LAPORAN PENDAHULUAN DISTOSIA

A. Pengertian

Distosia adalah persalinan yang panjang, sulit atau abnormal yang timbul akibat berbagai

kondisi yang berhubungan dengan lima factor persalinan. (Bobak, 2004 : 784).

Distosia adalah Kesulitan dalam jalannya persalinan. (Rustam Mukhtar, 1994).

Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul

akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai berikut:

1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya

mengedan ibu (kekuatan/power)

2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir)

3. Sebab pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi besar, dan jumlah bayi

4. Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan

5. Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan,

budaya, serta sistem pendukung

B. Etiologi

Distosia dapat disebabkan oleh :

1. Kelainan tenaga/ power

2. Kelainan jalan lahir/ passage

3. Kelainan letak dan bentuk janin/ passager

C. Klasifikasi Distosia

1. Persalinan Disfungsional ( Distosia karena Kelainan Kekuatan

Persalinan disfungsional adalah kontraksi uterus abnormal yang menghambat kemajuan

dilatasi serviks normal, kemajuan pendataran/effacement (kekuatan primer), dan atau kemajuan

penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan beberapa faktor yang dicurigai dapat

meningkatkan resiko terjadinya distosia uterus sebagai berikut:

a) Bentuk tubuh (berat badan yang berlebihan, pendek)

b) Kondisi uterus yang tidak normal (malformasi kongenital, distensi yangberlebihan, kehamilan

ganda, atau hidramnion)

c) Kelainan bentuk dan posisi janin

d) Disproporsi cephalopelvic (CPD)

e) Overstimulasi oxytocin

f) Kelelahan, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasan

g) Pemberian analgesik dan anastetik yang tidak semestinya

Kontraksi uterus abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik)  dan

disfungsi kontraksi uterus sekunder (hipertonik).

a) Disfungsi Hipotonik

HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu

daripada bagian lain, kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat,

dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa.

Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu ataupun janin. Apabila

his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi hipertonik

b) Disfungsi Hipertonik

Ibu yang mengalami kesakitan/ nyeri dan frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan

dilatasi servikal atau peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap laten,yaitu

dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak terkoordinasi. Kekuatan kontraksi pada bagian

tengah uterus lebih kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak mampu menekan kebawah

untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin mengalami kekakuan diantara kontraksi

(Gilbert, 2007).

Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada servik, misalnya

karena jaringan parut atau karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek, dan robekan ini bisa

menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah mengalami operasi

pada serviks selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi distosia ini jarang

ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan yang baik waktu persalinan.

Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik dan Disfungsi Hipotonik

Disfungsi Hipertonik Disfungsi Hipotonik

Kontraksi

Tidak teratur dan tidak terorganisasi

Intensitas lemah dan pendek, tetapi nyeri

dan kram

Uteri resting tone

Diatas normal, hampir sama dengan

karakteristik ablusio plasenta.

Fase persalinan

Laten, terjadi sebelum dilasi 4 cm.

Lebih jarang terjadi daripada hypotonik

disfungsi.

Manajemen terapeutik

Koreksi penyebab jika bisa diidentifikasi

Pemberian obat penenang untuk bisa

beristirahat

Hidrasi

Tocolytics untuk mengurangi “high uterine

tone” dan promoteperfusi plasenta

Nursing Care

Promote aliran darah uterus

Promote  istirahat, kenyamanan, dan

relaksasi

Menghilangkan nyeri

Dukungan emosional: terima kenyataan

tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan alasan

tindakan untuk menyelesaikan persalinan

Terkoordinasi tetapi lemah

Frekuensi kurang dan pendek selama durasi

kontraksi

Ibu mungkin kurang nyaman karena

kontraksi lemah

Tidak meningkat

Aktif, biasanya terjadi setelah dilasi 4 cm

Lebih sering terjadi dari pada hipertonik

Amniotomy

Augmentasi oksitoksin

seksio sesaria jika tidak ada peningkatan

Intervensi berhubungan dengan amniotomy

dan augmentasi oksitosin.

Mendorong perubahan posisi.

