BAB I

PENDAHULUAN

1. Skenario

2. Kata Kunci

1. Wanita, 29 tahun

2. Hamil anak kedua

3. Keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi pagi

4. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal, tinggi

fundus 3 jari bawah processus xyphoideus, punggung di kiri ibu,

bagian terendah kepala dan penurunan 3/5

5. Denyut jantung janin 130x/menit

6. His 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik

7. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh

dan bagian terdepan kepala

8. Pemeriksaan 4 jam kemudian didapatkan denyut jantung janin

155x/menit, his 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik,

pembukaan dan penurunan tetap dan ketuban utuh.

Wanita, 29 tahun, hamil anak kedua datang ke kamar bersalin jam 17.00 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang sejak tadi pagi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah processus xyphoideus, punggung di kiri ibu, bagian terendah kepala dan penurunan 3/5. Denyut jantung janin 130x/menit. His 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 4 cm, ketuban utuh dan bagian terdepan kepala. Pemeriksaan 4 jam kemudian didapatkan denyut jantung janin 155x/menit, his 2x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik, pembukaan dan penurunan tetap dan ketuban utuh.

3. Pertanyaan

1. Apa yang dimaksud dengan persalinan normal?

2. Apa saja faktor pencetus proses persalinan?

3. Faktor apa saja yang berperan dalam persalinan normal?

4. Bagaimana mekanisme persalinan normal?

5. Apa saja tanda-tanda inpartu?

6. Bagaimana mekanisme sakit perut tembus ke belakang?

7. Apa itu distosia dan bagaimana tanda-tanda distosia?

8. Bagaimana pengaruh distosia pada ibu dan janin?

9. Faktor apa saja yang mempengaruhi terjadinya distosia?

10. Berapa denyut jantung janin yang normal?

11. Berapa usia kehamilan ibu pada skenario?

BAB II

PEMBAHASAN

1. Distosia Akibat Kelainan Tenaga (Power)

Tenaga dalam persalinan, meliputi his (kontraksi uterus) serta tenaga

meneran ibu. Pada persalinan normal, his dimulai dari daerah tuba dan

ligamentum rotundum dengan dominasi kekuatan pada fundus uteri,.

Kemudian menjalar ke dalam dan bagian bawah uterus merata

simetris pada seluruh korpus uteri. Terdapat relaksasi diantara 2

kontraksi. Sesudah tiap His, otot korpus uteri menjadi lebih pendek.

Pada seluruh kehamilan terdapat tanda Braxton Hicks yaitu kontraksi

ringan dengan amplitudo 5 mmHg/mnt, tidak teratur. Pada kehamilan

lebih dari 30 minggu, His makin kuat dan makin sering. Sesudah lebih

dari 36 minggu hingga persalinan dimulai, His makin kuat. (1,2,3,4,5,6)

His yang adekuat pada persalinan normal :

1. Amplitudo : 40-60 mm Hg

2. Frekuensi : 3-5X/ 10 menit

3. Durasi : 60-90 detik

Fungsi His yaitu menipiskan dan membuka SBR dan serviks serta

bersamaan dengan tenaga mneran ibu unuk melahirkan bayi dan

placenta. (1,2,3,4,5,6)

Kelainan HIS terutama ditemukan pada primigravida , khususnya

primigravida tua. Kecuali inersia uteri (pada multipara).

1.1. Inertia Uteri

Inertia Uteri atau Hypotonic Uterine Contraction bila sejak awal

persalinan His tidak adekuat (lemah, singkat dan jarang)

dinamakan inertia uteri primer. Bila timbulnya sesudah His kuat

untuk waktu yang lama disebut inertia uteri sekunder. (1,2,3,4,5,6)

Peregangan uterus yang berlebihan misalnya pada gemelli dan

hidramnion dapat menjadi penyebab inersia, tapi penyebab pasti

belum diketahui.KU pasien umumnya baik, nyeri tidak seberapa

dirasakan. Diagnosis paling sulit ditegakkan pada fase laten.

Kesalahan yang sering dilakukan adalah false labour

(mempercepat lahirnya janin padahal persalinan belum dimulai. (1,2,3,4,5,6)

Penatalaksanaan secara umum : TTV ibu dan janin, puasa (bila

diputuskan untuk SC),infuse Glukosa 5% dan NaCl isotonic

bergantian serta pemeriksaan dalam.

Penatalaksanaan khusus : penilaian 3P seksama, pemecahan

selaput ketuban; oxytocin 5 IU dalam D5% mulai 8 tts, dinaikkan

4 tts/15 menit (max. 60 tts → primi, 40 tts→ multi). Jika ada

keadaan CPD yang berarti, pertimbangkan SC.

