bab 2 cf pre op (ruang e )

Format askep lengkap

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: RODIA MAGDALENA .SNIM: 2011.C.2b.0021Ruang Praktek: Ruang Edelweis Tanggal Praktek: 9 Maret 2015Tanggal & Jam Pengkajian: 9 Maret 2015, Pukul 11.00 WIB

2.1 Pengkajian Keperawatan 2.1.1 Identitas PasienPada saat pengkajian pada tanggal 9 maret 2015 pukul 11.00 wib pada Ny. Y, usia 27 tahun berjenis kelamin perempuan yang berasal dari suku Dayak berbangsa Indonesia, beragama Islam, bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan SMP, status perkawinan pasien sudah kawin, dan sekarang bertempat tinggal dengan alamat di Desa Parahangan, Kabupaten Pulang Pisau, Kota Palangka Raya. Ny. Y masuk rumah sakit pada hari Sabtu tanggal 7 Maret 2015 dengan diagnosa medis CKS + fr. kompresi tengkorak + SAH + CF Clavicula medial D.

2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan2.1.2.1 Keluhan UtamaNy. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan. Nyeri yang dirasakan seperti tertekan atau tergesek-gesek didaerah bahu bagian kanan. Pasien mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya, Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dan dirasakan hilang timbul 5 10 menit.

2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Ny. Y mengatakan 3 hari yang lalu mengalami kecelakaan tunggal yaitu jatuh dari motor sendiri di jalan ketika ingin pulang kerumahnya, selesai mengikuti acara pernikahan sodaranya. Ny. Y mengalami luka robek di tanggan sebelah kanan dan kepala dan ny. Y jatuh pingsan. Oleh pihak keluarga Ny. Y segera dibawa berobat ke IGD BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya , dan akhirnya di rawat di ruang Edelweis , oleh dokter disarankan untuk dilakukan operasi namun pasien sempat menolak., akan tetapi pihak keluarga menyarankan untuk melakukan tindakan operasi.

2.1.2.3Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)Ny. Y mengatakan tidak memiliki riwayat CF Clavicula medial D dan baru kali ini saja mengalaminya. Ny. S mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi.

2.1.2.4 Riwayat Penyakit KeluargaNy. Y mengatakan didalam riwayat penyakit keluarga tidak ada dari anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan lainnya.2.1.2.5 Genogram Keluarga

