DISTOSIA

Distosia secara umum adalah persalinan yang sulit, yang ditandai oleh lamanya kemajuan

persalinan. Hal ini umum terjadi apabila terdapat ketidak seimbangan proporsi antara

presentasi janin dengan jalan lahir. Pada tahun 1995, the American College of Obstetrician and

Gynaecologist mengklasifikasikan penyebab dari distosia dalam 3 golongan:

1. Kelainan Tenaga (kelainan his). Kekuatan His yang tidak memadai atau tidak terkordinasi

dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataan servik (uterine dysfunction) serta

gangguan kontraksi otot pada kala II.

2. Kelainan Janin. Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan

dalam letak atau dalam bentuk janin.

3. Kelainan Jalan Lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi

kemajuan persalinan.

1

Tabel Kriteria ‘active phase arrest’ dan ‘protraction disorder’ menurut

American College Of Obstetricians and Gynecologist

Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Terhambat

Dilatasi Desensus

<1,2 cm/jam<1,0 cm/jam

<1,5 cm/jam<2,0 cm/jam

Persalinan Macet

Tidak terjadi kemajuan dilatasi >2jam >2jam

Pola Persalinan Nulipara Multipara Terapi Anjuran Terapi Khusus

Pesalinan memanjang (Prolonged latent phase)

>20 jam >14 jam Tirah baring Oksitosin atau SC pada

keadaan gawat

Persalinan terhambat 1. Protraction active-

phase dilatation2. Protraction descent

<1,2 cm/jam

<1,0 cm/jam

<1,5 cm/jam

<2 cm/jam

Ekspektatif SC untuk CPD

Persalinan macet 1. Prolonged deceleration

phase2. Secondary arrest of

dilatation3. Arrest of descent4. Failure of descent

>3jam

>2jam>1 jam

>1jam

>2 jam>1 jam

Oksitosin tanpa CPD

SC pada CPD

Istirahat bila lelah

SC

2

DISTOSIA AKIBAT ABNORMALITAS TENAGA PERSALINAN

His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri kemudian menjalar merata

simetris ke seluruh korpus uteri dengan dominasi kekuatan pada fundus uteri (lapisan otot

uterus paling dominan) kemudian terdapat relaksasi secara merata dan menyeluruh. Kelainan

his terutama ditemukan pada primigravida tua. Kelainan anatomis uteri juga menghasilkan

kelainan his. Agar terjadi dilatasi servik, diperlukan kekuatan kontraksi uterus sekurang-

kurangnya 15 mmHg. Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat menimbulkan

tekanan intrauterin sampai 60 mmHg.

Dengan data diatas, maka disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi :

1. Inersia uteri

Pada inersia uteri terdapat 2 keadaan yaitu inersia uteri primer dan inersia uteri sekunder.

Inersia uteri primer atau disebut juga hypotonic uterine contraction adalah keadaan saat his

didominasi fundus namun kontraksi yang terjadi lebih singkat dan jarang daripada biasanya.

Sedangkan pada inersia uteri sekunder kontraksi yang lebih singkat dan jarang itu muncul

setelah his kuat dalam waktu yang lama.

Diagnosis inersia uteri paling sulit ditegakkan pada masa laten. Setelah diagnosis inersia

uteri ditetapkan, harus diperiksa keadaan serviks, presentasi serta posisi janin, turunnya kepala

janin dalam panggul dan keadaan panggul. Kemudian disusun rencanan persalinannya.

Kesalahan yang sering dibuat ialah mengobati seorang penderita untuk inersia uteri, padahal

persalinan belum mulai (false labour). Bila ada disproporsi sefalopelvik yang berarti sebaiknya

dilakukan seksio sesarea. Namun bila tidak ada atau ada disproporsi ringan dapat diambil sikap

lain. Selanjutnya dapat diberikan oksitosin untuk mempebaiki his sehingga serviks dapat

membuka. Oksitosin diberikan sebanyak 5 IU dalam larutan dekstrose 5% IV dengan kecepatan

kira-kira 12 tetes per menit (tpm) dan perlahan dapat dinaikkan hingga 50 tpm tergantung

hasilnya. Infus harus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau

denyut jantung janin menjadi cepat atau menjadi lambat. Tidak dianjurkan memberikan

3

oksitosin pada panggul sempit, terdapat regangan segmen bawah uterus, grande multipara,

serta riwayat seksio sesarea atau miomektomi.

