ba distosia persalinan

DYSTOCIA

BUDYANTORO DWI ATMONOSMF OBSTETRI – GINEKOLOGIRSUD DR SOEBANDI - JEMBER

BATASAN

Adalah persalinan yang sulit Dapat disebabkan oleh:

Passage (maternal pelvis) Passenger (janin) Powers (tenaga) Kombinasi dari ketiga faktor tersebut

INSIDENSI

Kejadian secara keseluruhan pada persalinan, sulit ditentukan secara pasti

Diagnosis secara klinis kadang ditetapkan secara retrospektif, jika terjadi persalinan pervaginam spontan, tidak dilaporkan sebagai distosia

Pada nulipara sekitar 25%

…………….…………………………………………….INSIDENSI

Kejadian operasi SC di US meningkat hampir 25% persalinan setiap tahun, hampir 50 – 60% SC disebabkan karena distosia

Distosia menjadi alasan dilakukannya SC, hampir tiga kali lebih sering dari pada fetal distress atau malpresentasi

PERSALINAN ABNORMAL

Persalinan adalah proses dinamik, yang ditandai oleh kontraksi uterus yang teratur / reguler yang menyebabkan dilatasi dan pendataran serviks yang progresif dan menyebabkan penurunan janin melalui jalan lahir

……………………………………..PERSALINAN ABNORMAL

Progresifitas / kemajuan persalinan dinilai (dievaluasi) terutama dengan menilai dilatasi serviks dan penurunan bagian terbawah janin

Menurut Friedman terdapat 4 bentuk persalinan abnormal

……………………………………..PERSALINAN ABNORMAL

Bentuk - bentuk persalinan abnormal: Prolonged Latent Phase Protraction disorders Arrest disorders Precipitate labor disorders

PROLONGED LATENT PHASE

Fase laten persalinan dimulai sejak kontraksi uterus teratur sampai mulainya fase aktif dilatasi serviks

Lama fase laten: 6,4 jam untuk nulipara 4,8 jam untuk multipara

……………………………….PROLONGED LATENT PHASE

Fase laten persalinan disebut “prolonged latent phase” jika: Lebih dari 20 jam pada primipara Lebih dari 14 jam pada multipara


Penyebab prolong latent phase: Excessive sedation or sedation given

before the end of the latent phase Use of conduction or general anesthesia

before labor enter the active phase Labor beginning with an unfavorable

cervix Uterine dysfunction Fetopelvic disproportion


Pilihan pengelolaan “prolonged latent phase”: Therapeutic rest regimens Active management of labor


Therapeutic rest regimens: Setelah istirahat 6 - 12 jam dengan

pemberian sedativa dan rehidrasi: 85% pasien spontan masuk fase aktif 10% pasien tetap dalam “false labor” dan

dapat ditunggu onset persalinan spontan, jika tidak ada indikasi lain

5% pasien kontraksi uterus tetap tidak efektif pertimbangkan induksi persalinan


Therapeutic rest regimens (2): Prognosis persalinan pervaginam setelah

pengelolaan “excellent” Setelah pengelolaan abnormalitas fase

laten, pasien TIDAK memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya gangguan persalinan lebih lanjut dibanding yang memiliki fase laten normal

PROTRACTION DISORDERS

Yang termasuk di sini adalah: Perpanjangan dilatasi serviks dalam fase

aktif persalinan Perpanjangan penurunan bagian

terbawah janin

………………………………..PROTRACTION DISORDERS

Perpanjangan fase aktif dilatasi serviks dalam persalinan, ditandai dengan kemajuan dilatasi serviks yang lambat secara tidak normal, yaitu: kurang dari 1,2 cm/jam pada nulipara kurang dari 1,5 cm/jam pada

multipara


Perpanjangan penurunan bagian bawah janin, ditandai dengan rata-rata penurunan bagian bawah janin, yang: kurang dari 1 cm/jam pada nulipara kurang dari 2 cm/jam pada multipara


