contoh ba pemeriksaan

Nomor :Lampiran : 1 set.Perihal : Permohonan Pem eriksaan Hasil Pekerjaan 91,63 %

Kepada Yth.Pejabat Pembuat KomitmenKegiatan Rehab. Gedung Kantor SekretariatDinas Pertanian Tanaman Pangan dan HortikulturaProvinsi Jawa Tengah, DiUngaran

Sehubungan dengan pekerjaan Pelaksanaan Rehab Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 (satu) paket yang berlokasi di KB. Petarukan Kabupaten Pemalang yang dipercayakan kepada kami berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) nomor 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14 tanggal 03 Juni 2014, dengan ini kami laporkan bahwa pekerjaan tersebut pada tanggal 08 Desember 2014 telah selesai 91,63 % sebagaimana laporan mingguan ke XXVII (Dua puluh tujuh) tanggal 01 s/d 08 Desember 2014 terlampir Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon dengan hormat agar terhadap hasil pekerjaan dimaksud dapat dilakukan pemeriksaan. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 08 Desember 2014 CV. Mitra Sarana Jaya

DIDI ACHMAD SOBARI Direktur

Tembusan :1. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah ;2. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah ;3. Kepala BBTPH Wilayah Banyumas ; 4. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) ;5. Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan;6. Konsultan pengawas ;Arsip.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Didi Achmad Sobari.

2. Jabatan : Direktur CV. Mitra Sarana Jaya.

3. Alamat : Jl. Parang Baris IV/10 Semarang

Dalam rangka Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2

unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket yang berlokasi di KB. Petarukan, Kabupaten

Pemalang pada Kegiatan Rehab Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman

Pangan dan Hortikultura, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi

Jawa Tengah dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses

pemeriksaan pekerjaan ini ;

3. Akan melaksanakan pemeriksaan bersama-sama dengan Panitia Penerima Hasil

Pekerjaan tersebut diatas secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan

hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami

bersedia menerima sanksi administratif dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan

secara pidana.

Semarang, 08 Desember 2014

KAMI YANG TERSEBUT DIATAS :

CV. Mitra Sarana Jaya,

DIDI ACHMAD SOBARI. Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Konstruksi

dan Jasa Konsultansi APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2014 pada Dinas

Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah yang dibentuk

berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi

Jawa Tengah nomor 065/03/2014 tanggal 2 Januari 2014 dalam rangka Pemeriksaan Hasil

Pekerjaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket

yang berlokasi di KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang pada Kegiatan Rehab Gedung Kantor

Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura, dengan ini menyatakan

bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi

Jawa Tengah dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses

pemeriksaan pekerjaan ini ;

3. Akan melaksanakan pemeriksaan bersama-sama dengan Penyedia Jasa

Konstruksi/Kontraktor Pelaksana pekerjaan tersebut diatas secara bersih, transparan

dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami

bersedia menerima sanksi administratif dan digugat secara perdata dan/atau dilaporkan

secara pidana.

Ungaran, 08 Desember 2014

PANITIA PENERIMA HASIL PENGADAAN :

Nama : Jabatan : Tanda tangan :

1. SRI WAHYONO, STP. Ketua 1. ...................

2. SRI UTOMO, SP. Sekretaris 2. ....................

3. SUKAHAR, SE. Anggota 3. ...................

4. SIGIT SUGIHARTO Anggota 4. …..……….……..

5. MULYONO, SP Anggota 5. ……...…………

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 02/BA.PHP.PL.LAK/KONS-APBD/XII/14.

Kegiatan : Rehab Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura.

Tahun Anggaran : 2014.Pekerjaan : Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar.Volume : 1 Paket.Lokasi : KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.Kontrak : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14. Tanggal : 03 Juni 2014.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini SENIN, tanggal DELAPAN, bulan DESEMBER, tahun DUA RIBU EMPAT BELAS (08-12-2014), Kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Konsultansi APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2014 yang dibentuk berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah nomor 065/03/2014 tanggal 2 Januari 2014, terdiri dari :

1. SRI WAHYONO, STP. : Ketua2. SRI UTOMO, SP. : Sekretaris 3. SUKAHAR, SE. : Anggota4. SIGIT SUGIHARTO : Anggota5. MULYONO, SP : Anggota