2. Hypertonic uterine contraction

His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu

singkat. Walaupun hal ini bukan merupakan penyebab distosia, namun hal ini termasuk dalah

salah satu kelainan his. Partus yang sudah selesai kurang dari 3 jam dinamakan partus

presipitatus. Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah perlukaan luas pada jalan lahir

terutama vagina dan perineum. Sedangkan bayinya bisa mengalami perdarahan dalam

tengkorak karena pelepasan kompresi dalam waktu yang terlalu singkat.

Batas antara bagian atas dan segmen bawah rahim atau lingkaran retraksi menjadi

sangat jelas dan meninggi dinamakan lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl.

Regangan yang melampaui kekuatan segmen bawah uterus dapat menyebabkan terjadinya

ruptur uteri.

3. Incoordinate uterine contraction

Sifat his berubah, tonus otot uterus meningkat dan kontraksinya tidak berlangsung

seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-bagiannya sehingga his tidak efisien

dalam mengadakan pembukaan. Selain itu, tonus otot uterus yang meningkat akan

menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu serta dapat pula menyebabkan

hipoksia janin. Terkadang kelainan his ini menyebabkan spasmus sirkuler setempat, sehingga

terjadi penyempitan kavum uteri pada bagian itu. Hal ini dinamakan lingkaran kontraksi atau

lingkaran konstriksi. Secara teoritis, lingkaran ini dapat ditemukan dimana mana, tetapi

biasanya ditemukan pada bagian atas dan segmen bawah uterus. Lingkaran konstriksi tidak

dapat diketahui dnegan pemeriksaan dalam, kecuali sudah ada pembukaan lengkap dan ujung

jari tangan bisa dimasukkan kedalam kavum uteri. Kelainan ini hanya dapat diobati secara

simptomatis karena belum ada obat yang dapat memperbaiki koordinasi fungsional bagian-

4

bagian uterus. Usaha yang dapat dilakukan ialah mengurangi tonus otot dan mengurangi

ketakutan penderita seperti dengan pemberian analgesik.

Kontraksi uterus hipotonik Kontraksi uterus hipertonik

Komplikasi maternal:

Infeksi intrapartum, ruptur uteri, cedera otot dasar panggul

Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang

luas.

Emboli air ketuban (jarang).

Atonia uteri dengan akibat HPP.

Komplikasi janin :

1. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat oleh karena :

A.Kontraksi uterus yang terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterin.

B.Trauma intrakranial akibat tahanan jalan lahir.

2. Paralysis pada 1/3 kasus partus presipitatus.

3. Molase kelapa janin, kaput suksedanum

Penatalaksanaan

Kejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik

pada kehamilan yang sedang berlangsung.

Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.

5

6

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan

presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin. Diagnosa distosia akibat janin bukan

hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun

dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses

persalinan. Penyebab tersering:

- Ukuran janin yang besar (CPD)

- Malposisi (letak sungsang, lintang)

- Malpresentasi (presentasi muka, dahi, rangkap)

Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan

belakang kepala. Malposisi adlah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara

epidemilogis pada kehamilan tunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong

2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%, muka 0,05% dan dahi 0,01%. Persalinan normal dapat

terjadi mankala terpenuhi keadaan-keadaan tertentu dari faktor-faktor persalinan : jalan lahir

(passage), janin (passanger), dan kekuatan (power). Dalam keadaan normal, presentasi janin

adalah belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat masuk

pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah panggul).

Apabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi persalinan

yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain presentasi

belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relative terhadap panggul

ibu-ibu. Persalinan lama dalah persalinan kala I fase aktif dengan kontraksi uterus regular

selama lebih dari 12 jam.

PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pemeriksaan

7

dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun-ubun besar dan pangkal hidung.

Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh karena besarnya diameter

oksipitomental yang harus melalui panggul.

Diagnosis. Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat

di raba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun besar, tetapi tidak

dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu janin dapat teraba, maka

diagnosisnya adalah presentasi muka.

Mekanisme Persalinan. Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian

dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi

dahi. Mekanisme persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada

presentasi muka. Saat lahir melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah

dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi estensi sehingga lahirlah wajah.

Penanganan. Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah

cesarean untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal.

Pemberian simulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat

hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya

dispropporsi kepala-panggul. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum,

forceps atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

PRESENTASI MUKA

Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput mendekat kea

rah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.

Diagnosis. Diagnosi presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat diraba

mulut, hidung, tepi orbita dan dagu.Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba

tonjolan kepala janin di dekat punggung janin.