Perpanjangan kala II persalinan, yang normalnya sekitar 20 menit (multipara) dan 50 menit (nulipara) memanjang jika: lebih dari 2 jam pada nulipara lebih dari 1 jam pada multipara; atau: Lebih dari 3 jam (nulipara) dan 2 jam

(multipara) jika dengan anestesia


Patogenesis yang mendasari terjadinya gangguan ini adalah multifaktorial, antara lain: Fetopelvic disproportion (1/3 pasien) Malposisi janin Pemberian “conduction anesthesia” Sedativa terlalu banyak Tumor jalan lahir


Pengelolaan gangguan persalinan ini tergantung dari: Ada tidaknya fetopelvic disproportion Adekuatnya kontraksi uterus Status janin


Jika terdapat disproporsi fetopelvik, dilakukan bedah caesar

Biasanya pasien dengan gangguan ini tidak respon terhadap oksitosin infus jika kontraksi uterus adekuat (dengan kateter monitor). Meskipun perbaikan kontraksi masih mungkin, biasanya tidak memperbaiki dilatasi serviks


Jika tidak ada CPD, pengelolaan konservatif dengan memberi dukungan dan pengawasan ketat, dan pemberian oksitosin drip memberikan prognosis yang baik untuk persalinan pervaginam, jika dilatasi dan pendataran serviks tetap berlangsung dan tidak ada gawat janin

ARREST DISORDERS

Terdapat dua bentuk kelainan ini: Secondary arrest of dilatation:

dengan tidak adanya dilatasi serviks yang progresif pada fase aktif persalinan dalam 2 jam atau lebih

Arrest of descent: terjadi kegagalan penurunan untuk satu jam atau lebih

…………………………………………..ARREST DISORDERS

Hampir 50% pasien dengan gangguan ini menunjukkan disproporsi fetopelvik jika konntraksi uterus yang tidak adekuat telah diperbaiki

Penyebab lain adalah: malposisi janin pemberian anestesia yang tidak tepat sedativa yang berlebihan


Jika ditetapkan diagnosis sebagai “arrest disorder” sangat penting untuk mengevaluasi hubungan janin – panggul sebelum memulai terapi

Evaluasi dilakukan terhadap: Adekuat tidaknya panggul (klinis) Perkiraan ukuran janin


Jika didapatkan disproporsi fetopelvik, lebih baik dilakukan bedah caesar.

Jika tidak ada disproporsi fetopelvik, dan kontraksi uetrus kurang optimal, stimulasi dengan oksitosin drip biasanya memberi hasil efektif

Terjadinya “arrest disorder” dengan kontraksi uterus yang optimal, prognosisnya buruk untuk pervaginam


Tetapi jika setelah “arrest disorder” kemajuan dilatasi dan penurunan didapatkan sama atau lebih baik dari sebelum diagnosis “arrest”, prognosis persalinan pervaginam tetap baik (excellent)

PRECIPITATE LABOR DISORDERS

Precipitate labor diartikan sebagai persalinan yang berlangsung kurang dari 3 jam sejak timbulnya kontraksi uterus

Precipitate dilatation diartikan sebagai dilatasi serviks dengan kecepatan 5 cm atau lebih perjam pada primipara atau 10 cm atau lebih perjam pada multipara


Precipitate labor, biasanya disebabkan oleh: kuatnya kontraksi uterus secara

ekstrim (penyebab tidak diketahui, biasanya berkaitan dengan oksitosin)

rendahnya tahanan jalan lahir


Jika kelainan ini disebabkan oleh pemberian oksitosin: Hentikan pemberian oksitosin Posisikan penderita miring Berikan beta-mimetik secara subkutan

atau perinfus jika tidak ada indikasi kontra


Komplikasi pada ibu jarang apabila serviks dan jalan lahir relaksasi. Jika jalan lahir kaku dapat terjadi laserasi jalan lahir

Hati-hati terjadinya perdarahan post partum karena uterus cenderung hipotonik setelah persalinan


