Distosia

Desti121-028DistosiaDefinisiPersalinan lama disebut juga distosia didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/sulit. (Ilmu kandungan Sarwono)

Secara harfiah, distosia berarti persalinan yang sulit dan ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. (obstetri william vol 1 ed. 23)EtiologiDistosia merupakan akibat dari 4 gangguan atau kombinasi antara:Kelainankekuatan mendorong. Kekuatan His yang tidak memadai atau tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik (uterine dysfunction) serta gangguan kontraksi otot abdomen dan dasar panggul pada kala II.KelainanPresentasi-PosisiatauPerkembangan janinKelainan padaTulang Panggul(kesempitan panggul)KelainanJaringan Lunakdari saluran reproduksi yang menghalangi desensus janin

Secara sederhana kelaian tersebut dapat secara mekanis digolongkan menjadi 3 kelompokKelainanPOWER: kontraksi uterus dan kemampuan ibu meneranKelainanPASSANGER: keadaan janinKelainanPASSAGE: keadaan panggul

Overdiagnosa distosiaDimana pada distosia terjadi persalinan yang tidak efektif akibat adanya disproporsi sefalopelvik dan kegagalan kemajuan persalinan baik pada persalinan spontan maupun distimulasi.

Disproporsi sefalopelvik persalinan terhambat akibat disparitas antara ukuran kepala janin dengan pelvis ibuKegagalan kemajuan persalinan kurangnya kemajuan dilatasi serviks atau kurangnya penurunan janinCPD adalah diagnosa yang sangat tidak objektif oleh karena lebih dari 2/3 pasien dengan diagnosa CPD dan menjalani SC, pada persalinan selanjutnya ternyata dapat melahirkan janin spontan pervaginam yang tidak jarang lebih besar dan lebih berat dari persalinan sebelumnya.6Rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologist (1995a) sebelum diagnosa distosia ditegakkan, dilatasi servik harus sudah lebih dari 4cm ( pasien sudah masuk persalinan aktif ) . Mekanisme DistosiaPada akhir kehamilan, agar dapat melewati jalan lahir kepala harus dapat mengatasi tebalnya segmen bawah rahim dan servik yang masih belum mengalami dilatasi.

Perkembangan otot uterus di daerah fundus uteri dan daya dorong terhadap bagian terendah janin adalah faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan kala I. Setelah dilatasi servik lengkap, hubungan mekanis antara ukuran dan posisi kepala janin serta kapasitas panggul (fetopelvic proportion) dikatakan baik bila sudah terjadidesensus janin.

Akan tetapi

Gangguan fungsi otot uterus dapat disebabkan oleh regangan uterus berlebihan dan atau partus macet [obstructed labor]. Dengan demikian maka persalinan yang tidak berlangsung secara efektif tanda akan adanya fetopelvic disproportion. Bila tidak ada data objektif untuk mendukung adanya disfungsi uterus dan FPD, harus dilakukan TRIAL of LABOR untuk menentukan apakah persalinan pervaginam dapat berhasil pada sebuah persalinan yang diperkirakan akan berlangsung tidak efektif.

Trial of labor bfgs untuk menurunkan kejadian SCAbnormalitas kekuatan mendorongDilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh adanyahisdanusaha meneranibu pada persalinan kala II kegagalan salah satu mekanisme hambatan persalinan

Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan dan umumnya dibuat secara retrospektif. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum masuk fase persalinan aktif

3 hal penting yang perlu mendapat perhatian dalam penatalaksanaan disfungsi uterus:

Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi uterus.Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip, pilihan untuk melakukan SC lebih utama dibandingkan pilihan persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang teknis sulit dikerjakan dan sering menimbulkan komplikasi.Jenis-jenis disfungsi uterusKegagalan kontraksi uterus

Kontraksi uterus:Reynold dkk (1948) Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat gradual, dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang.

Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan corpus uteri serta pada segmen bawah rahim. Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya, gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri kebagian bawah uterus.

Agar terjadi dilatasi servik, diperlukan kontraksi uterus dengan intensitas sekurang-kurangnya 15 mmHg. Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg.

Klasifikasi disfungsi uterusDisfungsi uterus hipotonik:Tidak ada tonus basalKontraksi uterus memiliki pola gradasi normal ( synchronous ) tetapiTekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup kuat untuk menyebabkan terjadinya dilatasi servik.Disfungsi hipertonik(incoordinate uterine dysfunction)Basal tonus meningkat dan atauKekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his akibat tekanan yang ditimbulkan oleh his dibagian tengah uterus lebih besar daripada yang dihasilkan oleh bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari rangsang yang berasal dari cornu.

Gangguan persalinan Kala I fase aktifGangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi :Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal (protraction disorder) dan atauTerhentinya kemajuan persalinan (arrest disorder)

NB: Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 4 cm

Active phase arrestHanda dan Laros (1993) : Active-phase arrest adalah bila dalam waktu 2 jamtidak terdapat kemajuan pada dilatasi servikAngka kejadian : 5% pada nulipara dengan kehamilan aterm (menurut Friedman pada tahun 1978, angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )His tidak adekwat adalah bila kekuatannya 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat pada 80% kasus terhentinya fase aktif (active-phase arrest).

