BAB III

TINJAUAN KASUS

Didalam bab ini dibahas tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. S Dengan kasus

Stroke di ruang ICU Rumah Sakit Angkatan Laut Dr, Midiyato S Tanjungpinang dari

tahap pengkajian sampai dengan tahap evaluasi.

3.1 Pengkajian

Pada tahap ini, penulis memperoleh informasi berupa 2 (dua) buah data yaitu data

objektif yang didapat langsung melalui pengamatan langsung. Pemeriksaan fisik dengan

menggunakan 4 (empat) teknik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, catatan

medik dan hasil pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium serta pemeriksaan

tanda-tanda vital. Data objektif diperoleh langsung dari klien dan keluarga. Pengkajian ini

dilakukan pada tanggal 11 Juli 2011 dari pukul 08.00 WIB sampai dengan 14.00 WIB.

Adapun data yang didapat adalah :

3.1.1 Biodata

A. Identitas pasienNama : Tn.SJenis kelamin : Laki - lakiUmur : 72 TahunStatus perkawinan : MenikahAgama : IslamPendidikan : SRPerkerjaan : PensiunanAlamat : Sei- datuk kijangTanggal masuk RS : 10 juli 2011- 20.55 WibRuangan : ICU RSALGolongan darah : OTanggal pengkajian : 11-13 juli 2011Diagnosa medis : Stroke

57

B. Keluhan utamaPada saat pengkajian tanggal 11 juli 2011, klien mengatakan sering mengalami nyeri di dada yang menyebar sampai ke punggung dengan skala nyeri 3, nyeri ringan. Nyeri berlangsung tiba - tiba dan menggangu aktivitas.

C. Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengatakan masuk sakit karena tiba-tiba badan merasa lemas setelah menghadiri acara keluarga. Seharusnya pada tanggal 9 juli 2011, Tn.S melakukan kontrol pemeriksaan kesehatan di dokter, namun klien mengatakan tidak memeriksa diri karena merasa sehat. Saat tiba di UGD, bicara klien pelo dan tidak jelas.

D. Riwayat Kesehatan Masa LaluKlien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung, berdasarkan data sekunder dari buku status klien, klien mempunyai riwayat penyakit jantung koroner. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan dan obat- obatan.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

58

: Laki-laki dan perempuan meninggal: Laki-laki

: Perempuan: Klien: Tinggal serumah

Kedua oarang tua klien telah meninggal , dan kedua orang tua istri klien juga sudah meninggal. Klien mengatakan kedua orang tua klien meningal karena sudah tua. Klien mempunyai 7 orang anak, 4 orang laki –laki dan 3 orang perempuan. Anak kedua klien meninggal karena kecelakaan.

F. Riwayat PsikologiBahasa yang digunakan sehari – hari oleh klien dan keluarga adalah bahasa indonesia. Klien merantau ke Tanjungpinang sejak tahun 1962. Sebelumnya klien tinggal di bangka belitung bersama kedua oarang tuanya. Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan klien. Tampak keluarga klien memberikan perhatian kepada klien.

G. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum

Klien tampak baik, terpasang infus NaCl drip lapibal 7 tetes/menit dan syringe pump inovoid 5,5 cc/jam ditangan kiri kilen

2. Tanda –tanda vitalTD : 100/80 mmHgSuhu : 36,9°cNadi : 102 x/ menitRR : 22 x/menitSpO2 : 94 %

3. Kepala

59

Bentuk kepala klien bulat, distribusi rambut tidak merata, rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dikepala, rambut klien tampak berminyak, tekstur rambut halus.

4. Mulut Dan TengorokanMukosa mulut klien lembab, gigi klien tidak lengkap, tidak ada perdarahan pada gusi, klien tidak dapat menyunyah makanan dengn tekstur yang kasar karena jumlah gigi yang tidak lengkap.

5. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada kaku kuduk

6. Sistem PenglihatanKedua mata klien simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik tidak terdapat edema pada palpepra.