Mortalitas perinatal dapat meningkat oleh karena: Penurunan aliran darah uteroplasental Kemungkinan perdarahan intrakranial Persalinan yang tidak tertolong

(peralatan untuk persalinan belum disiapkan)

DISTOSIA KARENA TENAGA

Tenaga dalam persalinan: His Tenaga mengejan (kontraksi

diafragma dan otot abdomen)

…………………………….DISTOSIA FAKTOR TENAGA

His dikatakan efektif dan efisien, jika: Terdapat koordinasi kontraksi Kontraksi simetris Fundal dominan Mempunyai amplitudo 40 – 60 mmHg Lama kontraksi 60 – 90 detik Interval kontraksi 2 – 4 menit Tonus otot saat relaksasi < 12 mmHg


Jenis-jenis kelainan HIS: Inersia uteri His terlalu kuat In coordinate uterine action


Penyebab kelainan HIS: Faktor herediter Faktor emosional (kontroversi) Over distensi uterus Bagian bawah janin masih tinggi Kelainan bawaan uterus Idiopatik (sebagian besar kasus)


INERTIA UTERI: Kelainannya terletak dalam hal kontraksi

nya lebih lemah, singkat dan jarang Jika kondisi ini terjadi sejak awal

persalinan, disebut inertia uteri primer (hypotonic uterine contraction)

Jika terjadi setelah his kuat untuk waktu lama, disebut inertia uterine sekunder

……………………………………..………….INERTIA UTERI

Jika terjadi inertia uteri, harus dilakukan penilaian dengan seksama terhadap kondisi pasien sebelum menentukan tindakan yang akan diambil

Jangan mendiagnosis penderita dengan inertis uteri, pada penderita yang sebenarnya belum dalam persalinan.Hati-hati FALSE LABOUR

…………………………..……………….HIS TERLALU KUAT

HIS TERLALU KUAT: Sinonim hypertonic uterine contraction Menyebabkan persalinan berlangsung

cepat Menyebabkan lingkaran retraksi menjadi

sangat jelas dan meninggi Bila tidak ada pertolongan dapat

menyebabkan ruptura uteri


INCOORDINATE UTERINE ACTION: Disebut juga uncoordinated hypertonic

uterine action Sifat his menjadi berubah, tonus uterus

meningkat juga di luar his, tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagian uterus


Karena tidak ada koordinasi kontraksi antara bagian-bagian uterus, his menjadi tidak efisien mengadakan pembukaan serviks

Tonus uterus meningkat, sehingga menyebabkan rasa nyeri lebih keras dan lama, dan dapat menyebabkan hipoksia pada janin


Kelainan his ini dapat menyebabkan lingkaran konstriksi / kontraksi (terutama jika ketuban sudah pecah) terjadi spasme sirkuler setempat

Kelainan lain akibat kelainan his adalah distosia servikalis primer terjadi pada primi gravida, serviks teraba kaku, kala I persalinan jadi lebih lama


PENANGANAN UMUM: Awasi penderita dengan ketat Monitor tanda vital dengan ketat Awasi DJJ lebih sering Cegah penderita dehidrasi (infus D5%

dan NaCl bergantian) Lebih baik diberikan makanan cair Berikan analgetika jika perlu


Yang penting: tentukan apakah benar sudah dalam persalinan dan tentukan jenis kelainan his yang ditemukan

Apakah tidak ada disproporsi kepala panggul (meskipun ringan)

Pengelolaan lainnya tergantung diagnosis kelainan his yang ditemukan


PENANGANAN INERSIA UTERI: Periksa dengan seksama keadaan

serviks, kondisi kulit ketuban, turunnya bagian terbawah janin, nilai keadaan panggul

Pertimbangkan untuk amniotomi (hati-hati)

Pertimbangkan untuk stimulasi his dengan oksitosin drip


PENANGANAN HIS TERLALU KUAT: Pada partus presipitatus tidak banyak

yang dapat dikerjakan, kadang bayi lahir tanpa dibantu penolong persalinan

Penderita harus diawasi dengan ketat, karena risiko komplikasi yang serius akibat persalinan berlangsung cepat


