33

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Penegakan DiagnosisPenegakan diagnosis merupakan langkah utama dan terpenting dalam menentukan dan menyelesaikan suatu konflik atau masalah yang ada, karena di tahap ini telah ditentukan siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana masalah tersebut bisa terjadi (Harty, 2011).2.1.1 Pengertian DiagnosisDiagnosis adalah identifikasi suatu penyakit atau suatu keadaan dengan memperhatikan tanda dan gejala dan menentukan asal muasalnya (Harty, 2011). Menurut kamus Kedokteran Dorland (2011), diagnosis adalah penentuan sifat penyakit atau membedakan satu penyakit dengan yang lainnya.

2.1.2 Manfaat DiagnosisMenurut Linden and Boersma, 1987, manfaat diagnosis meliputi :1. Mengidentifikasi penyakit mulut. 2. Mengidentifikasi masalah-masalah untuk kepentingan dokter gigi dalam pengobatan. 3. Untuk menuntun identifikasi dari intervensi keperawatan gigi dan memfasilitasi pendefinisian hasil (keluaran) yang diharapkan untuk mengevaluasi keberhasilan perawatan.

32.1.3 Macam DiagnosisMenurut Linden and Boersma, 1987 diagnosis terdiri dari 5 macam, antara lain: a. Early Diagnosis (Diagnosis Dini)Yaitu diagnosa awal yang ditegakkan sebelum dapat di pastikan kelainan spesifik.b. Clinical Diagnosa (Diagnosis Klinis) Yaitu diagnosa yang didapatkan berdasarkan tanda, gejala dan pemeriksaan lapboratoris.c. Rontgenologis DiagnosisYaitu diagnosa yang didapat berdasarkan pemeriksaan radiologi (berupa foto rongten).d. Differential Diagnosis (Diagnosis Pembanding)Yaitu penentuan satui dari beberapa dengan cara membandingkan gejala-gejala penyakit yang satu dengan yang lain yang kebetulan mempunyai gejala atau tanda- tanda yang serupa.e. Final Diagnosis (Diagnosis Akhir)Yaitu penentuan akhir jenis penyakit (hasil pasti).2.1.4 Tahapan dalam Penegakan DiagnosisDalam menegakkan diagnosa & membuat rencana perawatan Dokter memerlukan 4 tahap yang disingkat S0AP (Linden and Boersma, 1987).1. Pemeriksaan SubyektifPemeriksaan subyektif berkaitan dengan 7 hal, yakni identitas pasien, keluhan utama, present illness, riwayat medik, riwayat dental, riwayat keluarga, dan riwayat social (Abu bakar, 2011).a. Identitas Pasien/ Data DemografisData identitas pasien ini diperlukan bila sewaktu-waktu dokter gigi perlu menghubungi pasien pasca-tindakan, dapat pula sebagai data ante mortem (dental forensic). Data identitas pasien ini meliputi:1. Nama (nama lengkap dan nama panggilan)2. Tempat dan tanggal lahir3. Alamat tinggal4. Golongan darah5. Status pernikahan

6. Pekerjaan7. Pendidikan8. Kewarganegaraan, serta9. Nomor telepon/handphone yang bisa dihubungi

b. Keluhan Utama (Chief Complaint/ CC)Berkaitan dengan apa yang dikeluhkan oleh pasien dan alasan pasien datang ke dokter gigi. Keluhan utama dari pasien akan berpengaruh terhadap pertimbangan dokter gig dalam menentukan prioritas perawatan.

c. Present illness (PI)Mengetahui keluhan utama saja tidak cukup, maka diperlukan pula pengembangan akar masalah yang ada dalam keluhan utama, yaitu dengan mengidentifikasi keluhan utama. Misalnya dengan mencari tahu kapan rasa sakit/rasa tidak nyaman itu pertama kali muncul, apakah keluhan itu bersifat intermittent (berselang) atau terus menerus, jika intermittent seberapa sering, adakah faktor pemicunya, dan sebagainya.Jika rasa sakit terdeskripsikan sebagai masalah utama, maka ada beberapa hal yang dapat dikembangkan, misalnya sebagai berikut :

Rasa sakitDeskripsi

LokasiGigi-gigi tertentu atau menyeluruh

Faktor pemicuPanas/dingin, bertambah parah saat mengunyah

KarakterTumpul, tajam, berdenyut

KeparahanApakah sampai minum obat (analgesic) atau membuat sulit tidur

Penyebaran/RadiasiMenyebar ke struktur yang dekat, sebagai referred pain

Tabel 1.1 Rasa Sakit dan Deskripsi

d. Riwayat Medik (Medical History/MH)Riwayat medik perlu ditanyakan karena hal itu akan berkaitan dengan diagnosis treatment, dan prognosis. Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah:1. Gejala umum, seperti demam, penurunan berat badan, serta gejala umum yang lainnya.2. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh, seperti batuk dengan respirasi, lesi oral dengan kelainan gastrointestinal dan lesi kulit, kecemasan depresi dengan kelainan kejiwaan3. Perawatan bedah dan radioterapi yang pernah dilakukan4. Alergi makanan dan obat5. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya6. Riwayat rawat inap7. Anastesi8. Prolem medis spesifik seperti terapi kortikosteroid, diabetes, kecenderungan perdarahan, penyakit jantung, dan resiko endokarditis yang dapat mempengaruhi prosedur operasi.e. Riwayat Dental (Dental History/DH)Selain riwayat medik, riwayat dental juga perlu ditanyakan karena akan mempengaruhi seorang dokter gigi dalam menentukan rencana dan manajemen perawatan yang akan dilakukan. Beberapa riwayat dental yang dapat di ditanyakan yaitu :1. Pasien rutin ke dokter gigi atau tidak2. Sikap pasien kepada dokter gigi saat dilakukan perawatan3. Problem gigi terakhir yang relevan4. Perawatan restorasi/ pencabutan gigi terakhir

f. Riwayat Keluarga (Family History/FH)Ini berkaitan dengan problem herediter yang berkaitan dengan kondisi keluarga, seperti kasus amelogenesis imperfekta, hemofili, angiodema herediter, recurrent aphtous stomatitis (RAS) dan diabetes. Beberapa penyakit yang berkaitan dengan kelompok etnik tertentu, misal pemphigus pada orang Yahudi, dan behcet's syndrome pada orang di area mediterania.

g. Riwayat Sosial (Social History/ SH)Riwayat sosial yang dapat diungkap antara lain;1. Apakah pasien masih memiliki keluarga2. Keadaan sosio-ekonomi pasien3. Pasien bepergian ke luar negeri (berkaitan dengan beberapa penyakit infeksi, misalnya penyakit di daerah tropis atau wabah di negara tertentu)4. Riwayat seksual pasien5. Kebiasaan merokok, minum alkohol, pengguna obat-obatan, dan6. Informasi tentang diet makan pasien.

2. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan Ekstra OralPemeriksaan ekstra oral ini bertujuan untuk melihat penampakan secara umum dari pasien misalnya, pembengkakan di muka dan leher, pola skeletal, kompetensi bibir. Hal ini dapat dilakukan dengan cara palpasi limfonodi, otot-otot mastikasi dan pemeriksaan TMJ (Temporo Mandibular Joint).1. Pemeriksaan LimfonodiPemeriksaan limfonodi dengan palpasi dapat dilakukan pada bagian kepala leher dengan area seperti terlihat pada gambar 1.2.

Limphonodi kepala dan leherSubmentalSubmaxilaryParotidPreauriculerSubdigastricNodi lymphaticy cervicalesNodi lymphaticy supra clavicularesNodi lymphatici post auriculares

Gambar 1.2. Limfonodi kepala dan leher(Sumber : buku Oral And Maxilofacial Medicine, The Basis Of Diagnosis And Treatment, Second Edition, Elsevier Churchill Livingstone,Scullly. C, 2008 ")2. Pemeriksaan Otot-Otot MastikasiUntuk melakukan palpasi pada otot/musculus, maka teknik palpasi yang dilakukan tergantung dengan otot mastikasi (pengunyahan) (tabel 3).Otot /MusculusPalpasi

MasseterPalpasi dilakukan secara bimanual, tangan yang satu (dengan satu jari) dibagian intraoral

TemporalisPalpasi langsung pada regio temporal, dan meminta pasien untuk mengoklusikan gigi-geliginya

Pterygoid lateralDengan menempatkan sedikit jari di belakang tuberositas maksila

Pterygoid MedialPalpasi secara intra oral pada bagian lingual pada ramus mandibular

Tabel 1.2. Pemeriksaan Otot-Otot Pengunyahan3. Pemeriksaan Temporo Mandibular Joint (TMJ)

Gambar 1.3. Penggunaan Stetoskop dalam mendeteksi suara artikular (kliking,krepitasi)Gambar 1.4. Palpasi TMJ. Respon pasien untuk palpasi, Skor 0-tidak adanya nyeri pada palpasi, 1-nyeri ringan, 2- nyeri sedang, 3- sakit parah, refelks palpebralDalam melakukan pemeriksaan TMJ, seorang dokter gigi dapat melakukan palpasi pada bagian pre aurikuler pasien dengan menggunakan jari telunjuk atau menggunakan stetoskop untuk mendengarkan adanya kliking atau krepitasi.

Gambar 1.3 dan 1.4Sumber gambar: Examination of Temporomandibular Disorders In The Orthodintic Patient : A Clinical Guide Conti, Oltramari, Navarro, Almeida J Appl Oral Sci. 2007;15(1) : 77-82

b. Pemeriksaan Intra OralPemeriksaanintra oral merupakan pemeriksaan yang dilakukan dalam rongga mulut. Pemeriksaan intra oral berkaitan dengan gigi dan jaringan sekitar (jaringan lunak maupun jaringan keras)Bagian yang diperiksaGambaran yang dapat ditemukan

BibirSianosis (pada pasien dengan penyakit respirasi atau jantung), angular cheilitis, fordyce spots, mucocele

Mukosa labialNormalnya tampak lembab dan prominent.

Mukosa bukalKaca mulut dapat digunakan untuk melihat mukosa bukal dalam keadaan normal kaca mulut licin bila ditempelkan dan diangkat. Bila menempel di mukosa, maka bisa disimpulkan adanya xerostomia

Dasar mulut dan bagian ventral lidahBila terdapat adanya benjolan, maka kemungkinan permulaan penyakit tumor

Bagian Dorsal LidahTesindrapengecapdapat dilakukan dengan mengaplikasikan gula, garam, dilusi asam asetat asam dan 5% asam sitrat pada lidah dengan menggunakan cotton bud atau cotton swab.

Palatum (palatum keras dan palatum lunak)Rugae terletak pada papila incisivus. Bisa dilihat pula adanya benjolan atau tidak. Pada palatum dapat dilihat adanya tidaknya torus palatina.

GingivaGingiva sehat tampak datar, pink pucat, permukaan stipling.

Gigi GeligiDilihat adanya ekstra teeth (supernumary teeth), kurang gigi (hypodontia, oligodontia), atau tidak ada gigi sama sekali (anodontia), karies, penyakit periodontal, polip, impaksi, malformasi, hipoplasi, staining, kalkulus, dan kelainan gigi lainnya

Tabel 1.3. Gambaran Tiap Bagian pada pemeriksaan intra oral yang diperiksaPada kasus dengan adanya pembengkakan, sebaiknya diperiksa lebih teliti dengan memperhatikan hal-hal berikut:a. Batas-batas pembengkakan:b. Konsistensi:c. Fluktuasi:d. Warna:e. Mobilitas:f. Bentuk Permukaan:g. Mudah Berdarah:h. Tangkai:i. Palpasi:j. Supurasi:Jelas atau tidak jelasKeras, Kenyal, LunakPositif atau NegatifSama atau beda dengan jaringan sekitarBergerak atau tidak bergerakRata atau tidak rataPositif atau negatifSessile atau pedinculatedSakit atau tidak sakitPositif atau negatif

Pemeriksaan obyektif pada gigi dapat ditempuh dengan beberapa cara, antara lain berikut :1. Inspeksi : Memeriksa dengan mengamati obyek (gigi) bagaimana dengan warna, ukuran, bentuk, hubungan anatomis, keutuhan, permukaan jaringan, permukaan, karies, abrasi, dan resesi2. Sondasi : Dengan menggunakan sonde atau eksplorer dapat diketahui kedalaman kavitas dan reaksi pasien. Rasa sakit yang menetap atau sebentar dan adanya rasa ngilu

