aspirasi pneumonia

Aspirasi Pneumonia 2014

BAB I

PENDAHULUAN

Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama

pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah 5 tahun (balita). Diperkirakan

hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, ± 2 juta anak balita meninggal

setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia

Tenggara. Menurut Survey Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian

bayi dan 22,8% kematian balita di Indonesia oleh penyakit sistem respiratori

terutama pneumonia. Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru-paru yang

disebabkan oleh terhirupnya bahan-bahan ke dalam saluran pernapasan. Makanan,

misalnya pada tetanus neonatorum, benda asing, kerosen (minyak tanah) dan

cairan amnion.1,2

Ilmu Kesehatan Anak


BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI ASPIRASI PNEUMONIA

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagian

besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil di

sebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll).1

Aspirasi merupakan proses terbawanya bahan yang ada di orofaring pada

saat respirasi ke saluran napas bawah dan dapat menimbulkan kerusakan

parenkim paru. Kerusakan yang terjadi tergantung jumlah dan jenis bahan yang

teraspirasi serta daya tahan tubuh. Sindrom aspirasi dikenal dalam berbagai

bentuk berdasarkan etiologi dan patofisiologi yang berbeda dan cara terapi yang

juga berbeda.3

Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru,

distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan

alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran

gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dari

dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.4

Bayi dan anak-anak dengan refleks batuk dan menelan yang belum

sempurna menyebabkan terjadinya aspirasi benda asing, maupun makanan ke

dalam paru, sehingga dapat menimbulkan gejala mendadak batuk dan sesak nafas

setelah makan atau minum.5

2. EPIDEMIOLOGI

Cairan amnion yang terwarnai mekonium ditemukan pada 5-15%

kelahiran, tetapi sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat

bulan. Pada 5% bayi yang demikian berkembang pneumonia aspirasi, dimana

30% darinya memerlukan ventilasi mekanis dan 5-10 persennya dapat meninggal.

Ilmu Kesehatan Anak


Biasanya, tetapi tidak selalu, kegawatan janin dan hipoksia terjadi bersama

dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. Bayi ini tercat mekonium

dan bisa mengalami depresi serta memerlukan resusitasi pada saat lahir.6

Resiko terjadinya aspirasi berkaitan secara tidak langsung dengan tingkat

kesadaran pasien (penurunan GCS berkaitan dengan tingginya resiko terjadinya

aspirasi), peningkatan tekanan atau volume intragastrik, dan gangguan pada

saluran gastroesofageal.5

Pada aspirasi pneumonia, komponen dari isi lambung akan teraspirasi

kedalam paru-paru (isi cairan steril selama terdapat asam lambung), akibatnya

terjadi respon inflamasi. Pneumonia terjadi karena flora yang terdapat pada

orofaringeal juga dapat teraspirasi bersamaan dengan kejadian ini sehingga terjadi

infeksi bakteri. Cairan lambung yang teraspirasi secara masif, disebut dengan

sindrom mendelson, dapat menghasilkan acute respiratory distress dalam 1 jam.4,5

3. ETIOLOGI

Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi

asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral

dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti

mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia.

Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus

merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.4

Kondisi yang mempengaruhi pneumonia aspirasi antara lain:

Kesadaran yang berkurang, merupakan hasil yang berbahaya dari reflex batuk

dan penutupan glottis.

Disfagia dari gangguan syaraf

Gangguan pada sistem gastrointestinal, seperti penyakit esophageal,

pembedahan yang melibatkan saluran atas atau esophagus, dan aliran

lambung.

Mekanisme gangguan penutupan glottis atau sfingter jantung karena

trakeotomi, endotracheal intubations (ET), bronkoskopi, endoskopi atas dan

nasogastric feeding (NGT)

Ilmu Kesehatan Anak


Anestesi faringeal dan kondisi yang bermacam-macam seperti muntahan yang

diperpanjang, volume saluran cerna yang lebar, gastrostomi dan posisi

terlentang.

Lain-lain: fistula trakeo-esofageal, pneumonia yang berhubungan dengan

ventilator, penyakit periodontal dan trakeotomi.4

Pneumonia aspirasi terjadi bila cairan amnion yang mengandung

mekonium terinhalasi oleh bayi. Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom

aspirasi mekonium. Cairan amnion sendiri sampai saat ini belum dibuktikan dapat

membahayakan paru bayi. Cairan amnion yang mengandung mekonium dapat

terjadi bila bayi dalam kandungan menderita gawat janin. Kejadian ini merupakan

10-20% dari seluruh kehamilan.6

4. PATOFISIOLOGI

Paru terlindung dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk barier

anatomi dan mekanik diantaranya adalah filtrasi partikel di hidung, pencegahan

aspirasi dengan reflek epiglotis, ekspulsi benda asing melalui refleks batuk,

pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier. Sistem pertahanan tubuh

yang terlibat baik sekresi lokal imunoglobulin A maupun respon inflamasi oleh

sel-sel leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, alveolar makrofag dan cell

mediated immunity. Pada aspirasi pneumonia terjadi gangguan dalam refleks

epiglotis, dan refleks batuk.5

Saat terjadi inhalasi atau aspirasi patogen, bakteri dapat mencapai alveoli

maka beberapa mekanisme pertahanan tubuh akan dikerahkan. Saat terjadi kontak

antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan ditangkap oleh lapisan cairan

epitel yang mengandung opsonin dan tergantung pada respon imunologis penjamu

akan terbentuk imunoglobulin G spesifik. Kemudian terjadi fagositosis oleh

makrofag alveolar, dan akan dilisis dengan perantaraan komplemen. Sebagian

kuman yang tidak terlisis, leukosit PMN dengan aktifitas fagositosisnya akan

direkrut dengan perantaraan sitokin sehingga terjadi respon inflamasi. Sehingga

terjadi kongesti vaskular dan edema. Kuman akan dilapisi cairan edematus yang

Ilmu Kesehatan Anak


berasal dari alveolus, dan area edematus membesar secara sentrifugal dan

membentuk area sentral yang terdiri dari eritrosit, eksudat purulen, dan bakteri.

Fase ini secara histopatologi dinamakan red hepatization (hepatisasi merah).5

Tahap selanjutnya disebut hepatisasi kelabu yang ditandai fagositosis oleh

leukosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisin melalui

degradasi enzimatik meningkatkan respon inflamasi pada sel-sel paru.5

Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibodi dan leukosit PMN

meneruskan aktifitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan membersihkan debris.5

Efek patologis yang dihasilkan aspirasi cairan lambung tergantung dari pH

dan volume cairan. Perburukan klinis terjadi bila volume cairan yang teraspirasi

lebih dari 0,8 mg/kg dan atau pH kurang dari 2,5. Hipoksemia, hemoragik

pneumonitis, atelektasis, dan edema pulmonal akan muncul dengan cepat pada

aspirasi yang masif. Secara klinis akan terlihat dalam 1-2 jam setelah aspirasi.

Lebih dari 24-48 jam terdapat peningkatan infiltrasi neutrofil, pengelupasan

mukosa, pada parenkim paru, dan konsolidasi alveolar.5

Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar bayi sering memulai

gerakan pernapasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan

oksigen melalui plasenta. Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan

amnion yang mengandung verniks kaseosa, sel epitel, mekonium atau benda-

benda dari saluran lahir, yang dapat memblokade jalan napas, yang paling kecil

serta menganggu pertukaran oksigen dan karbondioksida. Bakteri patogen yang

ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi, dan dapat terjadi pneumonia

bahkan pada kasus-kasus yang noninfeksi, kegawatan pernapasan yang disertai

bukti yang dapat dilihat secara rontgen akan adanya aspirasi.6

Aspirasi benda asing pada paru dapat juga terjadi pada bayi baru lahir

akibat adanya fistula trakeoesofagus, obstruksi esofagus dan duodenum, refluks

gastroesofagus, praktek-praktek pemberian makanan yang tidak tepat, dan

pemberian obat-obatan depresan.6

Isi lambung harus diaspirasi melalui kateter lunak tepat sebelum operasi

atau prosedur-prosedur lain yang memerlukan anastesi atau yang menimbulkan

gangguan berarti pada bayi. Bila aspirasi telah terjadi, pengobatannya terdiri dari

memberikan dukungan umum dan pernapasan dan pengobatan pneumonia.6

Ilmu Kesehatan Anak


5. MANIFESTASI KLINIS

Pneumonia aspirasi sering terjadi pada bayi dismaturitas (kecil untuk masa

kehamilan), neonatus lebih bulan atau bayi yang menderita gawat janin pada

kehamilan atau persalinan. Biasanya bayi lahir dengan asfiksia disertai riwayat

resusitasi aktif. Tanda sindrom gangguan pernafasan mulai tampak dalam 24 jam

pertama setelah lahir. Kadang-kadang terdengar pula ronki pada kedua paru.