1.2. His Terlampau Kuat

Disebut juga Coordinated Hypertonic Uterine Contraction tidak

menyebabkan distocia.Frekuensi dan durasi saat his normal, tonus

relaksasi normal, namun kekuatan/amplitudonya terlalu besar,

akibatnya terjadi partus presipitatus.

Pasien mengalami nyeri persisten oleh karena terbentuknya

lingkaran Bandl , perlukaan luas jalan lahir serta rupture uteri.

Pada bayi dapat terjadi dekompresi mendadak dan perdarahan

subdural. (1,2,3,4,5,6)

Penatalaksanaan : yang dilakukan adalah pengawasan yang baik.

Pada saat persalinan dilakukan episiotomi. (1,2,4,5,6)

1.3. Inkoordinasi Uteri

Sifat His pada keadaan ini berubah, tonus relaksasi dan kontraksi

meningkat, koordinasi antar bagian tidak sinkron. Akibatnya

terbentuk lingkaran konstriksi yaitu spasmus sirkuler setempat.

Biasanya lingkaran tersebut ditemuka dibatas antara SAR dan

SBR. Bahaya hipoksia bagi janin. (1,2,4,5,6)

Pada keadaan inkoordinasi uteri dapat terjadi distocia servikalis

primer bila serviks tidak membuka akibat tidak dapat

berelaksasi.Tekanan kepala janin yang terus menerus dapat

mengakibatkan nekrosis dan terlepasnya bagian tengah serviks

secara sirkuler. Sedangkan bila his kuat merobek serviks sampai

SBR yang kaku akibat scar atau carcinoma disebut distocia

servikalis sekunder. (1,2,4,5,6)

Penanganan simptomatis : morphin , pethidine. Penanganan

khusus : pada pembukaan belum lengkap perlu SC.

2. Distosia Akibat Kelainan Jalan Lahir (Pessage)

2.1. Distosia Karena Kelainan Panggul

2.1.1. Jenis kelainan panggul 

Menurut Caldwell dan Moloy berdasarkan penyelidikan

roentgenologik dan anatomic, morfologi panggul

dibedakan atas:

1. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar,

atau dengan diameter transversa yang lebih panjang

sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan

panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup

luas.

2. Panggul antropoid dengan diameter anteroposterior yang

lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan

arkus pubis menyempit sedikit.

3. Panggul android dengan pintu atas panggul yang

berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan

penyempitan ke depan, dengan spina iskiadika menonjol

ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit.

4. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang

jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu

atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas. (1,2,3,4,5,6)

Berhubung dengan pengaruh ras, sosial ekonomi, maka

frekuensi dan ukuran jenis panggul berbeda-beda di antara

berbagai bangsa. Pengaruh gizi, lingkungan, dan hal-hal lain,

membuat ukuan panggul dapat menjadi lebih kecil daripada

standart normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam

persalinan per vaginam, terutama kelainan pada panggul

android. (1,2,4,5,6)

2.1.2. Klasifikasi panggul menurut Munro Kerr:

1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan

intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split

pelvis, panggul asimilasi

2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang

panggul dan/atau sendi panggul: rakitis, osteomalasia,

neoplasma, fraktur, atrofi (karies, nekrosis), penyakit

pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksige.

3. Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang:

kifosis, scoliosis, spondilolistesis

4. Perubahan bentuk karena penyakit kaki: koksitis,

luksasio koksa, atrofi/kelumpuhan satu kaki 

Penyebab rakitis adalah kekurangan vitamin D serta

kalsium dalam makanan, dan kurang mendapat sinar

matahari. (1,2,4,5,6)

Ciri pokok panggul rakitis adalah mengecilnya diameter

anteroposterior pada pintu atas panggul.  Pada kifosis,

terdapat panggul corong/tunnel pelvis. Pada skoliosis,

panggul menjadi miring. Pada kelainan atau penyakit pada

1 kaki sejak lahir atau kanak-kanak, maka berat badan

harus dipikul oleh kaki yang sehat, akibatnya panggul

bertumbuh miring (pada postpoliomyelitis masa kanak-

kanak). (1,2,4,5,6)

2.1.3. Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik

Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah membawa

pikiran ke arah kemungkinan kesempitan panggul.

Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal

bangsanya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan

pula. (1,2,6)

Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat

memberi petunjuk tentang keadaan panggul.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara

pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan

lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar

tidak banyak artinya, kecuali untuk pengukuran pintu

bawah panggul, dan dalam beberapa hal yang khusus

seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan

mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak

kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk

memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah

panggul. Pelvimetri roentgenologik untuk melihat bentuk

panggul dan menemukan angka-angka mengenai ukuran-

ukuran ketiga bdang panggul, tetapi pemeriksaan ini pada

masa kehamilan mengandung bahaya.

Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam

kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting

adalah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu.

Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan

luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi

sefalopelvik atau tidak. Pengukuran diameter biparietalis

dengan cara ultrasonic yang sudah mulai banyak

dilakukan memberikan hasil yang memuaskan dan cara ini

tidak berbahaya dibandingkan rontgenologik. (1,2, 6)

Pada hamil tua dengan janin dalam presentasi kepala dapat

dinilai agak kasar adanya disproporsi sefalopelvik, dengan

1. Metode Osborn, pemeriksaan dengan tangan yang

satu menekan kepala janin dari atas ke arah rongga

panggul, sedang tangan lain yang diletakkan pada

kepala, menentukan apakah bagian ini menonjol di

atas simfisis atau tidak.

2. Metode Muller Munro Kerr, tangan yang satu

memegang kepala janin dan menekannya ke arah 

rongga panggul, sedang 2 jari tangan yang lain

dimasukkan ke dalam rongga vagina untuk

menentukan sampai berapa jauh kepala mengikuti

tekanan tersebut. Sementara itu ibu jari tangan yang

masuk dalam vagina memeriksa dari luar hubungan

antara kepala dan simfisis. (1,2,6)

2.1.4. Mekanisme Persalinan

Kesempitan pada panggul tengah umumnya juga disertai

kesempitan pintu bawah panggul.

1. Kesempitan pada pintu atas panggul

Pintu atas panggul dianggap sempit apabila konjugata

vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang

dari 12 cm. Pada panggul sempit, kemungkinan lebih

besar bahwa kepala tertahan oleh pintu atas panggul,

sehingga serviks uteri kurang mendapat tekanan kepala

dan terjadi inersia uteri serta lambannya pendataran dan

pembukaan serviks.

Apabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak

tertutup sempurna oleh kepala janin, maka keuban bisa

pecah dan ada bahaya terjadinya prolapsus funikuli.

Moulage kepala janin dipengaruhi oleh jenis

asinklitismus, asinklitismus anterior lebih

menguntungkan daripada asinklitismus posterior karena

asinklitismus anterior dapat bergerak lebih leluasa ke

belakang sedang asinklitismus posterior tertahan oleh

simfisis. (1,2,3,4,5,6)

2. Kesempitan panggul tengah

Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-

dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen

iskiadikum mayor cukup luas, dan spina iskiadika tidak

menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul

tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi

lewatnya kepala janin.

Ukuran terpenting adalah distantia interspinarum.

Sempit bila <9,5 cm.

Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering

ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau

presentasi kepala dalam posisi lintang tetap (transverse

arrest).

3. Kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul tidak merupakan bidang yang

datar, tetapi terdiri atas segitiga depan dan segitiga

belakang yang mempunyai dasar yang sama, yaitu

distantia tuberum. Apabila distansia tuberum mengecil,

maka sudut arkus pubis juga mengecil ( <90° ) .

Dengan distantia tuberum bersama dengan diameter

sagitalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan

pada kelahiran janin ukuran biasa. (1,2,3,4,5,6)

 

Prognosis

Persalinan dengan disproporsi sefalopelvik

menimbulkan bahaya bagi ibu dan janin.

Penanganan

Cunam tinggi dengan menggunakan axis-traction

forceps, sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini

diganti oleh seksio sesarea yang jauh lebih aman.

Induksi partus prematurus umumnya juga tidak

dilakukan lagi. Dua cara tindakan utama untuk

menangani disproporsi sefalopelvik, yakni seksio

sesarea  dan partus percobaan.Terkadang ada indikasi

untuk melakukan simfisiotomidan kraniotomi

(dilakukan pada janin mati). (1,2,3,4,5,6)

1. Seksio sesarea 

Bisa secara elektif atau primer yakni sebelum

persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan

secara sekunder, yakni sesudah persalinan

berlangsung selama beberapa waktu.

Secara elektif dilakukan pada disproporsi

sefalopelvik yang nyata, primigravida tua, kelainan

letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan

pada wanita dengan masa infertilitas yang lama,

penyakit jantung, dll.

Secara sekunder dilakukan karena persalinan

pecobaan dianggap gagal, indikasi untuk

menyelesaikan persalinan selekas mungkin.          

2. Persalinan percobaan

Dilakukan bila ada harapan bahwa persalinan dapat

berlangsung per vaginam dengan selamat.

Merupakan suatu tes terhadap kekuatan his dan

daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin.

Indikasi untuk seksio sesarea elektif adalah

kontraindikasi untuk persalinan percobaan.

Janin harus dalam presentasi kepala dan tua

kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasannya

kepala janin bertambah besar serta lebih sukar

moulage.

3. Simfisiotomi

Satu-satunya indikasi ialah apabila pada pinggul

sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi

intrapartrum berat, sehingga seksio sesarea

dianggap terlalu berbahaya.

2.2. Distosia akibat Kelainan Traktus Genitalis

2.2.1. Vulva

Kelainan yang bisa timbulkan distosia ialah edema,

stenosis, dan tumor. Edema, sebagai gejala preeklampsia,

gangguan gizi, persalinan lama dengan penderita

dibiarkan meneran terus.

Stenosis, akibat luka/radang yang menyebabkan ulkus

yang sembuh dengan jaringan parut, umumnya dapat

diatasi dengan episiotomi.

Tumor, jarang dalam bentuk neoplasma, lebih sering

terdapat kondilomata akuminata, kista atau abses glandula

Bartholin. (1,2,4,5,6)

2.2.2. Vagina

Stenosis vagina congenital jarang terdapat, perlu

dipertimbangkan seksio sesarea.

Septum vagina, lengkap atau tidak lengkap, septum tidak

lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin

pada persalinan dan harus dipotong dulu.

Tumor vagina, tergantung dari jenis dan besar tumor. (1,2,4,5,6)

2.2.3. Serviks uteri

Distosia servikalis karena dysfunctional uterine action

atau karena parut pada serviks uteri.

Konglutinasio orifisii eksterni, jarang, dalam kala 1

serviks uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi.

Diagnosis: ostium uteri eksternu di tengah-twengah

lapisan tipis tersebut.Karsinoma serviks uteri. (1,2,4,5,6)

2.2.4.  Uterus

Mioma uteri, menyebabkan distosia bila letaknya

menghalangi lahirnya janin per vaginam, terdapat kelainan

letak janin,  terdapat inersia uteri dalam persalinan.

Miomektomi sesudah seksio sesarea tidak dianjurkan

karena bahaya perdarahan banyak dan tertinggalnya luka-

luka tidak rata pada miometrium yang memudahkan

terjadinya infeksi puerperal. (1,2,4,5,6)

2.2.5. Ovarium

Tumor ovarium, terjadi apabila menghalangi lahirnya

janin per vaginam. Persalinan berlarut-larut mengandung

bahaya pecahnya tumor bila tumor kistik atau rupture uteri

bila tumor solid dan/atau infeksi intrapartum.

Apabila tumor di kavum Douglasi, boleh dicoba dengan

hati-hati apakah tumor dapat diangkat ke atas rongga

panggul, sehingga tidak menghalangi persalinan. Pada

tumor ovarii yang tidak menghalangi jalan lahir maka

tumor diangkat dalam masa nifas. (1,2,4,5,6)

3. Distosia Akibat Kelainan Bayi ( Pesangger)

3.1. Kelainan Letak,Presentasi atau Posisi

3.1.1.Posisi Oksipitalis Posterior

Ubun- ubun kecil di belakang dapat dianggap sebagai variasi

persalinan biasa namun jika tidak berputar ke depan sehingga tetap di

belakang maka dinamakan posisi oksiput posterior persistens.

Usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.

Contoh : pada panggul anthropoid dimana diameter anteroposterior

lebih panjang daripada diameter transversa, pada panggul android

diaman segmen depan menyempit maka ubun- ubun kecil akan

mengalami kesulitan memutar ke depan. Penyebab lainnya adalah

otot- otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau epala janin

kecil dan bulat sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin

untuk memutar ke depan. (1,2,4,5,6)

Mekanisme Persalinan : Persalinan dapat berlangsung spontan

walaupun lama apabila hubungan antara panggul dan kepala janin

cukup longgar. Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-

ubun besar berada di bawah simfisis, oksiput akan lahir, diikuti bagian

kepala lainnya. Persalinan ini menyebabkan regangan besar pada

vagina dan perineum karena kepala yang sudah dalam keadaan fleksi

maksimal tidak dapat menambah flerksinya lagi. Seringkali

sirkumferensia frontooksipitalis lebih besar daripada sirkumferensia

suboksipito-bregmatika sehingga menimbulkan kerusakan pada

vagina dan perineum yang luas. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Persalinan umumnya berlangsung lebih lama,

kemungkinan kerusakan jalan lahir lebih besar dan kematian perinatal

lebih tinggi.