Gambar alat diagnostik:Kaca mulut untuk melakukan inspeksiSonde/eksplorer untuk melakukan sondasiEkskavator, untuk membersihkan jaringan kariesPinset

Gambar 1.5. Alat Diagnostik (dokumentasi pribadi)3. Perkusi : Dilakukan dengan cara mengetukkan jari atau instrumen ke arah jaringan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periodontal atau tidak.4. Palpasi : Dilakukan dengan cara menekan jaringan ke arah tulang atau jaringan sekitarnya. Untuk mengetahui adanya peradangan pada jaringan periosteal tulang rahang, adanya pembengkakan dengan fluktuasi atau tanpa fluktuasi.5. Tes mobilitas : Gigi dimobilisasi untuk memeriksa ada tidaknya luksasi6. Tes Suhu : Tes yang dilakukan dengan iritan dingin ataupun panas, untuk mengetahui vitalitas gigi. Lazim digunakan chlor ethyl, disemprotkan pada kapas kemudian ditempelkan pada bagian servikal gigi.7. Tes Elekrik : Pemakaian alat pulp tester untuk mengetahui vitalitas gigi.8. Transiluminasi : Menggunakan iluminator dari arah palatal atau lingual. Untuk mengetahui adanya karies di lingual palatal, membedakan gigi nekrosis dan gigi vital, serta membantu mendetekasi fraktur yang tidak terlihat (Abu Bakar, 2012).

Pemeriksaan obyektif pada pulpa dapat dilakukan tes vitalitas pulpa berguna untuk mengetahui vitalitas pulpa yang nantinya akan digunakan dalam penegakan diagnosa klinis. Tes vitalitas pulpa terdiri dari (Linden and Boersma, 1987) :1. Tes TermalTes termal ini dibagi menjadi 2, antara lain : Tes Termal PanasTes termal panas ini dilakukan dengan cara memanaskan guta-percha. Rangsangan dari guta-percha yang dipanaskan tersebut akan mengekspansi pulpa. Tes Termal DinginTes termal dingin dilakukan dengan cara menyemprotkan chlor-etil pada kapas. Rangsangan yang dihasilkan oleh chlor-etil tersebut akan mengakibatkan kontraksi pada pulpa.

Kedua tes termal ini dilakukan pada sepertiga daerah sepertiga servikal gigi. Apabila dari kedua tes termal tersbut tidak ada reaksi, maka dilanjutkan dengan tes kavitas.2.Tes KavitasTes kavitas dilakukan dengan cara melubangi atap pulpa atau membuat kavitas sesuai cavity entrance dengan menggunakan bur hifh speed nomer 1 dan 2 yang disertai dengan pemakaian water coolant hingga timbul rasa sakit. Bila tidak ada rasa sakit, dilanjutkan tes dengan jarum K file.

1. Tes Jarum K File

Tes jarum K file ini dilakukan dengan cara memasukkan kedalam saluran akar yang terdapat perforasi akibat karies atau tes kavitas hingga timbul rasa sakit. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan radiografik.Pemeriksaan Penunjang1. RadiografiDental radiografi memegang peranan penting dalam menegakkan diagnosis, merencanakan perawatan, dan mengevaluasi hasil perawatan untuk melihat keadaan gigisecara utuh. Dalam mempelajari radiologi oral Ada dua macam radiografi yang digunakan dalam kedokteran gigi, yaitu:a. Radiografi intraoral ; teknik periapikal, teknik bite wing atau sayap gigit, teknik oklusal.b. Radiografi ekstra oral ; panoramic, oblique lateral, posteroanterior (PA) jaw, reverse towns projection.

2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dibutuhkan untuk evaluasi pasien dengan sakit atau tanda dan gejala pada orofasial yang menjurus ke arah penyakit otorinologik, kelenjar saliva atau penyakit jaringan adneksa lainnya.Prosedur laboratorium biasanya dikelompokkan menurut divisi dari pelayanan laboratorium yang melakukan satu kelompok tes tertentu, yaitu hematologi, kimia darah, urinalisis, histopatologi dan sitologi, mikrobiologi dan imunologi (Abu Bakar, 2012)a. Pengambilan specimen darahSpecimen darah kapiler, vena, dan arteri semuanya segera digunakan untuk melakukan pemeriksaan hematologi dan kimia darah. Pemilihannya tergantung pada nilai apa yang dibutuhkan. b. Pemeriksaan BiopsiDalam rongga mulut, pemeriksaan biopsi digunakan untuk mengukuhkan suatu diagnosis dari keganasan kelainan klinis yang dicurigai dan sebagai penunjang diagnosa dalam mengevaluasi kelainan non-neoplastik, seperti misalnya nodul mukosa dan papiloma, lichen planus erosive, eritema multiformis, lupus eritematosus, pemfigus, serta gingivitis deskuamatika.3. Assessment Assessment (penilaian) terhadap status yang diperlukan pasien, baik itu dalam hal status gigi dan jaringan mulut apakah masih bisa dirawat atau tidak, ataupun status pasien yang berhubungan dengan kondisi sistemik sehingga memengaruhi rencana perawatan yang akan dilakukan. Klasifikasi assessment yang telah ditentukan oleh ASA (American Society of Anesthesiology) dapat dilihat pada Tabel 1.9 di bawah ini(Abu bakar,2011).KlasifikasiTekanan DarahKondisi Fisik Pasien

Kelas 1< 140/90Pasien dengan kesehatan baik

Kelas 2140-160/90-95Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, masih dapat melakukan aktivitas rutin

Kelas 3160-200/95-115Pasien dengan penyakit sistemik yang berat, dan terbatas melakukan aktivitas, masih dapat diramalkan untuk anestesi dan operasi (predictable risk)

Kelas 4>200/>115Pasien dengan penyakit sistemik yang mengancam kehidupannya, dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik, perlu perawatan intensif sebelum dilakukan operasi (unpredictable risk)

Kelas 5Pasien yang hampir meninggal yang harapan hidupnya tidak lebih dari 24 jam