Ambulasi jika tidak kontraindikasi dan bisa

diterima oleh ibu

Dukungan emosional: jelaskan tindakan

yang diambil untuk meningkatkan

abnormal, tujuan dan akibat yang dipresiksi. ketidakefektifan kontraksi. Libatkan

anggota keluarga dalam mendukung emosi

ibu untuk mengurangi kecemasan

Etiologi Distosia Karena Kelainan Tenaga

1. Faktor herediter memegang peranan dalam kelainan ini.

2. Faktor emosi (ketakutan )

3. Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya

pada kelainan letak janin/disproporsi cephalopelvic.

4. Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui.

5. Kelainan tenaga terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua.

Penatalaksanaan

Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun harus diawasi dengan seksama.

Tekanan darah, denyut jantung janin, kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus dipantau secara

berkala. Untuk mengurangi rasa nyeri perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu

diadakan. Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang berarti perlu

diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian keadaan umum, apakah persalian benar-benar

sudah mulai atau masih dalam false labour, apakah ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal ini

perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI.

Pada keadaan HIS terlalu kuat persalinan perlu diawasi dan episiotomi dilakukan pada

waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptura perinei tingkat 3. Bila mana HIS terlalu

kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi

patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan ini janin harus

segera dilahirkan  dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikit nya bagi ibu dan anak.

Penatalaksanaan disfungsi uterus hipertonik dilakukan melalui upaya istirahat terapeutik.

Upaya ini dilakukan melalui pemberian analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin,

untuk mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan disfungsi uterus

hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan

melakukan pemeriksaan menggunakan ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan

augmentasi disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan sekunder atau upaya mengejan dapat

menjadi lebih berat akibat penggunaan analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu

keletihan, hidrasi yang tidak adekuat dan posisi ibu.

2. Distosia karena Kelainan struktur Pelvis

Jenis-jenis panggul:

a) Panggul Ginekoid

Pintu atas panggul bundar dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit

daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang

cukup luas.

b) Panggul Antropoid

Diameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter transversa dengan arkus pubis

menyempit sedikit

c) Panggul Android

Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan

kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit.

d) Panggul Platypelloid

Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu

atas panggul dengan arkus pubis yang luas.

Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur diameter pelvis yang mengurangi

kapasitas tulang panggul, termasuk pelvis inlet (pintu atas panggul), pelvis bagian tengah,pelvis

outlet (pintu bawah panggul),  atau kombinasi dari ketiganya.

Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia.Kontraktur pelvis mungkin

disebabkan oleh ketidak normalan kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan

tulang belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa ibu muda dapat

menyebabkan distosia pelvis.

Kesempitan pada pintu atas panggul

Kontraktur pintu atas panggul terdiagnosis jika diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm.

Insiden pada bentuk wajah dan bahu meningkat. Karena bentuk interfere dengan engagement dan

bayi turun, sehingga beresiko terhadap prolaps tali pusat.

Kesempitan panggul tengah

Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior

persisten atau posisi kepaladalam posisi lintang tetap.

Kesempitan pintu bawah panggul

Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang

pintu bawah panggul. Dengan distansi tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior

kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran normal.

Penanganan

Hal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana kemajuan pembukaan serviks, apakah

gangguan pembukaan seperti: pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder arrest,

bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang kepala), apakah ada tanda-

tanda klinis dari ibu atau janin yang menunjukkan adanya bahaya bagi ibu atau anak (seperti:

gawat janin, rupture uteri).

Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam

tidak mungkin dan harus dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan serta

penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan.

3. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin

a)  Kelainan letak, presentasi atau posisi

Ø  Posisi oksipitalis posterior persisten

Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas

panggul dengan sutura sagittalis melintang atau miring sehingga ubun-ubun kecil dapat

berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau

kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak akan terjadi kesulitan

perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala janin dalam keadaan fleksi dan panggul

mempunyai bentuk serta ukuran normal.

Penyebab terjadinya posisi oksipitalis posterior persisten ialah usaha penyesuaian

kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Mekanisme persalinan

Bila hubungan antara panggul dan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi

oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya

lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah simfisis dengan

mekanisme sebagai berikut: Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar

berada dibawah simfisis,  dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion,

oksipitalis akan lahir melaui perineum diikuti bagian kepala yang lain.