Berdasarkan :

a. Pengesahan Anggaran : DPA-SKPD Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2014 Nomor 04107/DPA/2014 Tanggal 27 Desember 2013, Kode Dokumen 2.01.2.01.01.02.5139.5.2

b. Kegiatan : Rehab Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura

c. Tahun Anggaran : 2014.d. Surat Perjanjian (Kontrak) : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14,

Tanggal : 03 Juni 2014e. Nilai Kontrak : Rp. 967.066.000,- (Sembilan ratus enam puluh tujuh juta

enam puluh enam ribu rupiah)f. Jangka waktu pelaksanaan : 150 (Seratus lima puluh) hari kalender.g. Jangka waktu pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender.h. Serah terima pertama : 30 Oktober 2014i. Serah terima kedua : 29 April 2015j. Surat Permohonan : Nomor /XII/2014, Tanggal 08 Desember 2014 Pemeriksaan

Bersama Konsultan Pengawas CV. Prambanan, telah melaksanakan pemeriksaan lapangan terhadap hasil pekerjaan Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket yang berlokasi di KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan menyatakanbahwa :

1. Kontraktor Pelaksana CV. Mitra Sarana Jaya dalam melaksanakan pekerjaan tersebut hanya mencapai prestasi sebesar 91,63 % sebagaimana laporan mingguan XXVII (Dua puluh tujuh) tanggal 01 s.d 08 Desember 2014 (terlampir) ;

2. Sehubungan pengajuan pembanyaran ke Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Tengah paling lambat tanggal 12 Desember 2014, maka sisa pekerjaan yang belum diselesaikan (8,37 %) tidak mungkin dapat diselesaikan, sehingga kami hanya dapat menerima hasil pekerjaan sebesar 91,63 % sebagaimana tersebut pada butir 1.

3. Kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan mengusulkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen untuk memutus kontrak pekerjaan tersebut dengan kontraktor pelaksana CV. Mitra Sarana Jaya, dan kepada kontraktor pelaksana CV. Mitra Sarana Jaya hanya dapat dibayarkan sesuai prestasi yang telah diselesaikan yaitu sebesar 91,63 % dari nilai kontrak.

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN :

Nama : Jabatan : Tanda tangan :

1. SRI WAHYONO, STP. Ketua 1. …..……….……

2. SRI UTOMO, SP. Sekretaris 2. ..…..….…………

3. SUKAHAR, SE. Anggota 3. ..................

4. SIGIT SUGIHARTO Anggota 4. …..………….…..

5. MULYONO, SP Anggota 5. ………..….……

MENYETUJUI : Konsultan Pengawas : Kontraktor Pelaksana : CV. Prambanan, CV. Mitra Sarana Jaya,

NGATMIATI, SH. DIDI ACHMAD SOBARI Direktur Direktur

MENGETAHUI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. NIP. 19611214 198703 1 006.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Nomor : 02/BA.STP.PL.LAK/KONS-APBD/XII/14


Tahun Anggaran : 2014.Pekerjaan : Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar.Volume : 1 Paket.Lokasi : KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.Kontrak : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14. Tanggal : 03 Juni 2014.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini SENIN, tanggal DELAPAN, bulan DESEMBER, tahun DUA RIBU EMPAT BELAS (08-12-2014), kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. IMAN BUDIYANTO, MP.Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Rehab Gedung Kantor Sekretariat

Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura, Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah.

Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto, Tarubudaya, Ungaran. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;

2. Nama : DIDI ACHMAD SOBARI.Jabatan : Direktur CV.Mitra Sarana Jaya,

Alamat : Jl. Parang Baris IV/10 Semarang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;

Berdasarkan : a. Pengesahan Anggaran : DPA-SKPD Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura

Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2014 Nomor 04107/DPA/2014 Tanggal 27 Desember 2013, Kode Dokumen 2.01.2.01.01.02.5139.5.2


c. Tahun Anggaran : 2014. d. Surat Perjanjian (Kontrak) : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14,

Tanggal : 03 Juni 2014 e. Nilai Kontrak : Rp. 967.066.000,- (Sembilan ratus enam puluh tujuh juta

enam puluh enam ribu rupiah) f. Jangka waktu pelaksanaan : 150 (Seratus lima puluh) hari kalender. g. Jangka waktu pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender. h. Serah terima pertama : 30 Oktober 2014 i. Serah terima kedua : 29 April 2015 j. Berita Acara Penerimaan : Nomor 02/BA.PHP.PL.LAK/KONS-APBD/XII/14 Hasil Pekerjaan Tanggal 08 Desember 2014.