Kelas EPasien dengan keadaan gawat darurat

Tabel 1.9 Status Fisik yang diklasifikasikan ASA4. Planing TreatmentPerencanaan perawatan (treatment planning) diperlukan oleh seorang dokter gigi untuk membuat jadwal kerja dan prioritas perawatan. Prinsip rencana perawatan yang dapat diaplikasikan sebagai berikut :1. Menghilangkan rasa sakit/keluhan2. Mencabut gigi yang sudah tidak dapat dirawat3. Memberikan edukasi4. Meningkatkan kondisi periodontal5. Restorasi gigi yang mengalami karies6. Prosedur perawatan yang lebih lanjut : endodontic, prostodontik, ortodontik7. Fase pemeliharaan (recall).Ada beberapa faktor yang mempengaruhi treatment planning, yakni :1. Pasien : riwayat kesehatan yang dapat mengalami komplikasi, kecemasan, kooperatif,2. Dokter gigi : kemampuan dokter gigi untuk melakukan perawatan,3. Biaya : kemampuan pasien untuk mengeluarkan uang untuk biaya perawatan,

4. Faktor-faktor lain seperti kesediaan alat dan bahan, ataupun gigi yang terlibat dalam satu segmen/kuadran.Ada tiga hal yang perlu dipertimbangkan dalam membuat treatment planning, antara lain :1. Urgensi perawatan, dilakukan untuk mempertimbangkan seberapa penting dan mendesak (darurat) perawatan tersebut dilakukan.2. Urutan perawatan, dilakukan untuk menentukan prioritas dan perawatan lanjutan.3. Kemungkinan hasil perawatan, berkaitan dengan prognosis perawatan penyakit.

2.1.5 Menghindari Kesalahan DiagnosisUpaya-upaya mencegah terjadinya kesalahan diagnosis dapat dilakukan dengan cara : Pemilihan teknologi diagnostik yang akan diterapkan memperbaiki sistem/cara pembacaan atau interpretasi hasil pemeriksaan pengawasan dalam proses pelaksanaan penilaian medis atas hasil pemeriksaan mengkomunikasikan hasil pemeriksaan memperbaiki tata kelola klinis dalam pemanfaat teknologi diagnostik

2.1.6 Yang Berhak Melakukan DiagnosaYang berhak melakukan diagnose, antara lain :1. Dokter2. Dokter gigi3. Mahasiswa-mahasiswi program pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi atau kedokteran spesialis atau kedokteran gigi spesialis.

2.2 Macam Oral diagnosa1. Diagnosa klinikDiagnosa yang dibuat atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis seorang penderita, sebelum hasil pemeriksaan khusus seperti laboratonium, foto sinar-X, dan sebagainya 2. Diagnosa fisikDiagnosa berdasarkan informasi yang didapat dari tindakan inspeksi, palpasi, dan perkusi. 3. Diagnosa OrthodontiDiagnosa ortodonti berbeda dengan diagnosa medis lainnya. diagnosa medis berhubungan dengan hal-hal yang bersifat patologis/penyakit, sedangkan diagnosa ortodonti berhubungan dengan kelainan yang berhubungan dengan hal-hal menyangkut gigi, rahang dan wajah (dentofasial), terutama kelainan dalam hubungan gigi geligi rahang atas dan rahang bawah (maloklusi). 5. Diagnosa Konservasi6. Diagnosa Bedah MulutRadiografi diagnosa dalam EndodonticRadiografi tdk dpt menentukan apakah pulpa itu vital atau tdk, ttp dpt mendeteksi perubahan2 yg mungkin tjd pd perubahan degeneratif pulpa, lesi karies yg meluas, restorasi yg dlm dan meluas, tanduk pulpa, pulpotomi, pulp stones, kalsifikasi s.a yg meluas, resorbsi akar, radiolusensi area apeks, fraktur akar, menipisnya lig. Periodonsium. Radiografi diagnosa dalam Orthodontic menggunakan foto rongten panoramik adalah:1. Melihat hubungan antara gigi-gigi pada satu rahang dan hubungan gigi-gigi rahang atas dengan rahang bawah 2. Melihat tahap perkembangan gigi tetap dan resorbsi akar gigi sulung. Informasi perkembangan gigi diperlukan untuk memberikan informasi mengenai perkembangan oklusi gigi dan waktu yang tepat untuk perawatan. 3. Melihat ada tidaknya kelainan patologis 5. Diagnosa RadiographicDiagnosa penunjang yg digunakan utk membantu menegakkan diagnosa dalam perawatan endodontik, orthodontik.2.3 Klasifikasi Karies1. Menurut Stadium Karies (dalamnya karies) (Harsanur, 2012) :a. Karies Superfisialis di mana karies baru mengenai enamel saja, sedang dentin belum terkenab. Karies Media di mana karies sudah mengenai dentin, tetapi belum melebihi setengah dentin.c. Karies Profunda di mana karies sudah mengenai lebih dari setengah dentin dan kadang-kadang sudah mengenai pulpa

2. Menurut Keparahan atau Kecepatan Berkembangnya (Baum,1997) :a. Karies Ringan jika serangan karies hanya pada gigi yang paling rentan seperti pit (depresi yang kecil, besarnya seujung jarung yang terdapat pada permukaan oklusal dari gigi molar) dan fisure (suatu celah yang dalam dan memanjang pada permukaan gigi) sedangkan kedalaman kariesnya hanya mengenai lapisan email (iritasi pulpa). b. Karies Sedang jika serangan karies meliputi permukaan oklusal dan aproksimal gigi posterior. Kedalaman karies sudah mengenai lapisan dentin (hiperemi pulpa). c. Karies Berat/Parah jika serangan juga meliputi gigi anterior yang biasanya bebas karies. Kedalaman karies sudah mengenai pulpa, baik pulpa tertutup maupun pulpa terbuka (pulpitis dan gangren pulpa). Karies pada gigi anterior dan posterior sudah meluas ke bagian pulpa. 3. Menurut G.J Mount and WR.Hume :A. Berdasarkan site (lokasi). Site 1 karies terletak pada pit dan fissure. Site 2 karies terletak di area kontak gigi (proksimal), baik anterior maupun posterior. Site 3 karies terletak di daerah servikal, termasuk enamel/permukaan akar yang terbuka.B. Berdasarkan size (ukuran) ; jika kavitas berkembang dari lesi bercak putih menjadi kavitas berlanjut sehingga menghancurkan mahkota gigi. Mahkota tersebut diklasifikasikan menjadi: Size 0 lesi dini. Size 1 kavitas minimal, melibatkan dentin namun belum terjadi. Kavitas yang masih minim dapat dilakukan perawatan remineralisasi. Size 2 ukuran kavitas sedang, dimana masih terdapat struktur gigi yang cukup untuk dapat menyangga restorasi yang akan ditempatkan. Size 3 kavitas yang berukuran lebih besar, sehingga preparasi kavitas di perluas agar restorasi dapat digunakan untuk melindungi struktur gigi yang tersisa dari retak/patah. Size 4 sudah terjadi kehilangan sebagian besar struktur gigi seperti cusp/sudut insisal.