Prognosis

Persalinan pada umumnya berlansung lebih lama kemungkinan kerusakan jalan janin

lebih besar, kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil

berada didepan.

Penanganan

Pada persalinan ini sebaiknya dilakukan pengawasan yang seksama, tindakan untuk

mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-

tanda bahaya terhadap janin. Pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah

apabila letak ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun

kecil dapat diputar kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong

yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam.

Ø  Presentasi puncak kepala

Kondisi ini kepala dalam keaadaan defleksi. Berdasarkan derajat defleksinya maka

dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi

puncak kepala (presentasi sinsiput) terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga

ubun-ubun besar berada dibawah. Keadaan ini merupakan kedudukan sementara yang

kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Penangannya hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya

ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.

Ø  Presentasi muka

Persentasi muka terjadi bila derajat defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian

terendah. Kondisi ini dapat terjadi pada panggul sempit atau janin besar. Multiparitas dan

perut gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi muka.

Mekanisme persalinan

Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirrkumferensia trakelo-parietalis

dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi

putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis.

Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi

sehingga dahi, ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum. Setelah

kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada persentasi

belakang kepala. Apabila dagu berada dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu harus

melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu tidak dapat

berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak dapat lahir spontan,

kondisi ini harus segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan.

Kesulitan persalinan dapat terjadi karena ada kesempitan panggul dan janin yang

besar. Pada persentasi muka tidak dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan

bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala

melewati pintu atas panggul.

Penanganan

Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persisten, maka

diusahakan untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan dimasukkan ke vagina. Jika

usaha ini tidak berhasil maka dilakukan secsio sesaria.

Ø  Presentasi dahi

Presentasi dahi adalah bila derajat defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi

merupakan bagian yang paling rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat

sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang

kepala. Penyebab terjadinya kondisi ini sama dengan presentasi muka.

Mekanisme persalinan

Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis

serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar

kepala telah melalui pintu atas panggul, panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada

didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar

dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut

dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi

presentasi muka, biasanya karena moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi

waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Persalinan

membutuhkan waktu yang lama dan jarang berlangsung spontan, sedangkan persalinan

pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum  dan jalan lahir lainnya.

Prognosis

Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar

normal tidak dapat lahir spontan pervaginam.

Penanganan

Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir

spontan melalui vagina sehingga harus dilahirkan dengan secsio sesaria. Bila persalinan

mengalami kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi

belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk

kedalam rongga panggul, dapat diusahaakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn.

Tapi jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria. Meskipun kepala sudah masuk ke

rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan, juga dilakukan secsio

sesaria. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang

besar pada dahi yang disertai moulage kepala yang hebat.

Ø  Letak sungsang

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri. Beberapa jenis letak sungsang

yakni :

-  Presentasi bokong

Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas

sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan

dalam hanya dapat diraba bokong.

-  Presentasi bokong kaki sempurna

disamping bokong dapat diraba kedua kaki.

-  Presentasi bokong kaki tidak sempurna

Hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas.

-  Presentasi kaki

Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Etiologi

Faktor- faktor yang memegang peranan terjadinya letak sungsang adalah

multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit,

kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus

uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan

didaerah fundus.

Mekanisme persalinan

Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau

miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi  dalam, sehingga di pintu

bawah panggul garis panggul paha menempati diameter  ante posterior  dan trokanter

depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pad badan janin, sehingga

trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.

Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang

memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang

atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah

simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk kedalam

rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Didalam rongga panggul

terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah

simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan

seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.

Prognosis

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan

dengan letak kepala. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu

pemeriksaan antenatal khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. 

Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan panggul atau MRI. Multiparitas dengan riwayat

obstetrik yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan

berlansung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun

ukuran panggul normal.

Penanganan

a. Dalam kehamilan

Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan.

Untuk itu sewaktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang terutama pada

primigravida hendaknya dilakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar ini

sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum

minggu ke 34 kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan setelah

minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan janin sudah besar dan jumlah air

ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus

pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontaindikasi untuk versi luar

adalah:

-  panggul sempit

sebenarnya tidak ada gunanya melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga

dilkukan secsio sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi luar harus

diusahakan karena jika berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan.

-  perdarahan antepartum

tidak boleh dilakukan karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.