Protraction disorderDefinisi keadaan ini lebih sulit ditentukan.WHO : dalam partograf dinyatakan bahwa yang dimaksud denganprotractionadalah kecepatan dilatasi servik 1 cm per jam untuk waktu minimum 4 jam.

Sebelum menegakkan diagnosa arrest selama persalinan kala I maka kedua kriteria berikut harus dipenuhi:Dilatasi servik sudah lebih dari4 cm.His dengan kekuatan200 Montevideo Unitselama 10 menit sudah berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik.Gangguan Persalinan Kala IIDesensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap.Sebagian besar dariseven cardinal movement of laborberlangsung pada kala II.Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II.Batas waktu kala II pada nulipara adalah2 jam( 3 jam pada kasus dengan anestesi regional) dan pada multipara adalah1 jam( 2 jam pada kasus dengan anestesi regional).

DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINANEngagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal (station 0).Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi.ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUSAnalgesia epiduralChorioamnionitisPosisi ibu selama persalinanPosisi persalinan pada kala II

PARTUS PRESIPITATUSHughes (1972) : partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsungkurang dari 3 jamsetelah awal persalinan.Ventura dkk (2000) : angka kejadian partus presipitatus tahun 1998 di USA sebesar 2% dan terutama terjadi pada multipara dengan frekuensi kontraksi uterus kurang dari 2 menit.Mahon dkk (1979) :short laboradalah bila kecepatan dilatasi servik pada nulipara > 5 cm/jam dan pada multipara 10 cm/jam.Partus presipitatus sering berkaitan dengan :Solusio plasentaAspirasi mekonium.Perdarahan post partum.Apgar score rendah.

Komplikasi maternal:Jarang terjadi bila dilatasi servik dapat berlangsung secara normal.Bila servik panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi robekan servik dan jalan lahir yang luas.Emboli air ketuban (jarang).Atonia uteri dengan akibat HPP.Komplikasi janin :Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat oleh karena :Kontraksi uterus yang terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterin.Trauma intrakranial akibat tahanan jalan lahir.Acker dkk (1988) melaporkan kejadian Erb atau Duchene paralysis pada 1/3 kasus partus presipitatus.Persalinan tanpa pertolongan yang baik akan menyebabkan cedera pada janin akibat terjatuh dilantai atau tidak dapat segera memperoleh resusitasi bila diperlukan.

PenatalaksanaanKejadian ini biasanya berulang, sehingga perlu informasi dan pengawasan yang baik pada kehamilan yang sedang berlangsung.Hentikan pemberian oksitosin drip bila sedang diberikan.Disproporsi FetopelvikKapasitas PelvikPintu atas panggul yang sempitDianggap sempit bila diameter anteroposterior yg terpendek kurang dari 10cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm.Diameter pintu atas panggul anteroposterior konjugata diagonalis kurang dari 11,5cm

Hodge I adalah bidang pintu atas panggul, dengan batas tepi atas simfisis.Bidang Hodge II adalah bidang sejajar H-I setinggi tepi bawah simfisisBidang Hodge III adalah bidang sejajar H-I setinggi spina ischiadicaBidang Hodge IV adalah bidang sejajar H-I setinggi ujung bawah os coccygis

Pintu tengah yang sempitLebih sering ditemukan daripada pintu atas yang sempitSering menyebabkan berhentinya kepala bayi dalam posisi melintang yg berpotensi menyebabkan midrosep yang sulit atau pelahiran caesarPanggul tengah : membentang dari batas inferior simfisis pubis melalui spina ischiadika dan menyentuh os sacrum dekat dengan taut vertebrae keempat dan kelimaUk panggul tengah rata2:Transversal atau spinosus interischial 10,5 cm ; Anteroposteri (dari batas bawah simfisis pubis ke taut S4-S5> 11,5 cmSagitalis posterior (dari titik tengah garis interspinosus ke titik yang sama di os sacrum) 5 cm

Definisi panggul sempit bila jumlah diameter interspinosus dan sagitalis posterior < 10,5+5 = 15,5. 13,3 cm atau kurang.