Penanganan : Tindakan mempercepat persalinan dilakukan bila kala

II terlalu lama atau ada tanda- tanda gawat janin.Usahakan ubun- ubun

kecil diputar ke depan dengan cara tangan penolong dimasukkan ke

dalam vagina atau dengan cunam. Bila sulit dilakukan maka bayi

dilahirkan dengan cunam dalam keadaan semula. Perlu episiotomi

luas. Pada waktu dilakukan tarikan ada kalanya perputaran secara

spontan sehingga ubun- ubun kecil berada di depan.Kadang- kadang

dapat pula terjadi posisi lintang tetap rendah ( deep transverse arrest)

yaitu kepala janin sudah berada di dasar panggul dan posisi ubun-

ubun kecil melintang sehingga kala II mengalami kemacetan. Maka

dapat dilakukan ekstraksi cunam yang dipasang miring sesuai posisi

kepala janin atau ekstraksi vakum. (1,2,4,5,6)

3.1.2.Presentasi Puncak Kepala

Presentasi puncak kepala ( sinsiput) terjadi bila kepala yang

seharusnya fleksi mengalami defleksi ringan sehingga ubun0- ubun

besar merupakan bagian terendah. (1,2,4,5,6)

Mirip dengan posisi oksipitalis posterior persistens. Hanya saja pada

presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal,

sirkumferensia frontooksipitalis adalah lingkaran kepala yang melalui

jalan lahir dengan glabella sebagai titik perputaran di bawah simfisis. (1,2,4,5,6)

3.1.3.Presentasi Muka

Terjadi bila kepala dalam keadaan defleksi maksimal sehingga oksiput

tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang

menghadap ke bawah. Presentasi muka primer yaitu sudah terjadi

sejak masa kehamilan. Sekunder bila terjadi waktu persalinan.

Diagnosis : Pada pemeriksaan luar dapat disalahartikan. Karena

kepala ekstensi maka dada akan teraba seperti punggung. Bagian

belakang kepala ( paling menonjol) akan berada di sisi yang

berlawanan. Di daerah dada dapat diraba bagian- bagian kecil janin

dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Pada pemeriksaan

dalam, bila janin sudah masuk ke dalam rongga panggul, dapat diraba

bagian- bagian muka. Adanya kaput suksedaneum dapat dikacaukan

dengan bokong. (1,2,4,5,6)

Etiologi : Pada panggul sempit, janin besar, multiparitas atau perut

gantung. Bisa juga terjadi pada janin anensefalus dan tumor di leher

depan. Kadang- kadang pada janin mati intrauterine yang kehilangan

tonus ototnya.

Mekanisme Persalinan : Kepala turun melalui pintu atas panggul

dengan sirkumferensia trakelo- parietalis dengan dagu melintang.

Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putar paksi dalam

sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis.

Dengan submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan

gerakan fleksi sehingga dahi, ubun- ubun besar dan belakang kepala

lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putar paksi luar

dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau

dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus

melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang-

kadang dagu tidak dapat berada di depan dan tetap di belakang.

Keadaan ini dinamakan posisi mento posterior persistens dan janin

tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati.Kesulitan

kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior adalah

kepala sudah dalam keadaan defleksi maksimal sehingga tidak dapat

menambah defleksinya lagi. Hal ini menyebabkan kepala dan dagu

terjepit dalam panggul dan persalinan tidak maju. Maka perlu

dilakukan tindakan secepatnya. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Pada umumnya persalinan berlangsung normal. Kesulita

persalinan terjadi apabila panggul sempit dan janin besar.Prognosis

dagu di belakang kurang baik daripada dagu di depan.

Penanganan : Bila tidak ada disproporsi sefalopelvik dan dagu di

depan diharapkan persalinan berlangsung spontan. Kalau dagu di

belakang diusahakan diputar ke depan. Bila pada kala II terjadi posisi

mento posterior persistens maka satu tangan dimasukkan ke dalam

vagina untuk memutar dagu. Bila berhasil ditunggu persalinan

spontan. Bila tidak berhasil maka operasi seksio sesarea. Syarat

mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala: dagu

harus berada di belakang dan kepala belum turun ke rongga panggul

dan masih mudah didorong ke atas.

Indikasi ekstraksi cunam pada kasus ini bisa dari ibu, dari janin yaitu

dagu sudah berada di depan atau kala II lebih dari 2 jam.

