7/24/2019 Ba. Pernyataan Selesai Pekerjaan Pemeliharaan

1/2

PROGRAM :

.

TAHUN ANGARAN 2011

BERITA ACARA PERNYATAAN SELESAINYA

PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEMELIHARAAN

KEGIATAN :

.

Nomor :

Tanggal :Lampiran : Berita Acara Kemajuan e!erjaan

a"a #ari ini tanggal . Bulan Ta#un $ !ami %ang &ertan"a

tangan "i&a'a# ini :

(. N a m aN (

)a&atan

::

:

..

Ketua anitia eja&at enerima Ha*il e!erjaan

((. N a m a

N ( )a&atan

:

::

.

.+e!retari* anitia eja&at enerima Ha*il e!erjaan

(((. N a m a

N ( )a&atan

:

::

.

.Anggota anitia eja&at enerima Ha*il e!erjaan

+elanjutn%a "i*e&ut *e&agai , (HAK -RTAA ,

(/. N a m a

)a&ataneru*a#aanAlamat

:

:::

.

..

+elanjutn%a "i*e&ut *e&agai , (HAK K-UA ,

engan ini men%ata!an :

1. Tela# mela!*ana!an enilaian a!an !e&enaran ela!*anaan e!erjaan emeli#araan untu! :

e!erjaan KegiatanLo!a*i

+K

Kontra!torKontra! NomorTanggal

A""en"um NomorTgl

Nilai Kontra!Kon*ultan enga'a*

: .:

: ina* e!erjaan Umum Ka&upaten )a%a'ija%a

: T3/:

: .

: Rp. ..4 5: T3/

7/24/2019 Ba. Pernyataan Selesai Pekerjaan Pemeliharaan

2/2

2.

6.

Ba#'a (HAK K-UA tela# mela!*ana!an e!erjaan emeli#araan *e&agaimana "ima!*u"

"alam +urat erjanjian em&orongan *e&agaimana me*tin%a$ *e#ingga "apat "ia"a!an +era#

Terima Ke"ua ata* *eluru# ela!*anaan e!erjaan.

(HAK K-UA tela# &e&a* "ari &e&an "an tanggung ja'a& ata* #a*il pela!*anaan pe!erjaan

ter*e&ut.

emi!ian Berita Acara ern%ataan +ele*ain%a e!erjaan emeli#araan ini "i&uat "alam rang!ap 7

4 enam 5 untu! "iperguna!an *e&agaimana me*tin%a.

PIHAK KEDUA,

T3/.

..

ire!tur

PIHAK PERTAMA,

N A M A N I P JABATAN TANDA TANGAN

Ketua

+e!retari*

Anggota

-NG-TAHU(K8N+ULTAN -NGA9A+

T3/..

..

ire!tur