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik atas penyerahan PIHAK KEDUA hasil pekerjaan Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket yang berlokasi di KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang sebesar 91,63 %.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA tidak lagi mempunyai tanggungjawab terhadap masa pemeliharaan dan Jaminan pelaksanaan PIHAK KEDUA menjadi milik pemerintah Provinsi Jawa Tengah.

2. Sesuai Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK) pada Surat Perjanjian (Kontrak) nomor 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14 tanggal 03 Juni 2014 huruf P (Denda), maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi keterlambatan sebesar 1/1000 x 39 hari x nilai kontrak awal.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pertama ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, CV. MITRA SARANA JAYA,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. DIDI ACHMAD SOBARI. NIP. 19611214 198703 1 006. Direktur

Nomor :.Lampiran : 1 set.Perihal : Permohonan Pembayaran 91,63% .

Kepada Yth.Kuasa Pengguna AnggaranKegiatan Rehab. Gedung Kantor SekretariatDinas Pertanian Tanaman Pangan dan HortikulturaProvinsi Jawa Tengah, DiUngaran

Sehubungan dengan pekerjaan pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 (satu) yang berlokasi di KB. Petarukan Kabupaten Pemalang yang dipercayakan kepada kami sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) nomor 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14 tanggal 03 Juni 2014 dengan nilai kontrak sebesar Rp. 967.066.000,00 (Sembilan ratus enam puluh tujuh juta enam puluh enam ribu rupiah), dengan ini kami laporkan bahwa pada tanggal 08 Desember 2014 telah dilakukan pemeriksaan lapangan pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, dan hasil pekerjaan telah kami serahterimakan yang I (Pertama) pada tanggal 30 Oktober 2014 (Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan I (Pertama) terlampir. Berkaitan dengan hal tersebut, dimohon kepada kami dapat dibayarkan sisa pembayaran/pembayaran lunas dengan perhitungan sbb:

1. Nilai kontrak sesuai prestasi pekerjaan :91,63 % x Rp. 967.066.000,-) = Rp. 886.122.575,-

2. Yang sudah dibayarkan :a. Uang muka = Rp. 290.119.800,-b. Angsuran I (Pertama) = Rp 193.413.200,- c. Angsuran II (kedua) = Rp. 193.413.200,-

Jumlah = Rp. 676.946.200,- (-) Sisa dibayarkan = Rp. 209.176.375,-(Dua ratus sembilan juta seratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus tujuh puluh

lima rupiah).Selanjutnya sehubungan pekerjaan yang kami laksanakan terjadi keterlambatan selama 39 hari

(dari tanggal 31 Oktober s.d 08 Desember 2014) maka kami akan menyetorkan denda keterlambatan tersebut ke Kas Daerah Provinsi Jawa Tengah sebesar 1/1000 x 39 hari x Rp. 967.066.000,- = Rp. 37.715.574,- (Tiga puluh tujuh juta tujuh ratus lima belas ribu lima ratus tujuh puluh empat rupiah), selambat – lambatnya pada tanggal 11 Desember 2014. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 08 Desember 2014 CV. Mitra Sarana Jaya

DIDI ACHMAD SOBARI Direktur

Tembusan :1. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah ;2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) ;3. Bendahara Pengeluaran ;4. Arsip.----

BERITA ACARA PEMBAYARAN LUNASNomor : 02/BA.PA.PIL.LAK/KONS-APBD/ /14


Tahun Anggaran : 2014.

Pekerjaan : Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar.Volume : 1 Paket.Lokasi : KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.Kontrak : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14. Tanggal : 03 Juni 2014.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini , tanggal , bulan tahun DUA RIBU EMPAT BELAS ( ), kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. IMAN BUDIYANTO, MP.Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab Gedung Kantor Sekretariat


Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto, Tarubudaya, Ungaran. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;

2. Nama : DIDI ACHMAD SOBARI.Jabatan : Direktur CV. Mitra Sarana Jaya,

Alamat : Jl Parang Baris IV/10 Semarang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;




c. Tahun Anggaran : 2014. d. Surat Perjanjian (Kontrak) : Nomor : 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14,

Tanggal : 03 Juni 2014 e. Nilai Kontrak : Rp. 967.066.000,- (Sembilan ratus enam puluh tujuh

juta enam puluh enam ribu rupiah) f. Jangka waktu pelaksanaan : 150 (Seratus lima puluh) hari kalender. g. Jangka waktu pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender. h. Serah terima pertama : 30 Oktober 2014 i. Serah terima kedua : 29 April 2015 j. Surat Permohonan : Nomor Pembanyaran Tanggal 08 Desember 2014.