4. Menurut G.V Black : a. Kelas 1 : Kavitas pada semua pit dan fissure gigi, terutama pada premolar dan molar.b. Kelas 2 : Kavitas pada permukaan approksimal gigi posterior yaitu pada permukaan halus / lesi mesial dan atau distal biasanya berada di bawah titik kontak yang sulit dibersihkan . Dapat digolongkan sebagai kavitas MO (mesio-oklusal) , DO (disto-oklusal) dan MOD (mesio-oklusal-distal).c. Kelas 3: Kavitas pada permukaan approksimal gigi- gigi depan juga terjadi di bawah titik kontak, bentuknya bulat dan kecil.d. Kelas 4 : Kavitas sama dengan kelas 3 tetapi meluas sampai pada sudut insisale. Kelas 5 : kavitas pada bagian sepertiga gingival permukaan bukal atau lingual,lesi lebih dominan timbul dipermukaan yang menghadap ke bibir/pipi dari pada lidah. Selain mengenai email,juga dapat mengenai sementum.f. Kelas 6 : Terjadi pada ujung gigi posterior dan ujung edge insisal incisive. Biasanya pembentukkan yang tidak sempurna pada ujung tonjol/edge incisal rentan terhadap karies. 2.4 Perawatan Lesi KariesPerawatan pada Lesi karies secara umum dibagi menjadi 3, yaitu :A. Perawatan Terhadap Lesi Yang Dangkal Atau SedangB. Perawatan Terhadap Lesi Yang DalamC. Perawatan Terhadap Lesi Dengan Pulpa Terbuka

2.5 Relief Of Pain dan Control Of Pain2.5.1 Relief Of PainRelief of pain adalah menghilangkan rasa sakit sebelum perawatan dan atau setelah dilakukan perawatan. a. Relief Of Pain sebelum perawatan: Pemberian kapas eugenol lalu ditumpat sementara. Anestesi, cavity entrance, jaringan pulpa diambil dengan ekskavator, kemudian ditutup dengan kapas + egenol dan tumpatan sementara. Pemberian antibiotik. Pembebasan oklusal. Drainase cairan lewat saluran akar dan insisi abses. b. Relief Of Pain setelah dilakukan perawatan: Rasa sakit setelah perawatan endodonsia dapat disebabkan oleh karena: overfilling, hasil perbenihan false negative atau tumpatan tetap terlalu tinggi. Untuk menghilangkan rasa sakitnya, tergantung penyebabnya jika : Hasil perbenihan false negatif : pemberian antibiotik, bila tetap sakit dilakukan retreatment (perawatan ulang). Tumpatan tetap terlalu tinggi: mengurangi oklusi. 2.5.2 Control Of PainYang dimaksud dengan control of pain adalah menghilangkan rasa sakit yang dirasakan oleh penderita yang mungkin timbul selama perawatan endodonsia dilakukan. Bila gigi masih vital, berarti sensitif sehingga diperlukan anestesi atau obat-obat devitalisasi. Kadang-kadang untuk penderita yang tidak kooperatif diperlukan pembiusan umum (Kidd dkk, 1992).

2.6 Fase Pergantian Gigi2.6.1 Erupsi Gigi SulungNormalnya, bayi yang baru lahir tak mempunyai gigi, walaupun benih gigi sudah ada jauh sebelum bayi tersebut dilahirkan (Itjiningsih W.H. 2012).Klasifikasi dari benih gigi susu mulai pada umur mudiga empat bulan dalam kandungan. Semua benih gigi geligi susu sudah mulai berkembang pada umur mudiga enam bulan dalam kandungan. (Itjiningsih W.H. 2012).Biasanya bayi baru lahir tidak membutuhkan gigi di dalam mulutnya karena dietnya adalah makanan yang cair atau setengah cair. Gigi geligi baru diperlukan bila makanannya berbentuk agak padat, meskipun demikian bayi tersebut telah menunjukan banyak benih gigi geligi yan sedang dalam proses perkembangan dalam berbagai tingkatan (Itjiningsih W.H. 2012).Tetapi ada kalanya bayi dilahirkan sudah dangan sudah ada gigi insisivus bawah. Gigi prematur ini biasanya cepat tanggal karena perkembangan yang tidak sempurna dari akar sehingga tidak kuat (Itjiningsih W.H. 2012).Baru pada usia enam bulan gigi pertama susu mulai erupsi, dan pada usia dua tahu gigi geligi susu sudah lengkap.

ERUPSI : i1 i2 C M1 M27,5 9 18 14 24 BULAN6 7 16 12 20Erupsi dari gigi geligi susu biasanya menurut urutan sebagia berikut: 1. Gigi i1 bawah.9. Gigi m2 bawah.2. Gigi i2 bawah.10. Gigi m2 atas.3. Gigi i1 atas.4. Gigi i2 atas.5. Gigi m1 bawah.6. Gigi m1 atas.7. Gigi c bawah.8. Gigi c atas.Jadi dengan demikian gigi geligi susu berguna dan berpengaruh terhadap kesehatan individu, perkembangan rahang, erupsi gigi geligi tetap, perkembanag fisik dan mental anak-anak, karena dengan kehilangan dini gigi susu, mengakibatkan perkembangan rahang yang tidak normal dan gigi m1 tidak tumbuh pada posisi yang normal sebagai kunci dari oklusi (key of occlusion ) (Itjiningsih W.H. 2012).