Bergantung kepada jumlah mekonium yang terinhalasi, mungkin terlihat

emfisema atau atelektasis.6

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen toraks yang

menunjukkan gambaran infiltrasi kasar di kedua paru disertai dengan bagian yang

mengalami emfisema.6

Kematian dapat terjadi pada hari-hari pertama karena kegagalan

pernafasan atau asidosis berat. Pada bayi yang mengalami perbaikan, biasanya

gejala hiperpnue baru dapat menghilang setelah beberapa hari dan kadang-kadang

sampai beberapa minggu.6

Di dalam uterus, atau lebih sering pada pernapasan pertama, mekonium

yang kental teraspirasi ke dalam paru, mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil

yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama

dengan gejala takipnea, retraksi, mendengkur, dan sianosis pada bayi yang

terkenanya berat. Obstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat menimbulkan

pneumotoraks atau pneumomediastinum, atau keduanya. Pengobatan tepat dapat

menunda mulainya kegawatan pernapasan, yang bisa hanya terdiri atas takikardia

tanpa retraksi. Distensi dada yang berlebihan dapat menonjol. Keadaan ini

biasanya membaik dalam 72 jam, tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi

memerlukan ventilasi, keadaan ini dapat berat dan kemungkinan mortalitasnya

tinggi. Takipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa

minggu. Rontgen dada bersifat khas ditandai dengan bercak-bercak infiltrat,

corakan kedua lapangan paru kasar, diameter anteroposterior tambah, dan

Ilmu Kesehatan Anak


diafragma mendatar. Rontgen dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan

tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi janin persisten.

PO2 arteri dapat rendah pada penyakit lain, dan jika terjadi hipoksia, biasanya ada

asidosis metabolik.6

Gejala dan tanda pneumonia dapat dibedakan menjadi:

- Gejala umum infeksi (non spesifik)

- Gejala pulmonal

- Gejala pleural

Gejala non spesifik meliputi demam, menggigil, gelisah, sefalgia.

Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal, seperti muntah,

kembung, diare atau sakit perut.5

Gejala pulmonal timbul setelah beberapa saat proses infeksi berlangsung.

Akan ditemukan gejala nafas cuping hidung, takipnea, dispnea, apnea, otot bantu

nafas interkostal dan abdominal. Pada anak yang lebih besar umumnya akan

ditemukan batuk, namun pada neonatus bisa tanpa batuk.5

Pleuritic chest pain akibat peradangan pada pleura, ditandai dengan nyeri

dada, sehingga dapat membatasi gerakan dinding dada selama inspirasi. Pada

keadaan ini biasanya ditemukan pada pneumonia yang disebabkan streptococcus

pneumonia dan staphylococcus aureus.5

Frekuensi napas merupakan indeks paling sensitif untuk mengetahui

beratnya penyakit. Penilaian ini digunakan untuk mendukung diagnosis dan

memantau tatalaksana pneumonia. WHO bahkan telah merekomendasikan untuk

menghitung frekuensi nafas pada setiap anak dengan batuk, pada keadaan ini

frekuensi napas lebih cepat dari normal serta adanya tarikan dinding dada bagian

bawah. WHO menetapkannya sebagai kasus pneumonia berat dan memerlukan

perawatan di rumah sakit untuk pemberian antibiotik.5

Ilmu Kesehatan Anak


6. DIAGNOSIS

Anamnesa

Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak,

kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri

dada. Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi

muda sering menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan

kesadaran, kejang.5

Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital yang dapat ditemukan adalah hipotensi (syok

septik), suhu > 39oC. pada pemeriksaan toraks didapatkan dispnea :