PENANGANAN INCOORDINATE UTERI: Penanganan hanya bersifat simptomatis,

o.k. belum ada obat untuk memperbaiki koordinasi fungsional dari bagian-bagian uterus

Dapat diberikan analgetika, dsb Bila ditemukan lingkaran konstriksi,

lebih baik dilakukan bedah caesar

DISTOSIA FAKTOR PANGGUL

Panggul, jalan lahir keras, tersusun oleh tiga tulang: Tulang coxae Tulang sacrum Tulang coccygis

Tulang coxae terdiri dari 3 bagian: tulang pubis, tulang iskhium dan tulang illium

…………………………….DISTOSIA FAKTOR PANGGUL

Penolong persalinan harus mampu mengenal panggul normal dalam kehamilan dan mengenal penyimpangan dari panggul yang normal (kelainan panggul)

Kelainan panggul bawaan / karena penyakit, lebih mudah untuk dikenali


Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian: pelvis mayor dan pelvis minor. Yang penting artinya dalam bidang obstetri adalah PELVIS MINOR

Pelvis minor dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet)


Setiap penyempitan pada diameter panggul, yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan DISTOSIA

Penyempitan dapat pada PAP, PTP, PBP atau menyempit secara keseluruhan akibat kombinasi hal-hal tersebut


PINTU ATAS PANGGUL (PAP): Dibatasi oleh:

Anterior : crista dan spina pubica Lateral : linea iliopectinea os coxae Posterior: tepi anterior ala osis sacri

dan promontorium


PINTU ATAS PANGGUL (PAP): Dikatakan NORMAL, jika secara klinis

pada pemeriksaan dalam vagina (VT): Promontorium tidak teraba Linea inominata teraba kurang dari

setengah lingkaran


PINTU TENGAH PANGGUL (PTP): Sebenarnya merupakan bagian paling

sempit dari cavum pelvis Terbentang dari apex arcus subpubikus,

melalui spina ischiadika ke sakrum, pada sakrum segmen S 4-5


PINTU TENGAH PANGGUL (PTP): Batasnya dari depan ke belakang:

Tepi bawah simfisis pubis Garis putih pada fascia yang menutupi

foramen obturatorium Spina ischiadika Ligamentum sakrospinosum Os. sakrum


PINTU TENGAH PANGGUL (PTP): Dikatakan NORMAL, jika secara klinis

pada pemeriksaan dalam vagina (VT): Spina ischiadica tidak menonjol Dinding samping panggul sejajar Kelengkungan sakrum normal


PINTU BAWAH PANGGUL (PBP): Dibatasi oleh:

Anterior : ligamentum arcuatum pubis dan arcus pubis

Lateral : tuber ischiadicum dan ligamentum sacrotuberosum

Posterior: ujung os sacrum


PINTU BAWAH PANGGUL (PBP): Dikatakan NORMAL, jika secara klinis

pada pemeriksaan dalam vagina (VT): Arcus pubis > 900

Distansia inter tuberosum kurang lebih 11 cm


KESEMPITAN PAP: Kesempitan PAP terjadi jika:

Diameter anteroposterior (conjugata obstetrika) kurang dari 10 cm, atau:

Diameter transversa kurang dari 12 cm

Biasanya akibat ricketsia atau pertumbuhan menyeluruh yang jelek


PENGARUH PADA JANIN: Bagian terendah tidak masuk PAP Sering terjadi malposisi Sikap defleksi Asynklitismus yang berlebihan Moulage berat Terbentuk caput suksedaneum besar Tali pusat menumbung


PENGARUH PADA PERSALINAN: Pembukaan serviks lambat dan kadang

tidak lengkap Biasa terjadi ketuban pecah dini/awal Seringkali disertai kontraksi uterus tidak

efisien (tidak efektif)