Keterangan:: Laki laki: Perempuan: Tinggal Serumah: Meninggal: Hubungan keluarga: Pasien2.1.3 Pemeriksaan Fisik2 2.1.1 2.1.2 1) Keadaan Umum Pasien tampak gelisah, pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur, pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri), pasien tampak takut mengerakan tangan, terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, jari kaki kanan,NGT tertutup, O2 5 lpm, tempon di kepala, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam.2) Status MentalTingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah tampak sedikit meringis, bentuk badan sedang, cara berbaring/bergerak pasien tampak terlentang / bergerak susah ketika merubah posisi sim kanan ke sim kiri, suasana hati agak tegang, dan penampilan cukup rapi.Untuk fungsi kognitif pasien; orientasi waktu, yaitu pasien dapat membedakan pagi, siang, malam, pasien dapat membedakan dokter, perawat, keluarga, pasien dapat mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit. Insight pasien baik, dan mekanisme pertahanan dirinya adaptif.3) Tanda-tanda VitalPada pemeriksaan TTV pada pasien didapatkan suhu/T 36 0C, nadi/HR 80 x/menit, pernapasan/RR 18 x/menit dan tekanan darah/TD 110/70 mm Hg.4) Pernapasan (BREATHING)Bentuk dada pasien simetris, tipe pernafasan mengunakan dada dan perut, irama pernafasan teratur suara nafas vesukuler Masalah keperawatan: tidak ada masalah5) Cardiovasculer (BLEEDING)Suara jantung pasien normal. Tidak ada keluhan lainnya. Masalah keperawatan: tidak ada masalah6) Persyarafan (BRAIN)Nilai GCS E: 4 (Pasien membuka mata spontan saat dipanggil), V : 5 (pasien dapat berorientasi dengan baik), M : 6 (pasien dapat mengikuti perintah). Total nilai GCS 15 (normal), kesadaran pasien compos menthis, pupil isokor, Refleks cahaya pada bagian kanan dan kiri positif. Uji Syaraf Kranial :(1) Nervus Kranial I :Olfaktorius, pasien dapat mencium aroma bau minyak kayu putih(2) Nervus Kranial II : Optikus, pasien dapat membaca tulisan pada botol aqua(3) Nervus Kranial III : Okulomotor, pasien dapat menutup matanya saat menerima cahaya(4) Nervus Kranial IV : Troklearis, pasien dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah(5) Nervus Kranial V : Trigeminus, pasien dapat menekuk rahang dan mulut(6) Nervus Kranial VI : Abdosen, pasien dapat menggerakkan mata kekiri dan kekanan(7) Nervus Kranial VII : Fasialis, pasien dapat tersenyum(8) Nervus Kranial VIII : Alustikus, pasien dapat mendengarkan perkataan perawat(9) Nervus Kranial IX : Gasofarringeal, pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit(10) Nervus Kranial X: Vagus, pasien dapat berbicara dengan suara yang jelas(11) Nervus Kranial XI : Aksesoris, pasien dapat menggerakkan kepala(12) Nervus Kranial XII : Hipoglossur, dapat menggerakkan dan mengeluarkan lidahnya.Uji koordinasi ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari kehidung positif. Ekstrimitas bawah tumit ke jempul kaki positif. Uji kestabilan tubuh positif.Masalah keperawatan : tidak ada masalah7) Eliminasi Uri (BLADDER)Produksi urine pasien sebanyak 1500 ml /24 jam berwarna kuning jernih dan berbau khas amoniak.Masalah keperawatan: tidak ada masalah8) Eliminasi Alvi (BOWEL)Pemeriksaan pada mulut dan faring pasien diketahui bibir tampak lembab, gigi lengkap, gusi tidak ada peradangan, lidah tidak ada lesi, mukosa tidak ada pembengkakan, tonsil tidak ada peradangan, rectum tidaak ada benjolan, haemoroid tidak ada, BAB 2 x/hr berwarna kuning konsistensi lunak, bisis usus 8x/menit, tidaka ada nyeri teken dan tidak ada benjolan pada daerah perut.Masalah keperawatan: tidak ada masalah9) Tulang - Otot Integumen (BONE) Kemampuan pergerakan sendi terbatas, Ekstremitas Atas: kekuatan otot kanan; 2, pasien tampak takut untuk menggerakkan tangan, pergerakan terbatas, ROM; pasif,. Kekuatan otot kiri; 5, ROM; aktif, pergerakan terbatas karena terpasang infus, perubahan bentuk; daerah klavikula dextra, perabaan akral; akral teraba hangat. Ekstremitas Bawah: kekuatan otot kanan dan kiri 5, ROM kanan dan kiri; aktif, pergerakan bebas, perubahan bentuk tulang; tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral; akral teraba hangat. Tulang belakang pasien normal.Masalah keperawatan: Nyeri b.d terputusnya jaringan tulang10) Kulit-Kulit RambutPasien tidak memiliki riwayat alergi kulit. Suhu kulit pasien terasa hangat, warna kulit normal, turgor baik, tekstur kulit kasar dan tidak terdapat lesi. Jaringan parut lokasi tekstur rambut tampak halus dan kuat.Masalah keperawatan: tidak ada masalah11) Sistem PenginderaanMata/penglihatan pasien gerakan bola matanya terlihat bergeraka dengan normal, selera normal/putih dan kornea tampak bening. Fungsi telinga/pendengaran normal, hidung berbentuk simetris.Masalah keperawatan: tidak ada masalah12) Leher dan Kelenjar LimfePemeriksaaan pasien pada leher dan kelenjar limfe didapati jaringan parut tidak, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba dan mobilitas leher terbatas.Masalah keperawatan: tidak ada masalah 2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan2 2.1.1 2.1.2 2.1.3 1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit Bagi saya kesehatan sangatlah penting, karena sehat itu sangat mahal, karna saat sakit saya membutuhkan biaya yang banyak agar bisa sehat kembali.Dengan penyakit yang saya derita sekarang membuat saya susah bergerak dan melakukan aktivitas sehari-hari saya.2) Nutrisida MetabolismePasien memiliki tinggi badan /TB 150 cm, berat badan/BB sekarang 50 Kg, dan berat badan/BB sebelum sakit 50 Kg.Indexs Massa Tubuh/IMT pasien dihitung menggunakan rumus:IMT = ( BB (kg) /TB (cm) /100)2= 50 kg/(150/100)2= 22,2Dengan demikian pasien memiliki status gizi baik dengan kategori normal. Pasien tidak melakukan diet sonde susu dan tidak mengeluhkan kesukaran menelan.Pola makan sehari-hari pasien sesudah dan sebelum sakitPola Makan Sehari-hariSesudah SakitSebelum Sakit

