12

Bab IITINJAUAN PUSTAKA

A. Cairan tubuh

Cairan tubuh pria dewasa normal menopang kira kira 60% berat badan yang ada, dan pada wanita dewasa normal kira kira terdapat 50% cairan tubuh yang menopang beratnya. Sejumlah cairan yang disebutkan tadi di distribusikan melalui cairan intraseluler (dua per tiga dari total cairan tubuh) dan cairan extraselular (sepertiga dari cairan tubuh) cairan extraseluler didistribusikan diantara plasma (seperempatdari extraseluler) dan ruang interstisiel (tigaperempat dari extraseluler).1 sedangkan pada anak anak yang baru lahir kira kira cairan tubuh bisa sampai menopang berat badan hinga 80% dan pada orang tua hanya 40% .2 Cairan intraseluler dan extraseluler dipisahkan oleh membran sel yang permeabel. Volume rata rata cairan intraseluler adalah 400 450 mL/kg (sekitar 30L), termasuk 2 L sel darah merah. Volume cairan extraseluler 150 200 mL/kg (sekitar 14 L) yang terdiri dari cairan plasma 30 35mL/kg dan cairan interstisiel dengan volume 120 165 mL/kg. Darah mempunyai volume 60 65 mL/kg dan didistribusikan 15% di arterial dan 80% di system vena. Cairan extraselular mengandung sodium, chloride, dan bikarbonat dengan konsentrasi yang tinggi, cairan plasma dan cairan interstisiel kaya akan protein yang menentukan tekanan osmotik pada plasma koloid.3 Ruang intravaskular mengandung 5 L darah dan plasma pada dewasa muda dengan berat badan 70kg. sirkulasinya memberi nutrisi dan oksigen ke sel, mengeluarkan karbon dioksida dan sisa sisa produk metabolisme. Ruang intravaskular terdapat di dalam sel endotel, sehingga molekul molekul besar seperti protein dapat keluar dari ruang intravascular dan mengakibatkan peningkatan tekanan osmotik. Ruang interstitial mengandung 12 L air, terletak diantara ruang intravaskular dan sel serta sebagai transport diantara keduanya. Karena terdapat jaringan penghubung, ruang interstitial berperan dalam menjaga bentuk tubuh. Selain air, ruang interstitial juga terdapat elektrolit dengan natrium sebagai jumlah terbesar. Kadar natrium pada cairan intraseluler kira kira 100 150 mmol dan pada cairan ekstraseluler 2000 mmol.2B. Syok

Definisi dari syok semakin berkembang seiring bertambahnya pengetahuan tentang fenomena yang ada dan banyak definisi dari syok yang bermunculan.4 Pada awal tahun 1800, syok menandakan adanya respon dari trauma berat tanpa memperhatikan sindrom paska traumanya. Kemudian dengan ditemukannya alat pengukur tekanan darah, definisi klinis dari syok bertambah dengan kata hipotensi arterial.5 Tapi dengan teknologi sekarang yang memungkinkan untuk melihat tekanan arterial dan perfusi jaringan menunjukan bahwa hipotensi tidak mendefinisikan syok. Penekanan dalam menentukan definisi syok adalah perfusi jaringan dan fungsi seluler. Jadi, definisi syok adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan secara luas perfusi jaringan di dalam tubuh.4 Klasifikasi syok awalnya diajukan pada tahun 1972 oleh Hinshaw dan Cox, menurut Hinshaw dan Cox syok dapat dibedakan menjadi 4 kategori yaitu syok hipovolemik, syok kardiogenik, syok distributive, dan syok obstruktif.6Klasifikasi syok1. Syok oligemik atau hipovolemik. Pendarahan atau hilangnya cairan tubuh dikarenakan muntah, diare, atau dehidrasi yang menyebabkan pengisian ventrikel tidak adequate. Semua perubahan ini menyebabkan terjadinya syok dengan cara membuat volume sekuncup dan curah jantung menjadi tidak adekuat, dan menyebabkan kegagalan perfusi pada jaringan, keadaan ini dinamakan syok hypovolemik.72. Syok kardiogenik. Istilah syok kardiogenik awalnya dikatakan oleh Stead pada tahun 1942. Stead mendeskripsikan 2 pasien yang menderita suatu gejala yang dia namakan syok yang berasal dari jantung. Yang akhirnya dikenal sebagai syok kardiogenik. Syok kardiogenik merupakan keadaan dimana terdapat penurunan pada curah jantung dan perfusi sistemik yang menyebabkan hipoksia jaringan. Herrick mendeskripsikan manifestasi klinis syok kardiogenik pada pasien yang menderita