-  Hipertensi

Usaha versi luar akan dapat menyebabkan solusio plasenta.

-  hamil kembar

pada hamil kembar janin yang lain dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika

janin terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling

melilit.

-  plasenta previa.

b. Dalam persalinan

Letak sunsang tanpa disproporsi cefalopelvic dapat diambil sikap menunggu sambil

mengawasi kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau

bokong hanya dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau

janin atau apabila kala II berlangsung lama maka secsio sesaria perlu dilakukan.

Ø  Letak lintang

Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan

kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya

bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada

pintu atas panggul. Punggung janin berada di depa, di belakang, di atas, atau di bawah.

Etiologi

Penyebab terpenting letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut

yang lembek. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga

panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul, plasenta previa,

kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti

uterus arkuatus/uterus subseptus.

Mekanisme Persalinan

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat

terjadi persalinan spontan.Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan

kematian janin dan ruptura uteridan keadaan ini dapat membahayakan ibu akibat

perdarahan dan infeksi dan seringkali berakibat kepada kematian.

Apabila janinnya kecil, sudah mati dan lembek persalinan dapat berlangsung

spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau

lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman dan Douglas. Pada cara Denman

bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan

bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan

bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian

dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul

oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin

dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

Prognosis

Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun

janinnya.

Penanganan

Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan

mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Ibu diharuskan masuk rumah sakit

lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat

ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat

diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang dari empat

sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak

berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak lintang pada

multipara bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, dapat

ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi

ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan ketuban ketuban tetap utuh. Apabila

ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera

dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka

bergantung kepada tekanan,  dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap, kemudian

dilakukan versi ekstraksi/seksio sesaria.

Ø  Presentasi ganda

Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan,

lengan/kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan.

Etiologi

Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh

kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada

kesempitan panggul dan janin yang kecil.

Penanganan

Pada presentasi ganda umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan,

karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Akan

tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi

turunnya kepala dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan kedalam

vagina dan mendorong lengan janin keatas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong

kedalam rongga panggul dengan tekanan dari luar.

Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolaksus funikuli, maka penanganan

bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan

pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila pembukaan

lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan

melahirkan janin per vagina. Bila janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan

spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi

ibu.

b)  Kelainan bentuk janin

Ø Pertumbuhan janin yang berlebihan

Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Kepala

dan bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain itu distensi uterus oleh janin

yang besar mengurangi kekuatan kontraksi selama persalinan dan kelahirannya. Pada

panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak

mengalami kesulitan dalam melahirkannya.

Etiologi

Janin besar dipengaruhi oleh faktor keturunan. Selain itu janin besar dijumpai pada

wanita hamil dengan DM, postmaturitas dan grandemultipara.

Prognosis

Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4000 gram pada

umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang

besar atau kepala yang lebih keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu atas

panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melewati rongga panggul. Menarik kepala

kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat

perlukaan pada nervus brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus.

Penanganan

Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan

episiostomi mediolateral yang cukup luas, hidung, mulut janin dibersihkan, kemudian

kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak

berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan dan lahir di bawah simfifis.

Tindakan yang bisa dilakukan untuk membantu mencegah distocia bahu adalah

membantu memutar kepala janin dan mendorongnya kebawah.(Camune& Brucher,

2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson 2008).

Metode yang digunakan untuk membantu distosia bahu:

a) Menurut McRobert`s maneuver adalah ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari

perutnya, dimana dapat mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang

sama dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah.

b) Medode suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan, suprapubic

pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu janin kearah bawah untuk

memindahkan janin dari atas ke simfisis pubis ibu. Pada keadaan dimana janin telah

mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua

klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.

Ø  Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi penimbunan  cairan serebrospinal dalam

ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan

ubun-ubun. Hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvic

Prognosis

Hidrosefalus dapat mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus

dapat terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus hidrosefalus ini,

kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan

serebrospinal dikeluarkan dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan jarum spinal.

Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala dilakukan dengan pungsi

atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis. selain itu,

ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum spinal juga dianjurkan.

Ø  Kelainan bentuk janin yang lain

a) Janin kembar melekat(double master)

Torakopagus (pelekatan pada dada) merupakan janin kembar melekat yang paling

sering menimbulkan kesukaran persalinan.

b)  Janin dengan perut besar

Pembesaran perut yang menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa,

ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai.