Mekanisme Persalinan. Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan

presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan

(descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal.

Penanganan. Posisi dagu dianterior adalah sarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi

8

muka hendak dilahirkan per-vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung

dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu sehingga terjadi

pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior maka

persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presntasi belakang kepala. Bedah sesar

dilakukan apbila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-

tanda disproporsi, atau indikasi obstetric lainnya.

Stimulasi oksitosin akhirnya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda-tanda

disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual kearah anterior atau mengubah

presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih

banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggunakan ekstraksi vakum

tidak diperkenankan dilakukan. Pada janin yang meninggal, kegagalan melahirkan pervaginam

secara spontan dapat diatasi dengan bedah sesar.

PRESENTASI MAJEMUK

Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi

kepala maupun bokong. Kepala memasuki ke panggul bersamaan dengan kaki atau tangan.

Presentasi majemuk juga dapat terjadi manakala bokong memasuki panggul bersamaan dengan

tangan. Dengan pengertian presentasi majemuk tidak termasuk presentasi bokong-kaki,

presentasi bahu atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan

sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat terjadi.

Faktor yang meningkatkan presentasi majemuk adalah prematuritas, multiparitas, panggul

sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terendah janin yang

masih tinggi.

Diagnosis. Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi

kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala atau

bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah ketuban. Apabila pada

presentasi kepala teraba juga tangan atau kaki dan apabila presentasi bokong teraba juga

tangan atau lengan. Maka diagnosis presentasi majemuk dapat kita tegakkan.

Penanganan. Penangan presnetasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali

9

pusat. Adanya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin, dan penangan

melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi akibat prolaps tali pusat tersebut pada

presentasi majemuk. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya

prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta

ada tidaknya kehamilan kembar.

Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan persalinan dengan

seksama. Pada kasus – kasus majemuk dengan kemajuan persalinan yang baik. Pada fase aktif

pembukaan serviks minimal 1 cm/jam atau pada kala 2 tejadi penurunan kepala. Umumnya

akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala,

maka ekstremitas dan prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya

pertolongan persalinan dilakukan sebagai mana biasanya.

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalianan lambat atau macet dilakukan upaya reposisi

ekstremitas dan prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin

(kepala / bokong) dilonggarkan dulu denga cara mebuat ibu dengan posisi (knee-chest

position). Dorongan ektremitas yang prolaps kearah cranial tahan hingga his yang akan

menekan kepala atau bokong memasuki panggul seiring dengan turunnya bagian terendah

janin, jari penolong di keluarkan perlahan-lahan. Apabila tindakan reposisi tersebut gagal maka

akan dilakukan bedah sesar.

PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan terendahnya bokong-kaki atau

kombinasi keduanya. Sebelum umur kehamilan 28 minggu kejadian presentasi bokong berkisar

antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala pada umur

kehamilan 34 minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat

beberapa faktor resiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas structural uterus,

polihidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan multiple, anomaly janin

dan riwayat presentasi bokng sebelumnya.

Diagnosis. Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen. Manuver

Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umur kehamilan

10

kuranglebih 34 minggu. Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki

komplit, kaki inkomplit, dan lutut.

Mekanisme Persalinan. Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastic. Pada

presentasi kepala apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin relative mudah dilahirkan.

Bokong akan memasuki panggul dengan diameter bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin

bagian depan mengalami penurunan lebih cepat dibanding pinggul belakangnya. Dengan

demikian panggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Penurunan

bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang,

vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu. Pada saat itu, tubuh janin

mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga mendorong pinggul bagian bawah

menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter dari

anteroposterior menjadi transversal.

Persalinan pada Presentasi Bokong

· Persalinan vaginal pada presentasi bokong

· Menetukan cara persalinan

· Melahirkan bayi presentasi bokong

Prosedur Melahirkan Bokong dan Kaki :

1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya hingga bokong tampak di vulva.

2. Pastikan bahwa pembukan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan ibu

mengejan.

3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva.

4. Lakukan episiotomy bila perlu. Gunakan anestesi lokal sebelumnya.

5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak

tulang belikat (scapula) janin mulai tampak di vulva.

6. Dengan lembut peganglah bokong denga cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu

panggul, sedangkan jari-jari yang lain memgang belakang pinggul janin.