Pihak-pihak tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa :1. PIHAK KEDUA, telah mengajukan pembayaran lunas (91,63 %) kepada PIHAK

PERTAMA untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas sesuai suratnya nomor tanggal 08 Desember 2014,

2. Berdasarkan : a. Surat Perjanjian (Kontrak) nomor 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14 tanggal 03 Juni

2014, b. Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan nomor 02/BA.PHP.PL.LAK/KONS-APBD/XII/14

tanggal 08 Desember 2014 c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan nomor 02/BA.STP.PL.LAK/KONS-APBD/XII/14

tanggal 08 Desember 2014

d. Maka PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar lunas kepada PIHAK KEDUA terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas sebesar : Rp. 209.176.375,- (Dua ratus sembilan juta seratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah), dengan rincian ;d.1 Nilai kontrak sesuai prestasi pekerjaan :

91,63 % x Rp. 967.066.000,-) = Rp. 886.122.575,- d.2 Yang sudah dibayarkan :

- Uang muka = Rp. 290.119.800,-- Angsuran I (Pertama) = Rp 193.413.200,- - Angsuran II (kedua) = Rp. 193.413.200,-

Jumlah = Rp. 676.946.200,- (-) Sisa dibayarkan = Rp. 209.176.375,-

(Dua ratus sembilan juta seratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah)

Demikian Berita Acara Pembayaran Lunas ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA : KUASA PENGGUNA ANGGARAN, CV. Mitra Sarana Jaya,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. DIDI ACHMAD SOBARI. NIP. 19611214 198703 1 006. Direktur

BERITA ACARA PEMBAYARAN LUNASNomor : 03/BA.PA.PL.LAK/KONS-APBD/XI/14


Tahun Anggaran : 2014.Pekerjaan : Pelaksanaan Rehab Kantor, Pembuatan Sumur Pantek (4 buah) dan

Pompa (2 unit).Volume : 1 Paket.Lokasi : KB. Rowobelang Kabupaten Batang.Kontrak : Nomor : 03/SPPK.PL.LAK/KONS-APBD/VII/14.

Tanggal : 04 Juli 2014.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini RABU tanggal SATU bulan OKTOBER tahun DUA RIBU EMPAT BELAS (01-10-2014), kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab Gedung Kantor Sekretariat


Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto, Tarubudaya, Ungaran. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;

2. Nama : SOKA MUKMINJabatan : Direktur CV. Kurnia Utama Perjuangan,

Alamat : Jl. Pasar Doro 397, Doro, Pekalongan. selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ;




c. Tahun Anggaran : 2014. d. Surat Perjanjian (Kontrak) : Nomor : 03/SPPK.PL.LAK/KONS-APBD/VII/14,

Tanggal : 04 Juli 2014 e. Nilai Kontrak : Rp. 199.203.000,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta

dua ratus tiga ribu rupiah) f. Jangka waktu pelaksanaan : 90 (Sembilan puluh) hari kalender. g. Jangka waktu pemeliharaan : 120 (Seratus dua puluh) hari kalender. h. Serah terima pertama : 01 Oktober 2014 i. Serah terima kedua : 29 Januari 2015 j. Berita Acara Serah Terima : Nomor 38 /BA.STP.PL.LAK/KONS-APBD/XI/14 Pertama Tanggal 01 Oktober 2014.