2.6.2. Gigi tetap/permanenGigi tetap pertama yang muncul dalam rongga mulut/erupsi adalah m1, yang letaknya distal dari gigi m2, pada usia enam tahun dan sering disebut six years molar. Gigi tersebut mulaai terklasifikasi pada saat bayi dilahirkan. Gigi ini adalah yang terbesar diantara gigi geligi susu dan gigi ini baru erupsi setelah pertumbuhan dan perkembangan rahang sudah cukup memberi tempat untuknya. (Itjiningsih W.H. 2012).Gigi m1 oleh orang tua disangka bisa mengalami pergantian, sehingga mereka tidak begitu memperhatikannya, baru kalau gigi tersebut terkena karies dan dibawa ke dokter gigi, serta mendapat penjelasan maka baru disadari bahwa gigi tersebut tidak bisa diganti lagi (Itjiningsih W.H. 2012).Beruntunglah kalau gigi tersebut belum terlalu rusak, bila sudah menderita abses/infeksi yang parah maka gigi tersebut akan dikorbankan. (Itjiningsih W.H. 2012)Sebelum gigi i1 erupsi maka akar gigi i1 mengalami resorpsi. Ada kalanya akar gigi susu tidak mengalami resorpsi sehingga gigi tetap tidak erupsi yang menyebabkan prolongged retention dari gigi susu (Itjiningsih W.H. 2012).ERUPSI : 7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 6-7 12-13 17-21TAHUN6-7 7-8 9-10 10-12 11-12 6-7 11-13 17-21Erupsi gigi geligi tetap biasanya menurut urutan sebagai berikut:1. Gigi m1 atas dan bawah, dan gigi i1 bawah.2. Gigi i1 atas dan i2 bawah.3. Gigi i2 atas.4. Gigi c bawah.5. Gigi p1 atas.6. Gigi p1 bawah dan p2 atas.7. Gigi c atas dan p2 bawah.8. Gigi m2 bawah.9. Gigi m2 atas.10. Gigi m3 atas dan bawah.

2.6.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Erupsi GigiErupsi gigi adalah proses yang bervariasi pada setiap anak. Variasi ini dapat terjadi dalam setiap periode dalam proses pertumbuhan dan perkembangan gigi, terutama pada periode transisi pertama dan kedua (Koesoemahardja, 2004).Variasi dalam erupsi gigi dapat disebabkan oleh banyak faktor, yaitu (Koesoemahardja, 2004) :a. Faktor Genetik (Keturunan) Faktor genetik dapat mempengaruhi kecepatan waktu erupsi gigi. Faktor genetik mempunyai pengaruh terbesar dalam menentukan waktu dan urutan erupsi gigi, termasuk proses kalsifikasi. Menurut Stewart, pengaruh faktor genetik terhadap erupsi gigi adalah sekitar 78%.

b. Faktor Ras Perbedaan ras dapat menyebabkan perbedaan waktu dan urutan erupsi gigi permanen. Waktu erupsi gigi orang Eropa dan campuran Amerika dengan Eropa lebih lambat daripada waktu erupsi orang Amerika berkulit hitam dan Amerika Indian. Orang Amerika, Swiss, Prancis, Inggris, dan Swedia termasuk dalam ras yang sama yaitu Kaukasoid dan tidak menunjukkan perbedaan waktu erupsi yang terlalu besar. Erupsi lebih cepat pada ras Afrika hitam dibandingkan dengan ras Kaukasoid, orang Korea (Mongoloid) sedikit lebih cepat daripada ras Kaukasia, dan pada orang Australia pribumi lebih lambar daripada Kaukasoid.c. Jenis Kelamin Waktu erupsi gigi permanen mandibula dan maksila terjadi bervariasi pada setiap individu. Pada umumnya waktu erupsi gigi anak perempuan lebih cepat dibandingkan dengan anak laki-laki. d. Faktor Lingkungan Pertumbuhan dan perkembangan gigi dipengaruhi oleh faktor lingkungan tetapi tidak banyak mengubah sesuatu yang telah ditentukan oleh faktor keturunan, pengaruh faktor lingkungan terhadap waktu erupsi gigi adalah sekitar 20%.

2.6.4 Perbedaan Morfologi Gigi Sulung dan PermanenGIGI SULUNG GIGI PERMANEN

Mesio-distal > Cervico-incisialCervico-incisal > Mesio-distal

Tanduk pulpa lebih tinggi dan ruang lebih lebar.Tanduk pulpanya lebih rendah dan ruang pulpanya lebih sempit

Ukuran mesio-distal korona gigi sulung lebih lebar daripada ukuran serviko-insisalnya, kecuali incisivus sentral, lateral, kaninus bawah, dan incisivus lateral atas. Ukuran mesio-distal korona gigi permanen lebih sempit daripada ukuran serviko-insisalnya.

Ukuran mesio-distal akar-akar gigi susu depan sempitUkuran mesio-distal akar-akar gigi permanen depan lebar

Pada gigi susu tidak ada gigi premolar atau gigi yang menyerupai premolar. Pada gigi permanen terdapat gigi premolar

Akar-akar dan korona molar susu mesio-distal dan sepertiga servikal lebih sempitAkar-akar dan korona molar permanen mesio-distal dan sepertiga servikal lebih lebar

Akar-akar gigi susu mengalami resorpsi.Akar-akar gigi permanen tidak mengalami resorpsi

Gigi geligi susu lebih putihGigi geligi permanen lebih kuning

Pada gigi susu tidak terbentuk sekunder dentin. Pada gigi permanen terbentuk sekunder dentin

Permukaan fasialnya lebih licinPermukaan fasialnya lebih kasar

Perbedaan formula dan jumlahnya: Gigi susu: i 2/2 c 1/1 m 2/2 = 10. Jumlah= 20Perbedaan formula dan jumlahnya. Gigi tetap: I 2/2 C 1/1 P 2/2 M 3/3. Jumlah= 32

2.7 Succesional Teeth dan dan Accessional TeethPeriode diantara periode gigi susu dan gigi permanen disebut periode gigi bercampur. Menurut Moyers adalah merupakan periode dimana gigi susu dan permanen berada bersama-sama di dalam mulut. Gigi geligi tetap dibagi atas dua kelompok, yaitu:1. Succesional teeth adalah gigi permanen yang menggantikan gigi susu2. Asseccional teeth adalah gigi tetap yang erupsi di posterior di gigi susu Pada awal perkembangan gigi tidak semua gigi berkembang dalam waktu yang sama. Anda-tanda pertama dari perkembangan gigi pada embrio ditemukan pada daerah anterior mandibula pada usia 5-6 minggu, sesudah terjadi tanda-tanda perkembangan gigi di daerah anterior maxilla kemudian berlanjut kearah posterior dari kedua rahang.Penggantian gigi susu menjadi gigi permanena. insisisvus satu decidui insisivus satu permanenb. insisivus dua deciui insisivus dua permanenc. caninus decidui caninus permanend. molar satu decidui premolar satu permanene. molar dua decidui premolar duan permanen

