nyeri yang timbul setelah aktivitas dan hilang setelah istirahat serta tidak timbul pada pagi hari merupakan tanda nyeri mekanis. Sebaliknya nyeri inflamasi akan bertambah berat pada pagi hari saat bangun tidur dan disertai kaku sendi atau nyeri yang hebat pada awal gerak dan berkurang setelah melakukan aktivitas. Pada artritis reumatoid, nyeri yang paling berat biasanya pada pagi hari, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat pada malam hari. Sebaliknya pada osteoartritis nyeri paling berat pada malam hari, pqgi hari terasa lebih ringan dan membaik pada siang hari. Pada artritis gout nyeri yang terjadi biasanya berupa serangan yang hebat pada waktu bangun pagi hari, sedangkan pada malam hari sebelumnya pasien tidak merasakan apa-apa. Rasa nyeri ini biasanya self limiting dan sangat responsif dengan pengobatan. Nyeri malam hari terutama bila dirasakan seperti suatu regangan merupakan nyeri akibat peninggian tekanan intraartikular akibat suatu nekrosis avaskular atau kolaps tulang akibat artritis yang berat. Nyeri yang menetap sepanjang hari (siang dan malam) pada tulang merupakan tanda proses keganasan.

Kaku sendi

Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendi. Keadaan ini biasanya disebabkan desakan cairan yang berada di sekitar jaringan yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia, atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau setelah istirahat. Setelah digerak-gerakkan, cairan akan menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi dan pasien merasa terlepas dari ikatan. Lama dan beratnya kaku sendi pada pagi hari atau setelah istirahat biasanya sejajar dengan beratnya inflamasi sendi.Bengkak sendi dan deformitasPasien yang sering mengalami bengkak sendi, ada perubahan warna, perubahan bentuk atau perubahan posisi struktur ektremitas. Biasanya yang dimaksud dengan deformitas adalah posisi yang salah, dislokasi, atau sublukasi.

Disabilitas dan handicap

Diasbilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ atau sistem tidak dapat berfungsi secara adekuat. Handicap terjadi bila disabilitas menggganggu aktivitas sehari-hari, aktivitas sosial atau mengganggu pekerjaan atau jabatan pasien. Disabilitas yang nyata belum tentu menyebabkan handicap (seseorang yang amputasi kakinya di atas lutut mungkin tidak akan mengalami kesukaran bila pekerjaan yang bersangkutan dapat dilakukan sambil duduk saja). Sebaliknya disabilitas ringan justru dapat mengakibatkan handicap.

Gejala sistemik

Penyakit sendi inflamatoir baik yang disertai maupun yang tidak disertai keterlibatan multisistem lainnya akan mengakibatkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LLD atau CRP. Selain itu akan disertai gejala sistemik seperti panas, penurunan berat badan, kelelahan, lesu dan mudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluh hal yang tidak spesifik, seperti merasa tidak enak badan. Pada usia lanjut sering disertai gejala kekacauan mental.

Gangguan tidur dan depresi

Faktor yang ebrperan dalam gangguan pola tidur antara lain: nyeri kronik, terbentuknya fase reaktan, obat inflamasi nonsteroid (Indometasin). Pada artropati, berat terutama pada koksae dan lutut akan berakibat gangguan aktifitas seksual yang akhirnya akan menimbulkan gangguan perkawinan dan sosial. Perlu diperhatikan pula adanya gejala depresi terselubung seperti retardasi, psikomotor, konstipasi, mudah menangis. Osteoporosis

Definisi

Osteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi lebih besar.Etiologi

Ada 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan masa puncak tulang selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun. Walaupun demikian tulang hidup tidak pernah beristirahat dan akan selalu mengadakan remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui 2 proses yang selalu berada dalam keadaan seimbang dan disebut coupling. Proses coupling ini memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 16-20 minggu pada usia menengah atau lanjut. Proses remodelling ini dipengaruhi beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation-Resorption-Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah menjadi osteolblas akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas. Faktor lain yang mempengaruhi proses remodelling adalah faktor hormonal. Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormo paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis. Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengatiran metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan kalsium yang besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum pada kadar yang tetap. Faktor resiko

1. Usia ( tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4-1,8)

2. Genetik

Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia)

Seks (wanita>pria)

Riwayat keluarga

3. Lingkungan

Defisiensi kalsium

Aktivitas fisik kurang

Obat-obatan (kortikosteroid, antikonvulsan, heparin, siklosporin)

Merokok, alkohol

Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan pengelihatan)

4. Hormonal dan penyakit kronik

Defisiensi estrogen dan androgen

Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme

Penyakit kronis ( sirosis hepatis, gagal ginjal, gastrektomi)

5. Sifat fisik tulang

Densitas (massa)

Ukuran dan biometri

Mikroarsitektur

Komposisi

Klasifikasi osteoporosis

Menurut pembagiannya, osteoporosis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Osteoporosis primer

Osteoporosis primer adalah osteoporis yang tidak diketahui penyebabnya. Osteoporosis dibagi menjadi 2 tipe. Yaitu tipe 1 dan tipe 2. Osteoporosis tipe 1 disebut juga osteoporosis pasca menopause. Disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Tipe 2 disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorbsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang mengakibatkan osteoporosis.