Pihak-pihak tersebut diatas, dengan ini menyatakan bahwa :1. PIHAK KEDUA, telah mengajukan pembayaran lunas (100 %) kepada PIHAK

PERTAMA untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas sesuai suratnya nomor 014/Pemb/Ard/XI/2013 tanggal 18 Nopember 2013, dan telah menyerahkan Surat Jaminan Pemeliharaan yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Kredit Indonesia (Askrindo) tanggal 04 Oktober 2014 dengan nomor jaminan : 80.040.0414.08917. sebesar 5 % dari nilai kontrak atau sebesar Rp. 9.960.150,- (Sembilan juta sembilan ratus enam puluh ribu seratus lima puluh rupiah) ;

2. Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) nomor 03/SPPK.PL.LAK/KONS-APBD/VII/14 tanggal 04 Juli 2014, PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar lunas kepada PIHAK KEDUA terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas sebesar 100 % dari nilai kontrak atau sebesar 100 % x Rp. 199.203.000,- = Rp. 199.203.000,- (Seratus sembilan puluh sembilan juta dua ratus tiga ribu rupiah rupiah) ;

3. Kepada PIHAK KEDUA belum pernah diberikan pembayaran ; Demikian Berita Acara Pembayaran Lunas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA : KUASA PENGGUNA ANGGARAN, CV. KURNIA UTAMA PERJUANGAN,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. SOKA MUKMIN NIP. 19611214 198703 1 006. Direktur

Bank : Bank BPD Cabang Utama Semarang.Nomor rekening : 1.034.12389-0.NPWP. : 01.649.358.7-518.000.

KWITANSI

Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura, Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah.

Uang sebesar : = Dua ratus sembilan juta seratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah =

Guna membayar : Pembayaran Lunas pekerjaan Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket di KB. Petarukan Kabupaten Pemalang berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) nomor berdasarkan 02/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14 tanggal 03 Juni 2014 sebesar : Rp. 209.176.375,- dengan rincian :Nilai kontrak sesuai prestasi pekerjaan :91,63 % x Rp. 967.066.000,- = Rp. 886.122.575,- Yang sudah dibayarkan :- Uang muka = Rp. 290.119.800,-- Angsuran I (Pertama) = Rp 193.413.200,- - Angsuran II (kedua) = Rp. 193.413.200,-

Jumlah = Rp. 676.946.200,- Sisa dibayarkan = Rp. 209.176.375,-

Untuk Pekerjaan/ : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian*)Bangunan.KeperluanProgram : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Rehab Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura,

Tahun Anggaran : 2014.Kode rekening : 2.01.2.01.01.02.5139.5.2.3.26.01/ Belanja Modal Pengadaan

Konstruksi/ Pembelian *) Bangunan .Terbilang : Rp. 209.176.375,- Semarang,

Yang menerima

CV. Mitra Sarana Jaya,

DIDI ACHMAD SOBARI. Direktur

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. DYAH SETYOWATI, BSc. NIP. 19611214 198703 1 006. 19601130 198803 2 006.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Bendahara Pengeluaran,

FRANSISCO DT, SP, M.Si. DESIANA RAHMAWATI, SE, Akt NIP. 19720502 199903 1 008. NIP. 19771219 200903 2 001

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHDINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

Jl. Jenderal Gatot Subroto – Tarubudaya – UNGARAN Telp. 024- 6921010 Fac. (024) 6921060 Website//www.dinpertantph.jatengprov.go.id / Email : [email protected]

P.O Box Ungaran 139 - Kode Pos 50501 Ungaran

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Drs. IMAN BUDIYANTO, MP.NIP. : 19611214 198703 1 006.

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab. Gedung Kantor Sekretariat Dinas

Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura.Instansi : Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah.Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto, Tarubudaya, Ungaran.

Berdasarkan :a. Pengesahan : DPA-SKPD Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi

Jawa Tengan TA. 2014 Nomor 04107/DPA/2014 Tanggal 27 Desember 2013.

b. Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur.c. Kegiatan : Rehab. Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan

dan Hortikultura.

d. Tahun Anggaran : 2014. e. Kode rekening : 2.01.2.01.01.02.5139.5.2.3.26.01. Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/

Pembelian *) Bangunan

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Pekerjaan : Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2 unit) dan Pembangunan

Pagar 2. Volume : 1 paket.3. Lokasi : KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.4. Kontrak : Nomor 02 /SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14, Tanggal 03 Juni 2014.5. Nilai kontrak : Rp. 967.066.000,- (Sembilan ratus enam puluh tujuh juta enam puluh

enam ribu rupiah). 6. Kontraktor : CV. Mitra Sarana Jaya,

Pelaksana Jl. Parang Baris IV/10 Semarang.

