Pneumonia Pneumonia Retno WihastutiRetno WihastutiDepartemen Pulmonologi RSAD Gatot Soebroto Departemen Pulmonologi RSAD Gatot Soebroto PendahuluanPendahuluan Infeksi sal. Napas bawah penyebab utama kematian akibat infeksi di seluruh dunia Menyebabkan 2/3 dari seluruh pemberian antibiotikapenyalah gunaan resistensi kuman Indonesia : - !"# $%&'($%&)( $%%2:bersama penyakit infeksi lain merupakan penyebab utama kematian- !"# $%%*: angka kesakitan untuk +awa-,ali 3/ $'''-uar +awa-bali $$/$''' .merika : /enyebab utama kematian dari seluruh penyakit infeksi dan penyebab ke ) dari seluruh kematian DefnisiDefnisiInfeksi atau proses infamasi akut parenkim Infeksi atau proses infamasi akut parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme paru yang disebabkan oleh mikroorganisme ( bakteri, virus, jamur )( bakteri, virus, jamur )Umumnya proses terjadi pada unit pertukaran gasUmumnya proses terjadi pada unit pertukaran gasPneumoniaPneumoniaPembagian secara klinisPembagian secara klinisPneumonia komuniti ( CAP )Pneumonia komuniti ( CAP )Pneumonia nosokomial ( HAP ) : VAP dan non VAPPneumonia nosokomial ( HAP ) : VAP dan non VAPPneumonia pada pasien dengan Pneumonia pada pasien dengan immunocompromise immunocompromise Pneumonia aspirasiPneumonia aspirasiPneumonia Pneumonia nursing homenursing homePneumonia pada pasien dengan komorbidPneumonia pada pasien dengan komorbidDllDll perbedaan mikroorganisme penyebabperbedaan mikroorganisme penyebab perbedaan anjuran terapi antibiotikperbedaan anjuran terapi antibiotik ( terapi empirik )( terapi empirik )Pneumonia komunitiPneumonia komunitiDefnisi :Defnisi :Pneumonia yang terjadi pada pasien Pneumonia yang terjadi pada pasien yang pada yang pada 14 hari sebelum terjadi 14 hari sebelum terjadi gejala akut infeksi saluran napas gejala akut infeksi saluran napas bawah tidak menjalani rawat inap atau bawah tidak menjalani rawat inap atau fasilitas perawatan jangka panjang fasilitas perawatan jangka panjang Perjalanan penyakitPerjalanan penyakitSangat bervariasi :Sangat bervariasi :-

perbaikan gejala secara cepat tanpa perbaikan gejala secara cepat tanpa

gangguan fungsigangguan fungsi-

gejala dan atau komplikasi penyakit berat gejala dan atau komplikasi penyakit berat

dan seriuskematiandan seriuskematian

Kemampuan memprediksi outcome medik yangKemampuan memprediksi outcome medik yangakuratakurat keberhasilan penatalaksanaankeberhasilan penatalaksanaanFaktor risiko pneumonia komuniti:Faktor risiko pneumonia komuniti: Koivula dkkKoivula dkkAlkoholisme (r.r 9 ), asma ( r.r 4,2 ), imunosupresi(r.r Alkoholisme (r.r 9 ), asma ( r.r 4,2 ), imunosupresi(r.r 1,9 ), Institusi (r.r 1,8 ), usia ( 1,9 ), Institusi (r.r 1,8 ), usia ( 71 th V.S 60 th, r.r 71 th V.S 60 th, r.r 1,5 )1,5 )Peneliti lainPeneliti lain Demensia, kelainan kejang,, gagal jantung kongestif,Demensia, kelainan kejang,, gagal jantung kongestif,kelainan akut, peny. Serebrovaskuler, PPOK, aspirasi, kelainan akut, peny. Serebrovaskuler, PPOK, aspirasi, infeksi HIV (r.o : 41,8 ), infeksi HIV (r.o : 41,8 ), overcrowded overcrowded pada institusipada institusi

Martin dkk ( Legionela )Martin dkk ( Legionela )AIDS (r.r 41,9), keganasan darah (r.r 22,4) , gender (r.r 1,46), AIDS (r.r 41,9), keganasan darah (r.r 22,4) , gender (r.r 1,46), perokok ( r.r 1,83), DM ( r.r 1,83), peny keganasan ( r.r 3,87), perokok ( r.r 1,83), DM ( r.r 1,83), peny keganasan ( r.r 3,87), penyakit ginjal stad. Akhir (r.r 2penyakit ginjal stad. Akhir (r.r 2(0 1EtiologiEtiologi Kuman penyebab tidak dapat ditentukan padaKuman penyebab tidak dapat ditentukan pada

50 % kasus50 % kasus Dibutuhkan waktu beberapa hari untuk Dibutuhkan waktu beberapa hari untuk

mengidentikasi kuman penyebabmengidentikasi kuman penyebab Perbedaan kuman penyebab yang berhubungan Perbedaan kuman penyebab yang berhubungan

dengan :dengan :- - Musim / CuacaMusim / Cuaca- Kondisi geografs- Kondisi geografs- - Faktor ras Faktor ras Tabel 1. Kuman patogen utama pada pneumonia komunitiPatogen Prevalensi ( % )Tidak diketahui 50S. Pneumoniae20!0". #n$luen%ae&10S. aureus' K. pneumoniae'()* lain' + ,atarrhalis&10+. Pneumoniae550-. Pneumoniae515Termasuk S. p.ogenes' ) meningitidis' /egionella' -. psitta,i' -. burnetti' an aerob.0tularensis *artlett dkk.' -#1 (1233)' *ennet 4 1olin (2000) Tabel 2. Pen.ebab Pneumonia di mas.arakat di *agianTabel 2. Pen.ebab Pneumonia di mas.arakat di *agian Pulmonologi 0K5# 6 7S5P Persahabatan Pulmonologi 0K5# 6 7S5P Persahabatan)o Peneliti6 tahun (n) Sensiti$iti n (%)-ara 8rganisme 9umlah galur1 Sunar.a )123: (&)&; 1:6&;(50%)Transtorakal aspirasiS.PneumoniaSiridansPepto,o,,usP.=eruginosa?.-loa,eaeK.PneumoniaP.PutidaP.>ulgaris*.+elaninogeni,us2(&2'1%)2(3':%)2(3':%)2(3':%)&(1&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%); Soepandi P122: (!)1; 1;61;(100%)Pen,u,ian dahak K.Pneumonia?nteroba,terS.PneumoniaK.8%aenaeS.=ureusSerratia K!(;2'35%)&(21';2%)2(1;'23%)1(:'1;%)1(:'1;%)1(:'1;%)5 9abang +122: 6 231; 1161;(:3'5:%)Pen,u,ian dahak K.Pneumonia)on ?ntero,o,,us grup 1K.(@.to,eS.=ureusPseudomonas Sp;(&!'&!%)&(2:'2:%)1(2'02%)2(13'13%)1(2'02%)Tabel 2. Pen.ebab Pneumonia di mas.arakat di *agianTabel 2. Pen.ebab Pneumonia di mas.arakat di *agian Pulmonologi 0K5# 6 7S5P Persahabatan Pulmonologi 0K5# 6 7S5P Persahabatan)o Peneliti6 tahun (n) Sensiti$iti n (%)-ara 8rganisme 9umlah galur! "adiarto +122: (3)10 2610(20%)1ahak S.=nhemol.ti,usS.PneumoniaS.>iridansPepto,o,,usP.=eruginosa?.-loa,eaeK.PneumoniaP.PutidaP.>ulgaris*.+elaninogeni,us2(&2'1%)2(3':%)2(3':%)2(3':%)&(1&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%)1(;'&%): "adiarto +122: 6 1223 (2)2; 1!62;(!!'!!%)1ahak Klebsiella SpS.=ureusS.Pneumonia=,inoba,ter SpPseudomonas SpS.P.ogenes5(20%);(1!':%)&(12'5%)&(12'5%)&(12'5%)1(;'2%)Diagnosis pneumonia komunitiDiagnosis pneumonia komunitiDasar diagnosisDasar diagnosis AnamnesisAnamnesis Pemeriksaan fsik Pemeriksaan fsik Pemeriksaan foto toraks : diagnosis, Pemeriksaan foto toraks : diagnosis,

derajat penyakit, komplikasi, evaluasiderajat penyakit, komplikasi, evaluasi Pasien rawat jalan : Pasien rawat jalan :

Sputum gram dan kulturSputum gram dan kultur- Diagnosis pneumonia komunitiDiagnosis pneumonia komunitiPasien raAat inapBPasien raAat inapB 1P/ dan hitung Cenis1P/ dan hitung Cenis Kreatinin serum' nitrogen urea' glukosa' elektrolit' bilirubinKreatinin serum' nitrogen urea' glukosa' elektrolit' bilirubindan kadar en%im hati dan kadar en%im hati Serologi "#> ( usia 155; th )Serologi "#> ( usia 155; th ) =(1= ( selekti$ )=(1= ( selekti$ ) Kultur darah ( 2D' sebelum pengobatan )Kultur darah ( 2D' sebelum pengobatan ) Sputum *T= dan kultur ( selekti$ )Sputum *T= dan kultur ( selekti$ ) Pemeriksaan untuk /egionellaPemeriksaan untuk /egionella Torasentesis E peAarnaan' kultur' p"' Cumlah sel darah putihTorasentesis E peAarnaan' kultur' p"' Cumlah sel darah putih =lternati$ lain untuk pengganti sputum B aspirasi pd pasien =lternati$ lain untuk pengganti sputum B aspirasi pd pasien.ang diintubasi' aspirasi trakeostomi' aspirasi nasotrakeal'.ang diintubasi' aspirasi trakeostomi' aspirasi nasotrakeal' sputum induksi' bronkoskopi dan aspirasi transtrakeal sputum induksi' bronkoskopi dan aspirasi transtrakeal.Tabel 3. Perbedaan gambaran klinik pneumonia tipik Tabel 3. Perbedaan gambaran klinik pneumonia tipik dan atipikdan atipikTanda danTanda dan geCala geCalaP.atipik P.atipik P.tipik P.tipik

8nset Suhu * *atuk1 1ahak ( (eCala lain

(eCala diluar paru

PeAarnaan gram

7adiologis

/aboratorium (angguan $ungsi hati(radual (radualKurang tinggi Kurang tinggi)on produkti$ )on produkti$+ukoid +ukoid).eri kepala'mialgia'sakit).eri kepala'mialgia'sakit tenggorokan tenggorokanSering Sering0lora normal atau spesi$ik0lora normal atau spesi$ik Fpat,h.G Fpat,h.G/ekosit6normal kadang/ekosit6normal kadang rendah rendahSering Sering

=kut =kutTinggi'menggigil Tinggi'menggigilProdukti$ Produkti$Purulen Purulen9arang 9arang /ebih Carang /ebih CarangKokus gram(H) atau() Kokus gram(H) atau() Konsolidasi lobar Konsolidasi lobar/ebih tinggi /ebih tinggi9arang 9arangTTabel 4. Sistim skor pada pneumonia di masyarakatTTabel 4. Sistim skor pada pneumonia di masyarakatKarakteritik penderita Karakteritik penderita9umlah poin0 0aktor demokgra$i5sia lakilakiPerempuanPeraAatan di rumahPen.akit pen.erta Keganasan Pen.akit hati (agal Cantung kongesti$- Pen.akit ,erebrovaskular- Pen.akit ginCal P 5mur(tahun)

5mur(tahun) I10H10 H&0H20H10H10H10 Pemeriksaan $isikJPerubahan status mentalJPernapasan < &0 kali6menit JTekanan darah sitolik K 20 mm"g JSuhu tubuh K &5- atau < ;0- J)adi < 125 kali6menit "asil laboratorium67adiologikJ=nalisis gas darah arteriBp":'&5J*un < &0 mg6d/J)atrium K 1&0 m?L6literJ(lukosa < 250 mg6d/J"ematokrit K &0 %JP82 K !0 mm"gJ?$usi pleura H20H20H20H15H10 H&0H20H20H10H10H10H10 Karakteritik penderita Karakteritik penderita 9umlah poin7isiko7isikoKelas Kelas risikorisikoTotal skorTotal skorPeraAatanPeraAatan7endah 7endah Sedang Sedang*erat *erat# ### ##### ####> #>> >TidakTidak diprediksi diprediksi< aksinasi S pneumonia atau influenza2. Pen,egahan aspirasi saluran napas baAah6Posisi kepala pasien lebih tinggi ( &0;5o ) 6(unakan selang saluran napas .ang ada su,tion subglotis6(unakan selang lambung .ang ke,il ( )(T )6"indari intubasi ulang6Pemberian makanan se,ara kontin.u dengan Cumlah sedikit melalui selang makanan ke usus halus&. Pen,egahan inokulasi eksogen6Pen,u,ian tangan petugas medis sesuai prosedur6Penatalaksanaan .ang baik pada alatalat medik .ang digunakan pasien61esin$eksi .ang adekuat padaAaktu pen,u,ian bronkoskop serat lentur6#solasi pasien .ang terin$eksi bakteri +176Penggantian se,ara berkala alat medik .ang digunakan oleh pasien PenatalaksanaanTerapi =ntibiotik empirik pada "=P-uriga "=P' >=P atau "-=PPada semua deraCat pen.akit/ate onset ( 5 hari ) atau terdapat $aktor risiko untuk Patogen .ang +17 NaTidak=ntibiotik spektrum terbatas ( tabel : )=ntibiotik spektrum luas( tabel 3 )Tabel :. Terapi empirik pada "=P atau >=P untuk penderita tanpa $aktor risiko kuman +17' earl. onset dan deraCat ringan Kuman potensial =ntibiotikS. Pneumoniae -e$tria@one". #n$luen%ae atau+ethi,ilinsensitive S.=ureus /evo$lo@a,in' mo@i$lo@a,in=ntibioti,sensitive enteri, gramatau ,ipro$lo@a,in)egative ba,,ili atau?. -oli =mpi,ilin 6 sulba,tamK. Pneumoniae atau?nteroba,ter sp ?rtapenemProteus spSerratia mar,es,ens Tabel 3. Terapi empirik pada "=P' >=P dan "-=P untuk pasien dengan /ate onset atau $aktor risiko kuman +17 dan deraCat beratKuman potensial Kombinasi antibiotikPatogen pada tabel & dan -e$alosporin IantipseudomonasPatogen +17 ( ,e$epim' ,e$ta%idim ) atauP. =eruginosa-arbapenemantipsedomonas K. Pneumoniae ( imipenem atau meropenem )atau ( ?S*/ )=,inetoba,ter SpM la,tam 6 M la,tamase inhibitor( pipera,ilinta%oba,tam ) tambah0luorokuinolonantipseudomonas ( ,ipro$lo@a,in atau levo$lo@a,in )atau=minoglikosid( amika,in' gentami,in' tobrami,in ) tambah+7S= /ine%olid atau >an,om.,in/. pneumophilaKesimpulan BKesimpulan B Pneumonia komuniti dan nosokomial merupakan masalahPneumonia komuniti dan nosokomial merupakan masalah kesehatan karena angka kematiann.a ,ukup tinggi kesehatan karena angka kematiann.a ,ukup tinggi- "an.a 50 % kuman pen.ebab pneumonia dapat ditentukan'"an.a 50 % kuman pen.ebab pneumonia dapat ditentukan' sehingga aAal terapi se,ara empirik berdasarkan data kumansehingga aAal terapi se,ara empirik berdasarkan data kuman pen.ebab .ang ada pen.ebab .ang ada- 0oto toraks sangat diperlukan pada kasus pneumonia0oto toraks sangat diperlukan pada kasus pneumonia komuniti dan nosokomial untuk mendiagnosis ' menentukankomuniti dan nosokomial untuk mendiagnosis ' menentukan deraCat pen.akit' komplikasi dan evaluasi deraCat pen.akit' komplikasi dan evaluasi-Pola kuman sangat dibutuhkan dalam penanganan aAalPola kuman sangat dibutuhkan dalam penanganan aAal pneumonia sehingga setiap rumah sakit 6 institusi kesehatanpneumonia sehingga setiap rumah sakit 6 institusi kesehatan harus membuatn.a harus membuatn.a