Frekuensi/hari3 x / hari3 x / hari

Porsi1/2 porsi1 porsi`

Nafsu makanNormalNormal

Jenis MakananNasi, lauk, sayurNasi, lauk, sayur

Jenis MinumanDiet sonde susuAir putih, teh

Jumlah minuman/cc/24 jam 1200 cc /24 jam2000 cc/24 jam

Kebiasaan makanPagi, siang, malamPagi, siang, malam

Keluhan/masalah--

3) Pola Istirahat dan TidurPasien mengatakan pola istirahat dan tidur 8 jam.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

4) Kognitif Pasien mengatakan kurang tahu tentang penyakit yang dideritanya saat ini, dan tidak tahu apa-apa saja komplikasi yang akan ditimbulkan oleh penyakitnya.Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan tantang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan.5) Konsep Diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )Gambaran diri : pasien sebagai ibuIdeal diri :pasien ingin cepat sembuhIdentitas diri:pasien adalah seorang wanitaHarga diri:pasien menerima dirinya apa adanyaPeran:pasien adalah sebagai anak dan sebagai ibuMasalah Keperawatan: tidak ada masalah6) Aktivitas Sehari-hariSebelum sakit pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, memasak, menyadap karet untuk membantu suami menambah biaya hidup keluarga sehari-hari, setelah sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur sajaMasalah Keperawatan: tidak ada masalah7) Koping Toleransi Terhadap StressPasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarganyaMasalah Keperawatan: tidak ada masalah 8) Nilai-Pola KeyakinanPasien mengatakan selama pasien mendapatkan pengobatan dan perawatan tidak ada tindakan dokter dan perawat yang bertentangan dengan keyakinan pasienMasalah Keperawatan: tidak ada masalah

2.1.5 Sosial Spiritual1) Kemampuan berkomunikasi:Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, lancar dan jelas2) Bahasa sehari-hari:Bahasa Indonesia dan Bahasa Dayak3) Hubungan dengan keluarga :Baik (Harmonis)4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :Pasien dapat bekerjasama dengan petugas kesehatan (dokter dan perawat)5) Orang berarti/terdekat :Orang yang berarti / terdekat adalah semua keluarganya6) Kebiasaan menggunakan waktu luang :Pasien mengatakan dalam menggunakan waktu luang pasien bermain dengan anaknya dan santai nonton televisi dirumahnya7) Kegiatan beribadah :Pasien mengatakan kadang kadang dalam melakukan kegiatan beribadah.2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)Dari hasil pengumpulan data radiologis, laboratorium dan data penunjang lainnya pada pasien Ny. S di dapatkan hasil:NOParameterResult unitRef. Range

1WBC19.94 x10^3 /ul4.00-10.00/mm3

2RBC4.46 x10^6 /ul3.50-5.50 / mm3

4HGB13.2 g /dL11.0-16.0 g/dL

5PLT224 x10^3 /ul150-400 / mm3

6Creatinin1,0 mg/dL0,17-1,5 mg/dL

2.1.7 Penatalaksanaan MedisNONama ObatDosisKegunaan

1Infus NaCL 0,9 % 500 cc 20 tps IVNaCL 0,9 % 500 cc memiliki kandungan sodium chloride 0,9% yang digunakan sebagai pengganti cairan plasmaisotonik yang hilang dan dapat juga di gunakan sebagia penganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia

2Infus Ringer Laktat (RL) dan D5% (dextrose)(2:1)/24 jamMerupakan cairan kristaloid bersifat isotonic yang efektif mengisi sejumlah volume cairan kedalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Larutan RL adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler.Dextrose adalah monosakarida dijadikan sebagai sumber energi bagi tubuh. Dextrose juga berperanan pada berbagai tempat metabolisme protein dan lemak. Komposisinya adalah glukosa anhidrous dalam air untuk injeksi. Larutan dijaga pada pH antara 3,5 sampai 6,5 dengan natrium bikarbonat. Larutan dextrose 5% iso-osmosis dengan darah. Larutan dextrose injeksi merupakan larutan jernih dan tidak berwarna.Dextrose 5% dapat diberikan secara intravena melalui vena perifer.