7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong dan badan janin dengan kedua tangan

penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokranial kearah perut ibu)

sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan seluruh kepala.

11

8. Tentukan posisi lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, di atas kepala, atau di

belakang leher.

9. Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan.

Prosedur Melahirkan Lengan di Depan Dada

1. Biarkan bahu dan lengan anterior lahir sendirinya dengan cara bokong ditarik ke arah

berlawanan (posterior). Bila tidak bisa lahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap

lengan atas janin menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai. Awas: perhatikan cara

melakukan yang benar untuk menghindari fraktur lengan atas.

2. Angkatlah bokong janin ke arah perut ibu untuk melahirkan bahu dan lengan posterior.

Teknik yang serupa dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan

lengan posterior tidak dapatlahir secara spontan. Apabila kesulitan dalam melahirkan bahu dan

lengan anterior, maka dilahirkan dahulu bahu dan lengan posteriornya.

Prosedur Melahirkan Lengan di Atas Kepala atau di Belakang Leher (Manuver Lovset)

1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benar).

2. Putarkan badan bayi setengah lingkaran dengan arah putaran mengupayakan punggung yang

berada di atas (anterior).

3. Sambil melakukan gerakan memutar, lakukan traksi kebawah sehingga lengan posterior

berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di

lengan atas bayi.

4. Putar kembali badan janin kearah berlawanan (punggung tetap berada diatas) sambil

melakukan traksi ke arah bawah. Dengan demikian, lengan yang awalnya adalah anterior

kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang sama.

Prosedur Melahirkan Kepala (Manuver Mauriceau-Smellie-Veit)

Pastikan tidak ada lilitan tali pusat di leher janin. Kalau ada, tali pusat dipotong dulu di dekat

pusar janin.

1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan

lengan penolong sehingga kaki janin berada di kiri kanan tangan tersebut (atau bila janin belum

12

dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin).

2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di tulang pipi janin.

3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan dipergunakan

untuk malakukan traksi.

4. Buatlah kepala fleksi dengan cara menekan tulang pipi ke arah dadanya.

5. Bila belum terjadi paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi dengan tetap

menjaga kepala tatap fleksi dan traksi pad abahu mengikuti arah sumbu panggul.

6. Bila sudah terjadi putar paksi dalam, lakukan traksi ke bawah dengan suprasimpisis.

7. Setelah suboksiput lahir di bawah simpisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas

(ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipimoklion. Berturut-turut akan lahir dagu,

mulut, dan seluruh kepala.

DISTOSIA BAHU

Distosia bahu berarti Impaksi bahu depan di atas symphysis atau ketidakmampuan untuk

melahirkan bahu dengan metoda umum. Setelah kepala lahir, terjadi impaksi bahu depan pada

symphysis pubis dalam diameter AP, sedemikian rupa sehingga sisa badan tidak dapat

dilahirkan dengan metode umum. Mungkin terjadi ketiadaan rongga antara Kepala bayi

terhadap panggul maternal umumnya dikanal sebagai "turtle sign". Dalam hal ini resusitasi

tidak mungkin dilakukan.

Komplikasi distosia bahu meliputi:

- Fetal/Neonatal: Kematian, Hypoxia/Asphyxi, perlukaan kelahiran, Faktur klavikula-

humerus, kelumpuhan plexus brakhialis

- Maternal: perdarahan postpartum, atoni uteri, laseasi jalan lahir, Ruptur uteri, infeksi

Faktor resiko: post-term pregnancy, maternal obesity, makrosomia janin, riwayat distosia

sebelumnya, prolonged labor, diabetes mellitus.

PENATALAKSANAAN. Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku praktek obstetrik

harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit yang terkadang dapat sangat

13

melumpuhkan ini. Pengurangan interval waktu antara pelahiran kepala sampai pelahiran badan

amat penting untuk bertahan hidup. Usaha untuk melakukan traksi ringan pada awal pelahiran,

yang dibantu dengan gaya dorong ibu, amat dianjurkan. Traksi yang terlalu keras pada kepala

atau leher, atau rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.

Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya diberikan analgesi

yang adekuat. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut dan hidung bayi. Setelah

menyelesaikan tahap-tahap ini, dapat diterapkan berbagai teknik untuk membebaskan bahu

depan dari posisinya yang terjepit di bawah simfisis pubis ibu:

1. Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara dilakukan traksi

ke bawah terhadap kepala bayi. Mirip dengan maneuver Massanti, yaitu anterior Shoulder

Disimpaction (Eksternal), Disimpaksi bahu depan dengan penekanan di suprapubis.