Indikasi seksio sesarea adalah posisi mento posterior persistens,

panggul sempit dan kesulitan turunnya kepala ke rongga panggul. (1,2,4,5,6)

3.1.4.Presentasi Dahi

Keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal

dan defleksi maksimal sehingga dahi merupakan bagian terendah.

Diagnosis : Pemeriksaan luar memberikan hasil seperti pada

presentasi muka namun bagian belakang kepala tidak terlalu

menonjol. (1,2,4,5,6)

Pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti,

pada ujung yang satu dapat diraba ubun- ubun besar dan pada ujung

lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak

teraba.

Etiologi : Sama dengan presentasi muka. Semua presentasi muka

melalui tahap presentasi dahi terlebih dahulu.

Mekanisme Persalinan : Kepala masuk ke pintu atas panggul dengan

sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang.

Setelah moulage dan ukuran erbesar kepala melalui pintu atas

panggul, dagu memutar ke depan. Sesudah dagu di depan, dengan

fossa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun- ubun

besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi

defleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis. Moulage dan

kaput suksedaneum dapat menghalangi presentasi dahi berubah

menjadi presentasi muka.Persalinan membutuhkan waktu lama dan

hanya sebagian kecil berlangsung spontan. Persalinan pervaginam

mengakibatkan perlukaaan luas perineum dan jalan lahir. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Janin kecil masih mungkin lahir spontan sedangkan janin

ukuran normal tidak dapat lahir spontan pervaginam.

Penanganan : Janin ukuran normal harus dilahirkan secara seksio

sesarea. Sedangkan janin kecil dapat dialhirkan secara spontan dengan

penangnaan yang sama seperti presentasi muka. (1,2,4,5,6)

3.1.5.Letak Sungsang

Ada beberapa jenis letak sungsang yaitu: presentasi bokong,

presentasi bokong kaki sempurna, presentasi bokong kaki tidak

sempurna dan presentasi kaki. (1,2,4,5,6)

Diagnosis : Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak

dapat diraba kepala dan kepala teraba di fundus uteri. Bokong tidak

dapat digerakkan semudah kepala. Bagian atas terasa penuh

sedangkan gerakan janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut

jantung janin setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Pada pemeriksaan dalam apabila ketuban sudah pecah, dapat diraba

bokong ditandai oleh sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila

teraba tumit berarti bagian kaki. Sedangkan bila teraba ibu jari yang

letaknya tidak sejajar dengan jari- jari lain berarti tangan.Perbedaan

anus dan mulut adalah pada anus akan teraba sfingter ani sedangkan

pada mulut tidak. (1,2,4,5,6)

Etiologi : Ada kehamilan belum cukup bulan sering ditemukan letak

sungsang karena jumlah air ketuban relative lebih banyak sehingga

janin dapat bergerak bebas. Sedangkan pada cukup bulan

perkembangan akan pesat dan karena bokong dengan kaki terlipat

lebih besar daripada kepala maka bokong dan kaki akan menempati

fundus ( bagian terluas).

Faktor penyebab lainnya adalah multiparitas, gemelli, hidramnion,

hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit.

Mekanisme Persalinan : Pada persalinan sungsang berturut- turut

lahir bagian- bagian yang makin lama makin besar sehingga meskipun

bokong dan bahu telah lahir tidak menjamin kelahiran kepala akan

berlangsung lancar. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Sebab kematian perinatal pada sungsang adalah

prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna,

dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tulang tengkorak.

Penanganan :

A. Dalam kehamilan

Pada primigravida diusahakan versi luar menjadi presentasi kepala.

Dilakukan pada kehamilan 34 sampai 38 minggu. Sebelum

melakukan versi luar, denyut jantung janin harus baik. Bila bokong

sudah engaged maka diusahakan untuk keluar dulu dari rongga

panggul. Versi luar hendaknya menggunakan kekuatan ringgan

tanpa paksaan. Kontraindikasi versi luar : air ketuban terlalu

sedikit, panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi,

gemelli, plasenta previda. (1,2,4,5,6)

B. Dalam persalinan

Pertama- tama ditentukan apakah ada indikasi untuk seksio

sesarea. Bila tidak ada maka dilakukan pengawasan kemajuan

persalinan terutama kemajuan pembukaan serviks dan penurunan

bokong. Setelah bokong lahir tidak boleh dilalukan tarikan pada

bokong karena dapat mengakibatkan kedua lengan menjungkit

sehingga kepala berada diantara kedua lengan.

karena saat kepala masuk ke ronggga panggul, tali pusat tertekan

diantara kepala janin dan panggul ibu. (1,2,4,5,6)

Perasat Bracht, bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang

dengan kedua tangan kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh

janin ke arah perut ibu sehingga bagian atas dapat dilahirkan.

Untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dapat dilakukan

manual aid atau manual hilfe.

Cara Mueller atau Loevset untuk mengeluarkan lengan dan bahu.

Prinsipnya adalah lengan kiri dilahirkan dengan tangan kiri

sedangkan lengan kanan dilahirkan dengan tangan kanan. Bokong

dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan,

badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan

kelihatan di bawah simfisis.

Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung, tubuh janin

diputar sehingga mengubah lengan depan supaya berada di

belakang. (1,2,4,5,6)

Dasar cara Loevset adalah bahu belakang janin selalu berada lebih

rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir,

sehingga bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan

lahir di bawah simfisis.

Kepala janin dilahirkan dengan cara Mauriceau. Apabila terjadi

kesulitan maka dapat digunakan cunam Piper.Letak sungsang pada

janin besar dan disproporsi sefalopelvik merupakan indikasi

mutlak untuk seksio sesarea. (1,2,4,5,6)

3.1.6.Letak Lintang

Letak janin melintang di uterus dengan posisi bokong sedikit lebih

tinggi daripada kepala. (1,2,4,5,6)

Etiologi : Multiparitas dengan dinding uterus yang lembek. Selain itu

prematur, hidramnion, gemelli, panggul sempit, tumor panggul,

plasenta previa, uterus arkuatus dan uterus subseptus.

Diagnosis : Dari inspeksi terlihat uterus tampak melebar dan fundus

uteri lebih rendah. Pada palpasi fundus uteri kosong, simfisis juga

kosong, kepala janin berada di samping. Denyut jantung janin di

sekitar umbilikus.

Mekanisme Persalinan : Pada letak lintang dengan ukuran panggul

normal dan janin cukup bulan tidak terjadi persalinan normal. Bila

dibiarkan maka akan terjadi kematian janin dan ruptur uteri.

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul.

Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus

berkontraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis,

sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan

terjadi lingkaran retraksi patologik yang disebut letak lintang kasep.

Janin akan meninggal. Bila masuk ke dalam tubuh ibu maka akan

mengakibatkan perdarahan dan infeksi. (1,2,4,5,6)

Prognosis : Prognosis buruk baik pada ibu maupun janin. Faktor-

faktor yang mempengaruhi kematian janin adalah letak lintang kasep,

ruptur uteri, tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi

untuk melahirkan janin. (1,2,4,5,6)

Penanganan : Apabila ditemukan letak lintang sebaiknya dilakukan

versi luar supaya menjadi presentasi kepala. Pada primigravida bila

versi luar tidak berhasil maka sebaiknya dialkukan seksio sesarea. (1,2,4,5,6)

3.1.7.Presentasi Ganda

Keadaan diamana selain kepala janin di dalam rongga panggul

dijumpai tangan, lengan atau kaki atau keadaan disamping bokong

dijumpai tangan. Paling sering adalah adanya tangan atau lengan di

samping kepala. (1,2,4,5,6)

Etiologi : Terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna

oleh kepala atau bokong. (1,2,4,5,6)

Diagnosis : Dengan pemeriksaan luar sulit ditemukan. Harus dibantu

oleh periksaan dalam. (1,2,4,5,6)

Penanganan : Bila lengan seluruhnya menumbung di samping kepala

maka dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan ke

dalam vagina dan mendorong lengan janin ke atas melewati

kepalanya, kemudian kepala didorong ke dalam rongga panggul

dengan tekanan dari luar. (1,2,4,5,6)

3.2. Kelainan Bentuk Janin

3.2.1. Janin Besar (Makrosomia)

Bayi dianggap besar bila beratnya lebih dari 4000 gram. Dapat

ditemukan pada wanita hamil dengan DM, postmatur, grande

multipara atau faktor keturunan. Perkiraan besarnya janin dapat

ditentukan dari tinggi fundus uteri, namun lebih sering baru diketahui

setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul yang normal

dan his yang adekuat. Umumnya janin yang besar memiliki bahu yang

lebar. (1,2,6)

Pemeriksaan yang lebih teliti dilakukan dengan USG.

Penanganan : Pada PSP perlu dilakukan episiotomy serta

menerapkan maneuver-manuver .

Jika janin telah mati sebelumnya dapat dilakukan kleidotomy. SC

perlu dipertimbangkan. (1,2,6)

3.2.2. Hidrosefalus

Hidrosefalus adalah keadaan terjadinya penimbunan cairan

serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga sutura-sutura dan ubun-

ubun membesar. Cairan yang tertimbun umumnya sekitar 500 -1500

ml, dapat pula sampai 5 liter. Hidrosefalus dapat disertai dengan spina

bifida., juga sering ditemukan dengan letak sungsang. (1,2,6)

Pada pemeriksaan fisik, dalam letak kepala dengan palpasi dapat

ditemukan kepala yang besar dan menonjol dibawah simfisis. Djj

terletak lebih tinggi dari biasa.

Sedangkan Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura-sutura dan

ubun-ubun yang melebar dan tegang. Dengan roentgen terlihat tulang

kepala yang sangat tipis dan kepala yang besar.Bila terdapat keraguan,

dapat dibantu dengan MRI atau USG. Kemungkinan hidrosefalus

harus dipikirkan bila : kepala tidak masuk kedalam panggul pada

persalinan dengan panggul normal dan his adekuat serta kepala janin

teraba sebagai benda besar.Dapat terjadi rupture uteri pada saat

persalinan. (1,2,6)

sebaiknya dilakukan pungsi dengan jarum spinal saat pembukaan 3

cm pada letak kepala , atau pungsi melalui foramen oksipitalis

magnum atau sutura temporalis pada letak sungsang.

3.2.3.Janin Kembar Melekat (Double Monster)

Kesukaran persalinan biasanya terjadi pada bayi melekat secara lateral

terutama torakopagus. (1,2,6)

Penanganan : sebaiknya dengan SC

3.2.4.Janin Dengan Perut Besar

Pembesaran perut yang menyebabkan distosia misalnya asites, tumor

hati, limpa dan ginjal. (1,2,6)

Penanganan : bila perut berisi cairan, dapat dilakukan pungsi perut,

bila oleh karen tumor padat sebaiknya dilakukan SC.

3.2.5. Prolapsus Funikuli

Prolapsus funikuli adalah keaadaan dimana talipusat berada

disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir

setelah ketuban pecah. Sedangkan tali pusat terdepan adalah apabila

tapi pusat berada disamping atau terletak dibagian terendah janin.

namun ketuban belum pecah. (1,2,5,6)

Resiko hipoksia pada janin akibat terjerat tali pusat sangat tinggi.

Hal tersebut diatas oleh karena pintu atas panggul tidak tertutup oleh

bagian bawah janin, sehingga sering ditemukan pada letak lintang dan

sungsang terutama presentasi bokong kaki.

Diagnosis ditegakkan dengan terabanya tali pusat melalui

pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam wajib dilakukan saat ketuban

pecah, sementara bagian terendah janin belum masuk rongga panggul

serta saat DJJ janin menjadi lambat tanpa sebab yang jelas.

Penanganan : Bila tapi pusat masih berdenyut, tapi pembukaan

belum lengkap dapat dilakukan reposisi tali pusat dengan posisi ibu

trendelenburg atau SC.

Pada letak sungsang, janin dilahirkan dengan ekstraksi kaki, pada

letak lintang dilakukan versi ekstraksi. Sedangkan pada presentasi

belakang kepala dilakukan tekanan yang kuat pada fundus uteri pada

waktu his supaya kepala masuk rongga panggul sehingga mudah

dilahirkan. (1,2,5,6)

BAB III

PENUTUP

Dari diskusi yang kelompok kami lakukan, maka kami menyimpulkan

diagnosis dari skenario dengan gejala-gejala yang ditimbulkan pada

skenario adalah Distosia Akibat Kelainan Power.

Daftar Pustaka

1. Wikjosastro H, Haifuddin AB, Rachimhadhi T : Distosia karena

kelainan letak serta bentuk janin dalam ilmu kebidanan 3 rd ed,

Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1999.

2. Schust J.Danny Dan Heffner J. Linda. At Glance Sistem

Reproduksi Edisi 2. Jakarta : Penerbit Erlangga,2008.

3. Price, silvia A, and Lorraine  M Wilson, Patofisiologi II,

EGC. Jakarta

4. Pernoll L. Martin Dan Benson C.Ralph.Buku Saku Obstetri

& Ginekologi Edisi 9. Jakarta : EGC 2009.

5. Fakultas Kedokteran UI, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2,

Media Acsculapius, Jakarta 2000

6. Cunningham FG.Obstetri William Vol. 1 edisi 22.Jakarta:

EGC.2011