3Ceftriaxone2x1 gr Ceftriaxone adalah golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis, meningitis, infeksi kulit, gonore atau kencing nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah putih yang rendah

4Phenytoin 3x100 mgPhenytoin digunakan untuk mengontrol kejang (konvulsi) yang biasa digunakan dalam pengobatan epilepsi. Obat ini juga digunakan untuk mencegah dan mengobati kejang yang terjadi selama operasi otak.Obat ini adalah antikonvulsan yang bekerja di jaringan otak untuk menghentikan kejang..

5Ranitidin2x50 mgRanitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 68 jam.Ranitidin berguna untuk pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger Ellison dan mastositosis sistemik). Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

6Ketorolac 3x30 mg Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari.

7Kalnex3x500 mgKalnex 500 mg mengandung Tranexamic acid yang berguna untuk Edema angioneurotik herediter, perdarahan abnormal sesudah operasi, perdarahan akibat pencabutan gigi pada penderita hemofilia. Fibrinolisis lokal : epistaksis, prostatektomi, konisasi servikal.

Palangka Raya, 9 Maret 2015 Mahasiswa

(Rodia Magdalena.S)

2.2 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIFKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

DS : Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Nyeri yang dirasakan seperti tertekan atau tergesek-gesek didaerah bahu bagian kanan.DO : Pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dan dirasakan hilang timbul 5 10 menit. TTVTD : 110/70 mmHgN: 80 x/mntRR : 18 x/mntS: 36 oCSpasme otot

Perubahan jaringan sekitar

Pergeseran fragmen tulang

Cidera jaringan lunak

Trauma jaringan

Terputusnya jaringan tulang

Nyeri

DS : Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya

DO : Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tanganPergeseran fragmen tulang

Cidera jaringan lunak

Trauma jaringan

Terputusnya jaringan tulang

Keterbatasan pergerakan sekunder akibat fraktur

Kelemahan/keletihan fisik Intoleransi aktivitas

DS : -

DO : Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong dan jari kaki kanan, NGT tertutup, O2 5 lpm, tempon di kepala, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam.Trauma

Luka

Perubahan jaringan sekitar

Hilangnya fungsi kulit sebagai proteksi

Laserasi

Kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi

Kerusakan integritas kulit

DS : Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya.

DO : pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) pasien tampak takut mengerakan tanganKerusakan Neurovaskuler

Nyeri ketidaknyamanan terapi imobilisasi

Ketidak mampuan mengerakan lengan

Penurunan kekuatan otot

Kerusakan muskuloskletalGangguan mobilitas fisik

2.3 Prioritas MasalahAdapun yang menjadi pioritas masalah yang dapat mengancam pasien khususnya Ny. S adalah:1) Nyeri b.d terputusnya jaringan tulang2) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan/keletihan fisik3) Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi4) Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal

21

2.4 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny. YRuang Rawat : EdelweisDiagnosa KeperawatanTujuan (Kriteria hasil)IntervensiRasional

1. Nyeri b.d terputusnya jaringan tulangDS : Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Nyeri yang dirasakan seperti tertekan atau tergesek-gesek didaerah bahu bagian kanan.DO : Pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Skala nyeri 5 (nyeri sedang) dan dirasakan hilang timbul 5 10 menit. TTVTD : 110/70 mmHgN: 80 x/mntRR : 18 x/mntS: 36 oC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24 jam nyeri dapat berkurang atau hilang.Kriteria hasil: Nyeri berkurang atau hilang Klien tampak tenang

1. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Kaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Jelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Observasi tanda-tanda vital5. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic.1. Hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif2. tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukkan skala nyeri.3. Memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri.4. Untuk mengetahui perkembangan klien5. Merupakan tindakan dependent perawat, analgesik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.

2) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan/keletihan fisik.DS : Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya

DO : Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tanganSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitasKriteria hasil: Pasien menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri. Pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu. Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya pada pasien menjadi baik1. Rencanakan periode istirahat yang cukup 2. Berikan latihan aktivitas secara bertahap3. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Kaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas1. Mengurangi aktivitas yang tidak diperlukan, dan energi terkumpul dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal2. Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.3. Mengurangi pemakaian energi sampai kekuatan pasien pulih kembali4. Menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

3) Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi.DS :-

DO : Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, dan jari kaki kanan NGT tertutup O2 5 lpm, tempon di kepala, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam.Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuaiKriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor. Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi1. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Pantau peningkatan suhu tubuh4. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement Jika pemulihan tidak terjadi6. Ganti balutan sesuai kebutuhan7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi1. Mengetahui sejauh mana perkembangan luka mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat.2. Mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi.3. Suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai adanya proses peradangan4. Tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi.5. Agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainnya6. Balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidak nya luka, agar tidak terjadi infeksi.7. Antibiotik berguna untuk mematikan mikroorganisme pathogen pada daerah yang berisiko terjadi infeksi.

4) Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletal.DS : Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya.

DO : Pasien tampak lemah Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tanganSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimalKriteria hasil: Penampilan yang seimbang. Melakukan pergerakkan dan perpindahan. Mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi, dengan karakteristik:0 = mandiri penuh1 = memerlukan alat bantu.2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran.3 =membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu.4 =ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.1. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi1. Mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi 2. Mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan3. Menilai batasan kemampuan aktivitas optimal4. Mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot5. Sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien

2.5 Implementasi dan Evaluasi KeperawatanNama Pasien : Ny. YRuang Rawat : Edelweis

Hari / Tanggal JamNO. DXImplementasiEvaluasi (SOAP)Tanda tangan danNama Perawat

Senin,9 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 14.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Infus :Nacl 0,9 % 1000 cc/24 jam Diet sonde susu 6x200 cc Ceftriaxone 2x1 gr Ranitidin 2x50 mg Ketorolac 3x30 mgS: - Pasien mengatakan nyeriO: Pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Skala nyeri 4 (nyeri sedang) dan dirasakan hilang timbul 5 10 menit. TTVTD: 110/70 S: 36,2 oC N: 82 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tangan Pasien tampak memperhatikan arahanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement jika pemulihan tidak terjadi6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS:-O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, dan jari kaki kanan NGT tertutup, O2 5 lpm, tempon di kepala, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 1000 cc/24 jam A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Senin,9 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB41. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiS: - Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak lemah Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tangan Mobilisasi pasif dudukA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Selasa,10 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Infus :Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam Diet sonde susu 3x250 cc Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Phenytoin 3x100 mgS: - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurangO: Pasien tampak meringis Pasien tampak gelisah Skala nyeri 3 (nyeri ringan) dan dirasakan hilang timbul 5 10 menit. TTVTD: 120/70 S: 36,7 oC N: 76 x/mnt RR 22 x/mnt UT : 1.200 mlA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan masih susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak masih berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak sedikitmasih takut mengerakan tangan Pasien tampak memperhatikan arahanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement jika pemulihan tidak terjadi6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS:-O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, dan jari kaki kanan NGT tertutup, O2 5 lpm, tempon di kepala, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


41. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiS: - Ny. Y mengeluh Nyeri di bahu bagian kanan Ny. Y mengatakan susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak lemah Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tangan Mobilisasi pasif dudukA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Rabu,11 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Infus :Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam Diet sonde susu 3x250 cc Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg - Phenytoin 3x100 mgS: - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurangO: Pasien tampak tenang Skala nyeri 1 (nyeri ringan) TTVTD: 110/70 S: 36,2 oC N: 62 x/mnt RR 23 x/mnt A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan masih susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak masih berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak sedikit masih takut mengerakan tangan Pasien tampak memperhatikan arahanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, R/ debridement cratiotory urgensi (bila acc)6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS:-O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Keluarga masih piker-pikir OP Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, dan jari kaki kanan NGT tertutup, O2 5 lpm, DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


41. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiS: - O: Pasien tampak lemah Pasien tampak berhati-hati dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak takut mengerakan tangan Mobilisasi pasif dudukA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Jumat,13 MaretPukul 14.00 WIBs/dPukul 21.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Infus :Nacl 0,9 % 500 cc/24 jam Diet sonde susu 3x250 cc Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Phenytoin 3x100 mgS: - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurangO: Pasien tampak tenang Skala nyeri 1 (nyeri ringan) TTVTD: 110/70 S: 36 oC N: 80 x/mnt RR 18 x/mnt A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan masih susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak sedikit masih takut mengerakan tangan Pasien tampak memperhatikan arahanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, R/ debridement cratiotory urgensi Tanggal 14/3/2015Persiapan OP: Cek Lab, SIO (+), CTBT, RO Torax, puasa mulai jam 01.00 wib, persiapan darah, cukur rambut di OK6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS: Pasien mengatakan siap di OprasiO: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur Keluarga dan pasien sudah siap dilakukan tindakan oprasi tanggal 14/3/2015 Terdapat luka jahit di kepala, luka lecet di tangan kanan, bokong, dan jari kaki kanan Post Op. keluarga sudah diberitahukan NGT tertutup, O2 5 lpm , DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S