KESEMPITAN PTP: Merupakan penyempitan bidang dengan

ukuran terkecil (dari cavum pelvis), yakni bidang yang melalui apeks arcus subpubicus, spina ischiadica, dan sacrum (biasanya pada segmen S 4-5)

Lebih sering dijumpai dibanding dengan kesempitan PAP


KESEMPITAN PTP: Kesempitan PTP terjadi jika:

Distansia interspinarum kurang dari 9,0 cm, atau:

Distansia interspinarum ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm


KESEMPITAN PTP: Sering ditemukan sebagai penyebab

distosia dan persalinan operatif Biasanya kepala janin masuk panggul,

tetapi disertai moulage berat dan terbentuk kaput yang besar hati-hati dalam menilai penurunan kepala untuk tindakan operatif pervaginam


PENGARUH PADA JANIN: Moulage kepala lebih berat Terbentuk kaput suksedaneum besar UUK tidak berputar ke depan Janin sering dalam sikap defleksi Trauma persalinan (akibat salah menilai

penurunan kepala janin)


KESEMPITAN PBP: Terjadi jika :

Distansia inter tuberosum kurang dari 8,0 cm, atau:

Diameter inter tuberosum ditambah diameter sagitalis posterior kurang dari 15,0 cm


KESEMPITAN PBP: Prognosis persalinan tergantung

kapasitas segmen posterior, mobilitas artikulasio sacrococcigealis, dan kemampuan jaringan lunak mengako-modasikan janin

Jarang menjadi alasan SC jika tidak ada kesempitan PAP atau PTP


PEMERIKSAAN ADANYA DISPROPORSI: Untuk menentukan bayi dapat lahir

pervaginam, tanpa menimbulkan perlukaan pada janin atau ibunya, dapat dengan: Anamnesis Pemeriksaan abdominal dan vaginal Pemeriksaan radiologis Partus percobaan


ANAMNESIS: Jumlah kehamilan dan persalinan

sebelumnya BBL (terbesar) yang pernah dilahirkan Keadaan anak saat lahir Lama persalinan Cara persalinan Robekan-robekan jalan lahir, dsb


PEMERIKSAAN ABDOMINAL: Didapatkan bagian terbawah janin tidak

masuk PAP (singkirkan penyebab lain yang bukan faktor panggul)

Dapat dilakukan tes OSBORN


PEMERIKSAAN VAGINAL: Terutama harus menilai ukuran panggul

dalam, untuk menentukan kapasitas panggul dan untuk mencari kelainan-kelainan yang ada

Perhatikan dengan seksama kedudukan bagian terbawah janin dan kemampuan fleksi janin


PEMERIKSAAN RADIOLOGIS: Terutama untuk kasus kasus yang

meragukan, dilakukan pelvimetri radiologis, untuk memperoleh informasi tambahan yang berharga

Dianggap tidak banyak manfaatnya dalam penatalaksanaan persalinan presentasi kepala (ACOG)


PARTUS PERCOBAAN: Merupakan usaha klinis untuk

mengevaluasi berat-ringannya CPD (disproporsi kepala panggul)

Syarat utamanya adalah disproporsi kepala panggul yang RINGAN (tidak boleh dilakukan pada CPD mutlak)


PENGELOLAAN CPD: Dilakukan bedah caesar Pertolongan dengan forceps Symfisiotomi / pubiotomi

(tidak dilakukan lagi di negara barat) Craniotomi (pada bayi meninggal)


PENGARUH DISTOSIA PADA IBU: Infeksi intrapartum Ruptura uteri Cincin retraksi patologis Terbentuknya fistula Cedera otot dasar panggul


PENGARUH DISTOSIA PADA JANIN: Infeksi intrapartum Kaput suksedaneum yang besar Moulage kepala janin (pada kasus

moulage berat dapat menyebabkan: robekan tentorium, laserasi pembuluh darah, perdarahan intrakranial)

s.e.l.a.m.a.t.b.e.l.a.j.a.r

ba distosia persalinan

Documents