LAPORAN PENDAHULUAN

PRE, INTRA, DAN POST OPERASI

A. PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah

sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena

belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang

membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak

bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang

matang dan benar-benar teliti karena hal ini menyangkut berbagai organ, terutama

jantung, paru, pernafasan dan elektrolit. Untuk itu diperlukan perawatan yang

komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai

dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas.

2. Tujuan

Tujuan dari penyusunan laporan pendahuluan ini adalah :

a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi

b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi

c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi

d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.

B. TINJAUAN TEORI

1. Fase Pre Operatif

a. Definisi

Fase pre operatif dimulai ketika keputusan intervensi bedah dibuat dan

berakhir sampai pasien dikirim ke meja operasi

b. Pengkajian Pre Operatif

Point penting dalam riwayat keperawatan preoperative :

1) Umur

2) Alergi terhadap obat, makanan

3) Pengalaman pembedahan

4) Pengalaman anestesi

5) Tembakau, alcohol, obat-obatan

6) Lingkungan

7) Kemampuan self care

8) Support system

c. Persiapan Fisik Pre Operatif

Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2

tahapan, yaitu : persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi

Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi

antara lain :

1) Status kesehatan fisik secara umum

Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan

status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit

seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik

lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status

pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi,

dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan

istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik,

tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi,

tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu

terjadinya haid lebih awal.

2) Status Nutrisi

Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan

berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah

(albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk

defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan

protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat

mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan

mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit.

Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi,

dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam

dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat

mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.

3) Keseimbangan cairan dan elektrolit

Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan

output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam

rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakuakan pemeriksaan

diantaranya dalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar

kalium serum (normal : 3,5-5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70-1,50

mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi

ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan

ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka

operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami

gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, nefritis akut maka

operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal. Kecuali pada

kasus-kasus yang mengancam jiwa.

4) Kebersihan lambung dan kolon

Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. Intervensi

keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan

dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan

enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya

puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan

lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan

lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area

pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca

pembedahan. Khusus pada pasien yang menbutuhkan operasi CITO

(segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. Maka pengosongan

lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric

tube).

5) Pencukuran daerah operasi

Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari

terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut

yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga

mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka.

Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan

pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan.

Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan

sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien di

berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih

nyaman.. Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi

dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin

(pubis) dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah

sekitar perut dan paha. Misalnya : apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis,

operasi pemasangan plate pada fraktur femur, hemmoroidektomi. Selain

terkait daerah pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada

pemasangan infus sebelum pembedahan.

6) Personal Hygine

Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi

karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat

mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Pada pasien yang

kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan

daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu

memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan

memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.

7) Pengosongan kandung kemih

Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan

pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan

kateterisasi juga diperluka untuk mengobservasi balance cairan.

d. Pendidikan Kesehatan Pre Operatif

Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini

sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca

operasi, seperti : nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada

tenggorokan. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain :

1) Latihan Nafas Dalam

Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk

mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi

sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat

meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan

ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Dengan

melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien

dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan

kondisi dan kebutuhan pasien.

2) Latihan Batuk Efektif

Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama

klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. Karena pasien akan

mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranstesi.

Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada

tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan

batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk

mengeluarkan lendir atau sekret tersebut.

e. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Kurang

pengetahuan b.d

prosedur/tindakan

pembedahan

Setelah diberikan penjelasan selama 2 x, tentang penyakit, pasien mengerti proses penyakitnya dan program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:Indikator:Pasien mampu:1. Menjelaskan kembali

tentang penyakit, 2. Mengenal kebutuhan

perawatan dan pengobatan tanpa cemas

Pengetahuan penyakit1. Kaji pengetahuan klien

tentang penyakitnya2. Jelaskan tentang proses

penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien

3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

4. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

5. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur operasi

Teaching : Preoperative1. Informasikan klien

waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan

2. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan

3. Jelaskan tujuan prosedur operasi/perawatan

4. Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi/perawatan

5. Pastikan persetujuan operasi telah ditandatangani

6. Lengkapi ceklist operasi

Kecemasan Setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg indikator:1. Mengungkapkan cara

mengatasi cemas2. Mampu menggunakan

coping3. Dapat tidur4. Mengungkapkan tidak ada

penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas

Penurunan kecemasan 1. Bina Hub. Saling percaya2. Libatkan keluarga3. Jelaskan semua Prosedur

4. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya

5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support

6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif

2. Fase Intra Operatif

a. Definisi

Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk ruang operasi dan

berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Tim intra operatif:

1) Ahli bedah

Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang

sudah melakukan operasi.

