30

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama

: An. N

Nama Ibu

: Ny. H

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 39 tahun

Umur

: 21 bulan

Pendidikan

: SMP

Anak ke -

: 3

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. I

Suku

: Banjar

Umur

: 41 tahun

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Anjir Seberang Pasar

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

II. Anamnesis

Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien, pada tanggal 23 April 2014, pukul 15.00 Wita.

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul mendadak. Dua hari sebelumnya pasien dikeluhkan ada batuk dan pilek. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, anak timbul sesak setelah batuk. Batuknya berdahak kental berwarna kekuningan. Ada demam sekitar 3 hari sebelum masuk rumah sakit. 2 hari terakhir anak tidak ada nafsu makan sehingga terlihat kurus. Dalam sehari, anak hanya makan bubur bayi instan 4-5 kali sehari tapi hanya sebanyak 3-4 sendok setiap kali makan per hari, minum ASI juga berkurang hanya 3-4 kali per hari.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut ibu pasien, sekitar 1 minggu sebelum keluhan muncul, pasien pernah rawat dengan keluhan yang sama di RSUD Ulin Banjarmasin. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya.

4. Riwayat Antenatal

Ibu penderita mengaku sehat saat hamil, rajin memeriksakan kehamilannya ke petugas kesehatan atau Puskesmas sekali dalam sebulan, pernah mendapat imunisasi TT (tetanus toksoid) sebanyak 1 kali. Tidak ada keluhan mual dan muntah hebat, sakit kepala yang berat dan perdarahan.

5. Riwayat Neonatal

Nilai APGAR: Lahir langsung menangis, gerakan aktif dan kulit kemerahan.

6. Riwayat Natal

Spontan/tidak spontan: Spontan

Nilai APGAR: langsung menangis, kemerahan, gerak

aktif

Berat badan lahir: 2100 gr

Panjang badan lahir: Orang tua lupa

Lingkar kepala: Orang tua lupa

Penolong: Bidan

Tempat: Di rumah sendiri

Riwayat Neonatal : Sebelumnya, anak tidak ada menderita sakit.

7. Riwayat Perkembangan

Tiarap: 11 bulan

Merangkak: belum

Duduk: belum

Berdiri: belum

Berjalan: belum

Saat ini:anak hanya dapat mengangkat kepala dan membolak-balikkan badan, bicara belum bisa, hanya mengeluarkan kata yang tidak jelas.

Riwayat Imunisasi

Nama

Dasar

(umur dalam hari/bulan)

Ulangan (umur dalam bulan)

BCG

0

-

Polio

0

1

3

6

-

Hepatitis B

1

3

6

-

DPT

1

3

6

-

Campak

-

-

8. Makanan

Anak mendapat ASI eksklusif sampai usia 5 bulan, usia lebih 5 bulan hingga sekarang selain ASI, anak juga diberikan makan bubur bayi instan (serelac) dan pisang. Makan 4-5x sehari tapi hanya sebanyak 3-4 sendok setiap kali makan. Anak menyusu kuat lebih dari 10 kali per hari.

9. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan :

(AyahIbu)

Ket : Laki-laki

Perempuan Penderita

10. Susunan keluarga

No

Nama

Umur

L/P

Keterangan

1.

Tn. I

41 tahun

L

Sehat

2.

Ny. H

39 tahun

P

Sehat

3.

Ny. W

21 tahun

P

Sehat

4.

Tn. A

15 tahun

L

Sehat

5.

An. N

21 bulan

P

Sakit

11. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit keturunan

Tidak ada anggota keluarga yang menderita asma, darah tinggi, dan kencing manis.

Penyakit menular

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

12. Riwayat Sosial Lingkungan

Anak tinggal bersama ayah, ibunya, dan 2 orang saudara kandungnya dalam rumah sendiri yang terbuat dari kayu, atap seng dengan luas kurang lebih 15 x 10 m2, dengan dua buah kamar. Ventilasi dengan 4 jendela dan penerangan yang cukup. Keluarga menggunakan air PDAM untuk minum, memasak, mandi dan mencuci. Di rumah ada 1 WC dan kamar mandi. Keluarga tersebut tinggal di lingkungan yang padat penduduk.

III. Pemeriksaan Fisik

1.

Keadaan Umum

:

tampak lemah dan letargis

Kesadaran

GCS

:

:

Somnolen

3-3-5

2.

Tanda Vital

:

Nadi : 115 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Respirasi : 38 kali/menit

BB : 6,5 kg

PB : 74 cm

LK : 40 cm

3.

Kulit

:

Berwarna kuning langsat, kulit tampak agak pucat, terlihat bintik-bintik merah di daerah punggung, lengan dan selangkangan, sianosis tidak ada, hemangioma tidak ada, turgor kulit baik, kelembapan cukup, baggy pants (-)

4.

Kepala/leher

Rambut

:

rambut berwana kecokelatan, cukup tebal, distribusi merata, karakteristik lurus, tidak mudah rontok, tidak ada alopesia

Kepala

:

ubun-ubun besar dan kecil sudah menutup, tidak ada massa

Mata

:

palpebra tidak edema, alis dan bulu mata tidak

mudah dicabut, mata tampak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata cukup, pupil berdiameter 2 mm/2 mm, isokor, reflek cahaya +/+, kornea jernih.

Telinga

:

bentuk simetris, tidak ada sekret, serumen minimal.

Hidung

:

tidak terdapat deviasi septum, tidak ada pernapasan cuping hidung, epistaksis tidak ada, kotoran hidung minimal, ada bekas mucus disekitar lubang hidung.

Mulut

:

mulut berbentuk simetris, mukosa bibir tampak kering, bagian dalam mulut sulit dievaluasi.

Lidah

:

bentuk simetris, tidak pucat, tidak tremor, agak kotor, warna merah muda.

Faring

:

Sulit dievaluasi

Tonsil

:

Sulit dievaluasi

Leher

:

vena jugularis tidak terlihat adanya pulsasi, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada leher dan tidak ada massa.

6.

Toraks

:

Inspeksi

:

bentuk simetris, retraksi (+)

a. Pulmo

Inspeksi

:

bentuk simetris, inspirasi tidak memanjang, iga gambang (-), frekuensi napas 38 kali/menit.

Palpasi

:

pergerakan napas simetris, fremitus vokal sulit dievaluasi.

Perkusi

:

suara ketok sonor

Auskultasi

:

suara napas vesikuler, ronkhi pada kedua lapang paru, wheezing tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi

:

tidak terlihat adanya pulsasi dan iktus kordis.

Palpasi

:

tidak ditemukan adanya thrill, apeks tidak teraba

Perkusi

:

Sulit dievaluasi batas jantungnya dikarenakan anak kurang kooperatif saat diperiksa.

Auskultasi

:

S1 dan S2 tunggal, tidak ada takikardia (frekuensi 115 kali/menit)

7.

Abdomen

Inspeksi

:

bentuk simetris, tampak datar

Palpasi

:

Abdomen supel (+), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, serta tidak ditemukan massa

Perkusi

:

Suara ketuk pekak diperut kanan bagian atas, timpani dibagian tengah dan bawah perut, tidak ditemukan adanya asites

Auskultasi

:

bising usus (+) normal

8.

Ekstremitas

9.

Ekstremitas atas dan bawah : gerakan lemah, tonus otot lemah, refleks fisiologis (+), refleks patologis (-), tidak tampak kebiruan (sianosis) pada ujung-ujung ekstremitas.

Tanda

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Kurang Aktif

Kurang Aktif

Kurang Aktif

Kurang Aktif

Tonus

Hipotoni

Hipotoni

Hipotoni

Hipotoni

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Klonus

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Refleks Fisiologis

BPR (+)

TPR (+)

BPR (+)

TPR (+)

KPR (+)

APR (+)

KPR (+)

APR (+)

Refleks patologis

Hoffman (-)

Tromner (-)

Hoffman (-)

Tromner (-)

Babinski (-)

Chaddok (-)

Babinski (-)

Chaddok (-)

Sensibilitas

sde

sde

sde

Sde

Status neurologis :

Tanda Meningeal :

a. Kaku Kuduk (sde)

b. Kerniq (sde)

c. Laseque (sde)

d. Brudzinski I (sde)

e. Brudzinski II (sde)

Tanda-tanda UMN:

a. Peningkatan Tonus Otot: (-)

b. Peningkatan Refleks Fisiologis: (-)

c. Peningkatan Refleks Patologis: (-)

d. Disuse Atrofi: (-)

Tanda-tanda LMN:

a. Atoni: (-)

b. Arefleks Fisiologis: (-)

c. Arefleks Patologis: (-)

d. Atrofi: (-)

Susunan Saraf:

I. N. Olfaktorius :

a. Hyp/anosmia (sulit dievaluasi)

b. Halusinasi olfaktorius (sulit dievaluasi)

II. N. Opticus:

a. Uji Ketajaman penglihatan (visus) (sulit dievaluasi)

b. Membedakan warna (sulit dievaluasi)

III. IV, VI. N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abdusen:

a. Kedudukan bola mata: Simetris

b. Pergerakan bola mata: dalam batas normal

c. Eksoftalmus (-/-)

d. Ptosis (-/-)

e. Pupil Isokor (+/+)

V. N. Trigeminus

a. Motorik: Otot Masseter, Otot Temporal dan Otot Pterigoideus: sde

b. Sensorik: sde

VII. N. Fasialis

a. Kerutan dahi: simetris

b. Tinggi alis: simetris

c. Sudut mata: simetris

d. Lipatan nasolabial: simetris

e. Sudut mulut: simetris

f. Sekresi air mata: Normal

VIII. N. Vestibulokoklearis

a. Nistagmus (-/-)

b. Tes Rinne, Weber, Schwabach: Tidak dilakukan

IX. N. Glossofaringeus dan X. N.Vagus

a. Suara sulit dinilai

b. Kedudukan arcus faring : sde

c. Kedudukan Uvula : sde

d. Menelan: (+) tidak ada tersedak

e. Bising Usus: Normal

f. Refleks muntah (sde)

XI. N. Asesorius

a. Mengangkat bahu (sde)

b. Memalingkan kepala (anak selalu menghadap ke arah kanan)

XII. N. Hipoglossus

a. Kedudukan lidah saat istirahat (normal)

b. Tremor (-)

c. Atrofi (-)

10.

Anus

Fistula (-) tidak ditemukan adanya kelainan

11.

Genitalia

Pemeriksaan genitalia tidak didapatkan adanya kelainan, jenis kelamin perempuan.

IV. Status Gizi

BBs : 6,5 Kg

BBI : 9,5 Kg

PB: 74 cm

LK: 40 cm

BB/U: < - 3 (Sangat Kurang)

TB/U: < - 3 (Sangat pendek)

BB/PB: < - 3 (Sangat kurus/Gizi buruk)

Status gizi : Severe Malnutrition

V. Resume

Nama

:

An. N

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Umur

:

21 bulan

Berat Badan

:

6,5 kg

Keluhan Utama

:

Sesak

Uraian

:

Sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mendadak. 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak ada demam. Batuk pilek 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dahak kental berwarna kekuningan, tidak ada nafsu makan. Anak hanya makan bubur bayi instan 3-5 sendok per hari, minum ASI juga berkurang hanya 3-4 kali per hari.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

:

Tampak lemah

Kesadaran

:

Somnolen (GCS 3-3-5)

Nadi

:

115 kali/menit

Suhu

:

36,5oC

Pernapasan

:

38 kali/menit

Gizi

:

Severe malnutrition tipe marasmus fase transisi kondisi IV

Kulit

:

Terlihat ada bintik-bintik merah di punggung, lengan dan selangkangan.

Kepala

:

Bentuk mesosefali, edema (-), UUB dan UUK sudah menutup

Mata

:

Mata tampak cekung, konjungtiva anemis (-/-)

Telinga

:

Bentuk simetris, sekret (-/-)

Hidung

:

pernapasan cuping hidung (-/-), sekret minimal.

Mulut

:

Bentuk normal, Mukosa bibir kering.

Lidah

:

Tremor (-), kotor (+), pucat (-)

Leher

:

Dalam batas normal

Toraks

:

Retraksi subcostae (+)

- Paru

:

ronkhi (+/+)

- Jantung

:

S1 dan S2 tunggal

Abdomen

:

Dalam batas normal

Ekstremitas

:

Gerakan dan tonus lemah, Sianosis (-), reflek fisiologis (+), reflek patologis (-).

Susunan saraf

Genitalia, anus

:

:

Tanda meningeal (sde), tanda UMN (-), tanda LMN (-)

N I (sde), N II (sde), N III, IV, VI (dbn), N V (sde),

N VII (dbn), N. IX, X (suara sulit dinilai, tersedak saat menelan tidak ada, bising usus normal, kedudukan arcus faring (sde), kedudukan uvula (sde), reflex muntah (sde)), N XI (mengangkat bahu (sde), anak selalu memalingkan kepala ke arah kanan), N XII (dbn)

Tidak ada kelainan

VI. Diagnosa Banding

Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition

Bronkiolitis + severe malnutrition

VII. Diagnosa Sementara

Bronkopneumonia, morbili, cerebral palsy + severe malnutrition

VIII. Prognosis

Quo ad vitam: Dubia ad malam

Quo ad functionam: Dubia ad malam

Quo ad sanationam: Dubia ad malam

IX. Usulan/Saran

Masalah gizi diatasi dengan 10 langkah penanganan gizi buruk

Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, LED, GDS, elektrolit

X. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

17/04/2014

Satuan

Hemoglobin

9,7

g/dL

Leukosit

15,1

ribu/uL

Eritrosit

4,27

juta/uL

Hematokrit

29,7

vol%

Trombosit

623

ribu/uL

RDW-CV

18,2

%

MCV

69,6

Fl

MCH

22,7

Pg

MCHC

32,6

%

Gran %

81,3

%

Limfosit %

11,0

%

MID %

7,7

%

Gran #

12,30

ribu/ul

Limfosit #

1,7

ribu/ul

MID #

1,1

ribu/ul

GDS

243

mg/dl

SGOT

414

U/l

SGPT

344

U/l

Ureum

9

mg/dL

Creatinin

0,4

mg/dL

Natrium

131,0

mmol/l

Kalium

4,0

mmol/l

Chlorida

101,1

mmol/l

Pemeriksaan

Hasil

20/04/2014

Satuan

Hemoglobin

9,8

g/dL

Leukosit

10,2

ribu/uL

Eritrosit

4,36

juta/uL

Hematokrit

30,1

vol%

Trombosit

425

ribu/uL

RDW-CV

18,0

%

MCV

69,2

Fl

MCH

22,4

Pg

MCHC

39,5

%

Gran %

77,7

%

Limfosit %

13,2

%

MID %

9,1

%

Gran #

8,00

ribu/ul

Limfosit #

1,3

ribu/ul

MID #

0,9

ribu/ul

GDS

157

mg/dl

Albumin

4,0

g/dl

Natrium

142

mmol/I

Kalium

72

mmol/I

Chlorida

93,1

mmol/I

Pemeriksaan Radiologi Thorax foto AP (17 April 2014)

Hasil pemeriksaan: didapatkan adanya bercak-bercak infiltrat tersebar

Kesan: mendukung bronkopneumonia

XI. Terapi Suportif

Tirah baring total

Memperhatikan keseimbangan cairan

Menjaga agar nutrisi cukup baik, pemasangan NGT (karena intake oral sulit).

XII. Terapi medikamentosa

Terapi yang telah diberikan

IVFD D5 1/4NS 250cc/24 jam

Inj. Dexamethasone 3x2 mg

Inj. Cefotaxime 2x160 mg

Paracetamol syr 3x11/2

Nebul combivent 1 amp + 1 cc NS tiap 6 jam

NGT (+)

O2 sungkup 6 lpm

Gizi:

KAEN 3B 200 cc/24 jam

Aminofusin 5 % 250 cc/24 jam

F100 8x100 cc

Bubur saring 3x 100 cc

XIII. Follow up

Perawatan

Subjektif

Objektif

Assessment

Planning

17/04/2014

Sesak (+)

Demam (+)

Batuk (+)

Muntah (+)

Menangis kuat (+)

N (bpm) 137

RR (bpm) 40

T (C) 37,6

SpO2 (%) 100

BBs: 6,5 kg

BBk: -

BBi: 9,5

PB: 74 cm

LK: 47 cm

Kulit: sianosis (-), ikterik (-)

Kepala: mesosefali

Mata: konj.anemis (-), sklera ikterik(-)

Hidung: PCH (-)

Mulut: mukosa bibir kering (+), sianosis (-)

Thorax:

I: simetris (+), retraksi (+) subcostal

P: FV simetris

P: sonor

A: Rh (+/+), Wh (+/+)

Abdomen

I: distensi

A: BU (+) N

P: timpani

P: HLM teraba

Ekstremitas: akral hangat (+/+/+/+)

Bronkopneumonia + gizi buruk

IVFD D5 1/2NS 26 tpm

Inj. Cefotaxime 2x160 mg

Paracetamol syr 3x C1/2

Nebul ventolin 1 cc + NS 3 cc tiap 6 jam

O2 sungkup 6 lpm

Kultur darah

Konsul gizi

Pasang NGT

Puasa sehari

Inj. Dexamethasone 3x2 mg

Infus Kaen 3B 650 cc / 24 jam

18/04/2014

Sesak (+)

Demam (-)

Batuk (+)

Menangis kuat (