Pintu bawah panggul yang sempitDiameter tuberositas interiskial sebesar 8 cm atau kurang

Fraktur PelvisTrauma akibat kecelakaan lalu lintas paling sering

Perkiraan kapasitas panggul:Pelvimetri sinar-xCT scanningMRIDimensi janinPresentasi wajahKepala dalam keadaan hiperekstensi sehingga oksiput berkontak dengan punggung janin, dan dagu (mentum) adalah bagian yg terendah fleksi kepala janin yang diperlukan untuk melintasi jalan lahirEtiologi : mencegah fleksi kepala, bayi prematur dgn dimensi kepala lebih kecil, dapat engage sebelum berubah ke posisi verteks, F. Risiko: malformasi janin, hidramnionDiagnosis : pemeriksaan vagina dan palpasi gambaran wajah. Gambaran radiologik : kepala yg hiperekstensi dengan tulang wajah pada atau dibawah pintu atas panggul tanda khas

Mekanisme persalinanPenurunan, rotasi internal, dan fleksi, serta pergerakan tambahan dari ekstensi dan rotasi eksternal

Penatalaksanaan Bila pintu atas panggul sempit indikasi SCUsaha utk mengubah presentasi wajah secara manual, rotasi manual atau forsep dagu posterior yg persisten menjadin posisi dagu anterior dan versi dan ekstraksi podalik internal di kontraindikasikanPresentasi DahiJarang. Didiagnosis jika bagian kepala janin diantara margo supraorbitalis dan fontanel anterior berada di pintu atas panggulKepala janin akan mengambil posisi di pertengahan antara fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi (wajah).Masuknya kepala janin dan kemudian pelahiran tidak dapat terjadi selama masih ada presentasi dahi, kecuali bila kepala janin kecil dan panggul sangat besar.Etiologi Penyebab sama seperti presentasi wajah.

DiagnosisOksiput dan dagu bisa diraba dengan mudah pada palpasi abdomen dan diketahui pada pemeriksaan vagina.Sutura frontalis, fontanel anteriur yg besar, margo supraorbitalis, mata dan dasar hidung dapat dirasakan saat px vagina, tetapi mulut dan dagu tidak dapat diraba

Mekanisme persalinanPada janin yg sangat kecil dan panggul besar pervaginam dgn mudahPada janin yg lebih besar presentasi dahi yg molding pervaginam bila presentasi dahi persisten dapat merusak bentuk kepala secara khasPosisi melintangPada posisi ini aksis memanjang janin diperkirakan tegak luruh terhadap ibu, jika membentuk sudut akut posisi oblik, biasanya hanya sementaraPosisi bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul. Kepala berada di salah satu fossa iliaka, dan bokong di fossa lainnyaEtiologi:Relaksasi dinding abdomen pada paritas tinggiJanin prematurPlasenta previaAnatomi uterus abnormalHidramnionPanggul sempit

DiagnosisPosisi melintang biasa nya mudah dikenali dengan inspeksi. Abdomen lebar sementara fundus uterus hanya sedikit meluas diatas umbilikusTdk ada kutub janin yg terdeteksi di fundus dan kepala yg dapat teraba ditemukan di salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa lainnyaPd px vagina: pd tahap awal persalinan, bila sisi toraks dapat diraih merasakan struktur yg berjalan paralel pada iga. Dengan dilatasi lebih lanjut, skapula dan klavikula dibedakan pada sisi yg berlawanan dengan toraks

Mekanisme persalinanPersalinan pervaginam tidak bisa dilakukan pada kehamilan melintang yg persisten.Kepala dan toraks akan melewati panggul dalam waktu yg bersamaan janin seperti terlipat (conduplicato corpore)Tata laksanaMerupakan indikasi SC dengan insisi vertikal

Presentasi GabunganEkstremitas menonjol disisi bagian terendah janin, dan keduanya tampak secara bersamaan di dalam panggulEtiologiKondisi yang mencegah oklusi komplit pintu atas panggul oleh kepala janin termasuk persalinan kurang bulanTatalaksanaBiasanya tidak begitu mengganggu persalinan namun bila tangan mengalami prolapsus disamping kepala pantau apakah ada penurunan. Bila tidak, lengan di reposisikan dengan didorong perlahan ke atasPrognosisDapat menyebabbkan nekrosis iskemik pada lengan bawah yang menonjol dan perlu amputasi.Angka mortalitas dan morbiditas perinatal meningkat akibat pelahiran kurang bulan, prolapsus tali pusat, dan prosedur obstetris traumatik yg terjadi bersamaan

Presentasi oksiput persistenPada awal persalinan 15% janin berada pada posisi oksiput posterior yg terjadi akibat malrotasi posisi oksiput anterior, dan 5% memang sudah tjd posisi oksiput posterior.Persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti jika kepala mencapai perineumKemungkinan pelahiran pervaginam:1.Pelahiran spontan2. Pelahiran dengan forsep pada oksiput posterior3. Rotasi manual menjadi oksiput anterior yg diikuti pelahiran spontan ataupun dengan forsep4.Rotasi forsep menjadi oksiput anterior

Posisi oksiput transversal persistenEtiologi: rotasi berhenti karena kekuatan mendorong yang buruk dengan ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik.Talak : bila (-) disproporsi sefalopelvik dapat lahir spontan dengan lancar. Pd beberapa penelitian bisa dilakukan rotasi manual dan menggunakan forsep bila (-) disproporsi sefalopelvik tp hipotonik servik infus oksitosinbila (+) disproporsi sefalopelvik SCKelainan bentuk janinHidrosefalusLingkar kepala > 50cm dan bisa sampai 80 cm.Vol cairan 500-1500LTalak : bila diameter biparietal