Proses pengadaannya telah dilaksanakan melalui Pemilihan Langsung dengan metode pasca kualifikasi menurut peraturan yang berlaku, dan pekerjaan telah selesai 91,63 % dan dinyatakan

TERLAMBAT 39 Hari

Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi SPPLS dalam rangka pengajuan pembayaran lunas sebesar Rp 209.176.375,- (Dua ratus sembilan juta seratus tujuh puluh enam ribu tiga ratus tujuh puluh lima rupiah),

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ungaran,

Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah. Kuasa Pengguna Anggaran,


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJANomor : 03/LS/2.01.01./ /2014.

1. Kode SKPD : 2.01.01.2. Nama SKPD : Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah.3. Nomor dan Tanggal DPA : nomor 04107/DPA/2014, tanggal 27 Desember 2013.4. Nama Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur.

Yang bertandatangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab. Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura,

menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal, material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang

telah kami perintahkan dalam SPM ini, dengan perincian sebagai berikut :

Pajak Yang

Dipungut

No.

Kode Rekening Uraian Penerima Jumlah Bendahara

Pengeluaran

(Rp.) PPN (Rp.) PPh (Rp.)1 2 3 4 5 6 7

1. 2.01.2.01.01.02.5139.5.2.3.26.01.

Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/Pembelian *) Bangunan

CV. Mitra Sarana Jaya

209.176.375,- 19.016.034,- 3.803.206,-

Jumlah 209.176.375,- 19.016.034,- 3.803.206,-

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi

dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ungaran,

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. DYAH SETYOWATI, B.Sc. NIP. 19611214 198703 1 006. NIP. 19601130 198803 2 006.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAHDINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HORTIKULTURA

Jl. Jenderal Gatot Subroto – Tarubudaya – UNGARAN Telp. 024- 6921010 Fac. (024) 6921060 Website//www.dinpertantph.jatengprov.go.id / Email : [email protected]

P.O Box Ungaran 139 - Kode Pos 50501 Ungaran

RINGKASAN KONTRAKNomor : 02/PIL.LAK/Ring.K/VI/2014.

Untuk kegiatan dananya berasal dari rupiah murni 1. Nomor dan Tanggal DPA : nomor : 04107/DPA/2014, tanggal : 27 Desember 2013. 2. Kode rekening : 1.2.01.2.01.01.2.5139.5.2.3.26.01/Belanja Modal

Pengadaan Konstruksi/Pembelian *) Bangunan

3. Nomor dan tanggal SPK/Kontrak : nomor : 02/SPPK.PL.LAK/KONS-APBD/VI/14, tanggal : 03 Juni 2014

4. Nama Kontraktor Pelaksana : CV. Mitra Sarana Jaya 5. Alamat : Jl. Parang Baris IV/10 Semarang. 6. Nomor Rekening Bank : 1.034.12389-0 7. Nama Bank : Bank Jateng Cabang Utama Semarang 8. NPWP. : 01.649.358.7-518.000. 9. Nilai SPK/Kontrak : Rp. 967.066.000,- (Sembilan ratus enam puluh tujuh

juta enam puluh enam ribu rupiah).10. Uraian dan Volume Kerja : Pelaksanaan Rehab. Gudang KB Petarukan (2

unit) dan Pembangunan Pagar di KB. Petarukan Kabupaten Pemalang.

11. Cara Pembayaran : Pembayaran Langsung melalui Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Tengah yang ditransfer ke rekening atas nama CV. Mitra Sarana Jaya, dengan ketentuan sbb :a). Angsuran I (Kesatu) :

Dibayarkan sebesar 35 % dari nilai kontrak dikurangi cicilan pengembalian uang muka sebesar 50 % atau sebesar

(35%xRp.967.066.000,-) dikurangi (50% xRp.290.119.800,-)= (Rp. 338.473.100,-) dikurangi (Rp. 145.059.900,-) =

Rp. 193.413.200,- (Seratus sembilan puluh tiga juta empat ratus tiga belas ribu dua ratus rupiah), setelah prestasi pekerjaan keseluruhan telah mencapai 40 % ;

b). Angsuran II (Kedua) :Dibayarkan sebesar 35 % dari nilai kontrak dikurangi cicilan pengembalian uang muka sebesar 50 % atau sebesar

(35%xRp.967.066.000,-) dikurangi (50 %xRp.290.119.800,-)= (Rp. 338.473.100,-) dikurangi (Rp. 145.059.900,-) =