2.8 Pediatric DentistryMenurut Wright, tingkah laku anak dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Kooperatif Anak-anak yang kooperatif terlihat santai dan rileks. Mereka sangat antusias menerima perawatan dari dokter gigi. Mereka dapat dirawat dengan sederhana dan mudah tanpa mengalami kesulitan pendekatan tingkah laku (perilaku). 2. Kurang kooperatifPasien ini termasuk anak-anak yang sangat muda di mana komunikasinya belum baik dan tidak dapat memahami komunikasi dengan baik. Karena usia mereka, mereka tergolong ke dalam pasien yang kurang kooperatif. Kelompok lain yang termasuk ke dalam pasien yang kurang kooperatif adalah pasien yang memiliki keterbatasan yang spesifik. Untuk anak-anak golongan ini, suatu waktu teknik pengelolaan tingkah laku secara khusus diperlukan. Ketika perawatan dilakukan, perubahan tingkah laku secara immediat yang positif tidak dapat diperkirakan. 3. Potensial kooperatif Secara karakteristik, yang termasuk ke dalam kooperatif potensial adalah permasalahan tingkah laku. Tipe ini berbeda dengan anak-anak yang kooperatif karena anak-anak ini mempunyai kemampuan untuk menjadi kooperatif. Ini merupakan perbedaan yang penting. Ketika memiliki ciri khas sebagai pasien yang kooperatif potensial, tingkah laku anak tersebut bisa diubah menjadi kooperatif.

2.9 Diagnosis dalam Bidang Konservasi2.9.1 Pulpitis ReversiblePulpitis reversible merupakan proses inflamasi ringan yang apabila penyebabnya dihilangkan maka inflamasi menghilang dan pulpa akan kembali normal. Faktor-faktor yang menyebabkan pulpitis reversible, antara lain stimulus ringan atau sebentar seperti karies insipient, erosi servikal, atau atrisi oklusal, sebagian besar prosedur operatif, kuretase periodontium yang dalam dan fraktur email yang menyebabkan tubulus dentin terbuka.

2.9.1.1 Gejala Pulpitis ReversiblePulpitis reversible bersifat asimtomatik dapat disebabkan karena karies yang baru muncul dan akan kembali normal bila karies dihilangkan dan gigi direstorasi dengan baik, apabila ada gejala (bersifat simtomatik) biasanya berbentuk pola khusus. Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit yang tajam. Jika stimulus ini dihilangkan, nyeri akan segera reda. Stimulus panas dan dingin menimbulkan nyeri yang berbeda pada pulpa normal. Ketika panas diaplikasikan pada gigi dengan pulpa yang tidak terinflamasi, respon awal yang langsung terjadi (tertunda), namun jika stimulus panas ditingkatkan maka intensitas nyeri akan meningkat. Sebaliknya, jika stimulus dingin diberikan, pulpa normal akan segera terasa nyeri dan menurun jika stimulus dingin dipertahankan. Berdasarkan observasi hal ini, respon dari pulpa sehat maupun terinflamasi tampaknya sebagian besar disebabkan oleh perubahan dalam tekanan intrapulpa (Goodell, 2005).Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis reversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa sakit / nyeri sebentar, dan hilang setelah rangsangan dihilangkan- Gejala Subyektif: ditemukan lokasi nyeri lokal (setempat), rasa linu timbul bila ada rangsangan, durasi nyeri sebentar.- Gejala Obyektif: kariesnya tidak dalam (hanya mengenai enamel, kadang-kadang mencapai selapis tipis dentin), perkusi, tekanan tidak sakit.- Tes vitalitas: gigi masih vital- Terapi: jika karies media dapat langsung dilakukan penumpatan, tetapi jika karies porfunda perlu pulp capping terlebih dahulu, apabila 1 minggu kemudian tidak ada keluhan dapat langsung dilakukan penumpatan.2.9.1.2 PatologiPulpitis reversible dapat berkisar dari hiperemia ke perubahan inflamasi ringan sampai sedang terbatas pada daerah dimana tubuli dentin terlibat, seperti misalnya karies dentin. Secara mikroskopis, terlihat dentin reparatif, gangguan lapisan odontoblas, pembesaran pembuluh darah, ekstravasasi cairan edema dan adanya sel inflamasi kronis yang secara imunologis kompeten. Meskipun sel inflamasi kronis menonjol, dapat dilihat juga sel inflamasi akut (Goodell, 2005).

2.9.2 Pulpitis Irreversible

Pulpitis irreversible merupakan inflamasi parah yang tidak akan bisa pulih walaupun penyebabnya dihilangkan dan lambat atau cepat pulpa akan menjadi nekrosis. Pulpa irreversible ini seringkali merupakan akibat atau perkembangan dari pulpa reversible. Dapat pula disebabkan oleh kerusakan pulpa yang parah akibat pengambilan dentin yang luas selama prosedur operatif, trauma atau pergerakan gigi dalam perawatan ortodontic yang menyebabkan terganggunya aliran darah pulpa (Goodell, 2005).2.9.2.1 GejalaPada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena. Menentukan lokasi nyeri pulpa lebih sulit dibandingkan nyeri pada periapikal/periradikuler dan menjadi lebih sulit jika nyerinya semakin intens.Stimulus eksternal, seperti dingin atau panas dapat menyebabkan nyeri berkepanjangan (Goodell, 2005).Nyeri pada pulpitis irreversible berbeda dengan pulpa yang normal atau sehat. Sebagai contoh, aplikasi panas pada inflamasi ini dapat menghasilkan respon yang cepat dan aplikasi dingin, responnya tidak hilang dan berkepanjangan. Walaupun telah diklaim bahwa gigi dengan pulpitis irreversible mempunyai ambang rangsang yang rendah terhadap stimulasi elektrik, menurut Mumford ambang rangsang persepsi nyeri pada pulpa yang terinflamasi dan tidak terinflamasi adalah sama (Goodell, 2005).Pulpitis irreversibel kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan baik (Goodell, 2005).Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme (serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila bawah belakang yang terkena (Goodell, 2005).Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan segala analgesik. Setelah pembukaan atau draenase pulpa, rasa sakit dapat menjadi ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor (Goodell, 2005).