penyakit arteri coroner, yaitu berupa: dyspnea, cyanosis, dan tachycardia.83. Syok sepsis adalah Salah satu masalah serius dan sering dihadapi para klinisi. Syok ini terjadi karena infeksi berat dan respon sistemik terhadap infeksi. Ketika sindrom ini mengakibatkan hipotensi dan disfungsi organ, sindrom ini dinamakan syok sepsis. Syok sepsis merupakan penyebab kematian paling umum pada kasus kegawatdaruratan. Tingkat insidensi pada syok sepsis makin meningkat: 400.000 kasus sepsis dan 200.000 kasus syok sepsis pun berlangsung terus menerus dan mengakibatkan 100.000 kematian.9 Patogenesis syok sepsis dapat diawali dari masuknya kuman kuman patogen seperti fungi, bakteri gram positif, dan bakteri gram negative yang membawa endotoksin. Proses dimulai dengan proliferasi dari mikroorganisme pada nodus infeksi. Mikroorganisme bisa langsung menginvasi aliran darah secara langsung atau berproliferasi secara lokal dan melepaskan substansi substansi ke aliran darah. Substansi substansi ini termasuk komponen struktural bakteri tersebut (antigen asam teichoid, endotoksin, dll) dan eksotoksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme itu sendiri yang akhirnya menstimulasi pelepasan plasma precursor (monosit, sel endotel, neutrofil) atau mediator endogen pada sepsis.104. Syok obstruktif. Syok obstrutif adalah syok dimana dasar patologisnya disebabkan karena obstruksi mekanik terhadap curah jantung dan penurunan perfusi sistemik. Tamponade jantung adalah salah satu penyebab umum pada syok obstruktif.11,12 Beberapa karakteristik patogenesis dari syok hampir sama walaupun dari penyebabnya berbeda. Tahap akhir dari syok adalah kematian pada sel. Disaat banyak sel yang terdapat pada organ organ vital mencapai tahap ini, kerusakan pada syok menjadi ireversibel, dan kematian dapat terjadi walaupun penyebab dari syok ini sudah teratasi. Salah satu dari penyebab yang paling sering adalah penurunan dari curah jantung. Pasien dengan syok hipovolemik, syok kardiogenik, dan syok obstruktif mengalami penurunan drastis pada curah jantung dan perfusi organ organ vital. Biasanya, mekanisme kompensasi seperti vasokonstriksi dapat menjaga Tekanan arteri pada level normal. Tetapi, bila proses penyebab terjadinya syok tetap berlanjut, mekanisme kompensasi yang ada akan gagal , dan mengakibatkan manifestasi klinis pada syok. Jika syok tetap berlanjut, kematian sel dapat menyebabkan syok yang ireversibel.7Pada manifestasi syok dengan curah jantung yang menurun, syok hipovolemik atau syok oligemik adalah tipe yang sudah diteliti para ahli secara detail. Seorang dewasa yang sehat dapat mengkompensasi penurunan total volume darah sampai 10 persen dengan mekanisme kompensasi seperti yang diterangkan sebelumnya. Tetapi , jika 20 25 persen total volume darah berkurang secara cepat, mekanisme kompensasi akan gagal, dan gejala gejala klinis syok akan muncul, curah jantung akan menurun dan terdapat hipotensi walaupun sudah terjadi vasokonstriksi. Vasokonstriksi yang awalnya merupakan mekanisme kompensasi menjadi berlebih di jaringan jaringan dan menimbulkan nekrosis iskemik.7Patofisiologi dari syokk terdiri dari 3 tahap, yaitu ini tahap awal (initial stage), tahap kompensasi (compensatory), tahap progresif (progressive stage), dan refractory stage.14 Pada tahap awal atau initial stage terdapat perubahan sel dikarenakan adanya respon terhadap syok. Penurunan aliran darah pada sirkulasi mikro mengurangi transport oksigen mengakibatkan metabolisme sel rusak, sel menjadi lisis, dan terjadi peningkatan asam laktat

Tahap kedua adalah tahap kompensasi dimana mekanisme kompensasi homeostasis teraktivasi dengan cara menurunkan curah jantung. Kompensasi ini terdiri dari neural, hormonal, dan kimiawi:14 1. Kompensasi Neural merupakan kompensasi system saraf dalam menghadapi keadaan syok. Baroreseptor yang terletak di aorta dan karotis mendeteksi adanya pengurangan atau penurunan tekanan darah. Ini menyebabkan stimulasi dari Sympathetic Nervous System (SNS). Epinefrin dan norepinefrin pun dilepaskan dari medulla adrenal untuk memvasokonstriksikan pembuluh darah di kulit, gastrointestinal, dan ginjal2. Kompensasi hormonal merupakan kompensasi hormon terhadap terjadinya syok. Dihubungkan melalui SNS, kompensasi hormonal pun dimulai. Kelenjar pituitari anterior melepaskan Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) yang akan mengeluarkan mineralkortikoid dan glukokortikoid. Mineralkortikoid menyeimbangkan kadar air dan garam dalam tubuh sedangkan glukokortikoid meregulasi fungsi metabolic tubuh melalui respon stress pada tubuh. Kelenjar pituitari posterior melepaskan Anti Diuretic Hormone (ADH) menyebabkan vasokonstriksi dan retensi air oleh ginjal, ginjal yang mengandalkan aliran akan merasakan adanya penurunan tekanan darah melepaskan renin untuk merespon dan akhirnya menstimulasi sistem angiotensin aldosteron. Hormon ini menyebabkan: retensi dari sodium dan air, peningkatan volume darah karena adanya retensi air dan vasokonstriksi pembuluh darah kecil, penurunan volume sekresi urin dan sodium, meningkatkan ekskresi potassium dan meningkatkan osmolaritas urin. 3. Kompensasi kimia merupakan kompensasi dimana senyawa kima dalam tubuh membantu untuk mengkompensasi dalam keadaan syok. Pada keadaan hipoksia seluler dan Hipoksemia terjadi peningkatan pernafasan yang disebut tachypnoe. Tahap ketiga adalah tahap progresif dari syok, pada tahap ini, respon mekanisme kompensasi yang ada sebelumnya tidak akan efektif lagi. Hipoperfusi berat yang terjadi pada hampir seluruh sistem organ mengakibatkan multi-organ dysfunction syndrome.14C. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik merupakan kondisi medis dimana kebocoran cairan mengakibatkan rusaknya organ organ tubuh karena inadekuatnya volume sirkulasi dalam tubuh dan perfusi yang tidak adekuat, syok hipovolemik juga terjadi dari kebocoran darah yang dinamakan syok hemoragik.15 Syok ini terjadi paling sering dikarenakan kebocoran plasma karena terbakar, dehidrasi, dan kehilangan darah yang banyak dan kerusakan jaringan.7Patofisiologi pada syok hipovolemik sudah jelas, kehilangan banyak cairan dan darah menyebabkan pengurangan pada volume pembuluh darah. Aliran balik vena pun menurun karena kekurangan cairan pada ruang pembuluh darah menyebabkan pengurangan pada pengisian di ventrikel. Ventrikel jantung pun tidak mempunyai darah sebanyak yang biasanya untuk di pompa sehingga volume sekuncup pun menurun. Biasanya pada keadaan ini denyut nadi akan meningkat untuk mengkompensasi volume sekuncup yang berkurang dan menurunnya curah jantung serta penurunan tekanan darah. Tetapi bila kebocoran cairan dan darah tetap terjadi, denyut nadi tak akan bisa mengkompensasi penurunan dari volume sekuncup dan akhirnya syok hipovolemik pun terjadi dikarenakan perfusi jaringan yang tidak adekuat.7 Berdasarkan tingkat keparahannya syok hipovolemik juga terbagi atas:1. Compensated shock terjadi bila mekanisme kompensasi dalam tubuh itu adekuat untuk mempertahankan cardiac output. Tanda tanda dan gejala pada respon kompensasi antara lain: tachycardia, tachypnea, oligouria, perubahan warna kulit, dan anxiety yang dikarenakan SNS. Pengurangan curah jantung juga bisa menyebabkan perfusi ginjal yang nantinya akan mengaktifkan sistem angiotensin aldosteron dan meningkatkan aktivasi SNS. Pada masa awal awal syok tekanan darah biasanya normal , tetapi syok yang progresif dapat menyebabkan hipotensi.2. Uncompensated shock terjadi bila mekanisme kompensasi pada tubuh mulai gagal atau tidak bias mempertahankan curah jantung secara adekuat sehingga menyebabkan hipotensi. Karena pengurangan denyut sistolik pada tekanan darah tidak terjadi sampai paling sedikit 20% volume darah telah hilang, maka bisa dibilang hipotensi merupakan late sign atau gejala yang muncul pada akhir3. Irreversible shock terjadi bila 25% total volume darah telah hilang, bila terlambat untuk ditangani, syok bisa mengarah ke iskemia seluler, asidosis metabolik, dan kerusakan organ permanen.16 Gambar 1. Proses patofisiologi syok hipovolemik tubuh manusia

D. Cairan Intravena Cairan intravena adalah cairan steril mengandung elektrolit yang biasa diberikan untuk pasien. Cairan ini sangat dibutuhkan tubuh dan biasanya digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang dan digunakan untuk membantu pada pemberian medikasi atau obat melalui intravena. Pada pasien yang tidak harus segera memerlukan resusitasi cairan intravena, pemberian secara terus menerus dengan dosis yang kecil dapat digunakan untuk membuat pembuluh darah vena terbuka untuk terapi lebih lanjut ke depannya. Cairan intravena mempunyai beberapa jenis yang berbeda dan mempunyai efek yang berbeda pada tubuh.17 Ada beberapa tipe dari cairan intravena yang mempunyai efek berbeda pada tubuh, salah satunya dibuat untuk menetap di ruang intravaskular (di dalam pembuluh darah) untuk meningkatkan volume intravaskular, atau meningkatkan volume sirkulasi darah. Cairan intravena yang lainnya dibuat spesifik agar cairan keluar dari ruang intravaskular dan masuk ke ruang interstisial dan intraselluler. Dan ada juga yang dibuat untuk mendistribusikan cairan ke intravaskular, interstisiel, dan intraselluler.17 Cairan intravena kebanyakan terdiri dari air yang steril. Secara kimiawi, air disebut juga sebagai solvent. Solvent adalah substansi yang memisahkan material yang disebut solutes. Pada cairan intravena, solutes dapat berupa molekul elektrolit dan/atau senyawa yang lebih besar lagi seperti protein. Bila bergabung, solvent dan solutes akan menjadi cairan intravena.17 Cairan intravena terdiri dari beberapa macam: Crystalloids Colloids Blood and blood products

Masing masing dari cairan intravena ini mempunyai efek yang berbeda beda pada tubuh dan penggunaan yang spesifik.17 Cairan kristaloid. Cairan kristaloid adalah cairan primer yang biasa digunakan pada terapi intravena prehospital. Cairan ini mengandung elektrolit dengan berat jenis rendah (sodium, potassium, calcium, chloride) tapi tidak mempunyai banyak kandungan protein dan molekul molekul lain seperti cairan koloid. Cairan kristaloid dapat diklasifikasikan sesuai dengan tonisitasnya. Tonisitas suatu cairan kristaloid menggambarkan konsentrasi elektrolit yang larut pada air yang akan dibandingkan dengan cairan plasma dalam tubuh. Ketika cairan kristaloid mempunyai jumlah elektrolit yang sama dengan cairan plasma tubuh, keadaan ini disebut dengan isotonic (iso, sama; tonic, konsentrasi). Jika cairan kristaloid mempunyai jumlah elektrolit yang lebih besar daripada plasma tubuh, keadaan ini disebut dengan hypertonic (Hyper, tinggi; tonic, konsentrasi). Dan sebaliknya, bila cairan kristaloid mempunyai jumlah elektrolit yang lebih sedikit dari cairan plasma maka keadaan ini dinamakan hypotonic (hypo, rendah; tonic, konsentrasi). Tergantung pada konsentrasinya , cairan kristaloid dapat mempengaruhi distribusi cairan dalam tubuh, untuk lebih mengetahui hal ini, sebaiknya penting untuk terlebih dahulu mengetahui tentang Total Body Water (TBW). TBW mendeskripsikan tentang seluruh jumlah cairan yang terdapat pada tubuh dan mengisi sampai 60% berat tubuh. Cairan ini di distribusikan di bagian intraseluler dan extraseluler. Ruang intraseluler adalah ruang yang ada di dalam semua sel tubuh, sedangkan ruang ekstraseluler adalah ruangan yang ada di luar sel tubuh. Pada umumnya cairan tubuh ditarik menuju larutan yang berkonsentrasi lebih tinggi. Pergerakan cairan melewati suatu membran semipermeabel yang secara selektif memungkinkan suatu struktur tertentu untuk dapat masuk, sementara menghambat yang lain disebut osmosis. Pergerakan osmosis dari cairan terjadi saat tubuh berusaha membuat keseimbangan antara larutan yang ada di kedua sisi membran semipermeabel dengan konsentrasi yang berbeda. Yang dimaksud disini adalah cairan dapat dengan mudah masuk melalui membran semipermeabel dari tempat yang