inspiratory effort ditandai dengan takipnea, retraksi (chest indrawing), nafas

cuping hidung dan sianosis. Gerakan dinding toraks dapat berkurang pada

daerah yang terkena, perkusi normal atau redup. Perkusi toraks tidak bernilai

diagnostik, karena umumnya kelainan patologinya menyebar. Suara redup

pada perkusi biasanya karena adanya efusi pleura.5

Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama

melemah, seringkali ditemukan bila ada proses peradangan subpleura atau

mengeras (suara bronkial) bila ada proses konsolidasi. Suara nafas tambahan

berupa ronki basah halus di lapangan paru yang terkena khas pada pasien

anak yang lebih besar, mungkin tidak akan terdengar pada bayi. Pada bayi

dan balita kecil karena kecilnya volume toraks biasanya suara nafas saling

berbaur dan sulit diidentifikasi.5

Radiologi

Pemeriksaan foto polos dada perlu dibuat untuk menunjang diagnosis,

disamping untuk melihat luasnya kelainan patologi secara lebih akurat. Posisi

anteroposterior (AP) dan lateral (L), diperlukan untuk menentukan luasnya

lokasi anatomik dalam paru, luasnya kelainan dan kemungkinan adanya

komplikasi penebalan pleura pada pleuritis, atelektasis, efusi pleura,

pneumomediastinum, pneumotoraks, abses, pneumatokel. Akan terlihat

infiltrat pada lobus superior kanan pada bayi, tetapi pada anak yang lebih

besar akan tampak di bagian posterior atau basal paru. Lobus tengah dan

Ilmu Kesehatan Anak


bawah paru kanan merupakan lokasi tersering ditemukan infiltrat, disebabkan

karena posisi bronkus kanan yang lebih vertikal.5

Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

- Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan leukositosis

>15.000/UL, tanda adanya infeksi.

- Pemeriksaan hitung jenis dengan dominsai neutrofil atau adanya

pergeseran ke kiri menunjukkan bakterial pneumonia.

Pemeriksaan kultur darah jarang memberikan hasil yang positif tetapi

dapat membantu pada kasus yang tidak menunjukkan respon terhadap

penanganan awal. Kultur darah direkomendasikan pada kasus pneumonia

yang berat dan pada bayi kurang dari 3 bulan.5

Pemeriksaan analisa gas darah termasuk PaO2, PaCO2 , dan saturasi

oksigen. Menunjukkan adanya hipoksemia. Kadar PaCO2 dapat rendah. Dapat

terjadi asidosis respiratorik, asidosis metabolik.5

Ilmu Kesehatan Anak


7. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah :

- Penghisapan jalan nafas

- Pemberian oksigen

- Pemberian cairan dan nutrisi. Cairan rumatan diberikan mengandung gula

dan elektrolit, disesuaikan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

Pasien yang sesak dapat dipuasakan, bila sesak berkurang dapat diberikan

asupan oral melalui NGT.

- Intubasi endotracheal dengan pengisapan dapat dipertimbangkan pada

pasien yang tidak dapat mempertahankan jalan nafasnya.

- Ventilasi mekanik pada kasus yang berat (gagal nafas)

- Antibiotik. Sesuai dengan kuman penyebab, namun karena kendala

diagnostik etiologi, diberikan antibiotik secara empiris. Golongan beta

laktam (Penisilin, sefalosporin, karbapenem, dan monobaktam), biasanya

digunakan untuk terapi pneumonia yang disebabkan bakteri Streptococcus

pneumonia, Haemophillus influenza, dan Staphylococcus aureus. Pada

kasus berat diberi golongan sefalosporin sebagai pilihan, terutama bila

penyebabnya belum diketahui. Pada kasus yang ringan sedang, dipilih

golongan penisilin. Pada bayi kurang dari 2 bulan, WHO

merekomendasikan pemberian penisilin dan gentamisin.

Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan

klinis dilakukan perubahan pemberian antibiotik sampai anak dinyatakan

sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung : kemajuan klinis

penderita, hasil laboratoris, foto toraks dan jenis kuman penyebab.5

Perawatan umum pada aspirasi mekonium berupa : (a) pengaturan secara

adekuat suhu dam kelembapan lingkungan, (b) pembersihan jalan nafas sebaik-

baiknya dan bila perlu dilakukan intubasi, (c) seluruh cairan lambung harus segera

dikeluarkan untuk menghindarkan kemungkinan aspirasi ulangan. Tindakan

Ilmu Kesehatan Anak


tersebut di atas seharusnya dikerjakan pada setiap bayi yang lahir dengan cairan

amnion yang mengandung mekonium.2

Pemberian oksigen dan mengatur keseimbangan asam-basa. Oksigen

diberikan sampai sianosis menhilang. Pemberian NaHCO3 untuk mengatur

keseimbangan asam-basa tubuh seperti pada pengobatan penyakit membran hialin,

yaitu dengan tujuan memepertahankan pH darah dalam batas normal.2

Antibiotika diberikan karena diagnosis banding antara pneumonia aspirasi

dengan pneumonia bakterial sulit dibedakan dan penyelidikan menunjukkan

bahwa infeksi sekunder pada penderita ini sering ditemukan. Antibiotika yang

diberikan ialah kombinasi penisilin atau ampisilin dengan gentamisin.2

Pengobatan pneumonia aspirasi-mekonium mencakup perawatan

pendukung dan manajemen standar untuk kegawatan pernapasan. Manfaat

oksigenasi PEEP harus dipertimbangkan terhadap risiko pneumotoraks. Aspirasi

mekonium yang berat menyerupai sirkulasi janin persisten dan memerlukan

pengobatan yang serupa. Penderita yang refrakter terhadap ventilasi mekanis

konvensional atau ventilasi frekuensi tinggi dapat memperoleh manfaat dari terapi

surfaktan (tanpa memandang umur kehamilan), inhalasi nitrit oksida, atau

oksigenasi membran ekstrakorporal (ECMO).6

8. PENCEGAHAN

Risiko aspirasi mekonium dapat berkurang dengan melakukan perhatian

yang cermat pada kegawatan janin dan segera memulai persalinan bila ada

asidosis janin, perlambatan akhir, atau bila variabilitas denyut ke denyut jelek.

Infus amnion dan pengisapan DeLee orofaring sesudah kepala dilahirkan

mengurangi insidens aspirasi mekonium.6

9. PROGNOSIS

Diperkirakan bahwa bayi yang tercat mekonium memiliki mortalitas yang

lebih tinggi daripada mortalitas bayi tidak tercat, dan aspirasi mekonium biasanya

Ilmu Kesehatan Anak


menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada

paru jarang dijumpai, tetapi meliputi batuk bergejala, mengi, dan hiperinflasi

persisten selama 5-10 tahun. Prognosis akhir bergantung pada luasnya jejas sistem

saraf pusat akibat asfiksia, dan adanya masalah-masalah terkait seperti adanya

sirkulasi janin.6

Ilmu Kesehatan Anak


BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru,

distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan

alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran

gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dari

dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.

Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi

asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral

dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti

mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia.

Aspirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus

merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial. Pada bayi pneumonia aspirasi

terjadi bila cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi.

Keadaan ini lebih dikenal sebagai sindrom aspirasi mekonium.

Gejalanya antara lain batuk, demam tinggi terus menerus, sesak, kebiruan

disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada.

Biasanya anak lebih suka berbaring pada sisi yang sakit. Pada bayi muda sering

menunjukkan gejala non spesifik seperti hipotermi, penurunan kesadaran, kejang.

Penatalaksanaan pada aspirasi pneumonia adalah Penghisapan jalan

nafas, pemberian oksigen, pemberian cairan dan nutrisi. Intubasi endotracheal

dengan pengisapan dapat dipertimbangkan pada pasien yang tidak dapat

Ilmu Kesehatan Anak


mempertahankan jalan nafasnya. Ventilasi mekanik pada kasus yang berat (gagal

nafas) serta antibiotik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Said, Mardjanis. Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI. Jakarta : Badan Penerbit

IDAI. 2008 : 350-364.

2. Hassan, Rusepno. Alatas, Husein. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2

FKUI. Jakarta : Infomedika Jakarta. 2007 : 1228-1234

3. Dahlan, Zul. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Jakarta : Interna

Publishing. 2007 : 972

4. Harmas Yulia Fara Hylda. 2011. Aspirasi Pneumonia. FK Universitas

Muhammadiyah Malang. (http://www.scribe.com/)

5. Angela Gracia. 2007. Pneumonia Aspiras dan Penatalaksanaannyai. FK

Universitas Kristen Indonesia. (http://www.scribe.com/)

6. Behrman, Richard. Kliegman, Robert. Arvin, Ann. Ilmu Kesehatan Anak

Nelson Jilid 1. Jakarta : EGC. 2000 : 600-601

Ilmu Kesehatan Anak

http://www.scribe.com/

http://www.scribe.com/

aspirasi pneumonia

Documents