Diameter biakromial lebih kecil

Tidak menekan fundus

2. Manuver McRoberts

Tehnik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc

Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Maneuver ini terdiri dari

melepaskan kaki dari penyangga dan melakukan fleksi sehingga paha menempel pada

abdomen ibu. Tindakan ini dapat menyebabkan sacrum mendatar, rotasi simfisis pubis

kearah kepala maternal dan mengurangi sudut inklinasi. Meskipun ukuran panggul tak

berubah, rotasi cephalad panggul cenderung untuk membebaskan bahu depan yang

terhimpit.

14

3. Wood corkscrew Maneuver Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock

screw” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

15

4. Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga

mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut. Cingulum pektorale

kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul yang diikuti pelahiran bahu

depan.

16

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan

kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan

posisi fleksi siku

B. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin

C. Lengan posterior dilahirkan

5. Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. (1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi

ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka

dilakukan langkah (2) Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan

kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua

bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan.

Rubin Maneuver

6. Pematahan klavikula Mematahkan klavikula dengan cara menekan klavikula anterior

terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit.

7. Manuver Zavanelli (cephalic replacement)

17

1) Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila kepala janin telah

berputar dari posisi tersebut

2) Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina yang

diikuti dengan pelahiran secara sesar.

3) Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi uterus.

8. Kleidotomi: memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain, biasanya dilakukan

pada janin mati (Schram, 1983)

9. Simfisiotomi: mematahkan simfisis pubis untuk mempermudah persalinan juga dapat

diterapkan dengan sukses (Hartfield, 1986). Namun Goodwin dkk. Melaporkan bahwa tiga

kasus yang mengerjakan simfisiotomi, ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu

signifikan akibat cedera traktus urinarius.

Upaya utk memudahkan melakukan manuver2 tersebut :

Episotomi

Knee chest position

Setelah tindakan:

Waspada perdarahan postpartum

Inspeksi adanya laserasi dan trauma maternal

Periksa bayi : adakah jejas

Terangkan tindakan yangg telah dilakukan

Manajemen ALARMER :

A Ask for help (Minta bantuan)

18

L Lift/hyperflex Legs

- Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver)

- Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampai dengan 70% kasus oleh manoeuver ini.

A Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan)

- Pendekatan secara abdominal à penekanan suprapubic terhadap bahu depan (Mazzanti

Manuver)

- Pendekatan pervaginal à Adduction bahu depan dengan tekanan untuk mempermudah

aspek bahu belakang( yaitu. bahu didorong ke arah dada) ; hal Ini menghasilkan diameter

tekecil ( Rubin Manuver)

R Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang)

- Seperti sekrup manoeuver. Bahu belakang diputar 180° menjadi bahu depan.

M Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual)

E Episiotomy

R Roll over onto ‘all fours’(knee-chest position)

Hindari 4P:

1. Panic

2. Pulling: menarik kepala bayi

3. Pushing: mendorong fundus

4. Pivoting: angulasi kepala secara paksa

Skoring Prediksi Distosia Bahu

I. Antepartum Shoulder Dystocia Score : A Teaching Tool

Factor 0 1 2

Estimated fetal weight (Lb) 91/2 (4309 g) 81/2-91/2 (3855-4309 g) 81/2 (3855 g)

19

Maternal weight gain (Lb) >35 (16 kg) 25-35 (11-16 kg) 25 (11 kg)

Maternal Weight (Lb) >180 (82 kg) 150-180 (68-82 kg) 150 (68 kg)

Glucose Intolerance Yes Suspect No

Gestational age (Wk) >42 41-42 <41

Score : 0-3 : Great Risk

4-7 : Intermediate Risk 8-10 : Negligible Risk

II. Intrapartum Shoulder Dystocia Score : A Teaching Tool

Factor 0 1 2

Second stage Prolonged Borderline Normal

Birth weight (Lb) 91/2 (4309 g) 81/2-91/2 (3855-4309 g) 81/2 (3855 g)

Forceps Mid Low-Mid Low

First stage Arrest Protraction None

Antepartum score 1-4 5-7 8-10

Score : 0-3 : Great Risk

4-7 : Intermediate Risk

8-10 : Negligible Risk

Yang harus dikerjakan setelah distosia bahu terjadi :

1. Selalu ingat akan adanya resiko perlukaan jalan lahir ibu dan perdarahan postpartum.

Penanganan aktif kala tiga. Meriksa dan memperbaiki laserasi jalan lahir.