2. Osteoporosis sekunder.

Osteoporosis yang diketahui penyebabnya yaitu terjadi karena adanya penyakit lain yang mendasari, defisiensi atau konsumsi obat yang dapat menyebabkan osteoporosis. Seperti akibat genetik, keadaan hipogonad, gangguan endokrin, gangguan yang diinduksi obat.

Gejala klinis

Gejala klinis pada osteoporis berkaitan dengan lokasi patah tulang. Kemampuan fisiologis orang lanjut usia sudah menurun sehingga mereka mudah mengalami kecelakaan. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologis untuk keerluan yang lain. Tetapi, pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang.

Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan

Patah tulang akibat trauma yang ringan

Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang

Gangguan otot ( kaku dan lemah)

Secara kebetulan ditemukan gambran radiologi yang khas

Diagnosis

Selain gejala klinis, tiga prosedur diagnostik yang biasa digunakan untuk menetukan penyakit metabolik tulang yaitu pemeriksaan laboratorium, pencitraan, serta biopsi tulang.

Pemeriksaan fisik

Tinggi badan dan berat badan harus diuukur pada setiap penderita osteoporis

Demikian juga gaya berjalan penderita, deformitas tulang, nyeri spinal.

Penderita dengan osteoporosis sering menunjukan kifosis dorsal dan penurunan tinggi badan.

Laboratorium

Pengukuran komponen biokimia yang dihasilkan oleh aktivitas osteoklas dan osteoblas dalam pergantian dapat dipakai untuk memprediksi terjadinya osteoporosis secara tidak langsung. Uji ini berguna sebagai uji saring dan pemantaun terapi. Pada proses osteoblas, komponen biokimiawi yang dihasilkan antara lain osteokalsin dan alkali fosfatase. Sementara pada proses osteoklastik antara lain piridinolin, cross link, dan dioksipiridonolin.

Pencitraan

Berupa radiografi serta densitometri. Radiografi dapat menunjukan kelainan tulang seperti codfish deformity atau fish mouth pada vertebra setelah penurunan massa tulang melampaui 30%. Hingga saat ini diagnosis osteoporosis masih didasarkan pada hasil pemeriksaan dual x-ray absorption-metry (DXA). Namun, pengukuran densitrometri tulang merupakan metode yang paling sensitif dan akurat untuk mendiagnosis osteoporosis. Setiap pengurangan densitas massa tulang sebesar 1 standard deviation akan meningkatkan kemungkinan keparahan patah tulang sebesar 2 hingga 2,5 kali lipat.

Biopsi tulang Biospsi tulang dan histomorfometri merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menilai kelainan metabolisme tulang. Biopsi biasanya dilakukan di daerah transiliakal, yaitu 2 cm posterior SIAS dan sedikit inferior crista iliaka. Alat yang digunakan adalah jarum bordier-meunier.Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi dan pencegahan osteoporis adalah mencegah berlanjutnya kehilangan massa tulang dan terjadinya fraktur serta nyeri. Terapi umumnya bergantung pada derajat BMD. Umumnya semakin rendah BMD seseorang, semakin besar resiko menderita fraktur.

1. BMD normal ( +1 sampai -1 SD)

Osteoartritis

Osteoarthritis merupakan gangguan pada satu sendi atau lebih, bersifat lokal, progresif dan degeneratif yang ditandai dengan perubahan patologis pada struktur sendi tersebut yaitu berupa degenerasi tulang rawan/kartilago hialin. Hal tersebut disertai dengan peningkatan ketebalan dan sklerosis dari subchondral yang bisa disebabkan oleh pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, peregangan kapsul artikular, synovitis ringan pada persendian, dan lemahnya otot-otot yang menghubungkan persendian.Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Penyakit parkinson, artritis reumatoid, gout dan obat-obatan antipsikotik seperti haloperidol juga dapat menyebabkan kekakuan. Rasa nyeri baik dari tulang (osteoporosis, osteomalasia, Paget's disease, metastase kanker tulang, trauma), sendi (osteoartritis, artritis reumatoid, gout), otot (polimalgia, pseudoclaudication) atau masalah pada kaki dapat menyebabkan imobilisasi. Ketidakseimbangan dapat disebabkan karena kelemahan, faktor neurologis (stroke, kehilangan refleks tubuh, neuropati karena diabetes melitus, malnutrisi dan gangguan vestibuloserebral), hipotensi ortostatik atau obat-obatan (diuretik, antihipertensi, neuroleptik dan antidepresan).

Etiologi

Etiologi osteoarthritis belum diketahui secara pasti, namun faktor biomekanik dan biokimia sepertinya merupakan faktor terpenting dalam proses terjadinya osteoarthritis. Faktor biomekanik yaitu kegagalan mekanisme protektif, antara lain kapsul sendi, ligamen, otot-otot persendian, serabut aferen, dan tulang-tulang. Kerusakan sendi terjadi multifaktorial, yaitu akibat terganggunya faktor-faktor protektif tersebut. Osteoarthritis juga bisa terjadi akibat komplikasi dari penyakit lain seperti gout, rheumatoid arthritis, dan sebagainya.KlasifikasiMenurut penyebabnya osteoarthritis dikategorikan menjadi5 :a. Osteoarhritis primer adalah degeneratif artikular sendi yang terjadi pada sendi tanpa adanya abnormalitas lain pada tubuh. Penyakit ini sering menyerang sendi penahan beban tubuh (weight bearing joint), atau tekanan yang normal pada sendi dan kerusakkan akibat proses penuaan. Paling sering terjadi pada sendi lutut dan sendi panggul, tapi ini juga ditemukan pada sendi lumbal, sendi jari tangan, dan jari pada kakib. Osteoarthritis sekunder, paling sering terjadi pada trauma atau terjadi akibat dari suatu pekerjaan, atau dapat pula terjadi pada kongenital dan adanya penyakit sistem sistemik. Osteoarthritis sekunder biasanya terjadi pada umur yang lebih awal daripada osteoarthritis primer.Epidemiologi

Penyakit ini memiliki prevalensi yang cukup tinggi, terutama pada orang tua. Prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Di Amerika Serikat, prevalensi osteoartritis pada populasi dengan usia di atas 65 tahun mencapai 80% dan diperkirakan akan meningkat pada tahun 2020. 1,2 OA terjadi pada 13,9% orang dewasa berusia lebih dari 25 tahun dan 33,6% dari mereka yang berusia lebih dari 65 tahun. Prevalensi sendi yang terkena OA menurut temuan radiologis adalah pada tangan 7,3%, kaki 2,3%, lutut 0,9%, dan panggul 1,5%. Prevalensi OA menurut gejala yang ditemui yaitu pada tangan 8%, kaki 2%, lutut 12,1% pada orang dewasa berusia lebih dari 60 tahun dan 16% pada orang dewasa berusi 45 60 tahun, dan panggul 4,4%. Angka kematian yang diakibatkan osteoarthritis adalah sekitar 0,2 hingga 0,3 kematian per 100.000 (1979-1988). Angka kematian akibat OA sekitar 6% dari semua kematian akibat arthritis. Hampir 500 kematian per tahun disebabkan OA dan angka tersebut meningkat selama 10 tahun terakhir.2,4

Faktor Risiko

a. Faktor resiko sistemik

1. Usia : merupakan faktor risiko paling umum pada OA. Proses penuaan meningkatkan kerentanan sendi melalui berbagai mekanisme. Kartilago pada sendi orang tua sudah kurang responsif dalam mensintesis matriks kartilago yang distimulasi oleh pembebanan (aktivitas) pada sendi. Akibatnya, sendi pada orang tua memiliki kartilago yang lebih tipis. Kartilago yang tipis ini akan mengalami gaya gesekan yang lebih tinggi pada lapisan basal dan hal inilah yang menyebabkan peningkatan resiko kerusakan sendi. Selain itu, otot-otot yang menunjang sendi menjadi semakin lemah dan memiliki respon yang kurang cepat terhadap impuls. Ligamen menjadi semakin regang, sehingga kurang bisa mengabsorbsi impuls. Faktor-faktor ini secara keseluruhan meningkatkan kerentanan sendi terhadap OA.2. Jenis kelamin : masih belum banyak diketahui mengapa prevalensiOA pada perempuan usila lebih banyak daripada laki-laki usila. Resiko ini dikaitkan dengan berkurangnya hormon pada perempuan pasca menopause.

3. Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis.

a. Faktor intrinsik1. Kelainan struktur anatomis pada sendi seperti vagus dan valrus.

