BAB I

PENDAHULUAN

Cluster headache (CH) adalah salah satu bentuk nyeri kepala primer yang sangat berat dengan prevalensi kira-kira 0,1% dari total penduduk pertahunnya. Cluster Headache dikelompokan kedalam Trigeminal Autonom Cephalgia (TAC), hal ini disebabkan karena cluster headache merupakan bentuk nyeri kepala terbanyak kedua yang sering dihadapi oleh spesialis saraf atau neurologis. Cluster headache terdiri dari dua jenis yaitu, Cluster headache episodik, yang terdapat fase bebas serangan satu bulan atau lebih tanpa pengobatan (80% dari semua pasien cluster headache), dan cluster headache kronis yang tidak terdapat fase penyembuhan (20% dari semua pasien cluster headache).1

Sindrom ini berbeda dengan migren, walaupun sama-sama ditandai dengan nyeri kepala unilateral, dan dapat terjadi bersamaan dengan migren. Mekanisme histaminergik dan humoral diperkirakan mendasari gejala otonom yang terjadi bersamaan dengan nyeri kepala ini. Cluster headache sering didapatkan pada dewasa muda, terutama laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Nyeri dirasakan hilang timbul (biasanya berlangsung selama 5-180 menit) di daerah orbita dan wajah yang terjadi beberapa kali sehari selama beberapa minggu, yang dipisahkan oleh interval bebas serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, berminggu-minggu bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa minggu, bulan bahkan tahunan, sehingga dinamakan cluster headache (cluster: berkelompok). Diperkirakan cluster headache dipengaruhi oleh faktor genetik. Riwayat keluarga yang juga menderita nyeri kepala, merokok, cedera kepala, dan pekerjaan diduga berkaitan dengan terjadinya cluster headache. Patofisiologi penyakit ini masih belum diketahui dengan pasti. Dan saat ini pengobatan terhadap cluster headache masih bersifat simptomatis. Hanya terdapat dua pengobatan terhadap serangan yang telah teruji keefektifannya yaitu sumatriptan sub kutan dan inhalasi oksigen.2,3,4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom Bing, erythrosophalgia, neuralgia migrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri.2,3,5

Pada cluster headache serangan nyeri kepala berat, unilateral di daerah orbita atau supraorbita, temporal, atau kombinasi dari ketiganya, durasi 15-180 menit dan terjadi 1-8 kali per hari. Nyeri kepala disertai dengan injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal, rhinore, keringat pada dahi dan wajah, miosis, ptosis, dan atau edema kelopak mata pada sisi ipsilateral. Selama serangan pasien merasa gelisah atau agitasi. 6,7 (perdosi, ihs)2.2 Epidemiologi

Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis prevalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk, berdasarkan penelitian yang dilakukan di negara lainnya. Di Amerika diperkirakan sekitar 1 dari 1.000 penduduknya menderita cluster headache. Sebuah studi memperkirakan prevalensi satu tahunnya mencapai 53 per 100.000 penduduk dewasa.8

Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien. Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan. Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini hari menjelang pagi, yang akan membangunkan penderita dari tidurnya karena nyeri.2 Cluster headache memiliki dampak sosial dan ekonomi yang cukup besar karena 80% pasien mengeluh keterbatasan dalam melaksanakan aktivitas sehari-hari.8 2.3 Faktor PencetusBeberapa faktor yang merupakan pencetus cluster headache, antara lain zat vasodilator (contohnya: alkohol, nitrogliserin) dan histamin. Paparan terhadap tembakau (baik penggunaan pribadi maupun paparan sekunder saat masa kanak-kanak). Zat-zat yang berbau kuat ( biasanya solven dan asap rokok).8,9 2.4 Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi dan patofisiologi dari cluster headache hingga saat ini masih belum jelas. Beberapa teori yang saat ini digunakan untuk menjelaskan kondisi tersebut antara lain, dilatasi vaskular, stimulasi saraf trigeminal, gangguan irama sirkadian, pelepasan histamin, peningkatan pelepasan sel mast, faktor genetik, dan aktivasi saraf otonom.8 1. Teori VaskularTeori yang paling pertama kali muncul tentang cluster headache adalah terori neurovaskular (serangan dipicu oleh vasoladitor dan zat vasokonstriktor mengurangi gejala). Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine intrinsic (Teori Horton).62. Hipotalamus

Saat ini banyak penelitian yang Studi PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan akitivasi bagian hipotalamus posterior selama serangan. Pemeriksaan lain juga menunjukkan peningkatan volume substansia nigra di daerah posterior hipotalamus pada penderita cluster headache dibandingkan dengan kontrol. Penelitian mengenai keterlibatan hypocretin receptor gene semakin memperkuat hipotesis ini.9 3. Stimulasi Saraf TrigeminalAktivasi sistem saraf trigeminal diamati pada penderita cluster headache, namun belum jelas apakah hal ini merupakan penyebab atau akibat dari cluster headache. Disfungi atau inflamasi pada pembuluh darah di daerah parasellar atau sinus kavernosus dapat mengaktifkan orbital trigeminal pain pathway. Aktivasi sistem saraf trigeminal ini lebih jelas pada migrain.94. Faktor Genetik