2) Asisten pembedahan (1orang atau lebih)

asisten bius dokter, risiden, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah.

Asisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.

3) Anaesthesologist atau perawat anaesthesi.

Perawat anesthei memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk

mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.

4) Circulating Nurse

Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan.

Tugas :

Set up ruangan operasi

a) Menjaga kebutuhan alat

b) Check up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan

c) Posisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping.

d) Memenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien.

Selama pembedahan :

a) Mengkoordinasikan aktivitas

b) Mengimplementasikan NCP

c) Membenatu anesthetic

d) Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll.

5) Surgical technologist atau Nurse scrub;

bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan

instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan

prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang

dibutuhkan.

b. Penyiapan kamar dan team pembedahan.

Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja

operasi. Dua factor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar

pembedahan : lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi.

1) Lay Out pembedahan.

Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan

pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan

bagian logistik).

Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara

hal yang bersih dan terkontaminasi design (protektif, bersih, steril dan

kotor).

Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit.

Umumnya :

a) Kamar terima

b) Ruang untuk peralatan bersih dan kotor.

c) Ruang linen bersih.

d) Ruang ganti

e) Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat.

f) Scrub area.

Ruang operasi terdiri dari :

a) Stretcher atau meja operasi.

b) Lampu operasi.

c) Anesthesia station.

d) Meja dan standar instrumen.

e) Peralatan suction.

f) System komunikasi.

2) Kebersihan dan Kesehatan Team

Pembedahan.

Sumber utama kontaminasi bakteri team pembedahan yang hygiene

dan kesehatan ( kulit, rambut, saluran pernafasan).

Pencegahan kontaminasi :

a) Cuci tangan.

b) Handscoen.

c) Mandi.

d) Perhiasan (-).

3) Pakaian bedah.

Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK.

Tujuan: Menurunkan kontaminasi.

4) Surgical Scrub.

Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh :

a) Ahli Bedah

b) Semua asisten

c) Scrub nurse.

sebelum menggunakan sarung tangan dan gaun steril.

Alat-alat:

a) Sikat cucin tangan reuable / disposible.

b) Anti microbial : betadine.

c) Pembersih kuku.

Waktu : 5 – 10 menit dikeringkan dengan handuk steril.

c. Anasthesia

Anasthesia (Bahasa Yunani) Negatif Sensation. Anasthesia

menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau

tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tujuan anasthesia adalah untuk memblok

transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot.

Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli

bedah dan factor klien.

Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang

digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan.

1) Anasthesia Umum.

Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang reversible karena

inhibisi impulse saraf otak. Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak

kooperatif.

Stadium Anesthesia :

a) Stadium I : Relaksasi

Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahab.

b) Stadium II : Excitement.

Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan

yang iregular dan pergerakan anggota badan tidak teratur.

c) Stadium III : Ansethesi pembedahan..

Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan

pendengaran dan sensasi nyeri.

d) Stadium IV : Bahaya.

Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian.

2) Anestesi Local Atau Regional

Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi

impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung :

a) Letak aplikasi

b) Volume total anestesi

c) Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat

Penggunaan regional anestesi :

a) Kontra indikasi general anestesi

b) Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi

c) Pilihan klien

Komplikasi :

a) Over dosis

b) Teknik pemberian yang salah

c) Sensitifitas klien terhadap anestesi

Tanda :

a) Stimulasi Central Nervous System diikuti depresi CNS dan

cardio: Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, rasa

metalik, mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi ,

tekanan darah

b) Komplikasi local : Edema, peradangan, abses, necrosis,ganggren.

d. Pengkajian

Di ruang penerimaan perawat sirkulasi :

a) Memvalidasi identitas klien.

b) Memvalidasi inform concent.

Chart Review :

a) Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan

actual dan potensial selama pembedahan.

b) Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi.

Perawat menanyakan :

a) Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau

tranfusi darah.

b) Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

c) Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi.

d) Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan

dilepas.

e) Kateterisasi.

e. Diagnosis keperawatan

Diagnosa Tujuan IntervensiResiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC

NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator:Alat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi

NIC: kontrol infeksi intra operasi

1. gunakan pakaian khusus ruang operasi

2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin

NOC: control temperatureKriteria:1. Temperature ruangan

nyaman2. Tidak terjadi hipotermi

NIC: pengaturan temperature: intraoperatifAktivitas:1. Atur suhu ruangan

yang nyaman2. Lindungi area diluar

wilayah operasiResiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi

NOC: control resikoIndicator: tidak terjadi injuri

NIC: surgical precousenAktifitas:1. Tidurkan klien pada

meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan

2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa

3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

3. Fase Pasca Operatif

a. Definisi

Dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir

dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. Stadium ketiga

dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang

PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di

ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang

pemulihan.

Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type

pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi,

anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area

recovery awal periode post operasi.

Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat

PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi

patologis, darah, cairan intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah

dan beberapa trauma intubasi.

b. Pengkajian

Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,

perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien,

status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.

Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik

1) System Pernafasan

Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien:

a) Potency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.

b) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X /

menit depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal gangguan

cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.

c) Auscultasi paru keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.

d) Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan

diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.

e) Thorax Drain.

2) Sistem Cardiovasculer.

a) Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4

x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika

kondisi stabil.

b) Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung depresi

miocard, shock, perdarahan atau overdistensi.

c) Nadi meningkat shock, nyeri, hypothermia.

d) Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan

ukuran ektremitas).

e) Homan’s saign trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah

(edema, kemerahan, nyeri).

3) Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit

a) Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor

kulit, balutan.

b) Ukur cairan NG tube, out put urine, drainage luka.

c) Kaji intake / out put.

d) Monitor cairan intravena dan tekanan darah.

4) Sistem Persyarafan

a) Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran semua klien

dengan anesthesia umum.

b) Klien dengan bedah kepala leher : respon pupil, kekuatan

otot, koordinasi. Anesthesia umum depresi fungsi motor.

5) Sistem Perkemihan.

a) Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam

post anesthesia inhalasi, IV, spinal.

Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi retensio urine.

Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi abdomen bawah (distensi

buli-buli).

b) Dower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine < 30

ml / jam komplikasi ginjal.

6) Sistem Gastrointestinal.

a) Mual muntah 40 % klien dengan GA selama 24 jam

pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat

meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.

b) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.

c) Kaji paralitic ileus suara usus (-), distensi abdomen, tidak

flatus.

d) Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post

operatif dengan decompresi dan drainase lambung. Fungsinya:

· Meningkatkan istirahat.

· Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.

· Memonitor perdarahan.

· Mencegah obstruksi usus.

· Irigasi atau pemberian obat.

Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam.

7) Sistem Integumen.

a) Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi,

trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.

b) Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun.

c) Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan :

· Infeksi luka.

· Diostensi dari udema / palitik ileus.

· Tekanan pada daerah luka.

· Dehiscence.

· Eviscerasi.

8) Drain dan Balutan

Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR,

(Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi),

dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan.

9) Pengkajian Nyeri

Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra

operative.

Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi,

diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah

pemberian analgetika.

10) Pemeriksaan Laboratorium.

Dilakukan untuk memonitor komplikasi .

Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan

manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan

darah lengkap.

c. Diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan IntervensiGangguan pertukaran gas, berhubungan

dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi,

nyeri.

NOC :1. Respiratory Status : Gas

exchange2. Respiratory Status :

ventilation3. Vital Sign StatusKriteria Hasil : 1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress pernafasan3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berika bronkodilator bila perlu10. Barikan pelembab udara11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur4. Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan luka pemebedahan, drain dan

drainage.

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)2. Tidak ada luka/lesi pada kulit3. Perfusi jaringan baik4. Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil

pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien8. Monitor status nutrisi pasien9. Memandikan pasien dengan sabun dan

air hangatNyeri akut berhubungan dengan incisi

pembedahan dan posisi selama

pembedahan.

NOC : 1. Pain Level,2. Pain control,3. Comfort levelKriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk

NICPain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari

mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang5. Tanda vital dalam rentang normal

ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

4. Kurangi faktor presipitasi nyeri5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri10. Tingkatkan istirahat11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilRisiko injury berhubungan dengan effect

anesthesia, sedasi, analgesi.