2. Cedera pada sendi seperti trauma, fraktur, atau nekrosis.

b. Faktor beban pada persendian

1. Obesitas : beban berlebihan pada sendi dapat mempercepat kerusakan pada sendi.2. Penggunaan sendi yang sering : aktivitas yang sering dan berulang pada sendi dapat menyebabkan lelahnya otot-otot yang membantu pergerakan sendi.5,6,7PatogenesisSelama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapat dihindari. Namun telah diketahui bahwa OA merupakan gangguan keseimbangan dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur yang penyebabnya masih belum jelas diketahui. Kerusakan tersebut diawali oleh kegagalan mekanisme perlindungan sendi serta diikuti oleh beberapa mekanisme lain sehingga pada akhirnya menimbulkan cedera.7

Pada Osteoarthritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktifitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi. Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu substansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menhasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler.5Gambaran utama pada Osteoarthritis adalah : 81. Dektruksi kartilago yang progresif

2. Terbentuknyakista subartikular

3. Sklerosis yang mengelilingi tulang

4. Terbentuknya osteofit

5. Adanya fibrosis kapsul

Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai degradasi kolagen memberikan tekanan yangberlebihan padaserabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik. Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan rongga sendi. Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembalipersendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada Osteoarthritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang yang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular,akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala Osteoarthritis seperti nyeri sendi, kaku, dan deformitas.6,7,8

Patologik pada OA ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Pada rawan sendi pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit.6

Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendon atau ligamentum serta spasmus otot-otot ekstraartikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral.

Sinovium mengalami keradangan dan akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lama-kelamaan akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. Pada ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat sekitarnya. Oleh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak.5,7Tanda dan Gejala Klinis Pada umumnya, pasien OA mengatakan bahwa keluhan-keluhan yang dirasakannya telah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan Berikut adalah keluhan yang dapat dijumpai pada pasien OA :a. Nyeri sendiKeluhan ini merupakan keluhan utama pasien. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan dan tertentu terkadang dapat menimbulkan rasa nyeri yang melebihi gerakan lain. Perubahan ini dapat ditemukan meski OA masih tergolong dini ( secara radiologis ). Umumnya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit sampai sendi hanya bias digoyangkan dan menjadi kontraktur, Hambatan gerak dapat konsentris ( seluruh arah gerakan ) maupun eksentris ( salah satu arah gerakan saja ).7Kartilago tidak mengandung serabut saraf dan kehilangan kartilago pada sendi tidak diikuti dengan timbulnya nyeri. Sehingga dapat diasumsikan bahwa nyeri yang timbul pada OA berasal dari luar kartilago.7

Pada penelitian dengan menggunakan MRI, didapat bahwa sumber dari nyeri yang timbul diduga berasal dari peradangan sendi ( sinovitis ), efusi sendi, dan edema sumsum tulang.

Osteofit merupakan salah satu penyebab timbulnya nyeri. Ketika osteofit tumbuh, inervasi neurovaskular menembusi bagian dasar tulang hingga ke kartilago dan menuju ke osteofit yang sedang berkembang Hal ini menimbulkan nyeri.6Nyeri dapat timbul dari bagian di luar sendi, termasuk bursae di dekat sendi. Sumber nyeri yang umum di lutut adalah akibat dari anserine bursitis dan sindrom iliotibial band.7,8b. Hambatan gerakan sendi

Gangguan ini biasanya semakin bertambah berat secara perlahan sejalan dengan pertambahan rasa nyeri.7c. Kaku pagi

Rasa kaku pada sendi dapat timbul setelah pasien berdiam diri atau tidak melakukan banyak gerakan, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama, bahkan setelah bangun tidur di pagi hari.7d. Krepitasi

Krepitasi atau rasa gemeratak yang timbul pada sendi yang sakit. Gejala ini umum dijumpai pada pasien OA lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Seiring dengan perkembangan penyakit, krepitasi dapat terdengar hingga jarak tertentu.7e. Pembesaran sendi ( deformitas )

Sendi yang terkena secara perlahan dapat membesar.7f. Pembengkakan sendi yang asimetris

Pembengkakan sendi dapat timbul dikarenakan terjadi efusi pada sendi yang biasanya tidak banyak ( < 100 cc ) atau karena adanya osteofit, sehingga bentuk permukaan sendi berubah.7g. Tanda tanda peradanganTanda tanda adanya peradangan pada sendi ( nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan ) dapat dijumpai pada OA karena adanya synovitis. Biasanya tanda tanda ini tidak menonjol dan timbul pada perkembangan penyakit yang lebih jauh. Gejala ini sering dijumpai pada OA lutut.7h. Perubahan gaya berjalanGejala ini merupakan gejala yang menyusahkan pasien dan merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA, terlebih pada pasien lanjut usia. Keadaan ini selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan terutama pada OA lutut.7

Diagnosis

Diagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris (JH Klippel, 2001) :10a. Klinis: Nyeri sendi lutut dan 3 dari kriteria di bawah ini:

1. umur > 50 tahun

2. kaku sendi < 30 menit

3. krepitus

4. nyeri tekan tepi tulang

5. pembesaran tulang sendi lutut

6. tidak teraba hangat pada sendi

Catatan: Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%. b. Klinis, dan radiologis: Nyeri sendi dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini:

1. umur > 50 tahun

2. kaku sendi 50 tahun

2. kaku sendi