Aspek genetik dari cluster headache telah berhasil diidentifikasi, sebuah studi menunjukkan bahwa angka kejadian pada kembar monozigotik lebih tinggi dibandingkan kembar dizigotik. Studi lain menyatakan bahwa Relative Risk (RR) untuk keluarga tingkat pertama adalah 14-39%. Namun, pola transmisinya belum diketahui dengan pasti. Beberapa studi menyatakan transmisi terjadi secara autosomal dominan dengan penetrasi inkomplit, namun beberapa studi lain menyatakan transmisi terjadi secara autosomal resesif. Saat ini banyak penelitian dilakukan untuk meneliti peranan polimorfisme gen HCRTR2 (Hypocretin Receptor 2) pada cluster headache.9

5. Ganguan Irama Sirkardian

Gangguan irama sirkardian merupakan salah satu faktor yang menyebabkan cluster headache karena serangan nyeri kepala biasanya terjadi pada waktu yang sama saat siklus tidur.8,9 6. Pelepasan histamin, sel mast, dan substansi lainnya.

Beberapa studi yang telah melakukan pemeriksaan nilai histamin, prostaglandin, neuropeptida, nitrit oksida, serotonin, dan sitokin di dalam darah selama serangan dan remisi dan ditemukan perbedaan signifikan jumlah substansi tersebut dalam darah bila dibandingkan dengan kontrol.9 Peningkatan jumlah mast sel dapat ditemukan pada area kulit yang sakit pada beberapa penderita, tetapi hal ini tidak dapat menjadi penjelasan.32.5 Manifestasi KlinisNyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya.10Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 3 jam (rata rata 2 jam) yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu. Sedangkan sebagai faktor pencetus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai 1-2 tahun untuk kemudian timbul lagi secara cluster (berkelompok).5

Gambar 2.1 Ciri khas Cluster Headache2.6 Diagnosis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:6,7a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 15 180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3. Edema kelopak mata ipsilateral

4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral

5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral

6. Kesadaran gelisah atau agitasi

d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Terdapat 2 klasifikasi cluster headache, yaitu cluster headache episodik dan kronis. Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak-tidaknya terdapat dua periode klaster yang berlangsung tujuh sampai 365 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan.6,7

Gambar 2.3 Lokasi nyeri pada Cluster headache2.7 Diagnosis Banding Nyeri kepala pada cluster headache harus dibedakan dengan nyeri kepala pada penyakit-penyakit pada Tabel 1.6,8Tabel 1. Diagnosis Banding Cluster Headache

DiagnosisGejalaKarakteristik

PasienGejalaGejala PenyertaCatatan

Cluster HeadacheOnset tiba-tiba, nyeri kepala berat, unilateral, durasi 15-180 menit, terjadi pada waktu yang sama setiap hariLebih sering pada laki-laki, onset pada usia 20-40 tahunAktivitas, obat-obatan, oksigen

Gejala otonom pada sisi ipsilalateral nyeri (lakrimasi, rhinore, edema palpebra) Serangan dapat terjadi saat sedang tidur

Migrain Nyeri kepala sedang berat, unilateral, berdenyut, dengan onset tiba-tiba, durasi 4-72 jam Lebih sering pada wanita, onset pada masa remaja atau dewasa muda Berbaring di ruangan gelap, obat-obatan, tidur Kelelahan, mual, muntah, fotofobia atau fonofobia,

Bertambah dengan aktivitas fisik

Hemikrania ParoksismalNyeri kepala hebat unilateral, di orbita, supraorbita, atau daerah temporal durasi 2 -30 menit Lebih sering pada wanita, onset pada usia 34-41 tahunRespon terhadap indometasin--

Neuralgia Trigeminal Nyeri bersifat tajam, seperti tersengat listrik,kuat, menusuk di daerah persarafan n.trigeminus. Serangan paroksismal, duarsi beberapa detik- menit. Sedikit lebih banyak pada wanita, onset setelah usia 50 tahunCarbamazepin Tipe nyeri tidak sama untuk masing-masing orang Sering dipicu oleh udara dingin, sentuhan ringan pada daerah yang dipersarafi n. tigeminus

Tension headache Nyeri kepala bilateral, bersifat tumpul, seperti tertekan, mengikat, tidak berdenyut, konstan , durasi 30 menit- 7 hari Sedikit banyak pada wanitaAnalgesik, Kelelahan, nyeri tekan pada otot perikranial, gangguan tidurBiasanya terjadi siang hari, tidak bertambah dengan aktivitas