Ø  Prolaksus funikuli

Keadaan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin

didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat

berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah

janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi.

Prolaksus funikuli dan turunnya tali pusat disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian

bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian

bawah janin.

Penanganan

Pada prolaksus funikuli janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan

terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat masih berdenyut tapi

pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah reposisi tali pusat atau

seksio sesaria.

4. Distosia karena kelainan posisi ibu

Posisi bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada persalinan, dimana efek gravitasi

dan bagian tubuh memiliki hubungan yang penting untuk kemajuan proses persalinan. Misalnya

posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih efektif dari pada posisi lintang. Posisi

duduk dan jongkok membantu mendorong janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry

et al, 2006). Posisi recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin ke arah bawah.

Apabila distosia karena kelainan posisi ibu ini terjadi, tindakan yang harus segera dilakukan pada

proses persalinan adalah seksio sesaria atau vakum.

5. Distosia karena respon psikologis

Stress yang diakibatkan oleh hormon dan neurotransmitter (seperti catecholamines) dapat

menyebabkan distosia. Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri dan tidak adanya

dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab stress.

Cemas yang berlebihan dapat menghambat dilatasi servik secara normal, persalinan

berlangsung lama, dan nyeri meningkat. Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang

berkaitan dengan hormon (seperti: β endorphin, adrenokortikotropik, kortisol, dan epinephrine).

Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena penurunan kontraksi uterus.

6. Pola persalinan tidak normal

Pola persalinan yang tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh Riedman (1989)

berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan janin.

Persalinan normal

a) Dilasi (pembukaan)  berlanjut

-  Fase laten: <4 cm dan low slope

- Fase aktif: > 5 cm dan high slope

- Fase deselerasi: ≥ 9 cm

b) Penurunan: aktif pada dilasi ≥ 9 cm

Persalinan tidak normal

Pola Nulliparas Multiparas

Fase laten

prolonged

< 20 jam >14 jam

Fase dilasi aktif

protracted

< 1.2 cm/jam <1.5 cm/jam

Secondary arrest:

no change

≥ 2 jam ≥ 2 jam

Protracted descent < 1 cm/jam < 2 cm/jam

Arrest of descent ≥ 1 jam ≥1/2 jam

Persalinan

precipitous

>5 cm /hari 10 cm/hari

Failure of descent Tidak ada perubahan selama fase

deselarasi dan kala II

7.  Distosia karena kelainan traktus genitalis

a)  Vulva

Kelainan pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan

tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia dan terkadang karena gangguan gizi.

Pada persalinan jika ibu dibiarkan mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan

edema. Stenosis pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan ulkus

dan sembuh  dengan parut-parut yang menimbulkan kesulitan.  Tumor dalam neoplasma jarang

ditemukan. Yang sering ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin.

b)  Vagina

Yang sering ditemukan pada vagina adalah septum vagina, dimana septum ini memisahkan

vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap

biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar,

baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan

turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu.

Stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya bayi,

perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat menjadi rintangan pada lahirnya janin

per vaginam

c)  Servik uteri

Konglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala I servik uteri menipis

akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala

janin. Karsinoma servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia.

d) Uterus

Mioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan distosia apabila mioma

uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam, adanya kelainan letak janin yang berhubungan

dengan mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma uteri.

e) Varium

Distosia karena tumor ovarium terjadi apabila menghalangi lahirnya janin pervaginam.

Dimana tumor ini terletak pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama

mengandung bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi intrapartum.