7. Sistem Pendengaran Telinga klien simetris, terdapat lubang telinga ketajaman pendengaran klien baik, klien dapat mendengar suara mahasiswa dengan jelas.

8. Sistem IntergumenKulit klien berwarna sawo matang, tidak terdapat luka pada kulit, turgor kulit kembali dalam 2 detik.

9. Sistem SirkulasiTekanan darah 100/80 mmHg, nadi 102 x/ menit, capillary refill selama 2 detik.

10. Sistem PernapasanTulang hidung dan septum nasi simetris, frekuensi pernapasan 22x /menit, irama pernapasan teratur, klien tidak mengalami sesak napas, tidak ada batuk dan tidak ada sputum.

60

11. Sistem SarafTingkat kesadaran : compos mentisGCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6Total :15

12. Sistem PerkemihanKlien tidak terpasang kateter, warna urine kuning jernih.

13. Sistem Muskuluskletal

4 4

4 4

H. Pola kebiasan sehari-hari1. Pola Istirahat Dan Tidur

Selama dirumah sakit klien mengatakan tidur dengan nyenyak, pada malam hari klien tidur sekitar ± 8-9 jam. dan pada siang hari ± 1 jam.

2. Pola EliminasiKlien tidak terpasang kateter, klien BAK menggunakan pispot, klien tidak dapat berjalan ke kamar mandi karena menggunakn syringe pump ditangan kiri klien , klien BAK ± 4-5 x sehari. Selama dirawat di rumah sakit, klien BAB 1x dengen konsistensi feses lembek dan berwarna coklat. Klien mengatakan sebelum dirawat pola BAB 1-2x sehari.

3. Pola Makan MinumKlien makan 2 x sehari , klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien jarang makan karena kurang cocok dengan menunya. Klien minum ± 1 botol aqua 1500 ml. Klien terpasang infus NaCl drip lapibal 7 tetes permenit.

61

4. Pola AktifitasSelama dirawat di rumah sakit klien hanya duduk dan berbaring di tempat tidur.

I. Hasil Pemeriksaan PenunjangTanggal Pemeriksaan

DiagnostikHasil Nilai Normal

9 Juli 2011

Hemoglobin

LeukositEritrositTrombositHematokrit

Gula darah sewaktuCholesterolHDL CholesterolLDL CholesterolTrigliseridaAsam Urat

UreumCreatininSGOTSGPT

11,5 gr%

7400/mm³4,1

juta/mm³177.000/

mm³37%

112 mg/dl195 mg/dl45 mg/dl

137 mg/dl66 mg/dl96 mg/dl

60,4 mg/dl1,1 mg/dl109 mg/dl84 mg/dl

P :14-18 gr%W:13-16 gr%4000-1000/mm³

4-6 juta/mm³150000-45000/

mm³P :40-48%W:37-43%

80-120mg/dl150-220 mg/ld

35-55 mg/dl<150 mg/dl<200 mg/dl

P : 3,4-7,0 mg/dlW : 2,4-5,7 mg/dl

10-50 mg/dl0,5-1,1 mg/dl

P: <37u/LW : <31 u/L

J. Penatalaksanaan dan TerapiJenis terapi Dosis

CPGInovad pumpDigoxin

1 x 75 gram5,5 cc/ jam1 x 1 gram

62

LexonalAstin ForceNaCl drip lapibal infus

1 x 1 gram1 x 1 gram

7 tetes/ menit

K. Data Fokus

Data objektif Data subjektif

- Klien terpasang infuse NaCl drip

Lapibal 7 tetes/menit dan syringe

pump inovad 5,5 cc/jam pada tangan

kiri.

- TTV

Suhu : 36,9o C

TD : 100/80 mmHg

Nadi : 102 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 94 %

- Klien tampak lemah

- Klien tampak memegang bagian

dada yang terasa nyeri

- Klien tampak meringis

- Klien mengatakan badan terasa lemah

- Klien mengatakan nyeri dada hingga

kepunggung.

- Klien mengatakan skala nyeri 3, nyeri

ringan.

- Klien mengatakan nyeri mengganggu

aktivitas

- Klien mengatakan memiliki riwayat

penyakit stroke

- Klien mengatakan tidak dapat berjalan

karena terpasang infus dan syringe

pump pada tangan kiri klien.

L. Analisa DataNama : Tn S Umur : 72 tahun Ruangan : ICU

No Data Etiologi Masalah

1 Data Objektif :

- Klien terpasang infuse NaCl drip Lapibal

7 tetes/menit dan syringe pump inovad 5,5

cc/jam pada tangan kiri.

- TTV

Suhu : 36,9o C

TD : 100/80 mmHg

Kelemahan fisik Intoleransi

aktivitas

63

Nadi : 102 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 94 %

- Klien tampak lemah

Data Subjektif :

- Klien mengatakan memiliki riwayat

penyakit stroke

- Klien mengatakan tidak dapat berjalan

karena terpasang infus dan syringe pump

pada tangan kiri klien.

Data Objektif :

- Klien tampak memegang bagian dada

yang terasa nyeri

- Klien tampak meringis

Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri dada hingga

kepunggung.

- Klien mengatakan skala nyeri 3, nyeri

ringan.

- Klien mengatakan nyeri mengganggu

aktivitas

Agen biologis Nyeri

II. Diagnosa Keperawatan 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik2. Nyeri berhubungn dengan agen biologis

III. Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

1. Observasi tanda-

tanda vital setiap 4

jam

1. Mengkaji

respon

fisiologis

64

dengan

kelemahan

fisik

Nyeri

berhubungan

dengan agen

biologis

diharapkan kebutuhan

aktivitas terpenuhi

ditandai dengan :

- Kekuatan otot

klien menjadi

5 5

5 5

- Klien mampu

berjalan sendiri

tanpa bantuan

Setelah dilakukan

tindakan 3x24 jam

diharapkan nyeri

hilang/terkontrol yang

ditandai dengan :

- Klien tampak

rileks

- Mengikuti

program yang

dilanjutkan

- Menggabungkan

keterampilan

relaksasi &

aktivitas untuk

2. Lakukan latihan

rentang gerak pada

pagi hari

3. Evaluasi adanya

aktivitas

4. Catat respon

kardiopulmonal

terhadap aktivitas

1. Kaji nyeri, catat

lokasi, karakteristik,

derajat (skala 0-10)

2. Anjurkan teknik

relaksasi latihan nafas

dalam, distraksi

3. Berikan klien posisi

nyaman pada waktu

tidur/ duduk di kursi

klien.

2. ROM dapat

membantu

menguatkan

otot pasien.

3. Peningkatan

aktivitas

menunjukkan

adanya

kemajuan

dan kekuatan

otot

4. Peningkatan

kardiopulmo

nal biasanya

terjadi

setelah

aktivitas.

65

mengontrol nyeri

IV. Implementasi dan Evaluasi KeperawatanNama : Tn SUmur : 72 tahunRuangan : ICU

No Hari/ Tanggal/ Jam

Implementasi Evaluasi

66

1

2

Rabu13 Juli 201108.00-14.00

Rabu 13 Juli 201108.00-14.00

1. Mengobservasi tanda-tanda

vital :

Suhu : 36,7o C

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 20 x/menit

SpO2 : 96 %

2. Membantu pasien mobilisasi

3. Membantu klien melakukan

ROM pasif

1. Mengkaji nyeri, karakteristik, skala 2, nyeri ringan.

2. Mengajarkan teknik relaksasi latihan nafas dalam

3. Memberikan posisi yang nyaman pada klien saat duduk

S : Klien mengatakan masih

terasa lemah

O : Klien sudah mampu

mengangkat tangan dan

makan sendiri

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

- Observasi tanda-tanda

vital

- Membantu klien

melakukan ROM pasif

S : klien mengatakan nyeri berkurangO: klien tampak lebih rileks, skala nyeri 2, nyeri ringan.A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

- Mengkaji nyeri- Memberikan posisi yang nyaman pada saat klien duduk

67

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam BAB ini, penulis akan membahas dan membandingkan pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien Tn.S dengan Stroke diruang ICU RSAL Dr.Midiyato S.

Tanjungpinang yang dilakukan selama 4 hari dari tanggal 11 Juli 2011 hingga 14 Juli 2011.

Pada pembahasan kasus, penulis mencoba melakukan studi perbandingan antara

landasan teori yang dikemukakan dalam BAB II dengan kenyataan dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan terhadap Tn.S dengan Stroke.

Fokus pembahasan penulis berdasarkan pada setiap tahap dalam proses keperawatan yang

dimulai dengan tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

4.1 Pengkajian

A. Identitas Klien.

Pada tinjauan teori dan kasus yang perlu dikaji dari identitas klien adalah nama, jenis

kelamin, pendidikan, umur, status, pekerjaan, alamat, agama, tanggal masuk rumah

sakit, ruangan, kamar klien, dan penanggung jawab dalam perawatan. Hal ini berguna

agar Asuhan Keperawatan yang tepat dapat dilakukan sesuai dengan individu yang

bersangkutan.

B. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan perlu dikaji dalam membuat Asuhan Keperawatan yang

diperoleh dari keluarga klien.

C. Keluhan Utama.

Pada saat pengkajian, klien mengatakan sering mengalami nyeri di dada yang menyebar sampai ke punggung dengan skala nyeri 3, nyeri ringan. Nyeri berlangsung tiba - tiba dan menggangu aktivitas.

D. Pemeriksaan Fisik.

Pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe. Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui

status kesehatan klien dan dapat membuat rencana tindakan keperawatan serta

melaksanakannya dengan tepat.

68

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan pada klien dengan stroke adalah

pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu dan puasa. Pada tinjauan kasus

pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan gula darah sewaktu dan

pemeriksaan laboratorium hematologi, yaitu hemoglobin, leukosit dan trombosit.

IV.2 Diagnosa Keperawatan

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan

dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis

menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama terhadap Tn.S dengan Stroke.

Pada tinjauan kasus, penulis menemukan dua diagnosa keperawatan yang muncul,

yaitu :

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien

dengan stroke ada 9 (sembilan) diagnosa keperawatan.

IV.3 Perencanaan

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang

muncul, sedangkan pada kasus penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan.

Hal ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk

mengetahui perkembangan status kesehatan klien.

IV.4 Pelaksanaan

Tahap ini merupakan tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang

diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang

disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu

yang diberikan dan sarana yang kurang memadai. Walaupun demikian dalam

melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang

berupa ketidak mampuan dalam mengawasi pasien selama 3 x 24 jam terhadap klien.

IV.5 Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini

adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan

dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

69

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Setelah diberikan Asuhan Keperawatan pada klien dengan stroke, maka penulis dapat

menyimpulkan bahwa terdapat beberapa kesenjangan antara teori dan kasus yang terjadi

dilapangan.

Menurut WHO, stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik

fokal maupun menyeluruh yang berlangsung dengan cepat.

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan dari tanggal 11 Juli 2011-14 Juli 2011

diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik2. Nyeri berhubungan dengan agen biologis

Rencana tindakan keperawatan yang dibuat harus berdasarkan pada diagnosa

keperawatan yang muncul pada klien untuk mengatasi masalah yang ada pada klien saat

ini dan dilakukan berdasarkan prioritas masalah.

5.2 Saran

Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai

berikut :

5.2.1 Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Stroke perawat harus

memahami konsep dasar asuhan keperawatan Stroke sehingga asuhan

keperawatan dapat terlaksana dengan baik

5.2.2 Dalam melakukan tindakan keperawatan harus melibatkan pasien dan

keluarganya serta tim kesehatan lainnya. Sehingga data yang diperoleh sesuai

dengan tindakan yang dilakukan.

5.2.3 Dalam melakukan tindakan keperawatan disarankan untuk mengevaluasi tindakan

tersebut secara terus menerus

70