NOC : Risk Kontrolkriteria hasil :1. Klien terbebas dari cedera2. Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari

lingkungan/perilaku personal4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah

injury5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)1. Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

4. Memasang side rail tempat tidur5. Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih6. Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.7. Mengontrol lingkungan dari

kebisingan8. Memindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan9. Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi

NOC: 1. Fluid balance2. Hydration3. Nutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :1. Mempertahankan urine output sesuai dengan

usia dan BB, BJ urine normal, HT normal2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas

normal3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas

turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika

diperlukan 2. Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat3. Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

4. Monitor vital sign5. Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian6. Lakukan terapi IV 7. Monitor status nutrisi8. Dorong masukan oral9. Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan skresi

NOC : 1. Respiratory status : Ventilation2. Respiratory status : Airway patency3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

NIC :Airway suction

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien9. Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suksion10. Hentikan suksion dan berikan oksigen

apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management1. Buka jalan nafas, guanakan teknik

chin lift atau jaw thrust bila perlu2. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi3. Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu6. Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction7. Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan8. Lakukan suction pada mayo9. Berikan bronkodilator bila perlu10. Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab11. Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.12. Monitor respirasi dan status O2

LAMPIRAN MATERI

TONSILITIS

a. Definisi Penyakit

Tonsilitis adalah penyakit radang pada tonsil yang dapat menyerang pada semua

umur.

b. Etiologi

Penyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus (Streptokokus

A, Streptokokus hemolyticus, S. viridans dan S. pyogenes. Penyebab lain yaitu infeksi

virus (Adenovirus, ECHO, influenza, serta herpes).

c. Tanda dan gejala

Gejala yang sering ditemukan pada tonsilitis antara lain :

- Suhu tubuh naik sampai 40 C

- Rasa lesu

- Rasa nyeri pada sendi

- Tidak nafsu makan (anoreksia)

- Sakit tenggorok, kesulitan menelan

- Rasa nyeri di telinga (otalgia)

d. Patofisiologi

Mula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila epitel terkikis, maka

jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi, terdapat pembendungan radang dengan

infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Proses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil

yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri

dan epitel yang terlepas. Akibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau

pembesaran tonsil, nyeri saat menelan, disfagia. Kadang apabila terjadi pembesaran

melebihi uvula dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Komplikasi yang sering terjadi

akibat disfagia dan nyeri saat menelan, klien akan mengalami malnutrisi yang ditandai

dengan gangguan tumbuh kembang, klien malaise, mudah mengantuk.

Bila tonsillitis terjadi pada usia sekolah seringkali menyebabkan anak sulit

mengikuti pelajaran dan apabila pembesaran tonsil sudah berat dan timbul komplikasi

maka dibutuhkan terapi pembedahan (tonsilektomi).

Spasme jaringan Reaksi sistemik

Nyeri Hipertermidemam

e. Pathway

Invasi mikroorganisme : S. Haemolitikus, S. Viridans

S. Pyogenes

Reaksi inflamasi

Peningkatan infiltrasi leukosit pada epitel tonsil

Pembendungan aliran limfoid oleh infiltrasi leukosit

Edema tonsil Menyebabkan HiperemiKekuningan

Tonsilektomi Nyeri saat menelan

Cedera jaringan Anoreksia Nutrisi kurang

NgantukNyeri Risiko perdarahan Malaise

Risiko aspirasi

f. Pemeriksaan Penunjang

- Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan pengumpulan data riwayat kesehatan

yang cermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi lain yang

berkaitan.

- Usap tonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri.

- Pemeriksaan darah lengkap

g. Manajemen Terapi

Terapi pada tonsilitis akut adalah antibiotika atau sulfonamida, antipiretika dan

obat kumur atau obat isap yang mengandung desinfektan.

h. Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi adalah :

- Obstruksi oral menetap atau disfagia

Obstruksi oral dan disfagia dapat terjadi akibat imflamasi dan pembengkakan

tonsil. Hal ini biasanya terjadi pada orang dengan rongga mulut yang kecil.

- Abses peritonsilar berulang

Masalah ini mengimplikasikan bahwa tonsil tidak dapat lagi menghambat

penyebaran infeksi dan harus diambil.

- Adenitis servikal pyogenik berulang

Pada kasus ini tonsil juga tidak dapat lagi berperan sebagai penghambat penyebaran

infeksi

- Dicurigai tumor tonsil

Tonsil yang membesar dengan cepat mungkin diambil berdasarkan dugaan

diagnosis kanker tonsil.

Intervensi keperawatan pasca operasi :

- Posisi kepala dimiringkan ke samping untuk memungkinkan drainase

dari mulut dan faring

- Jalan napas oral tidak dilepaskan sampai refleks menelan klien pulih

- Collar es dipasangkan pada leher dan basin serta tissue disiapkan untuk

ekspetorasi darah dan lendir

- Observasi tanda vital, perdarahan 12-24 jam pertama

- Instruksikan klien untuk menghindari banyak bicara dan batuk

- Bilas mulut klien dengan alkalin atau larutan normal salin untuk

mengatasi lendir yang kental

- Diet cairan atau semi cairan selama beberapa hari

- Hindari makanan pedas, dingin, panas, asam atau mentah

- Susu atau produk lunak (es krim) dibatasi karena cenderung

meningkatkan pembentukan mukus

i. Masalah keperawatan yang sering muncul pada klien

1. Nyeri

Definisi Sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul

dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan

intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan

berlangsung kurang dari 6 bulan.