2.9.2.2 PatologiDisebabkan oleh suatu stimulus berbahaya yang berlangsung lama seperti karies. Bila karies menembus dentin dapat menyebabkan respon inflamasi kronis. Venula pascakapiler menjadi padat dan mempengaruhi sirkulasi di dalam pulpa, serta dapat mengakibatkan nekrosis. Daerah nekrotik ini menarik leukosit PMN dengan kemotaktik dan memulai reaksi inflamasi akut. Terjadi fagositosis oleh PMN pada daerah nekrosis. Setelah itu PMN yang masa hidupnya pendek, mati dan melepaskan enzim lisosomal. Enzim ini menyebabkan lisis beberapa stroma pulpa dan bersama debris seluler PMN yang mati membentuk eksudat purulen (nanah).Reaksi ini menghasilkan mikroabses (pulpitis akut). Pulpa memproteksi dengan membatasi daerah mikroabses dengan jaringan penghubung fibrus. Di pusat abses tidak dijumpai mikroorganisme karena aktivitas fagositik PMN. Bila proses karies berlanjut dan menembus pulpa akan terjadi ulserasi (pulpitis ulseratif kronis) yang cairannya keluar melalui pembukaan karies ke dalam kavitas mulut dan mengurangi tekanan intrapulpal dan rasa sakit. Secara histologis terlihat suatu daerah fibroblas yang berproliferasi membentuk dinding lesi, dimana mungkin terdapat massa mengapur. Daerah di luar abses atau ulserasi mungkin normal atau mungkin mengalami perubahan inflamatori (Goodell, 2005).Cara praktis untuk mendiagnosa pulpitis ireversibel adalah:- Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar- Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit), nyeri lama sampai berjam-jam.- Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan kadang-kadang ada keluhan.- Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan vital.- Terapi: pulpektomi

2.9.3 Nekrosis Pulpa

Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa, dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada seluruh atau sebagian yang terlibat. Nekrosis, meskipun suatu inflamasi dapat juga terjadi setelah jejas traumatic yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis ada dua jenis yaitu koagulasi dan likuifaksi (pengentalan dan pencairan). Pada jenis koagulasi, bagian jaringan yang dapat larut mengendap atau diubah menjadi bahan solid. Pengejuan adalah suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak dan air. Nekrosis likuefaksi terjadi bila enzim proteolitik mengubah jaringan menjadi massa yang melunak, suatu cairan atau debris amorfus. Pulpa terkurung oleh dinding yang kaku, tidak mempunyai sirkulasi daerah kolateral, dan venul serta limfatiknya kolaps akibat meningkatnya tekanan jaringan sehingga pulpitis irreversible akan menjadi nekrosis likuifaksi. Jika eksudat yang dihasilkan selama pulpitis irreversible diserap atau didrainase melalui kavitas karies atau daerah pulpa yang tebuka ke dalam rongga mulut, proses nekrosis akan tertunda; pulpa di daerah akar akan tetap vital dalam jangka waktu yang cukup lama. Sebaliknya, tertutup atau ditutupnya pulpa yang terinflamasi mengakibatkan proses nekrosis pulpa yang cepat dan total serta timbulnya patosis periapikal (Goodell, 2005).

2.9.3.1 GejalaGejala umum nekrosis pulpa :1. Simptomnya sering kali hampir sama dengan pulpitis irreversible2. Nyeri spontan atau tidak ada keluhan nyeri tapi pernah nyeri spontan.3. Sangat sedikit/ tidak ada perubahan radiografik4. Mungkin memiliki perubahan-perubahan radiografik defenitif seperti pelebaran jaringan periodontal yang sangat nyata adalah kehilangan lamina dura5. Perubahan-perubahan radiografik mungkin jelas terlihat6. Lesi radiolusen yang berukuran kecil hingga besar disekitar apeks dari salah satu atau beberapa gigi, tergantung pada kelompok gigi (Goodell, 2005).

2.9.3.2 Keluhan subjektif 1. Gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsangan panas2. Bau mulut (halitosis)3. Gigi berubah warna.

2.9.3.3 Pemeriksaan objektif 1. Gigi berubah warna, menjadi abu-abu kehitam-hitaman2. Terdapat lubang gigi yang dalam3. Sondenasi,perkusi dan palpasi tidak sakit4. Biasanya tidak bereaksi terhadap tes elektrik dan termal. Kecuali pada nekrosis tipe liquifaktif.5. Bila sudah ada peradangan jaringan periodontium, perkusi,palpasi dan sondenasi sakit.

Penyebabnya :1. Microbakterial2. Trauma fisik (benturan, radiasi)3. Bahan-bahan kimia (tumpatan gigi, bahan korosif)4. Reaksi hipersensitivitasUmumnnya nekrosis pulpa disebabkan karena pulpitis reversible dan irreversible yang tidak di tangani dengan baik/benar (kegagalan perawatan).Nekrosis pulpa ditandai dengan hasil akhir berupa H2S, amoniak, bahan yang bersifat lemak, indikan, protamine, CO2 selain itu Indole, Skatol, Putresin dan kadaverin yang menimbulkan bau busuk. Ditemukan juga kuman saprofit anaerob.Pengobatana. Simtomatis :Diberikan obat-obat penghilang rasa sakit/anti inflmasi (OAINS)b. Kausatif :Diberikan antibiotika (bila ada peradangan)c. Tindakan :- Gigi dibersihkan dengan semprit air, lalu dikeringkan dengan kapas.- Beri anagesik, bila ada peradangan bisa di tambah dengan antibiotic- Sesudah peradangan reda bisa dilakukan pencabutan atau dirujuk untuk perawatan saluran akar.- Biasanya perawatan saluran akar yang digunakan yaitu endodontic intrakanal.Yaitu perawatan pada bagian dalam gigi (ruang akar dan saluran akar) dan kelainan periapaikal yang disebabkan karena pulpa gigi tersebut (Goodell, 2005).