Rp. 193.413.200,- (Seratus sembilan puluh tiga juta empat ratus tiga belas ribu dua ratus rupiah), setelah prestasi pekerjaan keseluruhan telah mencapai 80 % ;

c). Angsuran III (Ketiga) : Dibayarkan sebesar 30 % dari nilai kontrak atau

sebesar 30 % x Rp. 967.066.000,- = Rp. 290.008.800,- (Dua ratus sembilan puluh juta seratus sembilan belas ribu delapan ratus rupiah), apabila prestasi pekerjaan keseluhan telah mencapai 100 % dan telah dilakukan serah terima pekerjaan yang pertama, serta Penyedia telah menyerahkan Surat Jaminan Pemeliharaan yang nilainya sebesar 5 % dari nilai kontrak atau sebesar 5 % x Rp. 967.066.000,- = Rp. 48.353.300,- (Empat puluh delapan juta tiga ratus lima puluh tiga juta tiga ratus rupiah) yang dikeluarkan oleh Bank Umum Pemerintah.

12. Jangka Waktu Pelaksanaan : 150 (Seratus lima puluh) hari kalender.13. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 30 Oktober 201414. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender. 15. Ketentuan Sanksi : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian

pekerjaan, kepada kontraktor pelaksana dikenakan sanksi denda sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak.

Ungaran,

Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah. Kuasa Pengguna Anggaran,

Drs. IMAN BUDIYANTO, MP. Pembina Tingkat I NIP. 19611214 198703 1 006.

PENTING !!!!!!!

SYARAT-SYARAT PENGAJUAN UANG MUKA :1. Surat permohonan pengajuan uang muka dilampiri rencana pengunaannya ;2. Berita Acara Pembayaran Uang Muka ;3. Kwitansi tagihan ;

4. Surat jaminan uang muka dari perusahaan asuransi yang ditentukan ; 5. Kontrak ; 6. Lunas Jamsostek ; 7. Faktur Pajak ; 8. SSP PPn dan PPh ; 9. FC. Fiskal ; 10. FC. NPWP, Ref, Bank..

.

SYARAT PENGAJUAN TERMIJN/ANGSURAN :1. Surat permohonan pemeriksaan sesuai prestasi yang telah dicapai ;2. Program report mingguan dari minggu I s/d minggu terakhir ;3. Foto prestasi dari 0 % s/d prestasi yang telah dicapai ;4. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ;

5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Yang Pertama (bila prestasi sudah 100 % ) ;6. Surat permohonan pembayaran angsuran sesuai prestasi fisik ;7. Berita Acara Pembayaran Angsuran ;8. Lunas Jamsostek (bila tidak mengajukan uang muka) ;9. Kwitansi tagihan ;

10. Faktur Pajak ;11. SSP PPn dan PPh ;12. FC.Fiskal ;13. FC.NPWP ;14. FC. Ref. Bank ;15. K

ontrak (bila tidak mengajukan uang muka) ;16. Surat Jaminan Pemeliharaan 5 % dari BPD Jateng (untuk prestasi 100 %).

DAFTAR KELENGKAPAN LS BARANG/JASA Nomor : /B.6.7./ /APBD/2014

NO.

KELENGKAPAN TANGGAL ADA TIDAK ADA

I. ADMINISTRASI1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja

(SPTB) ada -

2. Ringkasan Kontrak ada -3. Surat Setoran Pajak (SSP) ada -4. Faktur Pajak ada -5. Foto Copy NPWP Rekanan ada -6. Surat Referensi/Keterangan Bank ada -7. Surat Pernyataan Verifikasi ada -II. KONTRAK1. SPK/SPMK/Kontrak ada -2. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

(SPPBJ)ada -

3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan - tidak ada4. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan - tidak ada5. Pakta Integritas ada -6. Kwitansi bermeterai ada -7. Berita Acara Pembayaran ada -8. Foto Copy Surat Jaminan ada -

Uraian Pekerjaan :Pelaksanaan Pembangunan Gudang, Pembuatan Sumur Dalam (2 unit), Pembuatan Tower dan Kelengkapannya (3 unit), Pembuatan Pagar Kantor dan Pavingisasi Lingkungan Kantor sebanyak 1 paket yang berlokasi di KB. Kandeman, Kabupaten Batang.Asli kontrak pengadaan barang/jasa tersebut diatas disimpan oleh Pengguna

Anggaran/Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat

pengawas fungsional .