Rodia Magdalena. S

Sabtu,14 MaretPukul 07:00 WIBs/dPukul 12.00 WIB

1. Mengkolaborasi tindakan lanjutan debridement cratiotory urgensi S: -O: - Pasien di oprasi dari jam 09.30 s/d 12.45 WIB ( 3 jam) Pasien tampak tidak sadarkan diri Pasien di pindahkan ke ruang ICU setelah di oprasi A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Minggu,15 MaretPukul 21.00 WIBs/dPukul 07.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Infus :RL:D5 % (2:1)/24 jam Diet TKTP, susu 3x250 cc Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Phenytoin 3x100 mg Kalnex 3x500 mgS: - Pasien mengatakan nyeri berkurangO: Pasien tampak tenang Skala nyeri 1 (nyeri ringan) TTVTD: 110/70 S: 36,2 oC N: 80 x/mnt RR 22 x/mnt UT: 500 mlA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan masih susah untuk mengerakan tangan kanannya O: Pasien tampak sedikit masih takut mengerakan tangan Pasien tampak memperhatikan arahanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, 6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS: O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur POST OP debridement + craniotomy H1 Terdapat luka POST OP tertutup kasa DC (+) dan terpasang infus Nacl 0,9% 500 cc/24 jam A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S



Rodia Magdalena. S

Selasa,17 MaretPukul 08.00 WIBs/dPukul 14.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Stopper Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Phenytoin 3x100 mg Kalnex 3x500 mgS: - Pasien mengatakan tidak ada keluhanO: Pasien tampak tenang Skala nyeri 1 (nyeri ringan) TTVTD: 110/70 S: 36,3 oC N: 81 x/mnt RR 20 x/mnt A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan tidak ada keluhan O: Pasien tampak mulai bisa mengerakan tangan sendiri dan tidak takut lagi Pasien tampak memperhatikan arahan perawatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, 6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS: O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur POST OP debridement + craniotomy H.3 Terdapat luka POST OP tertutup kasa DC (+), stopperA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


41. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiS: - Pasien mengatakan tidak ada keluhanO: Pasien tampak lemah Pasien tampak lebih optimal dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak sedikit takut mengerakan tangan Mobilisasi pasif dudukA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

Rabu,18 MaretPukul 14.00 WIBs/dPukul 21.00 WIB

11. Melakukan pendekatan pada klien dan keluarga.2. Mengkaji tingkat intensitas dan frekwensi nyeri.3. Menjelaskan pada klien penyebab dari nyeri.4. Mengobservasi tanda-tanda vital5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic Stopper Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Phenytoin 3x100 mg Kalnex 3x500 mgS: - Pasien mengatakan tidak ada keluhanO: Pasien tampak tenang Skala nyeri 1 (nyeri ringan) TTVTD: 110/80 S: 36 oC N: 80 x/mnt RR 22 x/mnt A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


21. Merencanakan periode istirahat yang cukup 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap3. Memantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas S: - Ny. Y mengatakan tidak ada keluhan O: Pasien tampak bisa mengerakan tangan sendiri dan tidak takut lagi Pasien tampak memperhatikan arahan perawatA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


31. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka3. Memantau peningkatan suhu tubuh4. Memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, 6. Mengganti balutan sesuai kebutuhan7. Berkolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasiS: O: Pasien tampak terbaring lemah di tempat tidur POST OP debridement + craniotomy H4 Terdapat luka POST OP tertutup kasa DC (+), stopperA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S


41. Mengkaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan2. Menentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas3. Mengajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu4. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif5. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasiS: - Pasien mengatakan tidak ada keluhanO: Pasien tampak lemah Pasien tampak lebih optimal dalam tingkah laku (dalam merubah posisi sim kanan ke sim kiri) Pasien tampak sedikit takut mengerakan tangan Mobilisasi pasif dudukA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

Rodia Magdalena. S

bab 2 cf pre op (ruang e )

Documents