konsentrasinya rendah ke tempat yang konsentrasinya tinggi. Pergerakan ini akan berhenti apabila kedua sisi dari membran mempunya konsentrasi cairan dan partikel yang sama. Cairan ini digunakan untuk menjaga kadar air dan elektrolit. Pada perdarahan dibutuhkan pergantian cairan 3 4x volume darah yang hilang, karena cairan kristaloid diberikan dengan rasio 1:3 seperti cairan extraseluler.3 Macam macam cairan kristaloid adalah isotonic, hypertonic, dan hypotonic. Isotonic crystalloid mempunyai tonisistas yang sama dengan cairan plasma tubuh. Ketika diberikan pada pasien pada pasien dengan kondisi cairan normal, cairan ini tidak menyebabkan pergantian cairan yang signifikan antara pembuluh darah dan sel. Karena itu, tidak ada osmosis yang terjadi.17 Hypertonic crystalloids mempunyai tonisitas yang lebih tinggi dari cairan plasma tubuh. Pemberian dari hypertonic crystalloid menyebabkan penarikan cairan dari ruang ekstravaskuler menuju aliran darah, sehingga terjadi peningkatan volume di ruang intravaskuler. Osmosis terjadi saat tubuh berusaha melarutkan elektrolit berkonsentrasi tinggi yang ada pada cairan intravena dengan memindahkan cairan menuju ruang intravaskuler.17 Hypotonic crystalloids mempunyai tonisitas yang lebih rendah dari cairan plasma tubuh. Pemberian dari hypotonic crystalloid menyebabkan cairan berpindah dari ruang intravaskuler menuju ruang ekstravaskuler dan akhirnya ke jaringan dan sel. Karena cairan intravena yang diberikan bersifat hypotonic, maka cairan tersebut membuat keadaan dimana ruang ekstravaskuler mempunyai konsentrasi elektrolit yang lebih tinggi. Perubahan osmotik mengakibatkan tubuh memindahkan air dari ruang intravaskuler menuju sel agar dapat melarutkan elektrolit untuk menurunkan konsentrasinya. 17 Cairan koloid adalah cairan elektrolit intravena dalam bentuk protein besar atau molekul yang sama besarnya dengan protein. Protein dan molekulnya sangat besar sehingga tidak bisa masuk ke dinding kapiler dan ke dalam sel. Cairan koloid menetap di dalam pembuluh darah dalam waktu lama dan dapat meningkatkan volume intravaskuler secara signifikan. Protein juga mempunyai kemampuan unuk menarik cairan dari dalam sel ke pembuluh darah. Tetapi, walaupun penarikan cairan dari sel ini berguna pada jangka yang singkat, penarikan yang terus menerus ini dapat menyebabkan sel kehilangan banyak cairan dan menjadi dehidrasi. Cairan koloid berguna dalam menjaga volume darah, tapi penggunaannya pada praktik lapangan sangatlah terbatas. Cairan koloid mahal, mempunyai ruang simpan yang spesifik, tetapi mempunyai waktu paruh yang panjang. Penggunaan colloid umumnya digunakan saat adanya kerusakan plasma protein dan pada keadaan rendahnya garam albumin. 17 Blood and Blood products. Darah dan produk darah (platelet, packed red cell, plasma) adalah cairan pengganti yang sering digunakan. Tidak seperti kristaloid dan koloid, hemoglobin pada sel darah merah membawa oksigen ke dalam sel. Selain meningkatkan volume intravaskulernya, cairan yang diberikan pun juga mengirim oksigen ke sel. Indikasi klinis dimana diperlukan transfusi darah segera adalah (1) tekanan darah sistolik dibawah 70 mmhg dan ada gejala klinis dari syok hipovolemik, (2) tekanan darah sistolik tetap konstan dibawah 90 mmhg walalupun sudah ada pemberian secara cepat 2 L cairan kristaloid, (3) hematokrit yang kurang dari 25 dengan adanya hipotensi atau pendarahan yang terus menerus. Hemoglobin pada cairan ini mempunyai banyak karakteristik yang membuatnya menjadi cairan pengganti yang ideal seperti efek osmosis pada koloid dan kemampuan mengambil dan melepaskan oksigen. Tetapi pemberian darah dan produk darah juga mempunyai beberapa kerugian, darah memerlukan pengecekan tipe dan crossmatching sebelum pemberian, mempunyai jangka waktu yang pendek, mempunyai resiko penularan penyakit yang tinggi, dan tak bisa digunakan untuk perfusi pada organ yang baru disiapkan karena tingkat viskositasnya yang tinggi pada suhu rendah. 173