2. Lakukan resusitasi bayi yang sesuai dan benar. Mencari adanya trauma pada bayi.

20

3. Setiap kejadian distosia bahu harus didokumentasikan dan manoeuvers apa yang digunakan

untuk mengatasinya harus diuraikan sepenuhnya.

4. Informed consent kepada pasien dan keluarga.

21

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR

Kelainan jalan lahir dapat berkaitan dengan bentuk dan ukuran tulang pelvis, kelainan

jaringan lunak pada jalan lahir, massa pada traktus reproduksi atau neoplasma serta lokasi

plasenta. Kelainan tulang pelvis adalah penyebab tersering terjadinya distosia. Kesempitan

panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul

atau kombinasi.

PENYEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

Diameter antero-posterior terpendek.

Diameter tranversal terbesar.

Perkiraan Diameter AP – Pintu Atas Panggul dilakukan melalui pengukuran Conjugata

Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; sehingga kesempitan pintu atas

panggul sering ditegakkan bila ukuran CD <>.

22

Pengukuran Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata diameter biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm.

Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melalui panggul bila diameter AP –

Pintu Atas Panggul. Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul

yang kecil namun anak dalam kandungannya biasanya juga kecil.

Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik terjadi melalui tekanan

hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan

langsung bagian terendah janin terhadap servik.

Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas Pintu Atas

Panggul, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas

ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus

kesempitan Pintu Atas Panggul.

Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik selaput ketuban pada servik

dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya

persalinan. Kesempitan Pintu Atas Panggul merupakan predisposisi terjadinya kelainan

presentasi.

Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang

meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

PENYEMPITAN PINTU TENGAH PANGGUL

Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan Pintu Atas Panggul. Kejadian

ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” ( LETAK MALANG MELINTANG

23

RENDAH ) pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior ( sebuah gangguan

putar paksi dalam akibat kesempitan Bidang Tengah Panggul ).

Bidang obstetrik Bidang Tengah Panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis

melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.

Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi Bidang Tengah Panggul menjadi bagian

anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior Bidang Tengah Panggul adalah

tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian

posterior Bidang Tengah Panggul adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum

sacrospinosum.

Ukuran rata-rata Bidang Tengah Panggul :

Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm

Diameter AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) 11.5 cm

Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan

pertemuan S4 – S5) 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti halnya kesempitan PAP.

Chen dan Huang ( 1982) : BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila jumlah dari

Diameter Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) kurang dari 13.5 cm. Dengan

demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila diameter interspinous. Dugaan klinik

adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina

ischiadica yang menyolok.

PENYEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama ( berupa diameter

intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama. Apex segitiga anterior permukaan

posterior arcus pubis.

Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx). Terjadi

kesempitan pada Pintu Bawah Panggul bila diameter intertuberosa. Berkurangnya nilai

diameter intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala

24

terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi pada persalinan terjadi robekan perineum

yang luas.

Distosia akibat kesempitan Pintu Bawah Panggul saja jarang terjadi mengingat bahwa

kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan Bidang Tengah Panggul.

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul

2. Pengukuran diameter interspinarum menggunakan jangka pengukur Boudeloque

3. Penonjolan spina ischiadica yang ditemukan saat vaginal toucher

4. Sudut arcus pubis ( sudut arcus pubis lancip atau kurang dari 900 )

5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]

6. [ Computed Tomography Scanning ]

7. [ Magnetic Resonance Imaging ]

25

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG et al : Dystocia – Abnormal Labor in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed,

McGraw-Hill, 2005

De Cherney, Alan H. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment.

9thEdition.2003. India. The McGraw – Hill Companies Inc

Krishadi, Sofie R.et all.editor.Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi

Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama.2005.Bandung.Bagian Obstetri dan

Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS

Critchclow CW, Leet TL, Beneditti TJ et al: Risk factors and infant outcomes associated

with umbilical cord prolapse: A population-base case control study among births in

Washington state. Am J Obstet Gynecol 170;163, 1994

Sporri S, Hanggi W, Brahetti A et al: Pelvimetry by magnetic resonance imaging as a

diagnostic tool to evaluate dystocia. Obstet Gynecol 89;902, 1997

Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility

in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998

Pedoman diagnosis dan terapi obstetri dan ginekologi RS DR. Hasan Sadikin

26