2.8 Tatalaksana

Pada penanganan nyeri kepala klaster faktor-faktor psikologis tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Penyesuain gaya hidup juga tidak memberikan respon positif, namun menghindari konsumsi alkohol selama periode klaster dinilai bermanfaat. Tujuan terapi pada pasien adalah untuk menekan periode klaster (serangan), menghentikan serangan akut, mengurangi frekuensi, berat dan intensitas serangan.6

Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan untuk menekan serangan.1

Terapi pada serangan akut (terapi abortif) pada penderita cluster headache secara umum adalah :61. Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% 7 L/menit selama 15 menit.

2. Dihydroergotamin (DHE) 0,5- 1,5 mg i.v akan mengurangi nyeri dalam waktu 10 menit; pemberian i.m. dan nasal lebih lama.3. Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dalam waktu 5-15 menit; dapat diulang stelah 24 jam. Kontra indikasi: penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak terkontrol. Sumatriptan nasal spray 20 mg (kurang efektif dibanding subkutan). Efek samping: pusing, letih, parestesia, kelemahan di muka.

4. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg peroral.

5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%.

6. Indometasin (rectal suppositoria).

7. Opioids (rectal, Stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka panjang8. Ergotamine aerosol 0,36 1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80%.

9. Gabapentin atau Topiramat.

10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada saputanagn dari inhalasi selama beberapa detik.

a. Pengobatan Nyeri Kepala Klaster Episodik6Supresi Periode Klaster

1. Prenidson

Prenidson 40-75 mg/hari untuk 3 hari ( reduksi dosis dengan interval tiap 3 hari ( tappering off dalam 11 hari ( jika nyeri kepala klaster muncul lagi ( stabilisasi dosis.

Kontraindikasi pada penderita dengan riwayat tuberkulosis, riwayat psikosis. Bila dicapai durasi normal pada periode cluster, steroid di tapp off. 2. Ergot alkaloid

Ergotamine tartrate (sediaan tablet 1 mg) ( 1-2 tab -1 jam sebelum prediksi serangan.

Dihidroergotamine; injeksi 1 mg i.m ( 2 kali/sehari 1-2jam sebelum prediksi serangan

3. Capsaicin

Suspensi capsaicin intra nasal; 2 tetes di 2 nostril ( sensasi burning dan rhinorrhea ( diulang tiap hari untuk 5 hari ( mampu meredakan 67% nyeri kepala klaster sebesar 67%.

Perlu evaluasi lanjut

4. Methysergide

Aman bila durasi periode klaster < 3 bulan

Efek samping : fibrosis

Dosis : 1-2 mg 2-3 kali sehari

Penghentian Serangan Akut Nyeri Kepala Klaster Episodik1. Sumatriptan

Injeksi sumatriptan 6 mg subkutan ( 15 menit ( perbaikan nyeri, 15 % kasus perlu tambahan inhalasi oksigen.

Efek samping: nyeri pada tempat injeksi, dizziness, tiredness, numbness, paretheness, sensasi kelemahan wajah, sensasi panas dan dingin.2. Inhalasi O2 100% 7 liter/menit dengan masker wajah ( 15 menit ( perbaikan

3. Ergotamine tartrat 1 mg tab sublingual ( tiap 5 menit sampai 3 mg perbaikan.

4. Kombinasi inhalasi O2 dan ergotamine

5. Ergotamine 1-2 mg oral saat gejala pertama serangan ( lalu inhalasi O2 100% dengan masker 7L/menit sampai nyeri reda.6. Tetes hidung lidokain

7. Lidocain 4% 1 ml intranasal ( posisi badan supinasi dan kepala ekstensi di tempat tidur, sisi kepala yang nyeri saat serangan diposisikan lebih tinggi untuk memperpendek durasi nyeri.

b. Nyeri Kepala Klaster Kronik6Pengobatan Nyeri Kepala Klaster Kronik1. Ergotamine2. Methysergide

3. Lithium carbonate:

Dosis: 360 600 mg/hari hingga beberapa minggu sampai 900 mg/hari. Serum level dipertahankan < 1,2 Meq/L

4. Verapamil: 120-200 mg/hari

5. Injeksi lidokain 1 % di regio n. oksipitalis major ipsilateralProfilaksis Nyeri Kepala Klaster KronikTerapi profilaksis adalah startegi pengobatan primer pada nyeri kepala klaster. Pada jenis episodik, terapi profilaksis harus dimulai secepatnya dan diberikan tiap hari selama masa serangan. Pada tipe kronik terus menerus.1. Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg 3-4 kali/hari. Pilihan lain: Nimodipin 240 mg/hari atau Nifedipin 40 -120 mg/hari

2. Steroid (80-90% efektif untuk mencegah serangan), tidak boleh diberikan dalam waktu lama, dosisnya 50-75 mg setiap pagi dikurangi 10% pada hari ketiga.3. Lithium 300-1500 mg/hari (rata-rata 600-900 mg).