Demikian Daftar kelengkapan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ungaran, 2014.

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN STAF BAGIAN PERBENDAHARAAN/ DAN HORTIKULTURA PENGAMPU, PROVINSI JAWA TENGAH KUASA PENGGUNA ANGGARAN,


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : Drs. IMAN BUDIYANTO, MP.NIP. : 19611214 198703 1 006.Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Rehab. Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura.Instansi : Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Jawa Tengah.Alamat : Jl. Jend. Gatot Subroto, Tarubudaya, Ungaran.

Berdasarkan :a. Pengesahan : DPA-SKPD Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi

Jawa Tengah TA. 2014 Nomor 04107/DPA/2014 Tanggal 27 Desember 2013.

b. Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur. b. Kegiatan : Rehab. Gedung Kantor Sekretariat Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura.

c. Tahun Anggaran : 2014. d. Kode rekening : 2.01.2.01.01.02.5139.5.2.3.26.01/Belanja Modal Pengadaan Konstruksi/ Pembelian *) Bangunan.

Dengan ini menyatakan bahwa :1. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Masuk Kebun Benih. 2. Volume : 1 paket.3. Lokasi : KB. Sumurjurang, Kabupaten Semarang.4. Kontrak : Nomor 01/SPPK.PIL.LAK/KONS-APBD/VI/14, Tanggal 02 Juni 2014.5. Nilai kontrak : Rp. 282.000.000,- (Dua ratus delapan puluh dua juta rupiah).

6. Kontraktor : CV. Gerak Cipta, Pelaksana Perum Korpri Blok T II/19 Sendang Mulyo, Semarang

Proses pengadaannya telah dilaksanakan melalui Pemilihan Langsung dengan metode pasca kualifikasi

menurut peraturan yang berlaku, dan pekerjaan masih dalam pelaksanaan.

Surat

Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi SPPLS dalam rangka pengajuan pembayaran uang muka sebesar 30 % x nilai kontrak atau sebesar 30 % x Rp. 282.000.000,- = Rp. 84.600.000,- (Delapan puluh empat juta enam ratus ribu rupiah)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran, 11 Juli 2014

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN DAN HOPRTIKULTURA

PROVINSI JAWA TENGAH

KUASA PENGGUNA ANGGARAN


DAFTAR KELENGKAPAN LS BARANG/JASA Nomor : 02/B.6.7./PIL.LAK/KONS-APBD/VII/2014

NO.

KELENGKAPAN TANGGAL ADA TIDAK ADA

I. ADMINISTRASI1. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja

(SPTB) 11 Juli 2014 ada -

2. Ringkasan Kontrak 11 Juli 2014 ada -3. Surat Setoran Pajak (SSP) 11 Juli 2014 ada -4. Faktur Pajak 11 Juli 2014 ada -5. Foto Copy NPWP Rekanan 15 Maret 1999 ada -6. Surat Referensi/Keterangan Bank 29 April 2014 ada -7. Surat Pernyataan Verifikasi 11 Juli 2014 ada -II. KONTRAK1. SPK/SPMK/Kontrak 03 Juni 2014 ada -2. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa

(SPPBJ)21 Mei 2014 ada -

3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan - tidak ada4. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan - tidak ada5. Pakta Integritas 11 Juli 2014 ada -6. Kwitansi bermeterai 11 Juli 2014 ada -7. Berita Acara Pembayaran 11 Juli 2014 ada -8. Foto Copy Surat Jaminan 07 Juli 2014 ada -

Uraian Pekerjaan :Pelaksanaan Rehab. Gudang KB. Petarukan (2 unit) dan Pembangunan Pagar sebanyak 1 paket yang berlokasi di KB. Petarukan, Kabupaten Pemalang.Asli kontrak pengadaan barang/jasa tersebut diatas disimpan oleh Pengguna

Anggaran/Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan

aparat pengawas fungsional .

Demikian Daftar kelengkapan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ungaran, 11 Juli 2014.

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN STAF BAGIAN PERBENDAHARAAN/ DAN HORTIKULTURA PENGAMPU, PROVINSI JAWA TENGAH KUASA PENGGUNA ANGGARAN,


contoh ba pemeriksaan

Documents