Ditandai dengan Menyatakan nyeri, perilaku ekspresif (subyektif), posisi

menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, fokus pada diri sendiri,

fokus menyempit, perilaku ditraksi, repon otonom, perubahan otonom tonus otot,

perubahan nafsu makan (obyektif).

2. Hipertermi

Definisi Keadaan dimana suhu tubuh individu meningkat diatas normal.

Ditandai dengan Mual (subyektif), kulit lembab, suhu ↑, RR ↑, kejang, kulit

hangat jika disentuh, takikardi (obyektif).

3. Kerusakan menelan

Definisi Fungsi abnormal mekanisme menelan sehubungan dengan penurunan

fungsi atau struktur mulut, faring dan esofagus

Ditandai dengan Gangguan fase faringeal, esophageal, oral

4. Resiko aspirasi

Definisi Resiko masuknya sekret gastrointestinal, orofaringeal, cairan atau benda

padat ke saluran trakeobronkial

Ditandai dengan Tekanan intragastrik , tube feedings, tingkat kesadaran ,

adanya tube trakeostomi atau ET, pengobatan, gangguan menelan, reflek batuk dan

menelan , motilitas GI , pengosongan lambung yang lambat

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi Keadaan dimana individu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi

kebutuhan metabolik.

Ditandai dengan Kram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan

yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera

setelah makan (subyektif), tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan

rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah,

menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan

(obyektif).

6. Kurang pengetahuan

Definisi Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang

spesifik

Ditandai dengan Memverbalisasi masalah (subyektif), ketidakakuratan mengikuti

instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai (obyektif).

j. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI1. Nyeri akut b/d agen injuri (fisik,

biologi)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, nyeri berkurang dan tingkat kenyamanan klien meningkat dengan kriteria : level nyeri pada skala 1-3, klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, tampak rileks, mampu istirahat/tidur dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologik.

1. Manajemen Nyeri2. Administrasi analgesik

2. Hipertermi b/d proses penyakit, peningkatan metabolisme tubuh, dehidrasi, pengobatan/anastesi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan termoregulasi yang baik dengan kriteria : suhu kulit dalam rentang normal, suhu tubuh normal, nadi dan RR dalam rentang yang diharapkan, tidak ada perubahan warna kulit, tidak pusing.

1. Penanganan demam2. Pengaturan suhu3. Monitor vital sign

3. Kerusakan menelan b.d obstruksi mekanik (tonsilitis), kerusakan saluran nafas bagian atas.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan kemampuan menelan yang membaikdengan kriteria : klien

1. Mewaspadai aspirasi2. Terapi menelan

mendemonstrasikan kemampuan untuk memasukkan makanan tanpa mengalami aspirasi atau tersedak

4. Risiko aspirasi b.d kerusakan menelan, refleks batuk menurun, pemberian obat post anestesi, penurunan motilitas GI .

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria : jalan napas atas klien tidak tersumbat, peningkatan kemampuan menelan, mentoleransi makanan tanpa mengalami aspirasi, suara napas normal

Mewaspadai aspirasi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan (mual, anoreksia)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dengan kriteria : berat badan stabil, nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.

1. Manajemen nutrisi2. Monitor nutrisi

6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b/d tidak mengenal sumber informasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 jam, pengetahuan klien dan keluarga klien meningkat dibuktikan dengan memahami tentang proses penyakit, menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan

1. Ajarkan proses penyakit2. Ajarkan diet yang dianjurkan3. Ajarkan pengobatan

perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E, Moorhouse, M. F, Geissler, A.C, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume I (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC Penerbit buku kedokteran, Jakarta, 1987.

Johnson., Mass. 1997. Nursing Outcomes Classification, Availabel on: www.Minurse.com, 14 Mei 2004.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

McCloskey, J.C, Bulechek, G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis

NANDA, 2002, Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2001-2002, Philadelphia

Smeltzer, S.C, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Vol.2, EGC, Jakarta

Swearingen, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Ed.2, EGC, Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUANPRE INTRA POST OPERASI

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL ( IBS )RSU BANYUMAS

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:

Agis Taufik, S,Kep.

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2009