4. Methysergide 4-10 mg/hari

5. Divalproat Sodium

6. Neuroleptik (Chlorpromazine)

7. Konidin transdermal atau oral.

8. Ergotamin tartrat 2 mg 2-3 kali per hari, 2 mg oral atau 1 mg rektal 2 jam sebelum serangan teutama malam hari, dihydroergotamain, sumatriptan atau triptan lainnya.

9. Indometasin 150 mg/hari

10. Opioid.

Catatan:

Terapi pilihan pertama: verapamil 240 mg/hari dan prenidson 60-80 mg/hari (selama 7 -14 hari). Jika gagal diberikan Methysergide 2 mg tiga kali sehari (1-2 bulan).

Bila masih tidak efektik: gunakan lithium atau asam valproat, keduannya dapat dipakai seiring dengan verapamil. Untuk pesien yang dirawat inap karena nyeri kepala klaster intractable: dihydroergotamine i.v setiap 8 jam, juga diberikan sedatif. Preventif Non Farmakologik61. Hidup dan istirahat teratur

2. Hindari alkohol

3. Batasi keterpaparan terhadap zat volatil: gasoline

4. Hati-hati bila berda di tempat ketinggian

5. Hindari produk tembakau

Pengobatan Bedah untuk Nyeri Kepala Klaster Kronik6Indikasi operasi pada penderita cluster headache adalah 1). Nyeri kepala tipe kronik tanpa remisi nyeri selama 1 tahun; 2). Terbatas nyeri unilateral; 3). Stabil secara fisiologik, sehat secara mental dan fisik

Berbagai jenis tindakan operasi yang dapat dilakukan antara lain, neurektomi oksipital, pemotongan/dekompresi n. intermedius, pemotingan n. petrosussuperfisialis major, thermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis), radiofrequency terhadap lesi, dekompresi n. trigeminus, injeksi gliserol pada ganglion gasseri, sphenopalatine ganglionectomy (conventional surgery), section of trigeminal nerve. 2.9 Prognosis

Cluster headache memiliki perjalanan penyakit yang tidak dapat diprediksi. Beberapa pasien hanya mengalami satu kali periode serangan, sementara pada pasien lainnya penyakit berubah dari bentuk episodik menjadi kronis. Remisi total pernah dilaporkan pada pasien dengan penyakit ini. Frekuensi serangan menurun seiring dengan bertambahnya usia dan cluster headache jarang ditemukan setelah usia 75 tahun.9BAB III

KESIMPULAN

Cluster headache sering didapatkan pada dewasa muda, terutama laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Nyeri dirasakan hilang timbul (biasanya berlangsung selama 15-180 menit) di daerah orbita dan wajah yang terjadi beberapa kali sehari selama beberapa minggu, yang dipisahkan oleh interval bebas serangan. Pola ini berlangsung selama berhari-hari, berminggu-minggu bahkan bulanan, kemudian bebas serangan selama beberapa minggu, bulan bahkan tahunan, sehingga dinamakan cluster headache (cluster: berkelompok).

Manifestasi klinisnya berupa nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala, yaitu di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala menjadi merah-panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang-kadang berganti-ganti kanan dan kiri atau bilateral. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya

Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan terhadap serangan akut, dan pengobatan preventif, yang bertujuan untuk menekan serangan

DAFTAR PUSTAKA1. Goadsby, J Peter. 2009. Treatment of Cluster Headache. Headache Group. Department of Neurology University of California. San Francisco. Available at: www.AmericanHeadacheSociety.org.

2. Visy, Jean-Marc and Bousser, Marie-Germaine. 2003. Cluster Headache. Orphanet Ensiklopedia. Available at: http://www.orpha.net/

data/patho/GB/uk-cluster.pdf

3. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes: Neurologi. Edisi-8. Erlangga Medical Series. Jakarta. 74-75

4. Sydor, Anne. 2009. Headache and Facial Pain. In Clinical Neurology. International Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America.

5. Harsono.2005. Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.6. PERDOSSI. 2010. Konsensus Nasional III: Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Airlangga University Press. Surabaya. 37-417. IHS. 2013. The International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition. Cephalalgia. 33: (9). 606-8008. Weaver J. 2013. Cluster Headache. Journal of the American Academy of Familly Physicians. Available at:http://www.aafp.org9. Leroux E, Ducros A. 2008. Review Cluster Headache. Orphanet Journalof Rare Disease. 10. Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3 jilid 2. Media Aeusclapius. Jakarta.