D. Manifestasi Klinik

a.  Ibu :

Gelisah

Letih

Suhu tubuh meningkat

Nadi dan pernafasan cepat

Edem pada vulva dan servik

Bisa jadi ketuban berbau

b.  Janin

DJJ cepat dan tidak teratur

 E. Manajemen Terapeutik

Penanganan Umum

-  Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin

-  Lakukan penilaian kondisi janin : DJJ

-  Kolaborasi dalam pemberian :

Infus RL dan larutan NaCL isotanik (IV)

Berikan analgesiaberupa tramandol/ peptidin 25 mg (IM) atau morvin 10 mg (IM)

-  Perbaiki keadaan umum

Dukungan emosional dan perubahan posisi

Berikan cairan

Penanganan Khusus

1.  Kelainan His

TD diukur tiap 4 jam

DJJ tiap 1/2 jam pada kala I dan tingkatkan pada kala II

Pemeriksaan dalam

2.  Kelainan janin

Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan luar

MRI

Jika sampai kala II tidak ada kemajuan dapat dilakukan seksiosesaria baik primer pada awal

persalinan maupun sekunder pada akhir persalinan

3.  Kelainan jalan lahir

Kalau konjungata vera <8 (pada VT terba promontorium) persalinan dengan SC

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA PASIEN DISTOSIA

I. Pengkajian

1.  Identitas Klien

2.  Riwayat Kesehatan

a. RKD

Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya, biasanya

ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada

riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll.

b. RKS

Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin (lintang,

sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.

c. RKK

Apakah dalamkeluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi dan pre

eklamsi

3. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Kongjungtiva anemia, Muka pucat

Mata

Biasanya konjungtiva anemis

Thorak

Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada bagian paru yang

tertinggal saat pernafasan

Abdomen

Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan atau

menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau

tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak, lakukan perabaab pada

simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya distensi usus dan kandung

kemih.

Vulva dan Vagina

Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva/ servik,

biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba

jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta previa

Panggul

Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan

tulang belakang

II. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak

efektif

2. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD

3. Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan

4. Resiko tinggi cedera maternal b/d kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama

5. Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive

6. Cemas b/d persalinan lama

III. Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak

efektif

Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang

Kriteria : - Klien tidak merasakan nyeri lagi

- Klientampak rilek

- Kontraksi uterus efektif

- Kemajuan persalinan baik

Intervensi:

a. Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemiragic dan nyeri tekan

abdomen

Rasional :  Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan, penekanan kepala pada

servik yang berlangsung lama akan menyebabkan nyeri

b.  Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri

Rasional : Setiap individu mempunyai tingkat ambang nyeri yang berbeda, denga skala dapat

diketahui intensitas nyeri klien

c.   Kaji stress psikologis/ pasangan dan respon emosional terhadap kejadian

Rasional :  Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat

ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan takut nyeri

d.  Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, Bantu klien

dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur

Rasional :Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan  mengurangi rasa nyeri

e.  Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga

Rasional : Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi

tingkat kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian

terhadap nyeri akan terhindari

f.  Kolaborasi :

- Berikan narkotik atau sedative sesuai instruksi dokter

Rasional : Pemberian narkotik atau sedative dapat mengurangi nyeri hebat

- Siapkan untuk prosedur bedah bila diindikasikan

2. Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD

Tujuan : Cedera pada janin dapat dihindari

Kriteria : - DJJ dalam batas normal

-  Kemajuan persalinan baik

Intervensi :

a.  Melakukan manuver Leopold untuk menentukan posis janin dan presentasi

Rasional : Berbaring tranfersal atau presensasi bokong memerlukan kelahiran sesarea.

Abnormalitas lain seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga dapat memerlukan

intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama

b.  Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering perhatikan

variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus

Rasional :  DJJ harus direntang dari 120-160 dengan variasi rata-rata percepatan dengan

variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan

kontraksi uterus.

c.  Catat kemajuan persalinan

Rasional :  Persalinan lama/ disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan

masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi berat, haemoragi karena atonia/ rupture uterus.

Menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera

d.  Infeksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabas klamidial

Rasional :  Penyakit hubungan kelamin didapat oleh janin selama proses melahirkan karena itu

persalinan sesaria dapat diidentifikasi khususnya klien dengan virus herpes simplek tipe II

e.  Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit

Rasional : Perubahan pada tekanan caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi DJJ

setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen

kejanin

f.  Posisi klien pada posisi punggung janin

Rasional :Meningkatkan perfusi plasenta/ mencegah sindrom hipotensif telentang

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of

America: Mosby

Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan.

Jakarta:EGC

Chandranita, ida ayu,  dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC

Doenges, Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan

Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.

Farrer, Helen. 2001. Perawatan meternitas edisi II. Jakarta: EGC

Mckinney, Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress

Catologing in Publication Data

Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir

Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC